V. LE TUBERCULE
On désigne sous le nom de tubercule , une petite tumeur, dont le volume varie entre celui d’une lentille et d’un haricot, tumeur profondément enracinée dans l’épaisseur du derme, et faisant, à la surface de la peau, une saillie, de forme, de consistance, de dimension et de couleur variables. Vous voyez, par cette définition même, que le tubercule n’est que l’exagération de la
papule de même que la bulle n’est que l’exagération de la vésicule.
L’élément inflammatoire n’intervient dans la formation du tubercule, que dans deux cas : 1° dans le cas où le tubercule appartient au sycosis ; 2° dans le cas où il appartient à l'acné, et encore, le tubercule ne s’est-il formé dans ces deux cas, que sous l’influence d’une inflammation lente et peu intense. Dans les autres cas, quand le tubercule devient une lésion symptomatique de la syphilis, de la scrofule et du cancer, il ne procède d’aucun travail inflammatoire ; il est le résultat d’une hypergénèse des tissus, qui subissent une double altération : une altération hypertrophique et une altération de transformation et de dégénérescence, en rapport avec la diathèse dont ils sont l’expression.
Si le développement du tubercule se fait lentement, en d’autres termes, s’il arrive lentement à sa période d’état, sa durée totale est toujours longue, et sa terminaison variable, suivant sa nature.
Le tubercule sycosique, et le tubercule acnéique, représentant, le premier, l’inflammation hypertrophique, parasitaire ou non parasitaire, des follicules pileux, et le second, l’inflammation des glandes sébacées, après une durée qui peut être très longue, et très variable, se terminent de trois manières différentes : 1° par résolution; il s’opère, dans leur tissu, un travail de résorption, d’intussusception interstitielle, en vertu duquel ils diminuent petit à petit de volume, et finissent par disparaître complètement, tantôt sans laisser de trace et tantôt, au contraire, en laissant après eux une empreinte cicatricielle, déprimée et indélébile semblable à la cicatrice de la pustule variolique : le tubercule acnéique
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laisse, le plus souvent, une cicatrice. 2° Ces mêmes tubercules, après une durée variable, deviennent le siège d’une inflammation, qui se produit au milieu même de leur tissu ; et cette inflammation amène la suppuration, c’est-à-dire la formation d’une pustule qui occupe le centre du tubercule, qui le couronne à son sommet et qui finit par l’absorber tout entier. 3° Le troisième mode de terminaison des tubercules sycosiques et acnéiques, c’est l’induration. Le travail de résolution qui s’opère en eux peut ne pas être complet et laisser subsister un noyau d’induration, lequel persiste indéfiniment, à la place qu’occupait le tubercule : on y constate une petite nodosité dont la saillie peut ne pas être sensible, mais que le toucher constate. Ainsi, la résolution lente et progressive, la suppuration et l’induration, tels sont les trois modes de terminaison des tubercules du sycosis et de l’acné.
La tubercule syphilitique se termine de deux manières : 1° par résolution ; c’est-à-dire par un travail d'absorption lente en vertu duquel on le voit s’affaisser, diminuer progressivement, former une saillie de moins en moins prononcée, soit à la surface, soit dans la profondeur du derme, jusqu’à ce qu’il disparaisse et s’efface complètement, tantôt sans laisser aucune trace cicatricielle, tantôt, au contraire, en laissant après lui, une cicatrice indélébile et portant le cachet de la syphilis. 2° Le deuxième mode de terminaison pour la tubercule syphilitique c’est l’ulcération; celle-ci se produit sur un des points de sa périphérie, elle le gagne, l’envahit tout entier, jusqu’à ce qu’elle l’ait complètement remplacé et détruit.
Le tubercule de la scrofule ( scrofulide tuberculeuse ) peut rester indéfiniment, pendant un grand nombre
d’années, à l’état tuberculeux, dans un statu quo constant, immuable et permanent; il peut se perpétuer, s’éterniser ainsi, sans jamais disparaître complètement. Mais, le plus habituellement, ce tubercule portant en lui un caractère malin, c’est-à-dire ulcératif et destructeur, s’ulcère, et c’est cette ulcération même qui le détruit, et le remplace, de telle sorte que le tubercule scrofuleux n’est que le prélude de l’ulcération scrofuleuse; en d’autres termes, la scrofulide tuberculeuse est le premier degré de la scrofulide ulcéreuse.
Le tubercule cancéreux ( épithéliôma , squirrhe , mélanôse, encéphalo'ide) ayant, à un degré beaucoup plus considérable encore, le caractère de la malignité, ne se termine jamais que par une ulcération, dont tous les caractères sont ceux de la malignité et du cancer : ulcération de mauvaise nature, n’ayant aucune tendance à la cicatrisation, ne se cicatrisant jamais, incapable de fournir aucun travail, aucun effort cicatriciels, et s’élargissant au contraire, en surface, ou se creusant de plus en plus en profondeur, parla destruction progressive et incessante de tous les tissus. Telle est la marche du tubercule cancéreux : cette marche fatale vers l’ulcération rongeante et destructive est plus ou moins rapide, suivant la forme du cancer. Le tubercule de l’épithélioma, ou cancroïde, la moins redoutable de toutes les formes du cancer, peut rester à l’état tuberculeux, sans accroissement, sans changement aucun, sans apparence ulcérative, pendant un temps très long, pendant un grand nombre d’années, à la condition qu’il ne soit ni tourmenté ni irrité par des pansements intempestifs. Le génie destructif et rongeant du cancer peut, en quelque sorte, sommeiller et rester comme endor-
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mi au sein de ce tubercule, pendant un temps indéfini, et même pendant toute l’existence du malade, si le noli me tangere est bien respecté, si des soins mal entendus ne le réveillent pas, et ne lui donnent pas une impulsion désastreuse. Ce même tubercule cancroïdien peut aussi, après son ablation complète, être remplacé par une cicatrice normale, indiquant que rien de cancéreux n’existe plus, que tout a été bien et dûment enlevé avec le tubercule lui-même.
Le tubercule cutané squirrheux est plus redoutable que le tubercule cancroïdien, il existe rarement seul, ou plutôt nous ne l’avons jamais vu seul; il y en a toujours un nombre plus ou moins considérable. Ces tubercules sont tantôt primitifs, c’est-à-dire qu’ils constituent, dans la peau, la première manifestation cancéreuse, ils indiquent, en d’autres termes, que le cancer a commencé par la peau avant d’atteindre tout autre organe ; et tantôt ils sont consécutifs au cancer d’un organe quelconque, du sein par exemple. Ils indiquent dans ce cas que, de la glande mammaire, le cancer a envahi secondairement la peau. La terminaison de ces tubercules est fatale ; elle est invariablement fulcération, la destruction ulcérative avec tous les caractères de malignité de l’ulcération cancéreuse. Les mêmes considérations s’appliquent aux tubercules cutanés de la mélanose et de l’encéphaloïde, qui sont heureusement très rares ; leur malignité est plus intense et plus prononcée encore que celle du tubercule squirrheux. Ainsi donc, le tubercule est une des lésions anatomiques élémentaires du sycosis, de l’acné, et l’une des manifestations cutanées de la syphilis, de la scrofule et du cancer.
Nous dirons qu’un tubercule est sycosique lorsqu’il
existe seul, ou avec une pustule à son centre et à son sommet, dans une région velue au menton, par exemple, et sur les parties latérales de la face, et lorsqu’il est traversé par un poil. Nous dirons qu’un tubercule est acnéique, autrement dit une acné boutonneuse, lorsque nous le verrons seul, ou avec une pustule centrale ou, encore, à base entourée d’un érythème couperosique, dans des régions riches en glandules sébacées, telles que le sont les parties supérieures de la face, le dos, la partie supérieure de la poitrine.
Le tubercule syphilitique est large de base, aplati à son sommet, de couleur rouge cuivrée, chair de jambon fumé, entouré à sa base d’un cercle ou anneau épidermique, appelé collerette de Biett, parce que c’est Biett qui l’a décrit le premier. Ce cercle est le résultat de l’exfoliation du feuillet épidermique qui recouvrait la surface du tubercule, et qui s’est détaché pour le laissera nu; c’est une sorte de papille, d’ouverture papillaire, à travers laquelle on aperçoit le tubercule, avec tous ses caractères de forme, de volume et de couleur.
Le tubercule de la scrofule est violacé, en général, petit, pointu, de consistance molle, développé sur une surface de couleur vineuse, lie devin; il reste immobile, fixé à son siège primitif, n’en bougeant pas, et cela pendant un temps indéfini, tandis que le tubercule de la syphilis est nomade, ambulant, passant d’un siège à un autre. Le tubercule scrofuleux a, en outre, une tendance à l’ulcération, que n’a pas au même degré, le tubercule syphilitique.
Le tubercule du cancer se distingue par sa dureté, par son volume considérable, par sa surface bosselée, mamelonnée, par l’ulcération de la peau qui entoure sa
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base, et par b ulcération constante, profonde, à fond inégal, irrégulière dans ses contours, à bords durs et tranchants, et de laquelle s’écoule un pus ichoreux, d'une odeur fétide caractéristique, ulcération pathognomonique qui est sa terminaison fatale et inévitable.
Et, maintenant, quelle idée devons-nous avoir du tubercule au point de vue de sa gravité, comme lésion anatomique? si nous avons pu dire que la papule est, par elle-même, une lésion sans importance, dans la majorité des cas, il n’en est pas de même du tubercule. Dans le sycosis et dans l’acné, il est grave par la difformité qu’il occasionne, par sa longue durée, par la destruction du système pileux qu’il peut causer. Dans la syphilis il est grave par son principe morbide, c’est-à-dire par la diathèse syphilitique qu’il représente. La papule, nous ne devons pas l’omettre, représente aussi la syphilis; il y aune syphilide papuleuse, avec ou sans squames; une syphilide à papules larges et saillantes, appelée syphilide papuleuse lenticulaire ; une syphilide à petites papules pointues et agglomérées, semblables aux papules du lichen, et appelée, pour cette raison, lichen syphilitique. Mais la syphilide papuleuse, quelle que soit sa forme, est moins grave que la syphilide tuberculeuse; la syphilide tuberculeuse dénonce une syphilide plus ancienne, plus invétérée, imprégnant l’économie à un degré plus profond, et plus voisine de la période ulcéreuse, puisque le tubercule syphilitique lui-même se termine quelquefois par ulcération.
Quant aux tubercules de la scrofule et du cancer, leur excessive gravité résulte d’abord des diathèses, dont ils sont la manifestation, et ensuite des lésions ulcératives qui leur succèdent.
