Chapitre II. — Avortement et accouchement

I. Statistique des présentations du siège à propos du pronostic et du traitement de ces présentations. ( Bulletin de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, 1887, p. 235, et Nouvelles Archives d’obstétrique et de gynécologie, 1887.)

Ce travail est basé sur la critique de 126 observations d’accouchement par le siège.

Le pronostic, qui n’est pas plus grave pour les mères que dans les présentations des sommets, l’est surtout pour les enfants (mortalité 1/12). Chez les primipares, les accidents sont plus fréquents (mortalité 1/9) que chez les multipares (1/30). L’intervention donne des résultats beaucoup moins favorables que l’expectation, et d’autant moins favorables qu’elle est tentée plus tôt.

La version par manœuvres externes s’impose donc pendant la grossesse. Mais elle est quelquefois impossible (engagement du siège, surcharge graisseuse de la paroi abdominale, résistance de l’utérus, liquide amniotique trop ou trop peu abondant, etc.). Le maintien de la présentation du sommet obtenu par la version par manœuvres externes doit être obtenu par des ceintures appropriées. Celles-ci peuvent être d’ailleurs mal supportées et impuissantes à maintenir la réduction (hydramnios, grossesse gémellaire, etc.).

L’opinion des accoucheurs est aujourd’hui très opposée à l’emploi de l’ergot de seigle, tant que l’utérus n’est pas complètement évacué de ce qu’il peut contenir. Pour ma part, lorsque je me décide à inter-

venir pour faire l’extraction du siège, par l’application du forceps, surtout par l’extraction à l’aide de lacs, j’administre l’ergot de seigle à la parturiente. Par ce moyen, on peut extraire plus rapidement l’enfant, en l’exposant au minimum de pression nuisible.

II. Complication de l’insertion vicieuse du placenta par la multiplicité du délivre et par la procidence du cordon. (Nouvelles Archives d’obstétrique et de gynécologie, 1888. Th. de Mirassou-Nouqué, 1888.)

Sur 48 cas d’insertion vicieuse du placenta, j’ai observé deux fois le placenta multiple, quatre fois la procidence de cordon.

Le placenta dans l’insertion vicieuse du placenta est souvent bi ou multilobé, bi ou multisuccenturié. Le placenta ou le cotylédon accessoire peut être marginal, cervical, latéral. Les lésions si fréquentes du placenta et de la caduque peuvent atrophier le placenta suivant des bandes qui divisent sa masse totale en plusieurs masses secondaires. La multiplicité du délivre ne dépend donc pas d’une segmentation primitive du chorion frondosum.

L’hémorrhagie issue du placenta accessoire situé près du col, dépend de sa proximité du col, de l’importance de sa vascularisation, en rapport elle-même avec son volume et avec l’intégrité de son tissu. L’abandon d’un placenta succenturié dans la cavité utérine peut devenir l’origine de la septicémie puerpérale. On ne peut reconnaître cet accident que par l’existence de vaisseaux rompus sur le bord du placenta extrait de l’utérus.

La procidence de cordon est une complication fréquente et peu étudiée du placenta prævia.

L’insertion du cordon sur le placenta, souvent placée sur le bord et

vagin, 2 cas de cancer du rectum, 6 cas d’enchondrome, 6 cas d’ostéosarcome, 26 cas de fibromes intra-pelviens ou vaginaux, 7 cas d’ostéostéatome.

La critique de ces faits m’a permis d’établir l’historique, la symptomatologie, le diagnostic, le pronostic, les indications thérapeutiques des tumeurs pelviennes, envisagées surtout au point de vue de la dys-

IV. Communication sur l'anesthésie obstétricale. (Bulletin de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, 1890, p. 31.)

- ts -

l propos d’un cas de rupture prématurée des membranes. (Bulletin Société obstétricale et gynécologique de Paris, 1890, p. 66.)

rièveté réelle ou relative du cordon (circulaires) peut être cause rupture prématurée des membranes. Dans l’observation que j’ai e, le mécanisme de cette rupture a été parfaitement élucidé. Il t un repli de l’amnios formant méso-cordon et venant s’insérer sur le bord du placenta.

lus, le cordon, grâce aux circulaires qu’il faisait autour du cou fant, était raccourci.

tractions exercées sur le méso-cordon ont produit la rupture de amnios au point où s’étendait le méso-cordon.

YI. Cas de dystocie par corps fibreua; volumineux engagés dans l’exea- •ihon pelvienne et y faisant obstacle. (Bulletin de la Société obstétri-

à ce propos, fait construire une sonde en gomme flexible, qui est représentée dans ce travail. Aucune des sondes rigides connues n’aurait pu être introduite dans l’utérus.—Destruction de la muqueuse recouvrant le corps fibreux sous-muqueux qui se putréfie. — Enucléation de ce corps fibreux qui mesurait 15 centimètres sur i%— Guérison après des manifestations fébriles d’ailleurs peu graves. — Disparition du corps fibreux sous-péritonéal. — Supérinvolution utérine. — Un an après, la cavité utérine mesurait moins de 5 centimètres et la menstruation ne s’était pas rétablie.

Observation III. — Corps fibreux utérin obstruant complètement l’excavation pelvienne et augmentant considérablement de volume pendant la grossesse. — Avortement provoqué au troisième mois de la grossesse.— Expulsion spontanée de deux jumeaux. — Rétention des placentas. — Injections intra-utérines peu abondantes de solution au 2000" puis au AOOO" de sublimé corrosif. — Intoxication mercurielle. — Mort.

Observation IV. — Corps fibreux utérin faisant obstruction dans le canal pelvien et ayant considérablement augmenté pendant la grossesse. — Déplacement de la tumeur au moment de l’accouchement.— Rupture prématurée des membranes. —Procidenceducordon ombilical. — Mort,de l’enfant présentant le sommet. — Céphalotripsie.—Mort subite neuf jours après l’accouchement par embolie pulmonaire, constatée à l’autopsie.

VII. Avortement de quatre mois, double phlegmatia alba dolem. Communication des conduits biliaires avec un kyste hydatique du foie. Mort des hydratides. (Bulletin de la Société anatomique, 1876, p. 1.S2.)

L’opération de Porro, plus grave que l’opération césarienne par l’ancienne méthode, doit être réservée à quelques cas, dont les indications se restreignent davantage. J’ai dressé des statistiques personnelles, mais reposant presque exclusivement sur les indications fournies par Sânger. La critique de son travail m’a conduit à adopter ses con-

• J’ai eu l’occasion de pratiquer une fois l’opération césarienne par l’ancienne méthode et une fois l’opération de Porro.

L’opération de Porro avait été indiquée par une rupture de l’utérus; le foetus s’était engagé dans la cavité péritonéale, et la boutonnière de l’utérus s’était rétractée. 11 fallait extraire l’enfant par la laparotomie. Je me décidai à la faire suivre de l’amputation utéro-ovarique. La malade succomba six jours après. (Thèse de Paris soutenue par Jaille enf886.)

J’ai pratiqué une opération césarienne par l’ancienne méthode avec un succès opératoire pour la mère et pour l’enfant (Bulletin de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, 1891, p. 41), dans un cas de cancer du col de l’utérus. La femme était en travail depuis dix heures, et le col n’avait aucune tendance à s’effacer, ni à se dilater. Mère et enfant vivants.

XI. Considérations sur l’emploi du forceps Tarnier et du forceps Poullet. (Bulletin de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, 1886, et Nouvelles archives d’obstétrique et de gynécologie, 1886.)

Le problème de la traction sur le forceps dans l’axe dii Bassin

suivant une direction qui passe par ie centre de figure de la tête fœtale a été résolu par M. le professeur Tarnier, lorsqu’il fil construire un instrument qui se trouve maintenant entre les mains de presque tous les praticiens.

M. Poullet, de Lyon, parmi les nombreux forceps qu’il a imaginés, préconise un instrument qui réalise sous une forme un peu différente les progrès considérables qui ont été obtenus par M. Tarnier. C’est l’ancien forceps auquel il a annexé les liens souples recommandés par Laroyenne et un tracteur répondant aux indications résolues par les tiges rigides de traction du forceps de M. Tarnier.

Voici, à mon sens, les avantages des liens souples de traction sur les tiges rigides :

1" Ils dispensent de l’usage de la vis de pression en permettant à la pression des cuillers sur la tête fœtale d’être toujours proportionnelle aux résistances opposées à sa progression ;

2* En conséquence, ils exposent moins au dérapement de l’instrument ;

3' Ils permettent de reporter toujours en arrière la poignée sur laquelle on exerce la traction, quel que soit le sens de la prise des cuillers. Dans les applications obliques la traction exercée sur la poignée des tiges rigides ne s’accomplit pas d’une façon aussi exacte

4" Ils laissent à la tête fœtale plus de liberté d’accomplir des mouvements indépendants. Leur traction s’exécute plus exactement suivant une ligne qui passe par le centre de figure de la tète fœtale, le point d’appui est plus rapproché de ce centre de figure. Dans les applications obliques les tiges rigides ont une tendance à imprimer à la tête fœtale un léger mouvement de rotation dans le sens de l’application.

5” Au-dessus du détroit supérieur, on peut ne pas se servir de la tige de traction, au-dessous du détroit inférieur on peut couper les liens. La traction dans l’axe n’est, en effet, utile qu’entre le détroit supérieur et le détroit inférieur, puisque, au-dessus et au-dessous de ces surfaces, il n’existe pas d’axe pelvien, Le forceps Poullet possède

donc toutes les indications du forceps de Leyret et toutes celles du forceps de Tarnier.

Xll. Prolapsus de Vutérus et allongement hypertrophique du col compliquant la grossesse. — Avortement de quatre mois. — Rétention du placenta. — Délivrance artificielle. (Bulletin de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, dSOl, p. 7.)

Il s’agit d’une complication très rare de la grossesse, car la lésion dont il s’agit est une cause habituelle de stérilité. — Le diagnostic ne fait pas de doute; la femme a, en effet, été examinée six semaines après son accouchement.

Xlll. Des kystes du placenta. (Bulletin de ia Société obstétricale et gynécologique de Paris, dSSS, p. 101.)

Description de quelques kystes du placenta. — Ils sont consécutifs à des hémorrhagies se produisant entre le chorion et la surface fœtale du placenta.