V. Eiselsberg. Ibid., I. c

3. Mikulicz. Beitrage zur Technik der Operation des Magencarcinoms (Arch. f. klin. Chir., Bd. 57, 1898, et communie, au XVIIe Congrès de Chir. allem.).

4. Carie et Fantino. Beitrag z. Path. u. Therap. des Magens (Arch. f. klin. Chir., Bd. 56, 1898, p. 226).

5. Terrier et Hartmann. Chirurgie de l'estomac. Paris, Steinheil, éditeur, 1899, p. 231.

Fig. 1. — Coupe schématique montrant le mode de progression habituel de l’infiltration néoplasique à la périphérie des épithéliomas de l’estomac. — /, muqueuse; S, sous-muqueuse, 3 , traînées intra-musculaires ; 4, traînées sous-péritonéales; 5, ulcération; 6, bourrelet entourant l’ulcération et ordinairement formé par une zone de polvadénome; 7, limite des ulcérations de la muqueuse, déterminant la limite apparente du néoplasme; 8. limite 'des ulcérations de la sous-muqueuse; 9, traînées lymphatiques aberrantes; 10, siège de la section chirurgicale idéale.

B. CUNÉO. — CANCER DE L’ESTOMAC

présente une fréquence des plus remarquables. Sur les il pièces de > carcinomes pyloriques que j’ai eues entre les mains, j’ai rencontré 9 fois l’envahissement de la petite courbure. J’ai eu souvent l’occasion de faire une constatation analogue au cours des gastro-entérostomies auxquelles j’ai assisté comme aide. Et, bien que Carie et Fantino soient les seuls qui, à ma connaissance, aient insisté sur ce point particulier de l’anatomie pathologique du cancer de l’estomac, je le trouve noté dans nombre d’observations.

Extérieurement, l’envahissement de la petite courbure se reconnaît aux caractères suivants. La consistance de la région est considérablement augmentée. La petite courbure est occupée, sur une étendue variable, par une plaque blanche, nacrée, sur laquelle apparaissent souvent des saillies dures, arrondies, qui semblent émerger de l’épaisseur de la paroi stomacale. De cette plaque se détachent des traînées d’aspect scléreux, qui descendent en déprimant les deux faces de l’estomac, ou montent se perdre dans l’épaisseur du petit épiploon. L’insertion stomacale de ce repli péritonéal est transformée en une masse scléro-lipomateuse qui englobe les vaisseaux coronaires et les ganglions lymphatiques.

L’examen histologique confirme et complète les données de l’examen macroscopique. Du jour où mon attention a été attirée sur la fréquence de cet envahissement de la petite courbure, j’ai systématiquement examiné celle-ci au point de vue histologique, lorsqu’elle était macroscopiquement altérée. J’ai pu ainsi constater qu’en dépit de leur aspect purement cicatriciel, les lésions observées à ce niveau étaient toujours de nature néoplasique.

Dans le travail déjà cité, j’ai montré que cet envahissement de la petite courbure se faisait par la voie lymphatique. D’accord avec l’anatomie normale \ qui m’avait permis de voir que le grand courant lymphatique de l’estomac se portait vers la petite courbure, l’étude anatomo-pathologique m’a fait constater la fréquence et l’intensité des lésions de l’appareil lymphatique (troncs et ganglions) au niveau du bord supérieur de l’estomac. En somme, il ne s'agit là que cas d’un particulier de cette loi générale qui nous montre la tendance des épithéliomas à fuser vers le hile lymphatique de l’organe envahi.

Quoi qu’il en soit de la pathogénie de cette propagation à la petite courbure, le fait anatomique n’en persiste pas moins avec ses eon-

1. Most a plus particulièrement insisté sur cette prépondérance du territoire des lymphatiques aboutissant aux ganglions de la petite courbure. Voir Most, Ueber die Lymphgefasse und die regiondren Lymphdrüsen des Mcigen in Rùck sicht auf die Verbreitung des Magencarcinoms ( Arch . f. klin. Chir., Bd. 89, 11. I, p. 575); v. Vorgetragen 3. Sitzungstage des XXVIII. Congresses der D. Ges. f. Chir. z. Berl., 7 avril 1899.

REVUE DE CHIRURGIE

séquences. Est-il besoin de faire remarquer qu’il implique une résection aussi étendue que possible de cette région de l’estomac? Les exérèses incomplètes que j’ai eu l’occasion de constater tenaient presque toujours à une résection insuffisante de la petite courbure. Ce que j’ai dit plus haut montre également qu’il est indispensable d’enlever toutes les parties indurées et qu’il ne faut pas se leurrer de l’espoir d’avoir affaire à des lésions purement inflammatoires.

Dans la plupart des cas de cancer du pylore, ces lésions de la petite courbure s’arrêtent au niveau du point où les vaisseaux coronaires abordent l’estomac, ce qui est en rapport avec le trajet du pédicule lymphatique, qui abandonne à ce niveau la petite courbure pour passer dans l’épaisseur de la faux de la coronaire. On sera donc amené ordinairement, du fait même des lésions, à sectionner l’estomac à gauche de ce point, le plus près possible du cardia. Je pense que c’est également là que doit se faire la section chirurgicale même, quand la petite courbure est en apparence saine. Nous verrons en effet, dans un instant, que c’est le seul moyen pratique de réaliser une exérèse aussi complète que possible des ganglions de la petite courbure.

III. — Les anciens anatomo-pathologistes ont depuis longtemps signalé l’obstacle que la valvule pylorique semble opposer à la marche du cancer du pylore vers le duodénum (Rokitansky 1 , Brinton 2). La pratique des gastrectomies a de nouveau attiré l’attention sur ce point. La majorité des chirurgiens admet l’intégrité habituelle du duodénum. Ivocher3 l’aurait toujours constatée et Mikulicz 4 est d’un avis à peu près identique. Par contre, sur quinze cas, Carie et Fantino ont trouvé trois fois des traînées épithéliales, s’étendant au-dessous des glandes de Brunner et distantes de 1 à 3 centimètres de la ligne de jonction pyloro-duodénale.

J’ai examiné à ce point de vue huit pièces de gastrectomie. L’une d’entre elles présentait à l’examen macroscopique un envahissement manifeste du duodénum, dont l’étude histologique a d’ailleurs confirmé l’existence. Sur les sept autres pièces, le duodénum paraissait intact. Dans quatre cas, j’ai pratiqué un examen histologique de contrôle. Dans un cas, le duodénum était absolument sain. Dans les trois autres, il contenait des traînées cancéreuses. Au premier abord, ces résultats semblent en contradiction formelle avec les données classiques, et il apparaît que l’examen histologique vient