II. DES DIFFICULTÉS QUE PRÉSENTE LE DIAGNOSTIC DANS LES

Le diagnostic, tel que nous venons de le formuler, présente-t-il des difficultés? — Au premier abord, non; il semble que rien ne soit plus facile que la détermination des points qu'il comporte. En effet, dans les affections cutanées, tout est superficiel, tout s’étale sous nos yeux ; nous pouvons, non pas seulement voir les lésions, mais encore les toucher, les palper sans aucun intermédiaire, et, par conséquent, nous faire une idée aussi complète, aussi nette que possible de la manière d’être de ces lésions, de leur constitution anatomique, de leur étendue, de leur gravité, de leur couleur, de leur cachet individuel etpathognomonique. Telle estlapremière idée qui vient à l'esprit; malheureusement cette idée n’est pas toujours exacte, et ce diagnostic, qui, à première vue, paraît facile, présente au contraire, dans un grand nombre de cas, de très grandes difficultés que nous allons rapidement examiner; nous les faisons dépendre de cinq causes différentes qui sont ;

j° V examen tardif des, malades . — Ils ne viennent pas habituellement nous consulter dès le commencement de leur maladie ; nous ne les voyons, le plus souvent, qu’à une période déjà avancée de son évolution. Or, à cette période, le temps qui modifie, qui altère toutes choses, a effacé, a dénaturé le caractère pathognomonique des lésions cutanées ; il a fait disparaître toute trace des lésions anatomiques primitives ; nous avons beau les chercher, nous ne les retrouvons plus; nous

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ne constatons plus que des lésions ultérieures, sans caractère bien tranché, d’une physionomie vague et indécise; et ce n’est qu’à l’aide de ces lésions, ainsi défigurées et adultérées, que nous pouvons hasarder un diagnostic.

2° L’influence de traitements antérieurs. — Quand les malades se soumettent à notre examen, ce n’est pas seulement le temps qui a modifié l'affection dont ils sont atteints, ce sont encore des traitements déjà suivis, qui ont enlevé à cette affection ses caractères les plus importants. C’est ainsi que nous voyons le psoriasis dépouillé de ses squames blanches et nacrées; le rupia dépossédé de ses croûtes épaisses, noirâtres, humides et stratifiées ; l’eczéma, sans ses croûtelles, d’un blanc jaunâtre.

Yous rencontrerez souvent, messieurs, des malades qui auront été soumis à des traitements insensés, irritants lorsqu’ils auraient dû être émollients, incendiaires par conséquent. Ces traitements changent complètement l’aspect, le caractère des lésions cutanées; ils les aggravent, ou bien en produisent d’autres, de nouvelles, qui sont son ouvrage, et dont le développement, plus accentué, recouvre quelquefois complètement les lésions anciennes, qui sont alors masquées, et qu’il n’est plus possible de reconnaître. Il faut, dans ces cas, commencer par guérir les malades des effets d’un traitement désastreux, et ce n’est qu’après cela qu’on peut arriver à se faire une idée de la véritable maladie.

3° L’existence simultanée, sur la même région, de deux , ou trois affections de genres différents, ou de

nature différente. — Vous verrez souvent rinflammation de la peau se manifester par des poussées de lésions, appartenant à des espèces différentes, et siégeant, côte à côte, sur une même région. C’est ainsi que vous constaterez des papules de prurigo, à côté de vésicules d'eczéma. Il arrive alors que les lésions les plus saillantes masquant complètement les autres, vous empêchent de les voir, d’en signaler l’existence, alors que ce sont ces lésions, plus anciennes et plus graves, qu’il vous importe surtout de connaître. C’est ainsi que vous trouverez des chancres, des tubercules muqueux, des pustules, des godets faviques, dissimulés sous d’épaisses carapaces de croûtes d’herpès, d’eczéma, d’impétigo.

4° La constitution des malades, et le siège des maladies. — Les plantes ont leur terrain de prédilection ; la nature du sol qui leur convient, donne à chacune d’elles le degré de force, de puissance végétative, ou de grâce et de beauté qui lui appartient. Voyez-les, en dehors de ce terrain, sur une terre qui n’est pas faite pour elles; c’est à peine si vous les reconnaîtrez, tant elles seront modifiées. Il en est de même des proliférations morbides, qui constituent les maladies de la peau; elles, aussi, ont leur terrain spécialement fait pour elles ; aux unes, il faut un terrain sec, une peau épaisse ; aux autres, une peau fine et humide. Le psoriasis, par exemple, pour se développer, avec ses belles squames épidermiques, blanches, épaisses et argentées, recherche les régions, où la peau a le plus de sécheresse et le plus d’épiderme; c’est là, à la face postérieure du tronc, à la face externe des membres, et dans le sens de leur extension, qu’il faut le voir, pour le trouver avec tout le

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développement de ses caractères les plus tranchés. Voyez-le maintenant dans une région, où la peau est fine et humide, au scrotum, à la verge, dans toute la zone génito-crurale par exemple ; il est là comme égaré ; il n’y trouve pas les éléments nécessaires à son développement; ses squames n’ont ni blancheur, ni épaisseur, ni adhérence, ni sécheresse; elles sont pelliculaires, foliacées; elles se détachent d’elles-mêmes. C’est encore le psoriasis, mais c’est un psoriasis bâtard, et qu’un œil exercé peut seul reconnaître.

Si la région sur laquelle se développent les maladies de la peau, en altérant leurs caractères extérieurs, peut rendre leur diagnostic très difficile, il en est de même de la constitution du malade. Voyez les affections de nature herpétique, chez un lympathique, chez un scrofuleux; elles seront moins prurigineuses, moins sèches, et leurs sécrétions humides seront plus abondantes. Voyez-les maintenant sur une constitution sèche et nerveuse, vous les y trouverez, avec leurs formes les plus sèches et les plus douloureuses; c’est le terrain le plus favorable au prurigo, dans ses formes les plus graves. Voyez encore la syphilis chez un scrofuleux; elle y perd sa couleur, son cachet, elle s’y transforme; ses lésions sont hybrides, moitié syphilitiques, moitié scrofuleuses; ce n’est plus delà syphilis, ce n’est pas non plus de la vérole, c’est un mélange des deux diathèses, c’est un je ne sais quoi , qui n’avait aucun nom dans la langue dermatologique, et que M. Ricord a très heureusement appelé un scrofulate de vérole : ainsi donc, le siège des maladies, et la constitution des malades rendent quelquefois le diagnostic très difficile.

5° Les formes bizarres que revêtent certaines maladies. — Les affections les pins habituelles se présentent quelquefois à notre observation, sous certaines formes insolites, ou insidieuses, qui les rendent méconnaissables. Ainsi, sous ses formes gyrata , circinnata et guttata , dépouillées de squames, le psoriasis ressemble tellement à une syphilide serpigineuse et papuleuse, que souvent, à première vue, le diagnostic est impossible. La syphilide végétante cornée ne laisse pas facilement démêler sa nature. L’eczéma palmaire centrifuge ressemble, à s’y méprendre, à une syphilide serpigineuse squameuse : l’eczéma orbiculaire, en rayons , ou en gloire est tellement bizarre qu’on ne sait de quel nom l’appeler.

En voilà assez, messieurs, pour vous montrer que le diagnostic des maladies de la peau présente souvent les plus sérieuses difficultés. Il faut donc, par une observation attentive, vous familiariser avec ces difficultés, afin qu’elles ne vous entraînent pas dans des erreurs, qui seraient préjudiciables à votre réputation, et à la santé de vos malades.