X. DELORE et R. LERICHE. — cancer de l’estomac

Les digestions sont lentes, douloureuses, sans cependant que ces douleurs paraissent relever du travail digestif.

Le régime lacté est sans aucune influence. La malade commence à maigrir légèrement.

Elle réclame instamment une deuxième intervention qui la soulage comme la première.

Le 6 novembre, la malade souffrant beaucoup et ayant vomi, on décide une gastro-entérostomie qui est pratiquée par M. Delore le surlendemain, 8. L’incision sus-ombilicale suivant l’ancienne cicatrice montre que toute la face antérieure de l’estomac et du lobe gauche du foie sont adhérents à la cicatrice. Ce n’est qu’à la partie inférieure de l’incision qu’on peut ouvrir la grande cavité péritonéale. On trouve alors le pylore et la petite courbure fixés au foie à peu près aussi intimement que lors de la première intervention. La masse pylorique est énorme, dure , simulant un véritable cancer.

Sans chercher à libérer l’estomac, on fit une gastro-entéro-anastomose postérieure au bouton de Jaboulay.

Les suites opératoires furent des plus simples; nous noterons simplement, dans les quelques jours qui suivirent l’intervention, des signes de congestion pulmonaire, avec de l’irrégularité et de la faiblesse des bruits cardiaques, d’ailleurs accélérés, ayant nécessité l’administration de digitale. Les douleurs disparurent entièrement; la malade, ne souffrant plus, revenue à l’alimentation ordinaire des malades, très améliorée, sinon guérie complètement, fut présentée de nouveau, le 26 novembre 1902, à la Société des Sciences médicales1.

Pendant le mois de décembre, cet état d’amélioration se maintient sans faiblir; la malade ne présente aucun phénomène gastrique, ne souffre plus du tout dans la région épigastrique.

Par contre, elle a une constipation opiniâtre, amenant de violentes coliques siégeant surtout à gauche.

A partir du mois de janvier, l’appétit diminue, la malade maigrit, et semble petit à petit se cachectiser. Elle fait trois poussées aiguës fébriles, avec douleurs vives dans tout le côté gauche de l’abdomen, avec irradiations dans l’épaule du même côté. Elle ne vomit pas, mais elle mange peu, la digestion est lente, presque douloureuse. Le régime lacté est sans influence. Constipation persiste. Localement, l’exploration permet de sentir que l’épigastre tout entier est le siège d’une tuméfaction dure et douloureuse, avec élévation de température locale.

Après chacune de ces crises, l’état général, qui a faibli, semble se relever, mais reste toujours inférieur à ce qu’il était auparavant.

La malade ne quitte plus le lit et n’est plus soulagée que par la morphine à hautes doses. Elle demande à ce qu’on l’opère de nouveau, ne voulant absolument pas rester dans cet état.

Le 20 mars, chloroformisation. M. Delore fait une nouvelle laparotomie sus-ombilicale dans l’intention de faire une gastrectomie.

1. Voir Lyon médical , 1902, t. II, p. 912 : Leriche, Périgastrite adhésive, et discussion Delore, Mouisset, Duplant.

REVUE DE CHIRURGIE

L’estomac est trouvé adhérent à la cicatrice sur une étendue large comme la paume de la main; tout le péritoine sus-ombilical a d’ailleurs disparu. Après avoir détaché cette surface, on sépare à coups de ciseaux le foie de l’estomac en tranchant en pleine substance hépatique. On peut alors placer une pince sur l’épiploon gastro-hépatique et détacher la petite courbure sur une longueur de 7 à 8 centimètres. Même manœuvre sur le ligament gastro-colique. Une pince est fixée sur le duodénum, une autre sur la poche cardiaque. Entre ces deux pinces, toute la région pylorique est enlevée sur une longueur de 12 à 15 centimètres. Sur la pièce existent plusieurs ulcérations à caractères plutôt néoplasiques. On a l’impression qu’il s’agit d’un néoplasme circulaire prépylorique. Nulle part cependant, ni sur la pièce enlevée , ni au niveau des épiploons , on ne trouve de ganglions.

L’orifice de gastro-entérostomie faite antérieurement n’admet guère que le petit doigt, et ce calibre engage M. Delore à libérer l’anse intestinale et à établir une nouvelle bouche à quelques centimètres au-dessus, sur la paroi stomacale, l’incision de l’intestin servant toujours à la bouche.

L’anastomose est faite au bouton de Jaboulay. On résèque l’orifice gastrique de la gastro-anastomose ancienne, et on passe aux sutures.

Sutures perforantes profondes de la tranche gastrique, sutures superficielles séro-séreuses à points séparés, suture en bourse de l’orifice duodénal, sutures séro-séreuses de perfectionnement.

Ligature de l’épiploon gastro-hépatique, de l’épiploon gastro-colique.

L’arcade artérielle de la petite courbure est liée aussi aux deux bouts.

On termine par une suture partielle de la plaie en laissant un tamponnement serré. Caféine et sérum artificiel (250 g.).

Le soir, on fait une nouvelle injection de sérum artificiel et une piqûre de morphine, les douleurs étant très vives.

Le pouls est à 80; il n’y a pas de dyspnée.

Dès le lendemain, lavements alimentaires.

Le 3e jour, on fait boire la malade, qui ne souffre pas, mais est assez faible; on continue les lavements alimentaires.

Le 5e jour, on fait le premier pansement. Les pièces profondes sont légèrement imbibées de bile. La cavité bourgeonne et commence à se combler.

Il n’y a pas de température ; le pouls est bon, à 80.

Pas de vomissement, ni de régurgitation; on donne du lait, du café, du ehampagne à petites doses fréquemment répétées. La malade semble petit à petit se remonter.

Le 31 mai (1 Ie jour), en défaisant le pansement, on trouve une odeur particulière de suc gastrique et on aperçoit au fond de la cavité qui se forme une petite fistulette à la partie supérieure.

Dès lors, dénutrition rapide; la malade se cachectise, ne veut plus boire.

Le 4 avril, elle meurt sans agonie.

Autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort. Eviscération totale.

Poumons : Le gauche est absolument libre, sans adhérences. A droite, symphyse pleurale complète sur toute la hauteur du poumon, avec un corps osseux de 6 à 7 centimètres de long inclus dans un paquet d’adhérences à