SEPTIÈME LEÇON
Du diagnostic dans les maladies de la peau.
Messieurs,
Nous ne faisons pas de science abstraite, spéculative et sans application utile ; rappelons-nous que la médecine est l’art de guérir, ars medendi. Lors donc que je vous ai présenté la dermatologie comme étant en quelque sorte le résumé de toute la pathologie; lorsque je vous ai montré la peau, comme un miroir sur lequel viennent se peindre, se photographier à vos yeux, nos états morbides les plus divers, les plus légers, comme les plus graves; lorsque je vous ai fait voir les affections cutanées, comme étant l’aboutissant de véritables courants morbides, qui, partis de tous les points, de toutes les profondeurs de l’économie, montent à la surface, et convergent vers la peau, mon but n’a pas été d’offrir à vos esprits une image séduisante et capable d’exciter, de piquer une vaine curiosité. Non, je me suis proposé un but plus sérieux et plus élevé ; j’ai voulu vous faire envisager la dermatologie comme étant le flaipbeau, la lumière du diagnostic, et, par conséquent, comme devant être, pour vous, un guide indispensable et l’objet d’une sérieuse étude.
DU DIAGNOSTIC
Or, après vous avoir dit ce que son tles maladies de la peau, au point de vue de leur constitution anatomique, de leur évolution, de leur gravité, des causes, sous l’influence desquelles elles se produisent, et des principes morbides qu’elles représentent, j’ai maintenant à vous parler de leur diagnostic.
Quel doit être le diagnostic en dermatologie?
Sur quels points doit-il porter? et quelles sont ses difficultés? — Voilà le sujet de cette conférence.
Une maladie de peau étant donnée, il faut tout d’abord l’envisager par son grand côté, par celui qui importe le plus au malade, et au traitement. Ne vous perdez jamais dans des questions de petits détails, et lorsqu’il s’agit pour vous de savoir si votre malade est gravement compromis, si sa santé est profondément atteinte, efforcez-vous, tout de suite, d’apprécier, de juger, de déterminer son état pathologique, et n'allez pas vous égarer dans des minuties, et vous amuser à rechercher si les lésions cutanées, que vous avez sous les yeux, ont débuté par une vésicule, par une papule ou par une squame. C’est donc le diagnostic de la nature du mal, de son expression séméiologique qu’il vous faut porter dès l’abord ; c’est l’X algébrique qu’il faut commencer par dégager.
Songez qu’avec la dermatologie vous avez affaire à la pathologie presque tout entière : affections idiopathiques, parasitaires, cachectiques, critiques; troubles dentaires, utérins, gastro-intestinaux, aigus et chroniques ; secousses morales; fièvres saisonnières pseudo-
exanthématiques; fièvres exanthématiques; syphilis; scrofule; herpétisme; cancer... La dermatologie est tout cela, ne l’oubliez pas, nous l’avons établi dans notre dernière conférence ; or, voilà ce qu’il vous importe le plus d’avoir présent à l’esprit, en arrivant au lit du malade. Il y a là sans doute, comme un chaos, mais ne vous effrayez pas, vous trouverez une lumière pour débrouiller ce chaos, et un fil d’Ariane pour vous diriger dans les méandres de ce dédale.
Chaque maladie cutanée à son cachet propre, sa physionomie spéciale, ses traits distinctifs et pathognomoniques, qui vous permettront de la reconnaître, et de lui donner le nom qui lui convient. Et si la lumière ne se fait pas tout de suite, et suffisamment à vos yeux, les commémoratifs contribueront à vous éclairer.
La maladie n’existe-t-elle que dans une région exposée à l’action irritante de causes externes, professionnelles, ou autres? — - C’est une maladie idiopathique. — - Siège-t-elle autour des endroits habités par des parasites, dont la présence peut être, sinon démontrée, du moins soupçonnée? — C’est une maladie parasitaire. S’est-elle manifestée, après un écart de régime, à la suite de l’ingestion de médicaments, ou d’aliments d’une digestion difficile, ou bien dans le cours d’une dyspepsie chronique ? — C’est une maladie symptomatique de troubles viscéraux, et le mal est moins encore sur la peau, que dans l’estomac et l’intestin.
Les lésions cutanées sont-elles d’une coloration rouge-brun, rouge cuivré foncé, chair de jambon cru, et exemptes de prurit? — C’est la syphilis. Ces mêmes lésions sont-elles éparpillées sans ordre, disséminées
DU DIAGNOSTIC
sur toute l’étendue de la peau? — C’est la syphilis récente. Sont-elles, au contraire, réunies en groupes? — C’est la syphilis déjà ancienne, et si elles sont ulcéreuses, c’est la syphilis à sa période tertiaire.
Les lésions sont-elles fixes, persistantes, sur une seule région qu’elles ne quittent pas, sur laquelle elles accomplissent, depuis un temps plus ou moins long, toutes les phases de leur évolution, à forme torpide et chronique? sont-elles indolores et d’une teinte d’un rouge vif et vineux? — C’est la scrofule.
Sont-elles, aucontraire, prurigineuses, intermittentes dans leurs manifestations, diffuses, généralisées, disposées symétriquement, c’est-à-dire occupant de la même la manière, avec la même configuration géométrique, les régions correspondantes du corps, ou des membres? — C’est la dartre ou herpétis.
Ainsi donc, messieurs, cherchez, déterminez, avant tout, quelle est la nature de la maladie, c’est le grand côté de la question ; c’est là ce qui vous importe le plus de savoir, dans l’intérêt du malade, pour le traitement que vous aurez à formuler, et pour le pronostic que vous aurez à porter, tant sur la durée du mal que relativement à sa gravité.
Mais cela ne suffit pas; il faut encore que vous donniez un nom à la maladie que vous avez sous les yeux ; elle est de nature professionnelle , herpétique, syphilitique ; vous l’avez constaté à la disposition, à la couleur, à la physionomie des lésions; mais comment rappellerez-vous? voilà ce qu’il vous faut encore rechercher? Pour cela, vous avez deux points à élucider : Quelle est l’espèce ? Quel est le genre?
Quelle est l'espèce ? — c’est-à-dire quelle est la lésion
anatomique primitive qui constitue l’affection? Cette lésion primitive est-elle une vésicule? Est-elle une pustule? Est-elle une squame? Est-elle une simple coloration?
Quel est le genre? — c'est-à-dire quelle est la variété, sous laquelle se présente cette lésion mère? Si c’est une vésicule, quelles sont les manières d’être de ces vésicules? Sont-elles petites, granuleuses, acuminées, éphémères et confluentes, sur de vastes surfaces érythémateuses? Si elles se présentent avec ces caractères, ces vésicules constituent le genre eczéma. Les vésicules, au contraire, forment-elles de petits groupes isolés les uns des autres? Sont-elles larges, aplaties, persistantes, et sont-elles remplacées, chacune par une croûte noirâtre? Dans ce cas, et avec ces caractères, les vésicules forment le genre herpès.
Mais ce n’est pas assez de connaître la nature de la maladie, et le nom générique des lésions qui sont l’expression de cette maladie, il faut encore déterminer à quelle période de leur évolution sont arrivées ces lésions. Ainsi, par exemple, l’eczéma que nous prenions pour exemple, est-il à sa première, à sa deuxième, ou à sa troisième période? — Soumettez-le à un traitement local purement antiphlogistique, et, dans votre pronostic, gardez-vous bien de rien préciser quant à sa durée, toujours incertaine. Est-il, au contraire, à sa quatrième période, c’est-à-dire à sa période squameuse et de dessiccation? — Annoncez alors qu’il est à son déclin, qu’il touche à sa fin, et abandonnez le traitement local antiphlogistique.
La nécessité de déterminer la période d’évolution des lésions cutanées, nécessité imposée par le pronostic,
DU DIAGNOSTIC
et par le traitement, va vous faire comprendre que vous aurez encore, et dans tous les cas, et comme règle générale, à établir quel est le caractère, quelle est la forme que présentent les dermatoses. Sont-ce des affections à forme aiguë, à évolution rapide, à sécrétion humide, à caractère inflammatoire? Sont-ce des dartres vives , telles que l’eczéma aigu, fluent, l’herpès, l’impétigo, l’ecthyma saisonnier? — ou bien, au contraire, sont-ce des dartres mortes, à évolution lente et torpide, dénuées de tout caractère inflammatoire, à sécrétion sèche? comme le psoriasis, comme le pityriasis alba, ou sans aucune sécrétion, comme le prurigo, comme le lichen chronique? — la détermination du caractère inflammatoire, ou non inflammatoire, aigu, ou chronique, des affections cutanées, est encore un des points indispensables de leur diagnostic, puisque leur traitement local et général doit être essentiellement différent, dans l’un et l’autre cas.
Ainsi donc, le diagnostic des maladies de la peau doit porter sur cinq points parfaitement distincts, et dont la détermination, nette et précise, vous est absolument nécessaire pour avoir une notion claire, complète de ces maladies, et pour être à même de les combattre par un traitement méthodique etrationnel. Ces cinqpoints sont la détermination : 1° de la nature; 2° de l’espèce; 3° du genre ; 4° de la période d évolution ; 5° de la forme aiguë, ou chronique de ces maladies; c’est ainsi que doit être compris et formulé leur diagnostic.
