X. DELORE et R. LERICHE. — cancer de l’estomac

la hauteur de la 10e côte. Toutes les côtes sont intactes, sans trace de fracture.

On ne trouve aucune trace de tuberculose ancienne ou récente.

Les sommets, aussi bien au doigt qu’à la coupe, sont absolument intacts.

D’autre part, les adhérences pleurales droites ne se continuent pas avec le péricarde et il n’y a pas de relation macroscopique avec les lésions péricardiques.

Cœur : Il n’existe plus de cavité péricardique. En dessous du feuillet fibreux qui semble représenter les deux feuillets séreux accolés, il existe une épaisse couche de graisse allant jusqu’au tissu myocardique. En somme, symphyse péricardique totale avec surcharge graisseuse. Gros cœur : 520 grammes.

Rien aux valvules aortiques; à la mitrale, légère induration scléreuse des bords.

Aorte : Athéromateuse à la partie inférieure, surtout près de la bifurcation.

Reins : petits, scléreux, avec de petits kystes; capsule adhérente.

Uretère et vessie sains.

Rate : Périsplénite très marquée; le tissu splénique est dur et résistant à la coupe ; larges et nombreux îlots jaunâtres qui semblent être des infarctus anciens.

Le plancher pelvien est fermé par le péritoine doublé d’un tissu conjonctif assez dense : tout l’appareil utéro-ovarien est absent.

Tube digestif et foie : Au niveau de la partie supérieure de l’incision abdominale, la cavité formée par le Mikulicz et limitée par des adhérences péritonéales est constituée par le foie en haut, formant couvercle, en dehors et à droite, un gros paquet d’adhérences noyant la vésicule, petite et sans calcul, englobant le duodénum fermé en bourse, et se prolongeant en bas sur le côlon transverse qu’elles compriment et transforment en un tissu induré et infiltré. Ce sont ces adhérences coliques qui de même forment en bas le plancher de la cavité dont toute la partie gauche est fermée par l’estomac réduit au grand cul-de-sac. Les sutures ont lâché sur un point où il existe un orifice rougeâtre, admettant la pointe des ciseaux.

Quant à l’orifice de la gastro-entérostomie, il est parfaitement étanche. Le bouton n’est plus en place. L’anastomose a été faite à quelques travers de doigt de l’angle duodéno-jéjunal.

Cæcum , appendice sont sains; le côlon, en dehors de la partie étranglée parles adhérences, est intact, et offre un calibre normal.

En somme, les troubles de circulation du gros intestin étaient exclusivement sous la dépendance des adhérences de la partie inférieure de l’estomac avec le milieu du côlon transverse.

La face convexe du foie est lisse et sans adhérences.

Le long de la petite courbure, sur toute la longueur de la colonne lombaire, on cherche vainement des ganglions. On ne peut en trouver en aucun endroit. Pas de ganglion de Troisier. Pas de ganglions mésentériques.

Examen histologique d’un fragment prélevé lors de l’opération sur la

REVUE DE CHIRURGIE

pièce fraîche, due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Paviot. « Sur les coupes du fragment qui nous parvient, il n’y a pas le moindre doute : c’est à un cancer que l’on a affaire.

« On a toutes les transitions, depuis les cellules rondes infiltrées ou amassées en petits nids, comme dans le squirrhe et les parties où ces cellules grossissent, deviennent épithéliomateuses en se disposant en tubes pleins, enfin, jusqu’à la disposition en gros lobules épithélioinateux.

« Tissu qui ne peut sûrement pas répondre à une périgastrite ulcéreuse. »

En somme, voici une malade qui, après dix ans de douleurs gastriques et de troubles stomacaux, a un cancer sans ganglions, sans aucune généralisation. Qu’on admette, avec la majorité des auteurs, avec Bouveret et Pignal, avec Hayem, qu’il s’agisse d’un cancer greffé sur un vieil ulcère, ou qu’on considère, avec Tripier et Duplant, ces formes comme un type spécial de cancer gastrique, analogue à l’ulcus rodens de la face, la conclusion est identique au point de vue pratique : il s’agit là d’une tumeur, moins maligne que les autres, et où l’intervention peut être réellement curative1.

Dans ces cas, comme le disait récemment M. Mouisset2, « même lorsque le microscope révèle la dégénérescence néoplasique, la maladie revêt une forme bien caractéristique : la nature des symptômes, en particulier l’hyperchlorhydrie, l’évolution lente avec des périodes de rémission, les résultats thérapeutiques plus complets et plus durables obtenus par la gastro-entéro-anastomose lorsque cette opération est nécessaire, créent des différences notables entre cette forme des lésions organiques et les autres cancers de l’estomac ».

Mais comment différencier ces formes des ulcères dont elles revêtent le masque? Nous ne pouvons indiquer ici les éléments d’un diagnostic aussi délicat, mais il nous semble, en nous plaçant à un point de vue plus particulier, qu’en présence d’une périgastrite subaiguë, rebelle à une thérapeutique chirurgicale bien conduite, — libération des adhérences avec péritonisation aussi parfaite que possible, gastro-entérostomie au cas de syndrome pylorique 3, — il faille craindre le cancer. Sans doute la périgastrite naît le plus souvent d’un ulcère ou vient d’une vésicule calculeuse, mais elle n’est, ni rare ni exceptionnelle, dans le cancer de l’estomac. Elle l’est moins peut-être encore qu’on ne le dit. Tournier 4, dans des recherches faites avec Bret, a montré que les cancers de V estomac qui s'exté-

1. Bouveret, Traité des mal. de V estomac', Pignal, Thèse de Lyon, 1891; Mathieu, Soc. méd. des hôpitaux, 1897; Dieulafoy, Acad, de Méd., 1898; Hayem, Presse médicale , 1901; Duplant, Thèse de Lyon, 1897.

2. Mouisset, Soc. des Sc. méd., 8 mars 1903; Lyon méd., 17 mai 1903.