MACULES PIGMENTAIRES. — CROUTES. — CICATRICES

La peau, messieurs, ne nous offre pas à considérer seulement des lésions : nous devons encore étudier les vestiges, les empreintes que ces lésions laissent après elles, comme des traces de leur passage, l’étude de ces vestiges ou de ces empreintes a son importance, car on y trouve, dans bien des cas, le caractère et le reflet de la lésion dont ils procèdent ; ils en sont comme le souvenir, comme l’expression posthume ; ils la continuent pour ainsi dire, de telle sorte, qu’avec eux et par eux, on peut remonter à cette lésion, la revoir avec sa physionomie, avec sa nature, la reconstruire, se la représenter telle qu’elle était, l’exhumer en un mot, la faire revivre dans ses débris, et formuler un diagnostic, aussi sûr que si elle était encore là tout entière, dans toute son intégrité.

Toutes ou presque toutes les lésions cutanées, quelle que soit leur nature, par le seul fait de leur existence prolongée à la surface, ou dans l’épaisseur de notre tégument externe, y déterminent une certaine irritation . ce sont, en quelque sorte, des corps étrangers, dont la présence est mal supportée par un lissu vivant, qui en est troublé dans sa vitalité, et dans la régularité de ses fonctions physiologiques. Or ce trouble a son principal retentissement dans la sécrétion de la matière pigmen-

taire qui en est augmentée. Cette hypersécrétion de la matière colorante de la peau se produit de deux manières différentes : tantôt elle est uniformément généralisée, résultant à la fois, et de Faction irritante de la lésion anatomique, et de l’action non moins irritante des ongles; c’est ainsique, dans le prurigo, nous voyons une véritable nigritie , la peau est bistrée, noirâtre, presque comme la peau d’un nègre. Tantôt l’hypersécrétion pigmentaire reste limitée, circonscrite aux seuls points occupés par la lésion; et quand cette lésion a disparu, l’hypersécrétion pigmentaire lui survit, sous la forme d’une simple tache ponctuée, ou d’une surface plus étendue, suivant que la lésion ne représentait, en dimension, qu’un point, ou qu’elle avait une configuration plus large. Cette hypersécrétion pigmentaire représente donc exactement la forme, l’étendue, la configuration de la lésion; elle lui survit pendant un temps, souvent très long; elle tient la place qu’elle occupait, et la dégradation progressive de sa teinte jaune brunâtre, indique sa disparition, toujours lente à se produire.

Cette survivance pigmentaire s’observe à la suite d’un grand nombre de lésions cutanées, d’espèce, de durée, et de nature différentes. Nous la constatons après les papules du lichen herpétique et syphilitique ; après les tubercules de la syphilis, et de l’acné non syphilitique ; après les plaques du psoriasis; après la disparition des croûtes du zona, et après la guérison des lésions de la scrofule ; la peau reste avec un excès de pigmentation et ce n’est qu’après un temps toujours assez long qu’elle reprend sa teinte normale.

Les lésions anatomiques de la peau ne laissent pas

CONSTITUTION ANATOMIQUE

seulement, après elles, des empreintes pigmentaires ; elle s laissent encore des croûtes.

On désigne sous le nom de croûtes des corps solides, de volume, de consistance, de couleur variables, résultant de la concrétion d’un liquide muqueux, séreux, purulent, sébacé ou sanguin.

Les croûtes sont importantes à bien connaître, car, dans certains cas, elles ont un cachet spécial, pathognomonique de la nature de la lésion à laquelle elles survivent; en sorte qu’une croûte, si petite qu’elle soit, peut, à elle seule suffire, pour établir le diagnostic d’une diathèse, dont elle reste l’unique débris.

Ainsi la croûte de la syphilis est d’un vert foncé, noirâtre, rappelant la couleur du bronze florentin ; elle est épaisse, molle, humide dans le rupia ; très sèche, très dure, très adhérente, très saillante, pointue, persistante et d’une épaisseur considérable, dans la syphilide pustulo-crustacée .

La croûte de la scrofule est plus aplatie et de couleur grisâtre; elle est composée de couches, de stratifications noires et grises, mais la teinte grise domine et suffit pour dénoter la scrofule, de même que la teinte vert noirâtre dénote la syphilis.

Les croûtes des différentes affections appartenant à la diathèse herpétique, n’ont pas de caractère spécial, propre à cette diathèse, et la dénonçant par une manière d’être uniforme et constante, comme le font les croûtes de la scrofule et de la syphilis. Chaque affection a sa croûte particulière et pathognomonique. Ainsi l’eczéma °e révèle par sa croûte mince, aplatie, foliacée, lamelîeuse, détachée et d’un gris jaunâtre; l’impétigo par sa croûte épaisse, rocheuse, et d’un jaune de miel; l’ec-

thyma par sa croûte sèche, noire, enfoncée, enchâssée dans l’épiderme et très adhérente ; l’herpès par sa croûte superficielle, à la fois jaune et noire, le sycosis par sa croûte mince et traversée par un poil; l’acné sébacée concrète par sa croûte irrégulière, largement étalée, superficielle, sans adhérence, de couleur jaunâtre, de consistance molle et graisseuse, s’écrasant facilement entre les doigts, qu’elle laisse enduits d’une couche grasse, et se détachant d’une surface dermique non ulcérée, mais parsemée des orifices dilatés des conduits excréteurs du sébum.

Les lésions anatomiques de la peau ne laissent pas seulement, après elles, comme une survivance nécessaire à connaître, des empreintes pigmentaires, et des croûtes ; elles laissent encore des empreintes cicatri-

cielles. Ces empreintes, sans doute peu importantes par elles-mêmes, indemnes de toute douleur, ne causant aucun trouble fonctionnel, et, dans la majorité des cas, ne produisant qu’une difformité à peine sensible, ont cependant, au point de vue clinique et du diagnostic, une importance capitale. Il y a, en effet, des cas, et ces cas sont nombreux, dans lesquels vous devrez savoir lire et retrouver dans ces cicatrices, les caractères, le cachet et la nature des lésions auxquelles elles ont succédé; il y a des cas, dans lesquels ces cicatrices devront être, pour vous, une boussole, une lumière pour vous guider et vous éclairer dans la recherche d’un diagnostic rétrospectif et posthume, indispensable à faire, et impossible sans elles. Vous devrez pouvoir, à l’aide de ces cicatrices, remonter aux lésions anatomiques primitives. les revoir en quelque sorte, comme si vous les aviez encore sous les yeux.

CONSTITUTION ANATOMIQUE

Rappelez-vous que toutes les lésions cutanées qui procèdent de la diathèse herpétique ne laissent jamais de cicatrice; l’eczéma, l’impétigo, l’herpès, le psoriasis, le lichen, le prurigo, le pityriasis, disparaissent sans laisser aucune trace cicatricielle de leur passage.

L’acné boutonneuse laisse une cicatrice creuse, enfoncée, adhérente aux tissus sous-jacents, et semblable à la cicatrice de la pustule variolique.

Toutes les cicatrices qui procèdent des lésions syphilitiques, quelles qu’aient été ces lésions, quelles qu’aient été leur étendue, leur gravité, et l’époque de la diathèse à laquelle elles ont évolué, toutes les cicatrices syphilitiques, disons-nous, ont le même aspect, la même forme, la même manière d’être ; elles ont le cachet de la syphilis. Que la lésion syphilitique ait été une lésion primitive (un chancre); ou une lésion secondaire (un tubercule) ; ouune lésion tertiaire (ulcération, rupia, syphilides ulcéreuses, pustulo-crustacées, gommes), ce sera toujours la même cicatrice, toujours le même cachet, toujours une surface lisse, décolorée, plus pâle que la peau saine d’alentour, amincie, gaufrée, sans adhérence aux tissus sous-jacents, mobile par conséquent et pouvant glisser sur ces tissus. A ces caractères cicatriciels vous reconnaîtrez toujours la syphilis; ce sera son empreinte ineffaçable, indélébile, et avuis y puiserez toutes les indications séméiologiques et thérapeutiques, qui vous seront nécessaires.

Les cicatrices de la scrofule ont aussi leur physionomie propre et individuelle, toujours la même, et à l’aide de laquelle elles sont toujours reconnaissables; elles sont enfoncées, adhérentes aux tissus sous-jacents, desquels elles ne peuvent pas être détachées, leur sur-

face est inégale, réticulée, couturée, traversée par clés brides saillantes, alternant avec des dépressions; elles ont la même couleur que la peau ambiante, à ces caractères vous reconnaîtrez l’empreinte ineffaçable de la scrofule; elle ressemble à celle de la brûlure.

Telles sont, messieurs, les considérations importantes que j’avais à vous exposer sur les lésions qui constituent anatomiquement les maladies de la peau* et suc les traces, que ces lésions laissent après elles, suc notre tégument externe.

QUATRIÈME LEÇON De la sécrétion dans les maladies de la peau,

Messieurs,

Les maladies de la peau envisagées d’une manière générale et dans leur ensemble, au point de vue de leur constitution anatomique seulement, forment, nous l’avons dit, huit groupes parfaitement distincts; chacun de ces groupes est composé d’un nombre plus ou moins grand d’affections, ayant, toutes, leur caractère spécial, individuel et différentiel, mais se rattachant toutes à un centre commun, à une même souche de laquelle elles émanent, de laquelle elles dérivent, de même que l’on voit toutes les branches d’un même arbre partir de la même tige. Puisque nous faisons de la pathologie, cette souche, commune à toutes les affections d’un même groupe, est une lésion mère, génératrice, lésion primordiale que les anciens anatomistes appelaient lésion élémentaire , et que nous pouvons appeler aussi lésion anatom iqae primi tiv e .

Nous avons vu comment les variétés de forme, de durée, de terminaison que présentent chacune de ces lésions primitives deviennent autant de caractères pathognomoniques pour chacune des espèces, ou familles morbides qui en procèdent.

Mais il ne suffit pas de savoir de quelle manière sont constituées anatomiquement les maladies de la peau,

DE LA SÉCRÉTION

il faut encore savoir ce que deviennent ces maladies une fois constituées, quel est leur mode d’évolution, quels phénomènes morbides elles présentent, et comment, par la diversité de leur manière d’être, dans les différentes phases de leur durée, elles se distinguent les unes des autres, pour former des groupes à part, ou bien au contraire comment, par la similitude de leurs caractères communs, elles se réunissent et se confondent dans une même classe, dans une même famille.

Or, Messieurs, si par la pensée nous réunissons la dermatologie tout entière dans une sorte de tableau synoptique, et si nous la plaçons sous nos yeux comme un vaste panorama, pour l’embrasser dans toutes ses parties, d’un coup d’œil général et d’ensemble, un grand fait va frapper immédiatement nos regards : parmi les maladies de la peau, les unes ont constamment le même aspect, la même manière d’être, la même physionomie; elles ne changent pas, elles restent immobiles, immuables; elles étaient hier ce qu’elles sont aujourd’hui, et demain elles seront encore telles que nous les voyons. C’est comme le rocher du bord de la mer, les Ilots passent, se brisent à ses pieds, il reste impassible, inébranlable. De même, le flot des jours, des mois et quelquefois des années a beau passer, ces maladies-là n’en sont point modifiées, elles conservent, jusqu’à leur déclin, un statu quo perpétuel. Il en est ainsi du prurigo, du purpura, du lichen, du lentigo, du vitiligo.

D’autres affections cutanées, au contraire, subissent de véritables métamorphoses, et, d’un jour à l’autre quelquefois, on les voit prendre des formes nouvelles, une manière d’être absolument différente de ce qu’elles étaient la veille,

DANS LES MALADIES DE LA PEAU

Il y a, Messieurs, de nombreuses et remarquables analogies entre le règne végétal et les dermatoses, que nous pbuvons bien considérer comme étant, pour la peau, une véritable végétation; de part et d’autre, nous voyons se produire, à certaines saisons, de rapides et magnifiques poussées; ici ce sont des feuilles et des fleurs, là ce sont les efflorescences de toutes les maladies que fait éclore le printemps, et que, pour cette raison, on a appelées les maladies saisonnières , ou cernai es.

Voyez cet arbre : il y a quelques jours il était sans verdure; aujourd’hui le voilà couvert de bourgeons; demain ces bourgeons seront des feuilles et, bientôt après, des Heurs et des fruits. Voyez maintenant cet eczéma : aujourd’hui, c’est un simple érythème, une simple tache rosée; demain des bourgeons, c’est-à-dire des vésicules, auront poussé sur toute sa surface; aprèsdemain, ces bourgeons se seront épanouis, ces vésicules se seront ouvertes : à leur place, nous ne verrons plus que des surfaces humides et suintantes ; puis cette humidité se desséchera, des croûtes se formeront ; celles-ci, à leur tour, disparaîtront et seront remplacées par de simples écailles épidermiques.

Voyez eucore ce psoriasis : il y a quelques jours ce n’était qu’une simple tache, qu’une macule d’un rouge foncé; aujourd’hui, cette macule a pris corps, la voilà qui s’est élevée au-dessus du niveau de la peau ; quelques jours plus tard, sa surface se couvre de squames, ou écailles épidermiques, d’une blancheur argentée. Le traitement intervient; ces squames sont détachées par des bains et par des frictions ; elles tombent et disparaissent ; mais bientôt après, si le traitement cesse, vous les voyez se reproduire et repousser, comme repoussent les feuilles

DE LA SÉCRÉTION

sur une branche qui en a été violemment dépouillée.

Ainsi donc, Messieurs, en dermatologie : d’un côté, l’immuabilité, le statu quo permanent et indéfini ; de l’autre, des changements, des diversités de formes, d’aspect, de manière d’être. A quoi tiennent ces différences si remarquables et si tranchées? Quelle en est la raison?

— La raison, la voici : c’est que, parmi les maladies de la peau, celles qui ne changent pas et restent toujours les mêmes, sont des terrains stériles et inféconds qui ne produisent rien; tandis que les autres, comme une terre fertile, sont le siège d’un véritable travail végétatif qui s’opère dans leurs lésions constituantes, et duquel résultent des lésions nouvelles, et, par conséquent, des aspects nouveaux.

Or, ce travail végétatif, nous l’appellerons une sécrétion; ce fait de sécrétion et d’absence de sécrétion est assez important par lui-même, et dans ses conséquences, pour établir une division naturelle entre toutes ies maladies de la peau, et les partager en deux grandes classes : les unes seront dites maladies sécrétantes ; les autres maladies non sécrétantes.

Dans la classe des maladies non sécrétantes se rangeront : 1° les affections dont la lésion mère est une papule : le prurigo, le lichen, le strophulus; 2° celles dont la lésion mère est une coloration, quelle que soit la nature de cette coloration : l’érythème, l’érysipèle, la scarlatine, la rougeole, la roséole, les taches lenticulaires de la fièvre typhoïde, le purpura, le lentigo, le chloasma, le vitiligo ; 3° celles dont la lésion mère est un tubercule; les tubercules, en effet, ne sont le siège d’aucune sécrétion; les uns, ceux de la syphilis, disparaissent en vertu d’un travail de résorption intersti-

DANS LES MALADIES DE LA PEAU

tielle; pour les autres, ceux de la scrofule et du cancer, l’ulcération n’est qu’un mode de terminaison, ou de destruction.

Dans la classe des maladies sécrétantes se placent : Ie’ toutes celles dont la lésion mère est une vésicule : l’eczéma, l’herpès, la miliaire, la varicelle, l’hydroa vésiculeux; 2° toutes celles dont la lésion mère est une pustule : l'impétigo, l’ecthyma, la variole, la varioloïde, le sycosis, l’acné; 3° celles qui procèdent de la bulle : le pemphigus, le rupia, l’hydroa-bulleux; 4° celles qui procèdent de la squame : le psoriasis, le pityriasis, l’herpétide maligne exfoliatrice, l’ichtyose; 5° celles enfin qui sont primitivement ulcéreuses.

Ainsi donc, envisagée relativement à une sécrétion qui s’opère, ou qui ne s’opère pas, au sein des lésions qui constituent les maladies de la peau, la dermatologie tout entière peut être divisée en deux grandes classes : 1° maladies sécrétantes ; 2° maladies non sécrétantes.

Si maintenant, laissant de côté les maladies non sécrétantes, nous considérons de près les maladies sécrétantes, de beaucoup les plus nombreuses, nous constatons que, chez les unes, le produit de la sécrétion est toujours sec; c’est invariablement de l’épiderme : que chez les autres, au contraire, la sécrétion est toujours humide; c’est toujours un liquide; or, c’en est assez pour que nous établissions deux divisions dans îa grande classe des maladies sécrétantes : 1° maladies sécrétantes sèches; 2° maladies sécrétantes humides.

Dans la première de ces subdivisions, dans les maladies sécrétantes sèches, se rangeront toutes celles dont la sécrétion est purement épidermique. Cet épiderme malade se présente sous différents aspects, revêt diffé-

DE LA SÉCRÉTION

rentes formes : tantôt ce sont des squames blanches argentées, épaisses, et fortement adhérentes, comme dans le psoriasis : tantôt ce sont des squames pulvérulentes comme dans le pityriasis; d’autres fois, ce sont des squames foliacées, en larges folioles, et caduques, comme dans l'herpétide exfoliatrice, ou piquantes, pointues et cornées, comme dans une des formes del’icthyose.

Dans la deuxième subdivision des maladies sécrétantes, c’est-à-dire dans les maladies sécrétantes humides, le liquide sécrété est variable dans sa nature : c’est tantôt de la sérosité, comme dans l’eczéma, l’herpès, la varicelle, la miliaire, l’hydroa vésiculeux et bulleux et le pemphigus : c’est tantôt du pus, comme dans l’impétigo, l’ecthyma, la variole, la varioloïde, le sycosis et l’acné, c’est encore de la sanie purulente, c’est-à-dire un mélange de pus et de sang, comme dans le rupia.

Ainsi donc, Messieurs, deux grandes divisions dans toute la dermatologie : maladies non sécrétantes et maladies sécrétantes ; celles-ci forment à leur tour deux subdivisions : 1° maladies sécrétantes sèches, dont la plus importante est le psoriasis, et maladies sécrétantes humides , dont la plus importante est l’eczéma.

Les maladies non sécrétantes revêtent toutes les formes : aiguës, inflammatoires, d’une évolution rapide dans les exanthèmes; on les voit chroniques, aune durée indéfinie et torpide, dans le prurigo, ±e lichen, le purpura et les affections pigmentaires.

Les maladies sécrétantes sèches et les maladies sécrétantes humides se distinguent les unes des autres, non pas seulement par la différence de leur sécrétion, mais encore par la différence de leurs allures, de leurs formes et des sièges qu’elles occupent de préférence.

DANS LES MALADIES DE LA PEAU

Les maladies sécrétantes sèches se présentent en général, et presque toujours sous la forme chronique; leur durée est presque toujours longue, indéfinie, quelquefois aussi longue que la vie; elles sont comme le lierre qui s’attache à l’arbre et ne le quitte jamais. 11 en est ainsi du psoriasis et de 1 ichtyose : ou les voit se développer de préférence dans les régions, où la couche épidermique a le plus de sécheresse et d’épaisseur, ainsi à la partie postérieure du tronc, au côté externe des membres et dans le sens de leur extension.

Les maladies sécrétantes humides, au contraire, affectionnent le plus souvent la forme aiguë, inflammatoire, ce sont les dartres vives ; tandis que les autres sont les dartres mortes; leur évolution est rapide, et si leur durée est quelquefois longue, c’est qu’elles se renouvellent et se rajeunissent par des poussées successives. On les voit le plus habituellement dans les régions où la peau a le plus de linesse, d’humidité et de vitalité : il en est ainsi de l’eczéma, de l’herpès, de la miliaire, de l’ecthyma, de l’impétigo. Les unes et les autres ont, dans certains cas, le même degré de gravité, apportent le même trouble, la même désorganisation dans les fonctions physiologiques de la peau, et mènent également le malade à la mort. Le marasme, l’épuisement des forces, la consomption, la fièvre hectique sont aussi bien la conséquence de l’eczéma aigu généralisé, Huent et persistant, que de l’herpétide maligne exfoliatrice, que du psoriasis dans sa forme la plus grave, quand il occupe toute la surface de sa peau et qu’il l’a transformée en une carapace écailleuse, comme métallique, aride, sans élasticité, sans humidité et sans vitalité,