II

4l8 MALADIES DES ORGANES DE lA RESPIRATION.

Ton racle la surface des incisions , on obtient un peu de sérosité sanguinolente, non écumeuse^ plus trouble et {^us épaisse que dans Tengouement , et & laquelle se Dftéle souvent une matière blanchâtre, opaque , épaisse , puriforme ; vue à contre-jour, ou incisée, puis déchirée, la substance pulmonaire of&e une surface grenue, composée de petits gratins rouges^ blancs ou gris, égaux, obronds, ovoïdes ou aplatis.

Broussais a vu le poumon faépatisé conserver h sa surface Tempreinte des côtes.

Lorsque la résolution s'opère, les parties affectées passent au gris violet, puis au gris de lin rougeâtre , ensuite au rouge , et enfin ali rougeâtre pâle qui est naturel au poumon sain ; elles perdem leur dureté, deviennent humides, laissent suinter plus de sérosité que de sang ; cette sérosité o&ine d'abord des bulles d'ahr, puis elle finit par devenir écumeuse; Ta^ect granuleux s'efface , lé tissu redevient sec , la crépitation s'y rétablit; il reste encore plus ferme , élastique et pesant, pendant quelque temps. Quelques parties conservent les caractères de Thépatisation, au milieu de celles qui sont revenues plus ou moins près de l'état normal.

. L'hépatîsadon est la' trace du deuxième degt*é de l'inflammation aiguë du poumon.

Elle est ordinairement partielle , mais elle occupe quelquefois la totalité d'un poumon et la moitié de l'autre ; elle coexiste aïsez souvent avec T^esigouement , de telle sorte qu'une partie d'un ou des deux poumons est engouée^ tandis que d'autres sont déjà

MALADIES JMJ BOUIttON- 4^9

hépadsées. Au sein même des panâes engouées , on observe souvent des points qui oac déjà subi Thépatisation.

Oa reconnaît rhépatisation sur le vivant k ce que non^seulement.le râle icrépiant a cessé de se faire entendre dans la région, de la poitrine où on Tavâit distingué , mais encore à ce qu'on n'eAcend plus en cet endroit le bruit respiratoire.

Quand Tbépatisation occupe la racine ou le sommet du poumon y on eotend la voix bronchique (i) , c'est-a-dire que la voix résonne dWe manière dtffbse dans les bronches , et prend un timbre aaali)gtte à celui d'vin :porte*'Voix , mais elle traverse ranement le cylisidire comme elle le fait dans la Vjoix caverneuse. La voix bronchique se rapproche d^'autant .plus de celle-ci que les parties hépatisées entourent des rameaux bronchiques d'un certain vo.kiiue. Souvent le souffle dans VoreiUe vient s'y joindre , (ç'e&trk-^dire qu'il semble k l'observateur que de l'air vient frapper son oreille ^ tandis que cet air semble lui être enlevé pendant l'inspiration ; d'autres fois c'iest le souffle tml^', c'est-à-dire qu'il semblera l'observateur qu'une sorte de voile mobile est agité par la voix , la toux et la respiration , entre son oroîlle et la partie du poumon qu'il e^^plore.

Si rhépatisatieoi occupe la partie centrale, la voix jaronohique est nulle ou fort obscure , et devifsi^ de {^us en plus manifeste k mesure que Taltération eavahît les parties superficielles du poumon.

(i) Bronchophonie.

La voix bronchique est d^'autant plus distincte qu^un épanchement de sérosité s^établit après Thépatisation du poumon , surtout lorsque cette altération a lieu vers la racine du poumon ; si Tépanchement prébède cette altération , la voix bronchique en est obscurcie.

Quand Thépatisation occupe les parties inférieu* res du poumon , si la voix bronchique a lieu , elle est fort peu intense , difibse , et elle cesse lorsqu'un épanchement de sérosité se fait à la base de la poitrine.

A la voix bronchique se joignent constamment la respiration et la toux bronchiques dans les parties ou elle se fait entendre ; ces dernières sont quelquefois même entendues quoique la première n*ait pmnt lieu.

Le râle est plus sonore dans un poumon hépatisé que dans un poumon sain.

Autom* de la partie hépatisée , on entend le râle crépitant, si elle est entourée de Tengouement, jusqu a ce que les parties voisines elles-mêmes s'hépatisent.

La poitrine fournit toujours un son mat, excepté quand la partie hépatisée est située au centre du poumon.

Lorsque la résolution de Thépatisâtion s'opère avant que Finflammation ne soit passée au troisième degré , le râle crépitant se rétablit peu k peu ; le bruit d^expansion pulmonaire revient à mesure, . puis le râle cesse , tandis que le bruit respiratoire , redevenu ce quil était avant Finflammation, se fait pleinement entendre.

Z" là infiltration purulente ( i ). Dur et granuleux, comme dans rhépatisation j le tissu pulmonaire oflire extérieurement et intérieurement une couleur jaune pâle ou citrine , soit sur divers points seulemiHit , soit sur toute son étendue ; il ne crépite plus, et il est pesant comme dans Thépatisation , mais il est mou et humide ; si on Fincise , il laisse échapper une nia* tière jaune , visqueuse , opaque , purulente , d^une odeur fade ; les granulations disparaissent k mesure que le pus se ramollit , et, avant qu'il le soit complètement, la substance pulmonaire se résout en grumeaux humides sous les doigts qui la pressent Quand ce ramollissement commence, le pus suinte lorsque Ton comprime le tissu pulmonaire, et il forme une matière onctueuse sur le scalpel quand on racle le poumon avec cet instrument.

Chez Tadulte et le vieillard le pus est trèssouvent d'un gris cendré (3) ; chez les jeunes gens et les enfans il est d'un beau jaune blanchâtre.

Il se passe de deux a six jours , selon Laennec , depuis le moment où Tinfiltration purulente est bien reconnaissable jusqu'à celui où le pus , entièrement ramolli , est arrivé k Tétat de liquidité visqueuse. Souvent l'altération passe kTétat chronique, et alors la matière purulente subit des modifications dont il sera parié plus loin.

La résolution n'est pas impossible , quoiqu'elle soit moins commune que dans l'engouement : d^

( I ) Suppuration . Ramoliissemen ( gris .

^a) Hépalisation grise . v. .1 •

^22 MALADIES DBS ORGANBS DE LA RESPIRATION,

jaune ou jaune grisâtre le poumon devrent blanchâtre ; le pus suinte mêlé de sërosité ; celle-ci devient plus abondante , mêlée de bulles d^air , puis elle^omine , et le pus n^ parait que sous forme dé petits grumeapx ; Taspect tésiculaire du tissu du poumon reparak) celui-ci devient moins dur, il crépite légèrement; enfin les parties affectées ne conservent plua qu^une teinte jaunâtre^ sale ou verdâtre ^ très-pâle 9 et sont encore infiltrées d'un peu de sérosité.

I/ii^hraûon purulente est la trace du troisième degré derinâammation aiguë du poumon.

EUe coexiste ordinairement avec Thépatisation et parfoia avec Fengoument du tissu pulmonaire ; elle peut envahir un poumon et la moitié deTatitre. On ne la distingue sur le vivant de l'hépatisation que lorsque le pus infiltré dans la substance du poumon commence k se ramollir ; alors on entend un râle muqueux dans les branches et Texpectoration est puriforme ou seulement muqueuse.

Lorsque la résolution ne commence k s'opérer que lorsque Tinfiltration purulente a Iteu^ le râle crépitant reparait , mais lei^ bulles sont plus grosses et plus humides , ei le bruit respiratoire ne se rétablit que tard et lentement.

4^ Des abcès. Au milieu d'un poumon infiltré de pus on trouve , mais raremeat ^ des collections de pus 9 peu nombreuses^ peu étendues ^ isolées, dont les parois sont formées par la substance du viscère^ d'autant plus ramollies et putrilagineuses qu^on les examine plus près du centre de Uabcè». Plus rare-

MALADIES DU POUIttOK. 4^3

ment encorei, on trouve une collection de pus d^un certain volume.

Laennec ii'a observé que cinq ou six fois plusieurs petits abcès , et une fois seulement un abcès un^ieu considérable , dans l'espace de vingt ans ; ensuite il en a observé vingt cas en une seule année , sur les* quels deu^ seulement lui ont fourni T occasion de les constater par Touv^rture des cadavres. Dans le cas où la collection était unique y le foyer situé à la partie antérieure et moyenne du poumon était aplati et allongé y et aurait pu contenir trois doigts ; h mesure qu'on s^éloignait du centre, le pus se chan<geait en détritus purulent, puis on trouvait un tissu plus ferme , mais fortement infiltré de pus ; à un demi-pouce du foyer, il n^ avait qu'une infiltration médiocre. Deux ou trois fois seulement , il a trouvé d'énormes excavations occupant la presque totalité d'un poumon , qui paraissaient ne pouvoir être attribuées à la fonte de tubercules. Andral et Honoré ont observé chacun un abcès du poumon. Ces abcès sont des traces fort rares du troisième degré de l'inflammation aiguë du poumon. Us continuent avec l'état chronique , quand la mort n'en est pas promptement l'effet.

Toujours , quand il y a un ou plusieurs abcès , l'inflammation a été bornée k une partie d'un seul poumon.

La présence du pus rassemblé en collection dans le poumon s^annonce par un râle muqueux très-fort et Il grosses bulles, manifestement caverneux, entendu à l'endroit où est la cavité ^ a la voix bronchique

succède la voix cavierneuse non équivoque; la respiration et la toux, de bronchiques qu^elles étaient; deviennent évidemment caverneuses ; on entend d^ailleurs le^ouffle dans Foreille si Tabcès est voisin de la surface du poumon , et le souffle voilé si quelques parties des parois sont minces et molles. Quand Tabcès est k demi -plein on entend très-fortement le râle , et de plus un bredouillement en même temps que la voix caverneuse ; enfin l'inflammation est toujours partielle et très-peu étendue, ou devenue telle par suite de sa résolution dans le r€ste du poumon.

Nous dirons plus loin , k Toccasion des excavations tuberculeuses y comment les cavités ulcéreuses du poumon peuvent se revêtir d'une membrane muqueuse accidentelle , et même se cicatriser complètement par le développement d'un cartilage accidentel.

5^ Uinduration. Le tissu du poumon est plus consistant, plus dense et plus sec que lorsqu'il est à rétat normal ; si on Fincise, il crie sous le scalpel ; des granulations s'y voient plus distinctement encore que lorsque l'inflammation a été aiguë, surtout quand on déchire ce tissu ; elles sont sèches , consistantes , pressées les unes contre les autres , sans que rien les isole, et colorées soit en rouge (i) ^ soit, et le plus ordinairement, en gris (2) ou gris tirant sur le violet; aucun liquide ne ruisselle h la surface des in-

(1) Induration rouge chronique.

(2^) Induration grise chronique.

cisîons que Ton fait dans ce tissu. Quelquefois , si Fon pique quelques unes des granulations , il en sort une gouttelette de pus.

Cet état est une des traces non équivoques de rinflammation chronique du poumon. Il coexiste parfois avec les abcès , rinfiltratioji purulente et rhépàtisation ; quelquefois même on le trouve dans certaines parties du poumon, taudis que dans d'autres on n'observe que Tengouement : c'est lorsque l'inflammation aiguë s'établit dans un poumon déjà en partie enflammé d'une manière chronique.

Il est rare que l'on ne trouve que l'induration soit rouge , soit grise , dans le poumon affecté d'inflammation chronique; presque toujours il s'y trouve joint des traces d'inflammation aiguë , des granulations ou des tubercules qui absorbent toute l'attention ; cette direction exclusive de l'observation et de la pensée explique comment on a pu prétendre de bonne foi que la pneumonite chronique était fort rare , tandis qu elle est une des maladies les plus communes.

Quand cette induration est située favorablement , elle donne lieu par la percussion et l'auscultation aux mêmes signes que l'hépatisation.

6^ Les granulations. Ce sont de petits corps arrondis ou ovoïdes de la grosseur d'un grain de millet^ d'un volume uniforme , incolores, rouges ou grisâtres , demi-transparens ou tout-k-fait diapha-nés , ordinairement innombrables et disséminés , quelquefois groupés en masses dans une grande partie ou la totalité d'un poumon 5 toujours isolés

4a6 MALADIES DSS ORGANB$ DE LA RESPIRATION.

les uns des autres par un tissu cellulaire sain ou infilitré de sérosité. Au centre ou vers la circonférence de celles qui sont grisâtres , on trouve un point opaque, jaune ou noir. Le poumon qui offre de ces granulations contient ordinairement en outre des tubercules.

Ces granulations sont des traces d^inflammation chronique du poumon.

Lorsqu'elles ne sont point a^lomérées , et que le tissu pulmonaire au milieu duquel elles résident n'est point altéré , il n'y a aucun lyoyen de constater leur présence pendant la vie ; quand elles sont agglomérées de manière k former des masses compactes et imperméables a Tair on observe les signes locaux qui seront indiqués plus loin pour les tubercules miliaires.

']'' h* infiltration gélatiniforme est ordinairement peu étendue ; elle résulte de la présence d'une matière humide , transparente , incolore ou sanguinolente dans la substance du poumon , qui a perdu son aspect vésiculaire et se présente sous Taspect d'une belle gelée, dont la consistance, indiquée par cette comparaison , d'abord peu considérable , va peu à peu en augmentant , en même temps que des points ou des stries opaques ^t jaunes se développent.

Cette infiltration est un produit de l'inflammation chronique du poumon ; on Tobserve souvent dans le voisinage des tubercules.

8^ \JinfiltreUio7i grise. Le poumon est plus dense que dans Tétat normal ; il est imperméable k l'air.

MALAQIBS DU POUMON. 4^7

d'uli gris foncé , humide , . sans trace de vésicules , et lorsqu'on le coupe on le trouve presqu'aussi ferme qu^un cartilage , et la surface des incisions est lisse. On y voit souvent des points opaques et jau* nés. On observe souvent cette altération attour des tubercules*

Cet état est un produit de Tinflammation chronique du poumon ; il donne lieu , par la percussion et rauscultatioo ) aux mêmes signes que Thépatisation , quand il est assez étendu.

Q"* La matière tuberculeuse (i) est une substance humide ou sèche , opaque , d'un blanc jaunâtre ou jaune , parfois tirant sur le grisâtre ^ tantôt déposée en masses irrégulières dans le poumon (s) , tantôt disséminée sous forme de petites tumeurs arrondies (3) dont le volume varie depuis un grain de millet (4) }usqu'k celui d'une noisette ou d'une amaxtde , qui par, leur agglomération forment des tumeurs bosselées (5) dont le volume varie depuis celui d'une petite noix jusqu'à celui d'une grosse pomme et davantage, car elles peuvent s'étendre à la majeure partie d'un poumon.

Les masses tuberculeuses sont placées cà et la dans le poumon; la substance qui les forme est d'un blanc jaunâtre ; elles sont anguleuses , jamais bosselées; quelquefois elles occupent la plus grande

(i) Matière tjrroïde,

(2) Masses tuberculeuses^ Infiltration tuberculeuse.

(3) Tubercules disséminés,

(4) Tubercules miliaires,

(5) Tubercules agglomérés.

4a8 MALADIES DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

partie «Tun lobe et parviennent jusqu*& la surface des viscères sans y faire de saillie .

Les tubercules dissémines sont d'un jaune plus foncé que les masses tuberculeuses ; ils sont moins fermes et plus humides que les cartilages.

Quelquefois les tubercules sont entourés d'une couche de substance demi-cartilagineuse ( i ) , inégale, quelquefois raboteuse^ mais toujours polie h sa surface interne à laquelle adhère fortement la matière tuberculeuse , et fort adhérente elle-même , au tissu pulmonaire environnant , par sa face externe. Cette substance s'incruste rarement de matière calcaire.

Lorsque le sujet- ne périt pas auparavant , par suite de Tinflammation aiguë du poumon on de la portion du poumon demeurée dans l'état normal , ou par la maladie de tojit autre organe y la matière tuberculeuse finit par se ramollir, elle devient de jour en jour plus molle, plus humide, onctueuse, caséiforme, puis visqueuse et liquide comme le pus ; le ramollissement s'étend graduellemeijit du centre k la circonférence. Quand il est complet , cette matière est épaisse , inodore , et plus jaimc qu'à l'état de sécheresse , ou divisée en une substance opaque , molle , blanche , friable , caséiforme, et une substance liquide, transparente, incolore, rarement sanguinolente, sériforme.

Quand un tubercule ou une masse tuberculeuse bosselée ou anguleuse se ramollit, il arrive sou-

(i) Tubercules enkystés.

vent que la matière qui les formait , devenue liquide, est versée dans une ramification bronchique, de telle sorte que la cavité qui la contenait peut se vider entièrement , et constitue alors une excavation tuberculeuse (i) que Ton trouve à Touverture du cadavre.

Lorsqu^il existe un grand nombre de tubercules dans le poumon , quelquefois aucun d^eux n^est complètement ramolli , et il VLy a aucune excavation , même fort petite , lorsqu'on ouvre le cadavre. Quand ils sont peu nombreux, ils sont quelquefois tous entièrement vides. Le plus ordinairement les uns sont en partie ramollis, les antres sont, soit e.n partie , soit en totalité , excavés , tandis que d'autres sont encore secs et durs.

Les excavations tuberculeuses sont très-rarement uniques , ordinairement au nombre de deux , trois ou davantage; les tubercules qui les avoisinenty versent le liquide résultant de leur ramollissement; de telle sorte que de nouvelles excavations se forment autour de la première avec laquelle elles communiquent ^ et elles communiquent en outre les unes avec les autres. Des colonnes , plus minces au milieu qu'à leurs extrémités , de tissu pulmonaire , devenu compacte , pour l'ordinaire infiltré lui-même de matière tuberculeuse, et très-rarement des vaisseaux isolés traversent ces excavations ; ceux qui existent dans les colonnes dont il vient d'être parlé sont en grande partie oblitérés.*

(i) Caverne du poumon.

430 MALADIES DBS ORGANIS DE LA JUESPIRATION.

Oo trouve des vaisseaax volumineux , ordinairement aplaûs 9 rarement oUitéres , le long de ces mêmes parois ; celles de leurs ramifications qui se dingent vers la cavité sont coat<è-fait imperméables à la matière de Tinpoction.

Une ou plusieurs ramifications bronchiques s^oavrent) Bon pas obliquement, mats directemeat, dans ces excavations.

Les excavations tuberculeuses sont tapissées ordinairement , dans plusieurs points de retendue ^e leur surface 9 par une couche de matière presque transparente 7 peu friable^ très^mince, inégale dans son épaisseur, intimement adhérente , ou , dans la totalité de retendue de leur surface , par une . couche de matière molle, presqu'opaque , friable, Uandhe^ mince , partout de la même épaisseur, fticile à détacher.

De ces ideux couches , la première e&i souvent sî'tuée entre la seconde et les parois de Texcavation« La dernière est parfois expectorée par lambeaux ; peut«être en est*-il de même de la première.-Quelquef ois elles n existent ni l'une ni Tautre.

Dans ce dernier cas^ et 'lorsqu'on les a enlevées, on )trouve que les parois de la cavité sont formées de itissu pulmonaire rouge , endurci <et infiltré de matière tuberculense.

Lorsque la maladie a été très -prolongée ^ ii existe çir et Ik sous la couche membranifostne des excavations , des plaques d'une matière defitu-tx^ansparente , d'un blanc tirant sur le grîs , quelquefois rosée ou rouge, que le lavage ne fait fuis diàpavailve; plus

MALADIES DU POUMON. ' ^Sl

souvent reflétant le rotige violacé du lîssu pulmonaire sous-jacent auquel elles adhèrent întîmement, enfiû semblable au tissu cartilagineux, mais moiiis consistante. Cette matière forme quelquefois une coque demi^cartilagineuse (i), qui revêt enlièremeiit rexcavation, sauf là où sont les orifices des tuyaux brondiiques ^ avec la membrane interne desquelles elJe se continue.

La matière tuberculeuse, quelle que soit sa forme, occupe le plus ordinairemeiit les lobes Supérieurs du poumon, et principalement le poumon droit. C'est du moins à la partie supérie,ure de celui-ci que J on trouve le plus souvent les excavations tuberculeuses. Dans la plupart des cas, autour d'une seule excavation sont des tub^cules secs, de grosseur mojenbe ; le reste du poumon et celui du coté opposé sont parsemés de tubercules fort petits, jaunes; plus bas sont des granulations, d;e telle sorte que Laennec, etablis^nt des rapports de généalogie entre les diverses formes de la uiatière tuberculeuse et les^ granulations, a supposé quMl se faisait des éruptions s«iocessives de tubercules^ exprimant ainsi d'une Aaani^e bizarre un fait réel , qui est que , Tinflammation successivement développée sur divers points du poumon , y sème pour ainsi dit^ de la fioatière tuberculeuse, et est entretenue par ses propres prodtiks^

La . matière taberculeuse est en effet un produit de rinflammatiou chronique du poumon.

43a MALADIES DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

Quand elle est encore sèche , disséminée en petits tubercules éloignés et dans Tinteryalle desquels le tissu pulmonaire n*est poiiU altéré , le cylindre et la percussion ne fournissent aucun signe qui puisse en révéler Texistence. On obtient même un son encore plus clair que dans Tétat normal, quand un grand nombre de vésicules bronchiques sont dilatées f et cela peut avoir lieu pour toute la poitrine , quand cette dilatation a lieu dans la majeure partie du tissu pulmonaire au milieu duquel les tubercules sont plongés ; alors la respiration est pour Tordinaire peu gênée.

Lorsque les tubercules , quelque petits qu^ils soient, sont groupés, très-rapprochés , et surtout agglomérés ; quand le tissu pulmonaire qui entoure les tubercules disséminés est hépatisé ; enfin lorsque la matière tuberculeuse est disposée en masses irrégulières , la poitrine rend un son mat k la percussion , et le cylindre ne fait plus entendre de bruit respiratoire dans Fendroit où existe cette matière , aussi long-temps qu'elle reste compacte ; mais on entend plus ou moins la voix résonner diffiisément dans les bronches, au dessous de la clavicule, dans la fosse sous-épineuse et & Faisselle.

Lorsque la matière se ramollit, la percussion continue d'abord k ne fournir qu'un son mat; ensuite quand il existe une excavation large, contenant peu ou point de liquide^ et dans laquelle Tair entre librement, la percussion procure un son encore plus clair que dans Fétat normal.

Lorsque cette matière est devenue liquide , et que

MALADIES DU FOUMLQN. 4^^

1 air pénètre dans la cavité qui la recèle, le cylindre' y fait entendre un iziritable gargouillement , qui bientôt ressemble au râle muqueux ; la respiration et la toux prennent un caractère caverneux.

Au lieu de la voix bronchique , on entend la voix caverneuse d*abord imparfaite , intermittente , puis continue et tout-a-fait caractérisée.

Quelquefois, a mesure que Texcavation se vide, le son fourni par la percussion redevient clair ; quelquefois aussi, chez les sujets grêles, lorsque les parois du thorax sont très-minces et Texcavation située près de la surface , la percussion détermine un bruit et un frémissement analogues à ceux qui ont lieu quand ou frappe sur un pot fêlé.

On entend le souffle à Toreille, quand l'excavation est superficielle ; le souffle voilé quand ses parois sont minces, molles et non adhérentes à la plèvre costale.

Lorstjue l'excavation est complètement vide , on n'entend plus ni gargouillement ni râle muqueux , ou bien celui-ci est momentané, et il cesse après que le sujet a craché; la voix caverneuse devient parfait,^ si déjà elle ne Tétait.

Lorsque les excavations sont très-vastes et offrent pe\L d^anfractuosités, la voix caverneuse diminue, devient rare ou cesse tout-à-fait; elle est alors remplacée ordinairement par la respiration amphorique; quelquefois par le tintement métallique , quand jl existe ixile très-petite quantité de liquide et de Pair dans l'excavation. Quelquefois enfin on entend le hvuit de fluctuation signalé par Hippocrate, quand ir. 28

Ifes excavations oc::upent au moins le tiers d*un poumon .

Lorsque Texcavation s'ouvre dans la plèvrcP, la voix caverneuse cesse , et Ton observe les signes de répanchement aëro- liquide (i) dans la cavité de cette membrane.

La voix caverneuse douteuse ne doit pas être admise comme signe d'excavation , quand elle se fait entendre des deux côtés et seulement entre les épaules, k l'aisselle, vers l'articulation stemo-claviculaire , et même k toute la partie antéro-supérieure de la poitrine, jusqu'k la hauteur de la troisième côte. Lorsqu'on l'entend au dessous de cette côte seulement, et d'un seul côté, c'est un signe presque certain d'excavation profondément située ou contenant encore de la matière tuberculeuse peu ramollie.

La VOIX caverneuse imparfaite est aussi certaine que la voix caverneuse parfaite.

Malgré l'extinction de la voisf, celle-ci se fait entendre k travers les parois de la poitrine , quand il 6xiste une excavation.

Plus les {5arois delà cavité sont épaisses, plus la voix 'Caverneuse est marquée.

Elle est d'autant plus parfaite , que le;s excavations sont moyenties. Cependant une excavation qui logerait un noyau de prune peut la faire entendre distinctement. , •

Les excavations peu étendues dans un sens sont

(1) PneumS-thorax.

peu propres à produire la voix caverneuse, çt quelquefois elles ne }a produisent point, principûleiaQient quand elles sont situées près |ie la surface , et lorsque la plèvrdt pulmonaire n^adhèjre point en cet endroit aux côtes.

Quand les excavsitîons ^onx très-anfractueùses et ^ommui^qiiant toutes ensemble , la voix caverneuse est ^touSTée ^t confuse , et souvent elle est habituellement suspendue.

Selon Andral^ si Ton porte tour k tour la pulpe des doigts sur divers points des paroiis du tlnirax, , il arrivera quelquefois qu'en plusieurs de ces poitits, a ciiaque parole proneilcée par le malade , on sentira un frémissement particulier, qui se prolongera plus ou moins haut le long des doigts et delà paume de la main ; si ce fr émissement est assez fort pour produire dans la pulpe des doigts une sensation pénible, et s'il ti'eàt point également intense dans les mêmes points correspondans des deux côtés dû thorax, on doit, suivant ce médecin, le considérer, surtout is'il se fait sentir au dessous de la clavicule, comme le signe d'une excavation tuberculeuse h parois endurcies. . r

Ltesj^tules dft poumon sont des excavatiotis revêtues entièrement d'une couche de* substance demicartilaginêuse , et qpi ne fournissent plus de liquide aux cracjiats, quoiau'elles communiquent avec l'air extériotir , par le moyen des bronches qui s'ouvrent à leur surface. .. • -

Chezles sujet&dans lesquelsces fistules existent , on entend la voix caverneuse d'une manière évidente ;

néanmoins , ils vivent dans cet ëtat depuis plusieurs années sans malaise notable , éprouvant -seulement des symptômes de brpnchite chronique y et tout au plus de la gêne, dans la respiration y sans accélération du pouls et sans maigreur, La formation toujours lente de ces fistules, constitue «jbl mode de gu^rison des tubercules après leur ramoUissement; découverte précieuse *due k La^nnec, Cependant il y a des recherches à faire jsur cet q^jet^ car, il dit que la surface de ces fistules oflSre une consîsta&ce et un aspect moyens entre ceux d'une membrane muqueuse et d'un cartilage, ce qui n'est pas clair: ne serait-ce pas du tissu fibreux plutôt que du ûssu cartilagineux ? Tel est du moins le caractère que je leur ai remarqué.

Xes cicatrices du poumon sont des cloisons cellulaires très-denses ; fibreuses ou fibro-cartilagineuses, blanches 9 opaques , minces , qui occupent transversalement une partie du poumon ; elles sont quelque, fois formées de deux couches di^mi-transpaFentes, eutre lesquelles, se trouye parfois une trètf^tite cavité contenant de la, matière tuberculeuse friable. D'autives fois , au lieu de lames , ce sont des masses irrégulièresy soit de tissu cellulaire» compacte, serré, soit de tijssu fibreux ou fibro-cartilaginowc. . Ces cloisons et q^s masses existent surtput aux parties supérieures ,. postérieures . oru externes du sommet du poumon. Là oàr elles existentje plus près de la surfece, celle-ci est dure, déprimée, inégale , sillonnée, })QS$ç],ée ou froncée, et la plèvre pulmopaire adfcère ordinaii^ement par des HenSccl-

MALADIES DU H>UllIOll. 437

luleux a la plèvre costale. Entre la surface ainsi déprimée du poumon et la cloison ou la masse cel* lulo-fibreuse , le tissu pulmonaire , dans un espace toujours peu étendu^ est flasque et non crépitant ; il est souvent crépitant et ferme autour de ces productions. Les bronches qui se dirigent vers cellesci sont dilatées , et elles s'y perdent en s'oblitéraht ; il en est de même des vaisseaux^

Rien n'annonce la présence de ces cicatrices dan& le poumon , pendant la vie.

Laennec pense que ces cloisons et cesnuisses,trè$' communes 4^ns les cadavres, sont le résultat de la guérison d'excavations tuberculeuses totalement vidées, dont les parois sm sont rapprochées et confondues.

Considérant et les fistules et les. cicatrices pulihpnaires comme deux modes, de guérison des tubercules , Laennec pose ce principe consolant , qu'on ne doit pas perdre tome créance dans les cas de pneumonite chronique tub^culeuse, où la perçusctts»ion et le cylindre indiquent que la plus grande partie du poumon est encore perméable li Pair: et que dans ces cas, Wrs même que Ton peut prononcer avec certitude qu'il existe une excavation ulcéreuse dans le poumou , on pourrait quelquefieis- se tromper en assurant que le malade succombera. £]||0 plus ,.. il ajouta, et ceci nous parait trop importanf-pa)u>ne pas être cité textuellement: ^

u On peut même dire, en général,, que <^uand les crachats sont jaunes et opaques ^l'amaigrissement considérable , la fièvre hectique irèg-iutense , ou,

doit regarder ces symptômes, en. quelque sorte , comme d*an moins fâcheux augure, lorsque la pectoriloqaie esten même temps manifeste , que lorsqu'ils existent sans ce phénomène; car, dans le premier cas, on peut les attribuer aux efforts de la nature pour le ramollissement et Té^acuation de la matière tuberculeuse ,t&t espérer qu'ils cesseroiit quand Texcavation sera tout-a-fait vide, si d'ailleurs la plus grande partie des poumons parait saine , d'après le résultat de Tei^loration de la respiration. Dans le second cas , au contraire , on doit penser qu^il existe un grand nombre de tubercules , puisqu'ils déterminent des effets généraui;: et très-graves , avant que leur Tamollissemei^t soit érssM avancé pour produire des cavités ulcéreuses. »

Malheureusement alors même qu^une excavation se cicatrise, il faut , pour que le 'sujet se rétablisse / qu il n'y en ait point d'autres, et qu'il n'existe point-de tubercules susceptibles de s'é^ca^er ,. k moitis^ que toutes les excavations ne se cicatrisent chacune à leur tour , ce qui est au moins excessivement ri|re, si même cela arrive jamais.

'Dans les premiers t^mps ou les^ei^l^rches de Lkeitnec avec le cylindre furent connues, les résultaWqu'il annonça pamrent d'une certitude telle , que chacun s'imaginait pouvoir lire en quelque sorte dans la poitrine de tous le» sttjets affectée de niaises des poumons ; mais il ne faut pas perdce de vu9-que cet instnifnent ne donne réeHçment le moyen de reconnaître la présence des taberéules que lorsqu'ils sont ramollis , enc6re faut-il qu'ils coMtitueht4les cavités

d'une dimension suffisante. Il ne faut pas oublier que les signes qxti paraissent annoncer de graves altérations sont souvent obscurs y faciles à confondre ayec d'autres qui dénotent des altérations peu importantes; que très-souvent leur réunion a d'autres signes est indispensable , pour qu^on puisse en déduire une conclusion fondée ; que plusieurs de ces signes n'ont de valeur qu'autant qu'ils^ sont constans^ ou qu'ils occupent certaine partie de la poitrine ; que la voix caverneuse , bien caractérisée, non équivoque , et le souffle qui l'accompagne, sont les seuls signes pathognomoniques des tubercules, de telle sorte que ceux-ci ne sont révélés que lorsqu'ils ont à peu près cessé d'exister. On ne saurait donc user de trop de réserve , quand ils^agît d'asseoir le diagnostic et le pronostic sur les renseignemens fournis par le cylindre. La réunion de tous les signes que Ton peut obtenir par tous les sens, autorise seule à prononcer affirmativement dans ce cas , comme dans tous ceux de médecine pratique.

Louis s'est attaché a rechercher les altérations ,

autres que les tubercules, qui existaient, soit dans le poumon , soit dai^s les autres organes , chez les sujets dans lesquels il a trouvé cette matière. Il résume lui-même de la manière suivante le résultat de ses observations :

« Aux tubercules et aux excavations pulmonai&^es se trouvaient réunis , dans un dixième des cas , Tinflammation récente d'une partie d'un ou des deux poumons , celle de la plèvre ou l'épanchemeiit d'une quantité notable de sérosité limpide dans la cavité

44o MALADIES DES ORGANES DE LA RESPIRATIOIT.

de cette membrane. La membrane muqueuse de la trachëe-artère était d'un rouige vif, quelquefois ramollie et .épaissie dans le cinquième des cas ; elle était ulcérée, souvent très-largement, chez près d'un tiers des sujets. La membrane muqueuse du larynx et répiglotte étaient ulcérées chez un tiers environ. Le péricarde contenait une quantité notable de sérosité limpide chez le dixième des sujets; il oflSrait des traces évidentes dMnflammation chez plusieurs autres. Le cœur était assez souvent ramolli ; Taorte était rouge chez la plupart des jeunes sujets, et altéfée au delà de quarante anâ. Chez le ^douzième des malades ^ Testomac était très-distenda et affaissé; sa membrane muqueuse était rouge, quelquefois mamelonnée, un peu ramollie, et épaissie à sa face antérieure , à peu près dans la même proportion; dans le cinquième des cas, ellç était ramollie et amincie dans une étendue plus ou mains considérable ; très-rouge , très-ramjollîe , et parfois épaissie vers le grand cul-de-sac, chez un nombre égal ; ulcérée , grisâtre , et maijaeloupée sur beaucoup d'autres ; enfin , elle n'était saine que chez un cinquième du nombre des sujets. Chesles cinq sixièmes, il y avait des ulcères a l'intestin grêle. Les ulcérations étaient presque aussi fréquentes dans le gros intestin, dont la membrane muqueuse, souvent rouge et épaissie, était molle comme du mucus dans une grande partie ou la totalité de son étendue, dans la moitié des cas ; elle ne fut trouvée saine dans toute sa longueur que trois fois. Les glandes du mésentère étaient pénétrées de matière tuberculeuse a divers

degrés sur le quart des individus ; cette matière existait moins souvent aux glandes du cou ^ des lombes,^ du mésQColon et des aisselles. Le foie était gras, dans .la troisième partie des cas^ los parois de la vésicule bi^aire étaient quelquefois épaissies et ulcérées , et des calci^ ^étaient alors contenus tians celte poche. Chez un grand nombre de sujets, la rate était ramollie , plus ou moins volumineuse que dans l'état normal ; elle contenais de la matière tuberculeuse dans la seizième partie des cas^ Dans le même nombre de sujets, les reins étaient tuberculeux; parfois on y trouva des hydatides. Chez plusieurs sujets, la prostate contenait de la matière tuberculeuse ; cette niatière existait, chez un sujet, k Tintérieur des vésicules séminales et. des conduits déférenSi L'utérus d'un sujet était revêtu intérieurement de matière tuberculeuse. Toutes les membranes séreuses étaient, chfz un grand nombre de^ujets^.le siège d'un épanchement j celui-ci était plus fréquent etplus abondant dans les ventricules du cerveau que partout ailleurs; ces mêmes membranes, et surtout les plèvres, offraient des traces d'inflammation aigiië. Plusieurs fois le péritoine fut trouvé en outre tuberculeux. Chez un septième des sujets, le cerveau était plus ou moins injecté; chez un vingtième, il était moins consistant dans toute sa magse ; il était partiellement ramolli et pulpeux, dans la même proportion (î). » '

Il serait a désirer qu'on eût un tableau aussi com-

(i) Recherches sur la PhthisclVnx\Sj iSaS.

44^ MALADIES DES pRGAI!i)i;S ]%E LA H^ESPl RATION.

plet d96 altérations qui accompagnem celles de chaque organe ; c'est le ^eul moyen d'arriver a un diagnostic et un pronostic satisfaisans. •

lo"" lia matière mélaniqu^{i) eçt d'un noir d'encre, opaque, homogène , humide ; elle offre l'aspect et la consistance des glandes bronchiques ; quand on la comprime , il en suinte un liquide roussatre , ténu^ elle est mêlée de grumeaux ordinaîref&enl flasques, quelquefois fermes, d'autres fois friables; elle est dans d'q^utres cas convertie en une bouillie noire ^ d'un brun jaunâtre Oi^ grisâtre; d'autres fois elle forme de5 masses, irrégulières , dont. Iç volume varie depuis celui d^un grain de.mîllet jusqu'^à c^i d'un œuf et davantage, et qui adhèrent a La substance pulmonaire sans intermédiaire visible y lorsqu'elle? sont arron^es , elles sont unies au. B^nmon par un tissu cellulaire délié qui permet de les isoler.

Cette ïnatière se rencontre peu communément dans le poumon ; elle y est assez souvent disséminée sous forme de petits points oif de stries noirs , quelquefois confluens, de ipanière que** tout le tissu dupouipion est envahi; alofs ce viscère est compacte, noir cooune du chaînon , et semblable a du cuir brûlé. " , \-

Enfin cette matière est très-rarement rassemblée en corps arrondis , du volume d'une noisette a celui d'une noix , entourés d'une couche de tissu cellulaire très-fin , d'une demi - ligne d'épaisseur-» doot

(i) MéianosG.

MALADIE» f>U POUUON. AA3

la face mterne est lisse , et dadt lar face externe y a laquelle adhère la matière, est adhérente au tissu pulmonaire, de telle sorte que poift les eo isoler, il faut recourir k la dissection (i).

On trouve quelquefois dans le pouiaon des« excavations k parois noires , dures , épaisses et criant sous le scalpel , qui restent après le ramollissement et Teitpecioration des * masseft mélaniques.

Il se présente une grande difficulté lorsqu'il «'agit de distinguer la matière, mélani'que piorhide de la matière noire normale du poumon; Laenn^jc, qui a soulevé cette difficulté, donne peu de xnoyens pour la résoudre.. Lç liquide exprimé des glandes bronchiques noires teint fortement k . peau en uoir, si on le laisse sécher avant de* l'enlever par le lavage. Ce^t le ^opitraire pour l#s mélanoses. Celle§-ci contiennent de ra&umiÉe et' une matière colora&te analogue a celle du sangyâêlon Broschet,* celles-lk contiennent, s^cMiFdurcroy, beaucoup .de carbone et d'hydfrogène. Au reste , 'quand la matière mélanique est assez abondante fiour envubir une partie notable du poumon etla^réndre i^ssi den^ que \9, foie , sans que pour cela elle ce^$e d'être flasque , tout riovtte se trouve levé ? et ij me peut y en avoir que lorsqu'elle est peu abondante et très^disséminée. •

Il y a bien de la subtilité dans de telles di^tiipctions , ei il est probable que ^ Laennec s'est, plus d'une fois laissé aller, k la satisfaction de m<;^âifier

444 MALADIES DES OaCANlft DE LA RESPIRATION.

les observatioBs de Corvisart , s(mi inaitre , et de Bayle , son ami*

II est fort rar^ qne Ton rencontre delà substance mélanique pour toute altération dans le pomnoR. Les sujets chez lesquels on a trouvé cette matière avaient tous éprouvé une gêne de la respiration proportionnée a Fétendue de la partie quelle eçcapait j et une toux , tantôt sècfae , tantôt a^c crachats pituiteux j assez ordinsdrement entremêlés de crachats puriformes ; c'en est 'assez sans doute pour autoriser à considérer cette matière comme un produit, peu commun a la vérité , de Finflammatiop du poumon.

'Uobservitfion suivante suffit pour lever tous les douter à cet égard :

Un chirurgien , 4gé de ci»(fnante-deux ans, toussait et crachait beaucoup, habituellement, dipuis plusieurs années , et, depuis trois ans, il avait ïa respiration courte et un peu gênée lorsquMl commença à maigrir j dèsJbrs sa toux^ augmenta , M avait un léger dévoiement et il suait pendant la nuit ; son haleine exhalait une odeur de pus très-f%tîde , ses crachats étaient glaireux, purulens, et légèrement teints en rouge } la faiblesse déviât extrême, il maigrit médiocrement , et mourut après dix jours de séjour à Thôpital. A l'ouverture du cadavre on firouva , entre autres désordres, le lobe inférieur du poumon droit. brun , consistant, et fournissant un pus grumeleux à la pression ; le poumon gauche , plus consistant que le foie , partout ou on Tincisait, d'un noir luisani et ayant Taspect métallique ; les bronoiles remplies

de pus blanc ou grisâtre ; de petites cavités vides , enduites d^une couche molle et qui auraient pu contenir des ipois ou des noisettes ; les plèvres épaissies > filireus%s et adhérentes (i).

1 1"" La madère encéphaloïde se montre sdus Taspect dWe substance d'un bkmc laiteux \ légèrement rosée pai^places^ quelquefois bleuâtre, demi-transparente quand elle est rédûitç .en tranches^mînces , opaque quand elle offre une certaine épaisseur, ayant |a consistance* da la* substance cérébrale , et facile kiécrasersousile doigt; lors(|u'onla comprime, il en jaillit de plusieurs points un liquide blanc analogue à upe crème épaisse. La matière enc^haloïde recèle souvent des caillots de sang , parfois volumineux, relativement au volume de la masse qu'elle forme ; souvent on la Itouve très^moUe et même réduite a la consistance d'un pus épais ; dans ce cas elle re^it du sang qusj s'y mêle une couleur rouge , tirant sur le noir, et quelquefois elle finit par former avec lui june pâte sèche et friable , d'im rouge brun.

La matière encéphaloïde se montre dans le potimon rassemblée en masses arrondies , divisées intérieurement par un tissti cellulaire rougeâtre , délié , pénétrées de petits vaisseaux qui se ramifient dans leijr intérieur ; les unes sont sans kystes , et bosselées à leur surface externe ; les autres sont entourées d'un kyste à parois d'un blanc grisâtre , argeiit-é ou laiteux ,' depii-tr jnsparentes , d'une demi-

(i) Bayle, O/a cit^

44^ MALADIES DES ORGAKES DE LA RESI^IRATION.

ligne d^cpaisseur, semblables h des cartilages y mais plus mettes. * '

On a recueilli trop • peu. d^exenofiles de pUegmasie chronique du poumon, avfc pCDdu^tion de matière eacéphaloïde dans ce viscère, pour qu Q ne soit pas utile . de rapporter succinctement ici le fait suivant observé par Bayle. <» :

Un charbonnier âge de cinquapte-sept ans avait éprouvé une gérte de la respiration , accompagnée par intervalle d'une toux* sèche , rev^nai^t par quintes , et des douleurs dans la poitrine; la peau avait pris insensiblemeut une cc»ùleur jaunâtre terne; lé dixième mois, elle était devenjie âpre, sèche , terreuse ^ la toux déterminait une expectoration pituiteuse peu abondante ; le onzième mois il survint un cradiementde sang qui dura dixsept jours ; au quinzième niois^ les forces n^étaient pas encore très-dlminuées^.rejc/iectora&on paflraissait être purulente f et' il y avait de viyes douleurs de piDitrine que le malade comparait k ceïUs que détermine la pression des testicules •; il survint un malaise généM, de la fîèvie, une douleur sourde dans presque toute la poitriiie ; impossibilité, de se coucher sur lea côtés ; douleur vive, surtout a df cite, près du tiers inférieur du sternuip j toux fréquente, expectoration purulente mêlée de flocons d'j^n blanc laiteux; pouls grand, dévtloppé, fréquent; ensuite il survint de^ signes de gastro-entérite exaspéréequi durèrent pendant une qu^nzaise de jours, après lesquels la toux et r^xpectoration reparurent et augmentèrent ; pendant un mois les crachats devinreui

lie plus en plus abondaus et manifestement purulensjun autre mois s^écoùla^ la maigreur parvint au degré du marasme ,^t le sujet mourut 9près dixhuit mois de maladie.

Qui peut méconnaître d^ns ces symptômes ceux qu'on .a désignés comme signes de la phthisie pulmonaire, çt qui peut n'y pas voir ceux de Tinflaminatipn du^pOumon ? ^ #

A l'ouTcwrture du cadavre on trouva dans le poumon gauche six tijmeur^ encéphaloîdes , et dans le poumon droit un très^grand nombre de tumeurs semblables, dans filusieurs 4^4^^^^^^ Ip matière élak ramollie.

la** Des Carfilages accidentels se rencontrent quelquefois dans le poumon , non pas ' isolément , mais dans les parois des LysteS ^ue ce viscère recèle assez souvent, quand il contient des matières tuberculeuse^ mélanique ou jencépb^oïde , ou des hydatides.

i3** JLa matière Uthoïde (i), èantôt sèche et semblable k un fragment d'os ou k de la pierre , tantôt semblable à de la craie humide , tantôt enfin molle et comme délayée dans Teau , se trouve : 1^ Dans lejs parties cartilagineuse» des kystes que renferment les poumons y et alors on lui donne le nom à^ossiftcations accidentelles ; a"" Dans la substance même de^ poumons , soit eu petites masses arrondies , grosses au plm comme une noisette, entourées d'un kyste cartilagineux , parfois pétreux ou

( 1 ) Concrétions calculeuses , Osseuses , pétrées, crétacées.

osseux lui-même , soit en mas6e$ irrëgulières , sans kyste environnant ; 3^ au centre des masses de matière tuberculeuse. ^

Aucun symptôme ne se rattache directement à Texistence de cette matière dans le poumon ; mais de deux sujets dans lesquels Bayle a trouvé de ces concrétions , Tun d^eux mourut dans le marasme, aa bout d*un an ^e ma^die, pendant laquelle il avait éprouvé de 1^ douleur derrière le sternum^ une toux violente y et expectoré des çrachalfi visqueux , striés de sang, du sang, des concrétions calculeuses^ puis des crachats puriformes. En r^tre on trouva, dans les bronch'es et dans le poumon, de nombreuses petites masses de matière crétacée enkystée^ , et trois petites excavations intérieurement ei^duites de pus.

i4° Outre les kyUes irenfermant des mdtières tuberculeuse , mélanique , eocéphaloïde ou lîthoïde dont il a été parlé pjus haut^ on trouve , mais rarement , dans \e ponmon , des kystes ou poches membraneuses , séf euses ou muqueuses et fibro-cartilagineuses, parfois osseuses, contenant une matière molle ou liquide, autre que œlles dont U vient d'c* tre fait mention. Morgagni n'en jpi obi^ervé qu'un seul ; Laennec en a trouvé trois ou quatre dont le plus volumineux était en« parde ossifié^ travei!îsé,par des arê^tes osseuse^ ^ revêtu intérieurement d'une substance albumineuse ou fibrii|^use' d'un bl^c jaunâtre, et rempli d'um }iquide jaunâtre puriforme.

i5° La gangrène. Elle est non ciraonscrite ou circonscrite , et très-rare dans les deux cas :

i" La gangrène non circonscrite. Quand elle a Heu y la substance du poumon est dense comme dans Tengouement , d'un blanc sale et verdâtre , ou d'un vert foncé noirâtre, parfois mêlé de brun et de jaune terreux , avec des stries et des points d'un rouge livide ; elle ^st plus humide , plus friable que pendant l'état normal ^ ramollie j réduite en putri* lage sur quelques points, et si on l'incise on en voit découler un liquide d'un gris verdàtre , trou^ ble , extrêmement £étide.

Ce mode de gangrène n'a point de limites fixes : il se confond insensiblement avec les parties de-* meurée^s saines, et avec les parties engouées et quelquefois hépattsées qui l'environnent ; il peut occuper un lobe presqu'entier et même la majeure partie du poumon.

2** Là gangrène circonscrite. Elle n'occupe qu'une petite partie du poumon. On l'observe sous forme d'escarres irrégulières , d'un noir tirant sur le vert, campactes, dures, humides, eichalant l'odeur * gangreneuse , quelquefois* en partie ou en totalité isolées de la substance pulmonaire environnante , d'autres fois encore adhérentes, mais converties en une bouillie d'un gris verdàtre , parfois sanguinolente 5 toujours d'une fétidité excessive , et rendue en partie par les crachats. Dans ces deux derniers cas il existe une excavation (i) dans le poumon pour chacune de ce$ escarres. Le tissu pulmonaire est engoué ou hépatisé autoiar.et dans

( I ) Excavation gangreneuse .