DÉPLACEMENTS UTÉRINS

rète souvent à 45 degrés, mais elle peut aller à 90 degrés, comme dans un renversement complet, où l'organe tout entier repose à plat sur la paroi antérieure du vagin, et lui devient parallèle ; tandis qu'une rétroversion ne s'arrête jamais, rarement du moins, sous un angle de 90 degrés, et va souvent jusqu'à 135 degrés, simplement parce que, de ce côté, il y a moins d'obstacle à l'abaissement de l'organe.

Il suit de là que si le fond de l'utérus repose constamment derrière la symphyse pubienne ou à proximité, il y a antéversion; tandis que, s'il se tient avec persistance derrière le promontoire du sacrum, il y a rétroversion. Lorsque le corps de l'utérus se porte en avant ou en arrière, bien que son orifice reste dans une relation à peu près normale avec le vagin, il y a nécessairement courbure du col sur un point compris entre l'orifice externe et l'orifice interne; c'est là ce que nous appelons flexion. Presque tous les renversements, mais non pas tous, deviennent des flexions; de sorte que, en règle générale, ce ne sont que des périodes ou des degrés différents du même état. Je n'ai donc pas pensé qu'il y eût une importance pratique à dire que, sur tant d'antéversions et de rétroversions, il y avait telle proportion de flexions ; et cela parce que ces distinctions ne modifieraient en rien les principes généraux du traitement.

Il fut un temps, et ce temps n'est pas encore bien loin, où le diagnostic des déplacements utérins était

274 CHIRDRGIE UTERINE.

accompagné de grandes difficultés, mais aujourd'hui rien n'est plus aisé. Anciennement, toutes les maladies utérines étaient connues sous le nom de prolapsus, terme employé d'une façon si vague qu'il devrait être banni de la technologie utérine ; car dans ce pays il est appliqué à une descente de l'organe par l'orifice de la vulve, tandis que dans le mien il est souvent appliqué à ses diverses déviations intrapelviennes. Une femme avait-elle un petit ténesme vesical avec un sentiment constant de pesanteur et d'abaissement dans le bassin, c'était un prolapsus; nous savons très-bien aujourd'hui que ces symptômes peuvent n'être qu'un signe d'engorgement, ou d'érosion granulaire de l'orifice, sans qu'il existe le moindre déplacement de l'organe.

Or, pour être précis, il faut que le déplacement soit déterminé avec exactitude, et qu'on y applique le terme qui exprime rigoureusement sa déviation de la position normale. Si nous employons le mot rétro ver-sion, naturellement tout le monde le comprendra, parce que sa signification est définie. Si nous disons antéversion, pour la même raison, il ne pourra certainement y avoir aucune méprise. Si nous disons renversement antéro-latéral, l'expression indiquera également bien la position, pourvu que nous ajoutions les adjectifs qualificatifs droit ou gauche, selon le cas. Par le mot procidence, nous entendons que le col de l'utérus a dépassé l'orifice du vagin dans une mesure plus ou moins

DEPLACEMENTS UTERINS. 275

grande ; mais si nous disons qu'il y a prolapsus, nous masquons l'état réel de l'utérus sous une généralité vague. J'emploie donc les termes anté version et rétroversion pour désigner les déviations du corps de l'utérus de sa position normale, tant qu'elles ont lieu dans la cavité pelvienne, et le terme procidence pour désigner sa sortie du bassin par l' orifice du vagin.

Les antéversions sont souvent dues à un développement accidentel de la paroi antérieure ; les rétroversions ont lieu fréquemment par suite de débilité ou de relâchement des ligaments qui soutiennent l'utérus. Dans ces deux affections, on trouve une hypertrophie de la partie du corps qui est le plus abaissée. Dans la première (l' anté version), l'augmentation de volume détermine fréquemment la déviation ; dans la seconde, (la rétroversion) l'hypertrophie est le plus souvent la conséquence du déplacement.

Quand on songe qu'un mariage sur huit, à peu près, est frappé de stérilité, on sent la nécessité de rechercher toutes les particularités qui peuvent servir à l'élucidation de cette importante matière. Au commencement de cet ouvrage (page 2), j'ai dit que j'avais, pour des raisons évidentes, divisé mes malades stériles en deux catégories, selon qu'elles étaient atteiiites de stérilité naturelle, ou de stérilité acquise ^ Le tableau suivant fait voir, au premier coup d'œil, quelle influence de simples déplacements de l'utérus doivent

exercer sur la stérilité, dans chacune de ces catégories.

Nombre des cas.

Antéversions

Rétroversions.

Total (les déplacement;

l''o catégorie.

2"= catégorie.

Ainsi nous voyons que, sur 250 femmes mariées, qui n'avaient jamais eu d'enfants, 103 étaient atteintes d'antéversion et 68 de rétroversion, tandis que, sur 255 qui avaient eu des enfants, mais qui pour une raison quelconque avaient cessé de concevoir avant la période terminale de la fécondité, 61 étaient atteintes d'antéversion et 111 de rétroversion, la somme totale de chaque catégorie étant presque exactement la même relativement au nombre observé, c'est-à-dire environ les deux tiers de la totalité. Nous concluons de là que, si le déplacement exerce une influence fâcheuse sur la conception dans une catégorie, il est d'une importance non moins fâcheuse dans l'autre. La position de l'utérus est ici établie sans remonter aux causes ou aux complications. J'ai à dessein évité de dire combien de ces cas étaient accompagnés de granulations, d'engorgements, d'hypertrophies, de fibroïdes, de kystes ovariens, ou autres complications. Le tableau montre : que les deux tiers des femmes stériles sont atteintes d'une des formes du déplacement utérin, sans égard à la cause particulière qui l'a produite, et que les antéversions et les rétroversions, dans les deux catégories, sont en pro-

ANTÉVERSION. 271

portion inverse : les anté versions, dans la première, étant presque égales aux rétroversions clans la seconde, et les rétroversions de la première à peu près les mêmes que les antéversions de la seconde.

Sans pousser plus loin ces remarques générales, considérons tour à tour ces diverses formes de déplacements. Je n'ai pas pensé qu'il valût la peine de faire un paragraphe distinct pour les flexions antéro-latérales. Elles ne forment qu'une petite classe, et elles sont presque toujours secondaires et le résultat de quelque autre affection.

Antéversion. — D'après le tableau précédent, près d'un tiers des femmes stériles sont atteintes d' antéversion. Dans la stérilité naturelle, la proportion est de 1 sur 2,42 ; dans la stérilité acquise, elle est de 1 sur /i,18, c'est-à-dire que la stérilité est près de deux fois plus fréquente dans le premier cas que dans le second.

Il serait à propos d'exposer ici les règles de diagnostic relatives à cette forme particulière de déplacement; mais, comme déjà les principes en ont été amplement établis, soit qu'on emploie la palpation bimanuelle, soit qu'on fasse usage de la sonde (voyez pages 11 et 12, et de 117 à 121), il n'est pas nécessaire de les répéter ici. Je dirai seulement qu'on ne doit jamais sonder la cavité utérine, si l'on ne s'est auparavant assuré par le toucher de sa direction probable ; car la sonde doit être courbe ou non, selon la courbure soupçonnée du canal cervical.

L'antéversion peut dépendre de causes variées. Quelquefois l'utérus semble être incliné sur son axe, par suite d'une elongation anormale de l'organe. Supposons, par exemple, que la sonde pénètre de trois pouces et demi dans la cavité de l'utérus, nous dirons alors qu'il est au moins d'un pouce trop long. Cela doit dépendre d'une de ces trois causes : elongation de la partie intra-vaginale du col; elongation de la partie supra-vaginale; hypertrophie du fond. Si l'antéversion doit être attribuée à la première cause, le toucher, la vue, le mesurage exact, la détermineront immédiatement ; y a-t-il elongation de la partie vaginale, la palpation bimanuelle révélera un col long, délicat, grêle, flexible; a-t-on affaire à une hypertrophie, on pourra la juger et la mesurer par le toucher seul, pourvu qu'on fasse l'application des principes de diagnostic déjà mentionnés.

Quelquefois on trouve l'utérus peu développé, beaucoup trop petit, et n'ayant souvent qu'un pouce et demi de profondeur; d'autres fois il n'est pas extraordinaire de le trouver trop développé, en même temps que la partie supra-vaginale du col est longue et grêle; dans ce cas, le fond doit nécessairement tomber d'un côté ou de l'autre, le plus souvent en avant, et produire une antéversion ou une flexion.

D'autres fois encore l'antéversion semble être le résultat d'un raccourcissement des hgaments sacro-utérins, ou bien ces ligaments se raccourcissent par suite

ANTEVERSION. 279

d'une position vicieuse longtemps continuée. Rien n'est plus commun, dans les rétroversions anciennes, que de voir la paroi antérieure du vagin raccourcie à la suite d'une mauvaise position de date ancienne; et, dans ce cas, cet état présente souvent un obstacle formidable à la rectification permanente du déplacement. Il est, de même, presumable que les ligaments sacro-utérins, s'ils nés ont point congénitalement trop courts, peuvent se raccourcir par une inaction prolongée, comme les ligaments ronds peuvent se relâcher et s'allonger par le fait d'un déplacement durable.

Quoi qu'il en soit, on rencontre parfois des antéversions qui présentent de grandes difficultés, et où l'on éprouve beaucoup de peine à ramener le museau de tanche en avant. Dans ces cas, le vagin est long et étroit, et le col utérin, au lieu d'être dirigé vers l'extrémité du coccyx, est tourné en arrière et regarde le sacrum.

Maintenant, si nous faisons pénétrer un tenaculum dans la lèvre antérieure du museau de tanche et que le poussant vers l'urèthre, nous sentions une résistance opiniâtre à la traction, cela s'expliquera par l'une de ces deux hypothèses: ou le fond de l'utérus est fixé antérieurement par des adhérences, ou le col est retenu postérieurement par les ligaments sacro-utérins raccourcis. Dans le premier cas, qui est très-rare, il sera impossible de relever le fond et de lui rendre sa position normale par la méthode habituelle, qui consiste à porter le cul-de-sac antérieur du vagin derrière la face

280 CHIRURGIE UTERINE.

interne du pubis avec l'index de la main gauche, tandis que le fond est poussé en arrière par l'autre main agissant sur lui dans l'hypogastre, à travers les parois de l'abdomen ; mais si les choses sont dues à la seconde hypothèse, alors, en introduisant l'index dans le rectum, ou même en le dirigeant vers le cul-de-sac postérieur du vagin, en même temps qu'on abaisse le col à l'aide du tenaculum, on sentira les ligaments sacroutérins roides et résistants comme deux cordes de guitare bien tendues. Ces cas, je l'avoue, ne sont pas trèscommuns ; mais leur rareté rend encore plus grande l'importance qu'il peut y avoir aies reconnaître, quand on les rencontre.

Une des causes les plus communes de l'antéversion est la présence d'un petit fîbroïde dans la paroi antérieure du corps utérin, comme on le voit dans la

FiG. 90.

figure 90. Il est très-intéressant d'observer l'influence qu'exercent ces tumeurs dans la production des divers déplacements de l'utérus. Si un fîbroïde, pus plus gros

ANTÉVERSION. 281

qu'une noix, est fixé d'une manière quelconque à la paroi postérieure de l'utérus, au-dessus du niveau de son orifice interne, il tire presque invariablement cet organe en arrière et produit la rétroversion ; mais si une tumeur d'égale grosseur est fixée à la paroi postérieure de l'utérus au-dessous du niveau de son orifice interne, qu'elle soit pédiculée ou non, elle poussera presque invariablement le fond en avant, et produira Tantéversion. En d'autres ternies, une petite tumeur développée dans la partie postérieure du corps de l'utérus, produira la rétroversion, tandis qu'une tumeur de même volume, développée à la partie postérieure du col, produira l' anté version ; et, vice versa, une petite tumeur de la paroi antérieure du corps de l'utérus porte cet organe en avant ;

mais si elle se développe ^^ ■ -^^^^^^ ■ • ^ antérieurement au-dessous du niveau de l'orifice in*terne, elle le rejette invariablement en arrière. Les raisons en sont tout anatoniiques et de la dernière évidence. Admettons que la figure 91 représente ' l'utérus dans ses relations normales avec l'axe du vagin. Une petite tumeur de la paroi postérieure, à l'endroi a, entraînera, comme on l'a dit, l'utérus en arrière; mais une tumeur d'égale

FiG. 91.

282 CHIRURGIE UTERINE.

grosseur fixée en bas du col, à l'endroit ô, le rejettera aussi invariablement en avant. Dans le premier cas, l'utérus obéit aux lois de gravitation, en vertu desquelles un poids additionnel appliqué sur un côté du tond doit l'attirer dans la direction de cette force; tandis que, dans le second exemple, la tumeur trouve un point d'appui dans les ligaments sacro-utérins, le rectum et le cul-de-sac du vagin, qui s'opposent à la pression qu'elle exerce de haut en bas ; de sorte que, à mesure que la tumeur se développe, elle pousse graduellement le fond en avant.

Pour les mêmes raisons, une tumeur placée antérieurement, en cl, entraîne naturellement l'utérus en avant, tandis qu'une tumeur placée en c le pousse invariablement en arrière, parce qu'elle trouve un point de résistance dans les parois de la vessie. Une autre raison de cette loi curieuse du déplacement survenant comme conséquence de petites excroissances sur la partie supra-vaginale du col se trouve dans le fait que la tumeur agit à la façon d'une éclisse appliquée sur la paroi du col naturellement grêle et flexible. Ces règles sont applicables à de petites tumeurs seulement, et toutes les tumeurs ont été petites au commencement. Lorsqu'elles deviennent assez volumineuses pour reposer sur la surface du vagin, elles élèvent ou dépriment le corps de l'utérus bien plus par leur volume et leurs relations avec la cavité pelvienne que par la place qu'elles occupent accidentellement.

. ANTÉVERSION. 283

Dans plusieurs cas où j'ai vu le col incurvé antérieurement, la courbure semblait être produite par une excroissance amorphe développée à sa surface postérieure. La position relative et les contours de cette projection anormale sont représentés dans la figure 92, en a. Je ne sais quel nom lui donner; ce n'est pas une tumeur fibreuse. Au toucher elle a une apparence fibrocartilagineuse : je crois en avoir vu une douzaine de cas. Elle afFecte trèsuniformément la figure ici représentée, et elle se dirige toujours en bas,

FiG. 92.

en se projetant presque constamment, comme on peut le voir, un peu au-dessous de l'insertion du vagin. Je n'ai jamais trouvé d'excroissance pareille sur aucune autre partie de l'utérus. Je l'ai rencontré deux fois sans qu'il y eût aucune incurvation du col. Les femmes qui ies portaient étaient stériles; toutes les deux eurent le col incisé; l'une conçut quatre mois après, l'autre huit. Toutes deux avaient eu une métro-péritonite quelque temps avant que je les visse; aussi est-il permis d'inférer de ces deux cas que cette excroissance pourrait bien être le produit de l'action inflammatoire et qu'elle n'est point, par elle-même, incompatible avec la conception et la gestation. Dans les autres exemples, je ne saurais faire remonter son origine à aucune cause prédisposante. La première fois que cette excroissance anormale se présenta à mon observation

c'était à l'Hôpital des Femmes, eu 1856, chez une jeune Irlandaise dont les menstrues étaient difficiles, par suite de la courbure et de l'étroitesse du canal cervical. Le docteur Emmet et moi l'appelâmes crête de coq, dénomination qui nous fut suggérée par la forme de l'excroissance, par sa mobilité, par son apparence cartilagineuse, et par la manière dont elle est attachée à l'utérus.

Elle repose sur le col de la matrice par une attache sessile de plus d'un demi-pouce de largeur, et elle s'amincit en cône à mesure qu'elle descend. On peut la diagnostiquer avec la plus grande facilité par la palpation bi manuelle. Cette affection n'est pas décrite dans les livres, mais je ne doute que d'autres ne la trouvent là où ils n'ont encore soupçonné rien de pareil; et l'esprit du praticien une fois dirigé de ce ce côté, je ne doute pas non plus qu'on ne puisse, un jour ou l'autre, nous en donner la description pathologique d'après son examen sur le cadavre.

Mais revenons aux anté versions. Elles peuvent être produites par d'autres causes. On voit souvent un engorgement granuleux de la lèvre antérieure, accompagné d'une hypertrophie correspondante de la paroi antérieure de l'utérus; alors il y a toujours antéversion. Quelques médecins pensent que ces états morbides correspondants du col et du corps de l'organe dans leur partie antérieure sont pathologiquement une seule et même chose; mais on voit souvent l'engorgement de

ANTEVERSlON.î 285

Forifice et du col guérir complètement, saiis que la moindre modification se soit produite sur l'hypertrophie de la paroi antérieure, ou sur la position relative du fond de la matrice.

Cet organe est parfois retenu par des adhérences ligamenteuses, résultat probable de quelque ancienne péritonite. Ces cas sont comparativement rares; mais leur existence est bien démontrée par l'observation sur le vivant et par l'examen après la mort. Ces sortes d'adhérences ligamenteuses sont plus fréquentes dans les rétroversions que dans les antéversions.

D'ordinaire on ne peut rien faire pour remédier aux déplacements qui sont dus à des adhérences, et, par conséquent, ils ne réclament aucune intervention, car ces liens soutiennent naturellement l'utérus dans ses relations abdominales, et le protègent contre la pression des viscères qui lui sont superposés, et qui, sans cela, le forceraient à s'abaisser de plus en plus dans la cavité du bassin. Les malades chez lesquelles j'ai trouvé l'utérus retenu par des adhérences, se plaignaient peu ou même point du tout des symptômes qui accompagnent communément ce genre de déplacement.

Quant à ce qui regarde le traitement de la stérilité dans sa connexion avec l'an té version, je crains que tous nos efforts ne doivent se borner presque entièrement à voir si le museau de tanche est suffisamment ouvert, si le col est de forme et de grandeur couve-

286 CHIRURGIE UTERINE.

nables, et si les sécrétions du vagin et du col sont appropriées à la viabilité des spermatozoaires.

L'introduction dans la pratique de la sonde utérine de Simpson constitue une ère nouvelle dans la chirurgie obstétricale. Auparavant nous n'en savions pas plus sur le redressement des déplacements, que nous n'en savions sur leur diagnostic. Cette sonde était, comme elle l'est encore, employée pour redresser les déplacements par rétroversion, et cela avec étalage de beaucoup de science et de précision, sinon d'adresse et de succès ; mais sans qu'il en fût de même dans les cas d'anté version. Comme simple sonde, elle est, ainsi que je Tai déjà dit, d'une grande valeur, quoique la pratique du toucher ait rarement besoin de son secours ; mais, employée comme redresseur, elle peut faire beaucoup de mal, et l'on ne devrait jamais l'appliquer à cet usage; j'ajoute même qu'en l'employant comme sonde et simplement pour déterminer la direction, la courbure et la profondeur exacte de la cavité utérine, elle n'est pas exempte de dangers.

Dans l'anté version, je m'en sers rarement avec le décubitus dorsal ; je mets plutôt la patiente sur le côté gauche, à moitié pliée comme pour toutes les opérations utérines. Lorsque le col est amené eil vue, je l'attire doucement en avant à l'aide d'un tenaculum (fig. H et 53), puis la sonde (fig. 40) étant huilée et plus ou moins recourbée suivant la courbure soupçonnée ou déjà constatée du canal, je l'introduis avec beaucoup

ANTÉVERSION. 287

de précaution. Aussitôt qu'elle a franchi l'orifice interne, elle arrive au fond, presque par son propre poids; il suffit d'élever le manche de l'instrument du côté du sacrum. On ne fait jamais de mal, on ne cause même jamais de souffrance, si l'on proportionne la grosseur et la courbure de la sonde aux particularités du cas individuel. 11 se peut quelquefois qu'on n'ait pas besoin d'en avoir une plus forte que celle qui est représentée dans la figure 93; et s'il s'agit d'antéflexions complètes, telles que celles qu'on voit dans les figures lii et 60, il est nécessaire de la recourber tout autant qu'elle l'est ici.

L'application du tenaculum sur la lèvre antérieure de l'orifice du col facihte beaucoup l'usage de la sonde dans les cas difficiles, en fixant l'utérus et en redressant la courbure du canal. Je suis certain qu'on a fait beaucoup de mal avec la solide, soit en l'employant trop grosse, soit en la choisissant trop droite, ou présentant toujours la même courbure comme dans la figure o9^ soit enfin en procédant avec trop de force. Je répéterai encore que nous ne devons jamais oubher que cet instrument n'est qu'une sonde, et que ndus devons le manier aussi délicate-

flG. 93:

288 CHIRURGIE UTERINE,

ment que nous le ferions d'une sonde pour tout autre usage chirurgical .

Tandis que nous acceptons Finstrument comme sonde, nous devons le rejeter entièrement comme redresseur. Au point de vue du diagnostic, il a une valeur; au point de vue du traitement il est dangereux. Pendant la savante discussion soutenue à l'Académie française de médecine, il y a quelques années, sur l'usage et l'abus de cet instrument, il fut pleinement établi qu'il a, peut-être plus d'une fois, été poussé à travers le fond de l'utérus, et que la mort est résultée de cette maladresse. Cela ne peut être arrivé que par l'usage violent qu'on en aura fait, comme agent de redressement. C'est faire preuve de raisonnement que d'en justifier l'usage dans la rétroversion; mais je ne puis comprendre qu'il ait été employé pour remettre en place un utérus antéversé. J'ai vu cependant des malades, atteintes d'antéversion, qui avaient été pendant des mois, et presque tous les jours, assujetties à l'introduction de la sonde, sans le moindre avantage, je n'ai pas besoin de le dire.

Remettre en place, de cette manière ou de toute autre, un utérus renversé en avant, dans l'attente que, par ce seul moyen, il restera dans une position normale, c'est faire une chose parfaitement inutile, car il revient invariablement dans sa position anormale, dès que l'agent qui l'avait replacé est écarté.

Pour réduire une antéversion, nous n'avons besoin

ANTÉVERSION. 289

d'aucun instrument. La manière de procéder est assez simple, et la chose se fait plus aisément et mieux par l'usage des mains.

La vessie étant vidée et la patiente mise sur le dos, on introduit l'index gauche (voy. fig. 1) au fond du cul-de-sac antérieur ; on opère une pression à l'extérieur avec l'autre main pour s'assurer que l'utérus est renversé en avant ; puis on cesse la pression extérieure, et, avec l'index qui reste toujours un peu en avant du col, on élève le museau de tanche dans la direction du pubis, en remontant la paroi antérieure du vagin au point occupé par l'index, derrière la face interne de la symphyse. Cette pression, amenant le col en avant et le remontant, fait sortir le fond de l'utérus de la place qu'il occupait derrière le pubis et le relève légèrement; — on abaisse ensuite le bout des doigts de la main droite placée à l'extérieur, et on les fait pénétrer dans l'hypogastre très-près et en arrière du pubis, de façon que les doigts des deux mains sentent qu'il n'y a rien entre eux que les minces parois de l'abdomen et les parois plus minces encore du vagin et de la vessie, Pendant que la main droite est ainsi fermement maintenue, à la place même occupée par le fond de l'utérus, on glisse vivement l'index gauche, du cul-desac antérieur du vagin vers le postérieur que l'on pousse en avant jusqu'à ce que le doigt soit venu se loger en arrière du col ; on l'élève ensuite, pour ainsi dire, à la hauteur du bout des doigts de la main droite.

290 CHIRURGIE UTERINE.

avec lesquels on presse le fond, et l'on renverse tout l'organe en arrière, en le soutenant presque en contact avec les parois abdominales.

De cette façon on peut non-seulement redresser l'organe, mais encore manier chaque partie de la surface externe de l'utérus, le fond et le corps, avant d'essayer de le remettre en place (fig. 1); le reste s'accomplit par la manœuvre que je viens de décrire.

Tout cela se fait ordinairement avec assez de facilité, môme chez les femmes très-grasses, parce que la nature laisse, entre le tissu graisseux déposé dans les parois abdominales et le mont de Vénus, un sillon dans lequel la main placée à l'extérieur peut descendre derrière le pubis. îl n'y a de difficultés qu'avec les femmes délicates, nerveuses et hystériques, sujettes au spasme involontaire des parois du bas-ventre, ou chez celles dont le col de l'utérus est fortement retenu par les Hgaments sacro-utérins raccourcis.

C'est en passant ainsi l'index gauche derrière le col de l'utérus, pour tirer tout l'organe directement en avant, presque contre la face interne du pubis, et en poussant derrière l'utérus le bout des doigts de la main placée à l'extérieur, qu'on peut diagnostiquer avec la plus grande précision les tumeurs fibroïdes, sessiles ou pédiculées, et ces excroissances dont on voit une figure, planche 92. îl y a deux jours qu'un ami, haut placé dans la profession médicale, me demandait mon avis au sujet d'un fibroïde qu'il soupçonnait exister dans la

ANTEVERSION. 291

paroi postérieure de l'utérus. Il hésitait à l'attaquer ou par la cavité de l'utérus ou par le cul-de-sac du vagin. J'ai pu dire en un instant, en m' aidant de la palpation bimanuelle seule, que la tumeur, presque aussi volumineuse qu'une tête de fœtus à terme, était pédiculée, et que le pédicule, ayant environ un pouce de longueur et trois quarts de pouce d'épaisseur, était attaché à la

FiG. 94.

face postérieure de l'utérus, au point à peu près intermédiaire entre son fond et l'insertion du vagin. Il n'est pas nécessaire d'insister sur les particularités de ce cas, si ce n'est que, dans l'espace de quelques minutes, mon ami fut parfaitement convaincu de l'exactitude du diagnostic.

Mais revenons à notre sujet. En ce qui concerne le traitement mécanique de l'anté version, je ne connais qu'un instrument qui ait le pouvoir de rectifier la position d'une manière parfaite et instantanée: c'est la tige intra-utérine (avec disque) du docteur Simpson.

292 CHIRURGIE UTERINE.

Mais malheureusement, cet instrument offre de grands dangers, et je ne connais, dans mon pays, que trois praticiens qui n'aient pas, après des essais répétés, absolument renoncé à s'en servir. Ce sont les professeurs Peaslee et Conant, de New-York City, et le professeur Mack, de Buffalo.

Le docteur Emmet et moi avions, depuis longtemps, rejeté son emploi, à cause des accidents fréquents qui en résultent, tels que 1' hemorrhagic, la métrite et l'inflammation du tissu cellulaire pelvien. Quelquefois un petit anneau de gutta-percha de Meigs pourra procurer du soulagement, non pas tant en rectifiant la position qu'en élevant légèrement l'organe dans le bassin et en diminuant la pression qu'il exerce sur la vessie ; d'autres fois, aussi, on obtient un soulagement marqué en faisant usage d'un petit pessaire globeux, particulièrement si l'on peut le maintenir exactement en avant du col de l'utérus. Dans ce but, il m'est arrivé de fixer au corps globuleux une tige qui se projette à l'extérieur et vient se recourber par-dessus le pubis, afin d'empêcher que l'instrument ne descende dans le cul-de-sac postérieur.

La figure 95 représente une forme très-commune d'antéversion. Si l'on introduit un pessaire globeux d'un pouce un quart de diamètre, il passera communément au fond du vagin, au point «, se posera là sous le col, qu'il élèvera, tandis que le fond sera poussé plutôt en avant qu'en arrière, ce qui ne manquera pas d'ag-

ANTEVERSION. 293

graver r ante version. Mais si l'on adapte au pessaire globuleux une tige malléable, et qu'on la recourbe extérieurement à la longueur convenable pour empêcher la pelote d'aller au delà du cul-desac antérieur, l'instrument tend, par la pression qu'il exerce sur la paroi antérieure du vagin, au point h, à refouler le fond de l'utérus par en haut et à lui faire prendre une di- p^^ 95

rection normale. On conçoit facilement son action, en poussant fortement en haut, et derrière la symphyse pubienne, le doigt indicateur, qui relève aisément l'organe rétro versé.

11 faut avoir soin que le pessaire ne soit pas trop volumineux; car, autrement, sa pression renverserait l'utérus en arrière, comme le ferait une tumeur développée sur la partie antérieure du col.

Mais tous les instruments à projection extérieure fatiguent et irritent un système nerveux naturellement doué d'une grande sensibilité, rendu plus irritable encore par la maladie ; aussi doit-on les éviter autant que possible.

Il y a peu de temps, il était d'usage d'employer une éponge armée d'un fil qui servait à la retirer; mais on peut faire à cette pratique deux objections sérieuses : premièrement, rien n'est plus dégoûtant qu'une éponge ainsi portée pendant six ou huit heures; secondement, l'éponge se gonfle toujours considérablement en absor-

29/i CHIRURGIE UTÉRINE.

bant des humeurs, et bientôt les malades sentent le besoin d'en augmenter le volume, si bien qu'elles en viennent généralement à en introduire deux au lieu d'une, et qu'après avoir contracté cette habitude, il leur paraît très-difficile de s'en séparer.

Mais ce qui vaut mieux que cela, mieux môme que presque toutes les autres choses de ce genre, c'est l'appUcation d'un petit tampon de coton, modérément comprimé, qui n'ait pas plus d'un pouce de diamètre, et qu'on emploie à sec ou humecté soit de glycérine, soit de toute autre liqueur médicamenteuse. Au heu de se gonfler, ce tampon diminue de volume pour la pression des parties. Un pessaire de coton pur ne doit jamais ôtre gardé plus de vingt-quatre heures : humecté de glycérine, il peut être porté deux ou trois jours, ou jusqu'à ce qu'il s'en aille spontanément. Muni d'un fil pour le retirer, on l'applique au moyen d'un portetampon, décrit et figuré plus loin.

Dans les cas très-graves d'antéversion, où l'organe tout entier repose à plat sur la paroi antérieure du vagin et parallèlement avec elle, on trouve souvent, et môme presque toujours, le vagin d'une profondeur extraordinaire, et la paroi antérieure fort allongée. J'ai imaginé, pour ces cas, et exécuté, en 1857, un mode d'opération qui a répondu merveilleusement à mon attente.

C'était dans les circonstances suivantes. Une dame me fut envoyée par le professeur Josiah C. Nott, de

ANTEVERSION. 295

Mobile (Alabama), en décembre 1856; elle était atteinte d'une antéversion complète : le fond de l'utérus, entraîné par une tumeur fibreuse développée sur sa partie antérieure, était descendu derrière la face interne de la symphyse pubienne. La figure 96 repré-

FiG. 96.

sente la position relative de l'utérus et de la tumeur a. Je n'ai jamais vu une antéversion plus complète. La gravure n'exagère nullement aucun des détails de ce cas. La malade avait une leucorrhée cervicale qui fut guérie en quelques semaines; mais la cystorrhée, le ténesme vesical et le vice de position, avec ses autres inconvénients, persistèrent. J'employai toutes sortes de pessaires pour remédier au déplacement, mais aucun ne réussit. Le bassin avait une grande profondeur; le vagin était large, sa paroi antérieure extraordinairement longue, et l'utérus se trouvait couché dessus, parallèlement avec elle.

Je découvris que ce déplacement pouvait être complètement rectifié, en fixant un tenaculum à la lèvre antérieure du museau de tanche et en attirant le col

CHIRURGIE UTERINE.

vers l'urèthre. Cette traction ayant été continuée jusqu'à ce que le col fût ramené en avant d'environ un pouce et demi, le fond s'éleva dans le bassin, et prit une position presque normale, malgré le poids de la tumeur située à sa partie antérieure. Lorsque le museau de tanche fut ainsi tiré en avant, la paroi antérieure du vagin, allongée, relâchée, se replia naturellement sur

FiG. 97.

elle-même, en présentant l'apparence d'un énorme cul-de-sac antérieur, comme on le voit figure 97, d.

Dans ces circonstances, y avait-il rien de plus nettement indiqué qu'une opération destinée à maintenir l'utérus dans sa position où il se trouvait maintenu par le tenaculum ?

L'opération consistant à raccourcir la paroi antérieure allongée du vagin, en y attachant le col de l'utérus au point c, devait se présenter tout naturellement à l'esprit. Elle était très-simple, et toute opération simple

ANTEVERSION.

réussit toujours : restait à savoir si, après avoir réussi, elle produirait du soulagement ; le temps et l'expérience peuvent seuls résoudre la question .

Deux surfaces semi-lunaires, d'un demi-pouce de large, s' étendant en travers presque sur toute la paroi antérieure du vagin, l'une en juxtaposition avec le col, et l'autre un pouce et demi ou plus au devant de lui, furent complètement dénudées de leur membrane muqueuse vaginale, comme le laisse voir la figure 98. Je les réunis alors étroitement par sept sutures d'argent, comme on le fait dans l'opération de la fistule vésico-vaginale. Lamalade fut mise au lit, et dut porter un cathéter pendant plusieurs jours, afin qu'elle pût uriner quand elle en sentait le besoin. Au bout de dix à douze jours, les sutures ayant été retirées, la réunion des surfaces fut trouvée parfaite. J'obligeai la malade à rester couchée pendant plus d'une semaine, afin de permettre à la cicatrice de prendre assez de force pour résister à toute traction que la vessie, le rectum ou l'utérus lui-même pourraient exercer sur elle.

L'utérus était retenu dans sa position naturelle par la bride du tissu vaginal, comme il l'était auparavant

par le tenaculum ; et la malade eut le bonheur d'être entièrement débarrassée des souffrances symptomatiques dont elle se plaignait depuis longtemps avant l'opération.

Douze mois après, cette dame donna le jour à un fils. Je vis son mari un an après la naissance de l'enfant, et je sus de lui que sa femme jouissait d'une excellente santé, et qu'elle n'avait jamais ressenti les plus légers symptômes de son ancienne maladie. Je regrette de dire que je n'ai fait cette opération que deux autres fois, bien que j'aie rencontré plusieurs cas auxquels elle eût convenu ; mais les malades préférèrent endurer quelque mauvaise invention mécanique plutôt que de se soumettre à une opération. Comme je n'ai pas revu la personne qui fait l'objet de cette observation, depuis qu'elle est retournée chez elle, je ne puis dire quel effet le travail de l'enfantement a produit sur la cicatrice, mais je m'attendrais à la retrouver intacte.

En 1859, une jeune femme de vingt-six ans fut envoyée à l'hôpital. Elle était atteinte d'une antéversion pareille à celle que je viens de rapporter, à l'exception que le fibroïde du fond de l'utérus était beaucoup plus gros. La malade fut tantôt bien, tantôt mal pendant douze mois, et le docteur Emmet et moi épuisâmes tout ce que nous avions de connaissances en mécanique (et aussi de patience), sans obtenir le moindre soulagement.

Enfin je proposai à cette femme l'opération décrite ci-dessus, en lui disant qu'elle n'avait encore été faite

RETROVERSION. 299

qu'une seule fois. Elle y consentit volontiers. L'opération, pratiquée en mai 1860, avec un plein succès, apporta un soulagement presque complet à toutes les souffrances de la malade. Je l'ai revue plusieurs fois depuis, la dernière en 1862, c'est-à-dire vingt-six mois après l'opération; l'utérus était resté dans le môme état qu'au jour où elle avait quitté l'hôpital.

J'ai fait cette opération une troisième fois en 1860, à l'Hôpital des femmes ; la patiente partit bientôt après, et, comme je ne l'ai pas revue et que je n'en ai plus entendu parler, je ne puis dire quel effet s'en est suivi; mais l'opération en elle-même eut autant de succès dans tous ses détails que dans les deux cas précédents.

Je serais mal compris si l'on croyait que je recommande cette opération comme un remède universel contre l'antéversion. On ne doit y recourir qu'autant que la paroi antérieure du- vagin est extraordinairement longue, et lorsque l'utérus reposant sur elle et parallèlement à sa direction, se trouve avoir son fond exactement derrière la face interne de la symphyse pubienne.

Rétroversion. — Si l'on jette un coup d'œil sur le tableau transcrit à la page 276, on y verra qu'un tiers environ des femmes stériles sont atteintes d'antéversion provenant de cause ou autre ; mais on pourra constater aussi qu'un autre tiers souffre de rétroversion; et bien que ces deux formes de déplace-

ment varient dans les deux catégories de stérilité, naturelle et acquise, les anté versions, comme je l'ai déjà dit, prédominent dans la première, tandis que les rétroversions prédominent dans la seconde.

Il y a rétroversion lorsque le fond de l'utérus est renversé en arrière sous le promontoire du sacrum, ou toutes les fois qu'il forme un angle de plus de /i.5 degrés avec la direction de sa position normale. Mais, comme je l'ai dit plus haut, il ne s'arrête jamais à /|.5 degrés, rarement à 90 degrés, et il va souvent jusqu'à 135 degrés ; ce qui fait qu'on peut le rencontrer à différents degrés. On parvient ordinairement à diagnostiquer une rétroversion par la méthode de palpation bimanuelle ; mais, s'il arrive qu'on ait des doutes, la sonde utérine nous fournit le moyen aussi sûr que facile de les éclaircir aussitôt. Que nous trouvions, par exemple, une tumeur dans la région rétro-utérine et que nous doutions si elle est constituée ou non par le fond de l'utérus, nous n'aurons qu'à introduire une sonde dans cet organe : si l'on parvient à la faire pénétrer à la profondeur de deux pouces et demi, on en conclura que cette tumeur est formée par le fond de la matrice ; mais il n'en peut pas être ainsi, si la sonde pénètre à deux pouces et demi ou plus dans quelque autre direction.

On ne peut conserver aucun doute quant à la rétroversion, car les signes physiques révélés par le toucher et la sonde sont invariables et sûrs. J'en ai déjà tant

RETROVERSION.

dit sur ces deux moyens de diagnostic, qu'il n'est pas nécessaire d'insister davantage.

La figure 99 nous représente l'utérus renversé en

arrière, formant un angle de 90 degrés au moins avec sa position normale, telle qu'on la voit à la page 271 (fig. 89). Dans les rétroversions comme celles-ci, le ténesme vesical est ordinairement plus intense que dans les antéversions. Cela s'explique par le fait que dans les unes le col de la vessie est le siège de la pression, tandis que dans les autres, cette pression s'exerce sur son fond. La gravure représente la manière dont le col de la vessie peut être serré contre la symphyse du pubis, si l'utérus est très-hypertrophié. Ici son diamètre longitudinal n'est pas relativement augmenté.

Oit voit aussi que le fond de la vessie est tiré en arrière par sa connexion au col utérin, qui occupe en quelque sorte la place du bas- fond de la vessie.

On peut, dans plusieurs cas, réduire un utérus rétro versé, par la manipulation seule ; il suffit de pousser le col avec l'index jusqu'à ce que son orifice regarde la cavité du sacrum, et, à mesure que le fond se relève, de le saisir, avec la main placée à l'extérieur, à travers les parois de l'abdomen et de le tirer en avant. Souvent il est possible de produire ainsi une antéversion complète de l'organe. Mais cette manœuvre n'est pas toujours facile, surtout si le bassin est profond, l'utérus large, le vagin long, et la patiente chargée d'embonpoint. Il est alors nécessaire de recourir aux instruments ; les plus simples sont deux ou trois tiges armées chacune d'une éponge de la grosseur de la première phalange du pouce.

Voici comment on procède :

La patiente est placée sur le côté gauche, comme pour toutes les opérations utérines ; on introduit le spéculum ; on glisse l'une des tiges à éponge avec précaution, et on la fait entrer avec force dans le cul-de-sac postérieur, où elle doit être maintenue fermement, jusqu'à ce que le col de l'utérus ait cessé d'être en contact avec la paroi antérieure du vagin. On porte alors une seconde éponge sur la partie antérieure du col, que l'on chasse doucement en arrière vers le cul-de-sac postérieur, en même temps que l'on continue la près-

RETROVERSION. 303

sioii à l'aide de la première éponge. Cette manière d'agir ramènera le fond de l'utérus en avant et le fera sortir de la place qu'il s'est faite dans la poche utérorectale.

Ainsi admettons que la figure 99 représente un utérus renversé en arrière, que le spéculum et la première éponge soient en place. La pression opérée par le porteéponge devra être faite dans le sens de la ligne pointée b sous le fond de T utérus, exactement vers la cavité du sacrum, en d'autres termes, dans la direction de l'axe propre du vagin. Le but de ceci est de relever d'abord le fond, en dirigeant le col en bas et en arrière; lorsque celui-ci a été entraîné autant que possible, la pression de la seconde éponge contre la face antérieure du col vient compléter la réduction du déplacement, pourvu toutefois qu'on ait soin d'exercer cette pression en ligne droite. Si le manche du porte-éponge est porté fortement en arrière vers le périnée ou vers la valve du spéculum, dans la direction de la hgne pointée c, l'éponge portera contre le col de l'utérus ou dans le cul-de-sac antérieur, et nécessairement renversera l'utérus encore plus en arrière en poussant son col en haut et en avant, au heu de le pousser en bas et en arrière. Mais si, au contraire, la tige du porte-éponge est tenue près de l'urèthre, la pression se fera dans la direction de la ligne 6, ce qui amènera nécessairement l'utérus à tourner sur son axe, le col prenant la position relative occupée par le fond, tandis que celui-ci

s'élève au-dessus du promontoire du sacrum. Par cette manière simple de procéder, on réussira généralement mais pas toujours, à rétablir l'utérus dans sa position naturelle.

Si ce procédé cause quelque douleur, elle sera la conséquence de la pression exercée sur la paroi postérieure hypertrophiée de l'utérus, ou sur un ovaire trèssensible descendu dans le cul-de-sac de Douglas, ou sur quelque autre chose d'anor-

mal, ce dont il est important de s'assurer par le toucher, avant de faire aucune tentative pour opérer la réduction. Si l'on fait usage de deux porte-éponge, au lieu d'un, pour opérer la pression du cul-de-sac postérieur, on évitera la douleur; mais, au lieu de les pousser en droite ligne en passant par le centre du museau de tanche, on les croise, et l'on applique l'un au côté gauche du col, l'autre au côté droit, comme le fait voir la figure 100, «, h. Ils se croiseront naturellement sur l'urèthre ou dans son voisinage. Je les ai Hés ensemble au point où ils se croisent, pour en former une machine automa-

FiG. 100.

RETROVERSION. 305

tique; mais cela ne réussit pas si bien, parce que la nécessité de changer le point de pression de l'un d'eux, et non de l'autre, peut se présenter; et, même sans avoir besoin de modifier la direction de la force, on peut aussi désirer faire usage de l'un plus ou moins que de l'autre: petites manœuvres beaucoup plus faciles avec deux éponges indépendantes.

Supposons, par exemple, qu'on veuille faire porter la pression de l'éponge a plus à gauche, on pousse à droite le manche, qui prend la direction de la ligne pointée d; et l'on peut agir de la même manière à l'égard de b. Lorsqu'on juge que le fond de la matrice est suffisamment sorti de son ancien lit, ce qui est presumable dès que le museau de tanche est dirigé directement en arrière vers la paroi postérieure du vagin, au lieu de l'être du côté de la symphyse pubienne, on doit appliquer le porte-éponge c contre le col, qu'on pousse en droite ligne en arrière.

La figure 101 montre l'utérus un peu sorti de sa position anormale et s' élevant vers le promontoire du sacrum. On peut ainsi relever beaucoup l'organe, et supposer qu'on a réduit le déplacement, parce que l'orifice et le col ont été ramenés en relation normale avec l'axe du vagin ; mais l'opération n'est pas encore finie. Les éponges étant maintenues en place, le spéculum est enlevé, et la malade est priée de se tourner sur le dos; on introduit alors l'index gauche dans le vagin, et on l'applique contre la face antérieure du col; on

â06 CHIRURGIE UTÉRINE.

l'y maintient fermement, et l'on retire les éponges l'une après l'autre; ensuite, pendant que le doigt pousse encore le col en arrière, on amène l'autre main pour faire la pression extérieure (bimanuelle). Si l'on peut

FiG. 101.

avec elle saisir le fond de l'utérus et l'appuyer vers la symphyse pubienne, on est sûr d'avoir réussi; sinon, on n'a fait que repousser le col en arrière, qui, revenant sur lui-même, laisse le fond dans sa position anormale, à peu près comme il était auparavant (fîg. 102). Cet inconvénient se produit surtout quand le bassin est profond et la partie supra-vaginale du col longue et grêle. Si la patiente est trop fatiguée pour changer de position et prendre le décubitus dorsal exigé par l'exploration bimanuelle, on peut s'assurer du degré

RETROVERSION. 307

de réussite des efforts qu'on a tentés pour opérer le redressement, en passant la sonde utérine au moment où la patiente repose encore sur le côté gauche. Si l'instrument pénètre aisément à la profondeur voulue, et

FiG. 102.

dans la direction de là position normale, on en augure que tout va bien; mais s'il est repoussé vers la cavité du sacrum, il faut en conclure au contraire que l'on n'a pas réussi.

Il est bon de ne pas trop fatiguer la malade, dût-on attendre au lendemain, si l'on n'arrive pas, séance tenante, au résultat que l'on poursuit. Dans tous les cas, on ne doit jamais faire la moindre tentative de ce genre, sans s'être assuré qu'il n'existe pas de constipation et sans avoir préalablement vidé la vessie.

La figure lOo représente un utérus rétro versé ramené à sa position normale par la pression des deux porteéponge seuls.

FiG. 103.

On réussit fréquemment par le simple procédé que je viens d'exposer; mais en cas d'insuccès et quand on soupçonne qu'il existe des adhérences qui retiennent le fond dans sa position anormale, qu'y a-t-il à faire? On procède alors autrement, et c'est ici qu'il est absolument nécessaire d'employer une force intra-utérine.

Le docteur Simpson fut le premier à nous apprendre les moyens de réduire l'utérus rétroversé. Il passe d'abord la sonde utérine pour reconnaître la position, puis, lui faisant décrire un demi-cercle, il élève nécessairement le fond vers le promontoire du sacrum. Mais,

RÉTROVERSION. 309

comme je l'ai fréquemment dit, cette opération cause souvent de grandes souffrances, et quelquefois de l'hémorrhagie ; depuis bien des années j'ai cessé de me servir de la sonde Simpson comme redresseur utérin, et je n'ai vu entre mes mains aucun accident plus sérieux résulter de son emploi. Quelques chirurgiens condamnent l'instrument et le bannissent tout à fait, parce que la perforation du fond de la matrice, et la mort même, ont suivi l'usage peu judicieux qu'on en a fait. Cela n'est ni sage ni logique. Quant à moi, je ne le rejette que comme agent de redressement ; car, à ce point de vue, le principe de son action est mauvais: c'est à cela que sont dues les douleurs et les souffrances qu'il cause, et je m'étonne même qu'il n'ait pas fait plus de mal. Considérons un instant son mode d'action.

FiG. iOà.

La figure 104 représente un utérus renversé en arrière avec la sonde Simpson introduite comme agent de

310 CHIRURGIE UTERINE.

redressement. Si l'on fait décrire à la poignée de l'instrument a un demi-cercle sur son axe, l'extrémité opposée fera sortir l'utérus de sa position anormale en l'élevant à la figure pointée c; mais alors cette extrémité décrira un demi-cercle d'un peu moins de deux pouces et demi de rayon, et ramènera violemment le fond dont tout le poids est supporté principalement par le bout de l'instrument qui, dans son mouvement de rotation, transporte son point de pression de la face postérieure à la face antérieure de la cavité utérine. Pour donner au fond une élévation encore plus grande, on abaisse le manche b vers le périnée, ce qui relève l'extrémité de l'utérus. Faut-il donc s'étonner qu'on rencontre des malades chez qui la sonde utérine rappelle les souvenirs les plus douloureux? Comprenant bien qu'une force intra-utérine était parfois absolument nécessaire pour la réduction de ce genre de déplacement, j'imaginai, en 1856, l'instrument suivant, dont je me suis toujours servi depuis. Tout le principe de son action consiste à élever le fond en droite ligne, au lieu de lui taire décrire un cercle, et à faire porter le poids de l'utérus sur un disque apphqué au museau de tanche, au lieu de le faire porter sur le bout de l'instrument introduit dans la cavité. Il suffît pour cela d'articuler la sonde à deux pouces environ de son extrémité utérine, et d'y fixer un disque ou plaque destinée à supporter le poids de l'organe. Soit, par exemple, la figure 105, représentant un utérus renversé en

RÉTROVERSION. , 311

arrière, dans lequel est introduite une sonde articulée «, l'articulation appliquée à l'orifice. Tout ce qu'on a à faire avec cet instrument, c'est de pousser l'orifice de la matrice en bas et en arrière dans le cul-de-sac postérieur et dans la direction du point occupé par son

FiG. 105.

fond, avant qu'on le mette en mouvement. Par cette manœuvre, le museau de tanche décrit le petit arc de cercle représenté par la ligne pointée A, tandis que le fond, s' élevant en ligne droite, en décrit un plus grand, et va prendre la position 6, le manche de l'instrument étant représenté par la ligne pointée c. Si celui-ci est bien

CHIRURGIE UTERINE.

ajusté, l'opération s'effectue sans souffrance pour la patiente et sans lésion pour l'utérus.

S'il existe des adhérences, on peut mesurer avec beaucoup de précision leur degré de résistance ou d'extensibilité, lime revient en ce moment à l'esprit deux cas dans lesquels, pour cette causé, il fut impossible d'élever l'utérus de plus de /|.5 degrés au-dessus de l'axe du vagin.

La figure 106 représente l'élévateur utérin avec sa tige a réglée à un angle de /i5 degrés, qui est l'angle approprié à une rétroversion ordinaire. G est la boule destinée à supporter le poids de l'utérus. Elle tourne sur son axe suivant une ligne qui, avec le manche, permet à la tige A de décrire un cercle entier, non de 90 degrés, mais de 45 degrés de chaque côté du manche. Cette boule est perforée de sept trous (la tige occupant le huitième) formant une ligne autour de son centre, pour recevoir la pointe d'une verge logée dans le manche tubulaire, laquelle s'abaisse FiG. 106. ou remonte, au gré de l'anneau B,

RÉTROVERSION. 313

de sorte que les mouvements de la tige utérine A peuvent être promptement arrêtés à quelque point que l'on veuille de son élévation ; il suffit pour cela de laisser aller l'anneau B, lequel est remonté, ainsi que la verge, par un ressort à boudin caché dans le bas du manche. Les petits trous pratiqués dans la boule sont placés à dessein aux distances convenables pour marquer, de l'un à l'autre, des angles de li6 degrés dans les révolutions de la tige.

Cet instrument n'est autre chose que la sonde Simpson, à laquelle a été ajoutée une articulation, à deux pouces de son extrémité utérine ; mais son mode d'action est bien différent. L'une élève l'utérus en droite liarne;

cl '

l'autre en lui faisant décrire un cercle à droite ou à gauche : l'une fait porter le poids de l'organe sur une boule apphquée à l'orifice ; l'autre principalement sur la pointe de la sonde engagée dans la cavité utérine : l'une élève l'utérus par une puissance exercée sur le col; l'autre par une semblable puissance exercée sur le fond : l'une produit rarement la douleur; l'autre la cause trèsfréquemment.

Cet instrument peut quelquefois nous- aider à diagnostiquer le siège relatif des petites tumeurs logées sur l'utérus ou dans son voisinage. Supposons que dans l'utérus soit engagée la tige A en angle droit avec le manche, que son corps soit maintenu fermement au centre du bassin, et son fond dirigé vers l'ombilic : en tirant le manche de l'instrument en avant, on peut

amener le col de l'utérus du côté et très-près de la face interne de la symphyse pubienne ; en le poussant en arrière, on peut le refouler directement dans ce sens, aussi loin que la profondeur du vagin et le promontoire du sacrum peuvent le permettre. Tourne-t-on le manche d'un côté à l'autre, on peut, à volonté, porter le fond à droite ou à gauche ; en tout cela sans que l'organe puisse en souffrir, car son poids tout entier est supporté, ainsi que nous l'avons dit, non sur la pointe de l'instrument, comme il arrive avec la sonde Simpson, mais sur le disque appliqué au museau de tanche. Pendant qu'on change ainsi la position de l'utérus, on peut, soit au moyen du doigt introduit dans le vagin ou dans le rectum, soit à l'aide de la palpation externe, décider si une tumeur qu'on a soupçonnée est attachée à l'utérus par des adhérences sessiles ou par un tissu ligamenteux, ou même si l'organe et la tumeur sont entièrement séparés et indépendants l'un de l'autre. La partie intra-utérine de l'élévateur est malléable, afin qu'on puisse à volonté la courber un peu pour la con^ former aux particularités de quelque cas spécial.

D'ordinaire cette tige ne doit pas avoir plus de deux pouces de long; j'ajoute qu'en aucune circonstance elle ne doit atteindre le fond de l'utérus. Quand on fait usage de cette sonde, il faut avoir soin de tenir la boule toujours appuyée contre le museau de tanche ; si elle s'en séparait d'un demi-pouce ou plus, on ne réussirait pas à élever le fond de la matrice, parce que, alors,

RÉTROVERSION. 315

toute la puissance de l'instrument serait dépensée uniquement à pousser le museau de tanche en arrière et à replier le col sur lui-même.

J'ai publié une notice sur cet élévateur utérin dans X American Journal of the Medical Sciences^ numéro de janvier 1858. Depuis lors il a été diversement modifié par différents écrivains, mais nullement amélioré. Les docteurs Gardner et Dewees, de New- York, et d'autres encore, y ont ajouté une vis pour mouvoir la tige ; mais je reproche à cette addition de nous ôter la faculté de déterminer par le toucher la force de la résistance. Lorsqu'on a une articulation qui se meut librement, comme dans l'instrument qui m'est propre, il est facile de juger du poids de l'utérus, et de préciser la somme et le degré des adhérences, s'il en existe, en notant le point exact auquel on sent leur résistance.

Mais, admettons que nous ayons relevé l'utérus soit par ces moyens, soit par d'autres, restera-t-il dans sa position normale par cela seul qu'on l'y a remis? Non. J'ai vu des médecins réduire une rétroversion journellement pendant des mois, mais je n'ai jamais su qu'un seul cas ait été guéri de cette façon. C'est chose importante assurément, en beaucoup de cas, de corriger un déplacement ; mais il importe bien plus encore de faire que la réduction soit permanente. Il faut donc non-seulement que l'organe soit replacé, mais il est encore de toute nécessité qu'il soit maintenu dans sa position normale par des moyens mécaniques. Dans les

cas anciens, où l'utérns est sensible et irritable, il est bon de ne pas recourir tout de suite au pessaire ; mieux vaut replacer l'utérus à plusieurs reprises, et appliquer simplement un tampon de coton humecté de glycérine, dans le double but de soutenir l'organe en position pendant un certain temps et de diminuer l'engorgement, en profitant de la propriété depletive que possède la glycérine. Lorsque, par ces moyens ou par d'autres, on a fait disparaître l'irritabilité ou l'engorgement qui peuvent exister, il faut ajuster un pessaire quelconque, pour maintenir l'organe dans sa position normale.

On a beaucoup écrit au sujet du déplacement de l'utérus, aussi a-t-on émis, à l'égard de son traitement, des opinions très-opposées. Les uns en parlent comme d'un sujet de peu d'importance, tandis que d'autres sont disposés à lui attribuer tous les symptômes nerveux dont peut souffrir la malade. Ceux-ci condamnent les pessaires et les bannissent absolument de la pratique ; ceux-là les défendent peut-être trop universellement ; mais, comme dans toutes les choses fort disputées, il y a du vrai des deux côtés. J'ai vu beaucoup de mal causé par les pessaires, et aussi par les saignées, les purgatifs, l'opium, la quinine, et par d'autres remèdes en vogue; je ne vois pas, cependant, pourquoi nous répudierions complètement remèdes et instruments, parce qu'ils ont été employés sans discernement. J'ai vu aussi beaucoup de bien résulter de l'application des principes de la mécanique au traitement des déplace-

RETROVERSION.

meiits utérins, mais je sens, malgré cela, qu'il y a des

circonstances où ils sont véritablement inapplicables.

J'ai rencontré des cas où la tige intra-utérine de

Simpson (fig. 107) avait produit de fâcheux résultats,

tels que la métro-péritonite. J'ai vu le pessaire à levier de Hodge (fig. 110) perforer la paroi antérieure du vagin et pénétrer presque dans la vessie ; celui de Meigs (fig. 111) creuser dans le cul-de-sac postérieur du vagin un sillon assez profond pour y coucher le doigt. J'ai vu le pessaire de Zwang(fig. 108) séparer l'urèthre du col de la vessie, le coupant tout entier jusqu'à la membrane vésicale, mais sans la traverser. J'ai connu

un cas où le disque d'un

pessaire à tige vaginale

(fig. 109) passa dans la

cavité de l'utérus, et y

resta emprisonné pendant

plusieurs jours ; le col était étroitement contracté

Fig. 109.

318 CHIRURGIE UTERINE.

autour de la tige de rinstmnient, jusqu'au moment où il fut retiré par le professeur Lewis A. Sayre, du Collège médical de l'hôpital de Bellevue, à New-York. Enfin, j'ai vu le pessaire de caoutchouc, de Gariel, gonflé au point de distendre le vagin si énormément, que cet organe semblait occuper presque toute la cavité pelvienne ; et j'ai ouï dire que d'autres pessaires avaient produit des fistules du rectum et de la vessie.

Malgré tout cela, je soutiens et j'emploie journellement les pessaires sous une forme ou sous une autre, parce que, si je ne le faisais pas, il me faudrait abandonner une multitude de malades, sans faire quoi que ce soit pour leur soulagement. Les pessaires sont des maux nécessaires dont nous nous passerions, s'il était possible ; mais comme il n'en est pas ainsi, ce sera prendre un sage parti que d'y recourir, chaque fois que leur emploi répondra le mieux aux indications que comportera chaque cas individuel.

Quiconque n'est pas habile en mécanique ne devra jamais se risquer à faire usage du pessaire. Même avec une connaissance parfaite de la mécanologie utérine, on pourra commettre plus d'une faute :

1° En apphquant un pessaire là où il y a inflammation métritique, sous une forme quelconque;

^'^ En choisissant un instrument qui est mal approprié;

3" En le faisant trop grand, d'autres fois trop petit;

Jx° En le laissant trop longtemps sans le retirer.

Quand même nous nous croyons sûrs de la forme de

RÉTROVERSION. 319

r instrument applicable au cas que nous avons à traiter, il est difficile de se faire une idée juste de la grandeur du vagin; et je dois dire qu'ils sont généralement plutôt trop grands que trop petits. Quand on a réussi à en choisir un qui soit bien approprié, il ne faut jamais renvoyer la malade avant qu'elle ait appris à le retirer et à le remettre avec une grande facilité. Un pessaire doit se porter comme des lunettes, c'est-à-dire seulement quand on est éveillé. Aussi faut-il, règle générale, l'ôter la nuit, et le remettre le matin. Si toutes les malheureuses qui sont obhgées de se servir d'un tel soutien avaient appris à comprendre les principes de son action, à le retirer et à le replacer tous les jours ou tous les deux jours, il n'y aurait à redouter aucun des accidents auxquels j'ai fait allusion, et qui portent atteinte à la réputation d'utilité de ces instruments. Mais la plus grande maladresse qu'on puisse faire, est de prendre un modèle et de l'appliquer universellement. Que penserait-on d'un chapelier qui voudrait coiffer les têtes avec un seul chapeau ? d'un cordonnier qui prétendrait chausser toutes sortes de pieds avec un seul soulier? d'un dentiste qui croirait pouvoir appliquer une forme unique de dentier à toutes les mâchoires? L'idée est absurde; et cependant nous n'avons guère été plus sages dans le traitement mécanique des déplacements de l'utérus.

J'ai exploré l'intérieur d'un nombre immense de vagins, et je n'en ai jamais vu deux qui fussent dans

toutes leurs particularités exactement semblables. Ils diffèrent autant l'un de l'autre que nos nez et nos visages. Dans la grande collection d'empreintes de divisions palatines de M. Préterre (de Paris), qui en compte aujourd'hui plus de six cents, chacune a ses anomalies particulières, et chacune aussi son appareil particulier. On me comprendrait mal, toutefois, si l'on croyait que je voulusse dire que six cents cas de déplacement utérin nécessiteraient autant d'instruments différemment construits; je veux seulement dire que chaque cas individuel exige une étude spéciale, un examen attentif de ses complications et de ses particularités, et que nous devons toujours y avoir égard, si nous voulons les traiter avec succès et sécurité.

Mais, comme je ne veux m' occuper ici des pessaires que par rapport à la stérilité, je crois inutile d'insister sur d'autres générahtés.

Je ne prétends pas dire qu'un utérus renversé en arrière ou en avant soit incapable de concevoir ; mais ce dont je suis certain, c'est que, si la conception a Heu quand l'utérus est sérieusement renversé en avant ou en arrière, elle est survenue plutôt accidentellement qu'autrement, et j'ose croire qu'elle eût eu lieu avec plus de facilité, si cet organe avait été dans une position normale, toutes choses égales d'ailleurs.

Si nous voulons bien nous rappeler que, sur 255 cas de stérilité acquise (page 276), il y avait 111 rétroversions et 61 antéversions, et que, sur 250 cas de stérilité

RETROVERSION. 321

naturelle, il y avait 68 rétroversions et 103 antéversions, nous sommes en droit de soupçonner que la position de l'utérus est un fait de quelque importance dans le traitement de la stérilité. Plusieurs de ces vices de position étaient compliqués, il est vrai, de fibroïdes, de flexions, d'engorgements, d'hypertrophies, et, chez les femmes qui n'avaient pas eu d'enfants, de conicité du col. Mais, quand même nous aurions remédié à ces complications, la stérilité pourrait encore subsister, comme conséquence du vice de position seul. En tout cas, la fréquence des altérations de position de l'utérus, nous force à considérer ce fait comme un élément important dans le traitement de la stérilité.

Bien que je comprisse depuis longtemps que la mauvaise position de l'utérus était pour beaucoup dans la stérilité, je n'avais jamais eu, jusqu'en 1855, la moindre idée de la traiter dans sa connexion avec le déplacement. Voici comment l'idée m'en vint. Je fus consulté, en juillet 1855, par une dame qui avait été traitée par le professeur Hodge, de Philadelphie. L'histoire de la malade présentait les faits suivants. Elle était âgée de vingt-trois ans, s'était mariée à dix-sept, en juillet 1849, avait fait une fausse couche à deux mois, en mars 1851, de laquelle elle s'était remise lentement ; elle fut envoyée, par les médecins qui la soignaient, au professeur Hodge, dans le mois de mai suivant. Celui-ci constata l'existence d'une rétroversion, et fit l'application immédiate de son pessaire. La malade resta sept se-

mailles à Philadelphie; elle n'eut qu'un flux menstruel après l'application du pessaire, qu'elle portait encore lorsqu'elle retourna chez elle. Ses médecins reconnurent qu'elle était grosse, mais ils ne retirèrent l'instrument qu'en septembre, et son enfant naquit en mars suivant. Ce fait fut pour moi comme une révélation. Je demandai à cette dame s'il était arrivé qu'elle eût eu des rapports sexuels pendant qu'elle portait l'instrument. « Il en a été ainsi, » répondit-elle simplement. — « Souvent?» lui dis-je. — Oh! oui; absolument comme s'il n'y avait rien eu. » L'idée d'ajuster un instrument qui permît les rapprochements sexuels, en même temps qu'il tiendrait l'utérus en place était pour moi une chose toute nouvelle. Depuis lors, j'ai fait usage de cet instrument, et je le crois d'une grande valeur.

Le pessaire de Hodge, tel qu'il l'a inventé primitivement, était en argent doré; il affecte la forme de la

lettre U, avec les deux branches parallèles courbées sur leur plat, pour s'adapter à la courbure du vagin.

La figure 110 représente cet instrument. La barre transversale qui relie les deux branches est glissée derrière le col de l'utérus après que l'organe est replacé. La partie convexe des branches repose sur la paroi pos-

Fio. 110.

RETROVERSION. 323

térieure du vagin; la partie ouverte est tournée dans la direction de la symphyse pubienne, tandis que les extrémités des branches s'appuient, antérieurement, une de chaque côté du col de la vessie. Au double point de vue théorique et pratique, cet instrument est admirable, quand il est bien fait et convenablement employé. Sa cherté a été le principal obstacle à la généralisation de son usage. Le docteur Hodge l'a modifié pour en faire l'application aux anté versions : il a ajouté une traverse à son extrémité ouverte, de manière à le fermer entièrement et à en faire une sorte de parallélogramme sigmoïde (fig. 112). Cette forme de l'instrument de Hodge est communément adoptée par les médecins demon pays, qu'il soit d'argent, d'étain, de caoutchouc vulcanisé, ou de gutta-percha. Nous en employons rarement un autre.

On trouve dans les magasins l'instrument de Hodge diversement modifié. Par exemple, on le fait de gomme élastique durcie, et il s'en vend de grandes quantités, mais ces instruments sont dangereux, car, généralement trop grands, ils ont toutes sortes de formes, excepté la vraie, et j'ai reconnu qu'il était impossible de leur donner les courbures équilatérales convenables, même en les plongeant dans l'eau bouillante, comme on le recommande. Ce qui vaut mieux que la gomme élastique durcie, mais sans être aussi propre, c'est un fil de cuivre recouvert de gutta-percha; mais ici encore nous sommes en droit de nous plaindre de tous nos fabricants

d'instruments, car ils se servent du fil de fer télégraphique ordinaire, le coupent en brins de diverses longueurs, et, reliant fort grossièrement tous les bouts ensemble, ils en forment un anneau, auquel ils donnent la courbure que nous lui voyons. Ils agissent ainsi pour les vendre un peu moins cher ; mais c'est là une pauvre économie, car souvent ils se cassent au point de jonction, les produits de sécrétion pénètrent dans les petites fissures, et l'instrument, loin de soulager, devient une cause d'irritation. Il faudrait, au contraire, que le fil de cuivre malléable fût d'abord fait avec beaucoup de soin en anneau ou en parallélogramme, puis ensuite recouvert de couches unies de gutta-percha non vernie. J'ai décidé deux fabricants d'instruments (MM. Weiss et Charrière), à remédier à cet inconvénient.

Mais ma patrie possède un autre nom également honoré, respecté, et qui n'a pas moins d'autorité que celui de M. Hodge dans le traitement mécanique des déplacements utérins. En 1853, le professeur Charles D. Meigs pubha le rapport qu'il avait lu, sur les maladies utérines, à la Société de médecine d'Amérique, rapport dans lequel il professe les idées si longtemps enseignées par son illustre confrère le professeur Hodge. L'instrument du docteur Meigs diffère de celui de Hodge, mais il agit d'après le même principe. Tandis que celui de Hodge est un parallélogramme courbe, celui de Meigs est simplement un anneau, qui a pour objet, comme le premier, de distendre le vagin antéro-

RÉTROVERSION.

postérieurement, en prenant pour points d'appui le culde-sac postérieur et la face interne de la symphyse pubienne. Il maintient ainsi le col de la matrice à sa place naturelle , sans s'opposer aux rapprochements sexuels. Le pessaire -anneau de Meigs est fait avec un ressort de montre, formé en cercle de deux pouces, deux pouces et demi, deux pouces trois quarts et trois pouces de diamètre, recouvert ensuite de gutta-percha (fig. 111).

Ou l'introduit avec beaucoup de facilité, en comprimant ses côtés opposés, ce qui l'allonge dans la direction de la ligne pointée a, en diminuant son diamètre dans l'autre sens. Aussitôt qu'il a franchi l'arcade du pubis, il reprend à peu près sa forme originelle, car il est rare qu'il redevienne parfaitement circulaire, à moins qu'il ne soit très-petit. S'il est grand, il s'ovalise, après avoir été porté pendant quelque temps.

Il arrive souvent que ces instruments soient portés pendant longtemps, mais, en général, comme je l'ai dit plus haut, je suis opposé à ce principe. J'ai plus d'une fois retiré le pessaire-anneau de Meigs après qu'il avait été porté pendant dix ou douze mois consécutifs. En

FlG. 111.

326 CfflRURGIE UTERINE.

cinq ou six semaines, il se revet d'une couche épaisse brunâtre, d'une odeur repoussante, qui suffit seule à irriter la membrane muqueuse du vagin, indépendamment du mal qui peut résulter d'une pression mécanique prolongée. J'ai vu un cas dans lequel l'anneau deMeigs avait creusé dans le cul-de-sac postérieur un sillon assez profond pour y loger le petit doigt. Je m'étonnais qu'il n'eût pas perforé la cavité du péritoine; mais une investigation minutieuse me fit découvrir la puissance merveilleusement protectrice de la nature, qui, par une exsudation de lymphe plastique, avait accru l'épaisseur des tissus dans lesquels l'instrument s'était logé. Ici la position de la matrice n'avait pas été complètement rectifiée. Le bassin était profond, et l'instrument avait simplement poussé le col en arrière, tandis que le fond était resté en rétroversion. Peut-être fût-ce un bien pour la malade ; car le cul-de-sac du vagin et la paroi postérieure de l'utérus semblaient être solidement agglutinés ensemble ; résultat probable de la pression et de l'ulcération produites par l'anneau, puisque j'avais examiné la malade plusieurs mois avant l'emploi du pessaire, et qu'il n'y avait alors rien de semblable.

J'ai vu à l'Hôpital des Femmes, en 1861, un autre cas ou l'anneau de Meigs avait été porté sans interruption pendant près de douze mois. Il avait d'abord causé un grand soulagement, mais, après un certain temps, il se produisit dans le vagin un écoulement muco-purulent excessif, pour lequel la malade vint consulter à l'hôpital.

RÉTROVERSION. 327

Nous voyons souvent des pessaires de cette sorte faire du mal, parce qu'ils sont trop grands; mais ici c'était le contraire. Le col et une portion de la paroi antérieure du vagin, après s' être graduellement abaissés, avaient fini par s'étrangler en passant par le petit anneau qui avait creusé tout autour du col un sillon plus profond en arrière et sur les côtés qu'antérieurement, et dans lequel il était entièrement caché, excepté vers le col de la vessie, où il se montrait plus superficiel. Lorsque l'instrument fut retiré, ce qui avait été difficile et douloureux, on découvrit un véritable foyer de suppuration dont les bords granuleux avaient entièrement enveloppé les parties postérieures et latérales de l'anneau. Le col de l'utérus était également granuleux et fort engorgé, selon toute apparence par suite de la strangulation qu'il avait subie. Tout cela disparut en l'espace de quinze jours, à mesure que le sillon se combla et se guérit.

Tout en me faisant l'avocat des pessaires, car j'en emploie journellement de toutes sortes, il est juste que je dise tout ce que je sais contre eux, afin de prémunir contre leurs dangers. Dans le cas dont je viens de parler, il y eut faute de la part de la personne qui avait appliqué l'instrument, et qui avait quitté sa malade sans lui avoir donné les instructions dont elle avait besoin pour son usage. J'ai vu plus d'inconvénients résulter de l'emploi de l'anneau de Meigs que de l'instrument de Hodge. Je présume que cela tient à ce que

coûtant moins cher qu'aucun autre instrument alors en vogue, il fut, dès son apparition, plus universellement employé, et fournit conséquemment plus d'occasions d'en observer les effets.

Quand je me propose, en traitant le déplacement, de guérir la stérilité, j'emploie toujours un instrument construit sur le même principe que ceux dont il vient d'être question. Outre les instruments de Hodge et de Meigs, tels que nous les trouvons chez les fabricants, je me sers souvent d'anneaux d'étain adouci par l'addition d'un peu de plomb. Je les ai introduits dans ma pratique en 1856. On en fait de grandeurs diverses dont le diamètre varie de deux à trois pouces. Le corps, s'il est tubulaire, pourra avoir un tiers de pouce de diamètre ; beaucoup moins, s'il est plein. Il importe peu qu'il soit d'étain ou de gutta-percha, pourvu qu'il soit malléable. Choisissez un anneau qui soit approprié à la capacité du vagin ; comprimez-le doucement entre les mains jusqu'à ce qu'il ait pris une forme ovale. Il

imite alors l'anneau de Meigs, et peut être employé de même ; mais quelquefois il vaut mieux lui donner la courbure naturelle du vagin, d'a- * ^"^' ^^^' près le modèle de Hodge,

en faisant passer l'extrémité b (fig. 112) derrière le col de la matrice, tandis que l'autre extrémité a su-

RETROVERSION. 329

bit une légère contre- courbure à l'endroit où elle presse le col de la vessie contre la symphyse du pubis. Il faut apporter un grand soin à la préparation de cet instrument, de manière qu'il ne blesse pas par sa pression le col de la vessie, le cul-de-sac postérieur, ou le fond du vagin, sur lequel repose sa grande courbure. Il est difficile de se procurer un instrument qui puisse convenir avec exactitude à deux cas quelconques, et il est même souvent difficile de l'adapter à un cas donné. J'ai fréquemment passé une quinzaine de jours, quelquefois plus, pour ajuster un instrument avec précision ^ d'autres fois il m'a été tout à fait impossible d'y parvenir. Quand j'ai réussi à faire cette appropriation avec exactitude, c'est-à-dire quand l'instrument est façonné de manière à soutenir la matrice dans sa position normale sans qu'il exerce de pression fâcheuse sur les parois du vagin, j'envoie le modèle malléable au fabricant pour qu'il en fasse un double de caoutchouc vulcanisé ou d'argent, dans le cas où l'usage doit en être continué une fois que j'ai cessé de donner mes soins. Le pessaire d'étain est aussi bon que celui d'argent; mais alors la malade, en l'ôtant et le replaçant, peut altérer sa forme, et faire qu'il devienne nuisible, de bienfaisant qu'il était. Si cependant elle demeure assez près de moi pour que je puisse la voir de temps en temps, j'ordonne rarement un autre instrument que celui d'étain.

Comme je l'ai déjà dit, le cas rapporté page 321

m'inspira, sur son utilité pratique, de nouvelles idées, qui ne furent pas perdues. Bientôt après, une dame, âgée de vingt-six ans, vint avec son mari me consulter au sujet d'une stérilité acquise. Elle avait eu, six ans auparavant, un enfant qui était mort tout jeune; et le père et la mère désiraient ardemment une nouvelle grossesse. Plusieurs médecins distingués lui avaient déjà donné des soins, et tous l'avaient soumise à un traitement parles caustiques (1); mais les symptômes étaient restés les mêmes, et la stérilité persistait. A l'examen, je trouvai le bassin profond, le vagin large, le périnée relâché, et l'utérus en rétroversion complète, mais facilement réductible. La paroi postérieure était, comme dans tous ces cas de déplacement prolongé, légèrement hypertrophiée, et il y avait aussi un peu d'engorgement de la lèvre postérieure. Les symptômes que la malade éprouvait, tels que ténesme vesical, pesanteurs, etc., étaient évidemment le résultat du vice de position, et je déclarai la conception tout à fait impossible, dans la position anormale où se trouvait l'utérus. Je jugeai convenable de traiter la malade par des moyens entièrement mécaniques; mais la chose était très-difficile, car je ne possédais pas alors l'art d'adapter un instrument à chaque cas particulier, ce que l'observation et une longue expérience peuvent

(1) C'était malheureusement la mode, il y a quelques années dans mon pays, de cautériser le col de la matrice sans égards aux conditions et aux indications.

RETROVERSION. 331

seules donner. Il me fallut près d'un mois pour en approprier un de telle façon qu'il pût être porté sans causer de souffrance, ou sans exercer aucune pression fâcheuse; mais une fois disposé, la malade, en éprouva le plus grand soulagement. L'anneau, façonné comme je l'ai dit, avait trois pouces et un huitième de diamètre, avant que je lui donnasse la forme d'un parallélogramme sigmoïde. J'enjoignis spécialement à la malade de le conserver pendant les rapports sexuels. La conception eut heu trois mois après; l'instrument fut encore porté jusqu'au quatrième mois et il ne fut enlevé qu'après que l'utérus se fut élevé au-dessus du bord du bassin. La grossesse se termina à son terme par la naissance d'un bel et fort enfant qui fut confié à une nourrice. Les parents espéraient que la conception se renouvellerait bientôt, mais il n'en fut rien ; et, au bout de dix-huit mois, la mère revint me trouver et me demander si, pour assurer une nouvelle conception, une nouvelle apphcation de l'instrument était nécessaire.

Je trouvai l'utérus dans le même état où je l'avais vu pour la première fois. Il n'avait aucune disposition à se réduire de lui-même ; on pouvait le replacer avec facilité, mais il retombait dès que le doigt était retiré. J'émis l'opinion que la conception se renouvellerait difficilement, si l'utérus persistait à rester en rétroversion. J'appliquai donc de nouveau le môme instrument, en faisant à la malade les mêmes recommandations que précédemment. La conception eut lieu au bout de huit

semaines. Quinze mois environ après la naissance du second enfant, la malade revint, et je trouvai l'utérus dans la même position qu'à la première consultation. J'ajustai un autre instrument pour le soutenir, et, dix mois après, un nouvel accouchement avait lieu.

Dans ce cas, je crois que la grossesse serait arrivée caussi facilement cinq années plus tôt, si le môme traitement eût été adopté.

Pour établir l'utilité du pessaire pendant le coït, dans les cas de stérilité dépendant de rétroversion, je continuerai à citer mes notes. Le cas ci-dessus était exempt de complication; il n'y avait qu'un simple relâchement des ligaments de l'utérus qui s'était renversé en arrière, et qui restera toujours dans cette position, s'il n'est relevé par des moyens mécaniques. Quelquefois, mais non toujours, un déplacement de cette sorte est guéri par une grossesse.

En 1856, fut amenée à l'Hôpital des Femmes une dame qui gardait le lit depuis plus de deux ans. Elle était âgée de trente-deux ans ; mariée à vingt, elle avait donné le jour à un enfant au bout de dix mois; mais depuis, elle était restée stérile. Devenue veuve, elle se remaria à trente ans. Douze mois après, elle courut précipitamment dans le jardin pour rapporter du linge qui y avait été mis à sécher. En se haussant pour le décrocher, elle sentit tout à coup quelque chose qui s'afPciissait dans le bassin ; elle éprouva de grandes douleurs, et aussitôt se mit au lit, souffrant aussi de nau-

RÉTROVERSION. 333

sees, de vomissements et de prostration excessive. Elle reçut des soins, et pendant plusieurs mois, mais sans obtenir beaucoup d'amélioration. Je trouvai l'utérus en complète rétroversion et très-volumineux, le fond dirigé vers la symphise sacro-iliaque gauche. L'agrandissement, ou plutôt l'élongation de l'organe, était dû aune tumeur fibreuse implantée sur son fond; ce qui expliquait sa direction diagonale, car il était trop long pour s'être renversé dans la ligne médiane. Retrancher la tumeur fibreuse était hors de question; laisser l'utérus dans l'état où je le trouvais, c'était abandonner la malade à son sort, sans faire le moindre effort pour la soulager. La seule espérance que j'eusse de lui procurer quelque soulagement permanent était d'élever l'utérus, de le soutenir dans cette position, et de lui donner la possibilité de concevoir. Quand l'organe fut ainsi ramené en position, je sentis distinctement la tumeur sur le fond, au-dessus du promontoire du sacrum. Mais, bien entendu, il retombait dans son ancienne position dès que le doigt ou l'élévateur utérin était retiré. Quand j'eus répété cette manœuvre chaque jour pendant une semaine, l'utérus en vint à la supporter assez patiemment pour admettre l'usage d'un support intra-vaginal. Un anneau d'étain malléable, d'environ deux pouces- et demi de diamètre, fut façonné en la forme d'un parallélogramme et courbé suivant son axe le plus long, de manière à lui donner une flexion légèrement sigmoïde. Le vagin était un peu

petit, et il fallait beaucoup de précaution pour ne pas causer de lésion par une pression inopportune dans le cul-de-sac postérieur, ou contre le col de la vessie et la symphyse pubienne. L'instrument fut d'abord porté pendant quelques heures, puis pendant tout le jour, et peu de temps après la malade était en état de marcher. Au bout de deux ou trois mois, elle retourna chez elle, non guérie, il est vrai, mais l'utérus était relevé en position convenable et s'y trouvait soutenu par la petite invention toute simple que j'ai déjà décrite. Dans l'espoir qu'une conception aurait heu, je recommandai de conserver le pessaire pendant le coït. Six mois s'étaient écoulés, lorsque la malade revint se faire visiter ; je la trouvai grosse de quatre mois et demi, ayant conçu six semaines après son retour chez elle. L'instrument avait été constamment porté, si ce n'est quand il avait fallu le retirer pour le nettoyer.

La grossesse arriva à son terme et la délivrance fut heureuse. Je revis la malade quelques mois après la naissance de son enfant. L'utérus était dans sa position normale, mais la tumeur était à peu près la même. Ici, sans l'assistance de la mécanique, je ne vois pas ce qu'il eût été possible de faire pour cette pauvre femme. Rien autre chose ne fut tenté pour elle, que le replacement de l'utérus, au moyen de cette sorte d'éclisse vaginale appHquée pour le soutenir dans ses relations naturelles.

On pourrait dire que ce Cas fut guéri, si l'on ne con-

RETROVERSION. 335

sidère que la position de la matrice. Il est très-probable que la tumeur fibreuse existait depuis longtemps sur le fond, et qu'elle contribua parson poids, lorsque l'utérus fut soudainement renversé, à le retenir dans cette position anormale, et j'ai quelque soupçon que la même condition contribue aujourd'hui à le maintenir droit. Le basein était, dans ce cas, de capacité ordinaire, tandis que, dans le cas précédemment rapporté, il était très-profond, et le promontoire du sacrum un peu droit.

On pourrait supposer à priori que la présence de tout instrument dans le vagin doit faire obstacle au 'coït. Je me fais ordinairement un devoir d'expliquer la nécessité du traitement au mari, aussi bien qu'à la femme. Pour ce qui concerne notre sexe, il est peu poétique de connaître l'existence d'un support vaginal ; mais, s'il est convenablement ajusté, il ne gêne en aucune sorte, et j'ai vu plus d'une femme insister pour que le mari ne fût pas instruit de ce que l'utérus était ainsi tenu artificiellement élevé. L'instrument ne doit être ni trop grand, ni trop petit, et il faut qu'il soit ajusté avec grand soin derrière la symphyse du pubis.

En 1861, je fus consulté par une jeune veuve, à laquelle on faisait une proposition de mariage. Pendant son premier mariage, elle avait eu une couche à terme, et trois ou quatre fausses couches, à peu près au troisième mois. Ses médecins lui avaient dit qu'elle ferait probablement toujours des fausses couches à la rtiême époque. L'opinion de cette dame était que peu

d'hommes se marieraient, s'ils n'espéraient avoir le bonheur d'être pères, et elle regardait elle-même les enfants comme nécessaires à la complète félicité de la vie conjugale. Avec ces idées, elle ne voulait pas contracter de nouveaux liens, sans avoir quelque assurance que ces dispositions à l'avortement pourraient être surmontées; c'est sur ce point que mon avis était réclamé. Je trouvai l'utérus en rétroversion complète, la paroi postérieure quelque peu hypertrophiée par suite d'une position vicieuse longtemps gardée. Je lui expliquai que ses fausses couches étaient presque certainement dues à la rétroversion ; que la conception aurait lieu selon toutes probabilités, et que la grossesse irait à terme, pourvu que l'utérus fût maintenu dans sa position normale, jusqu'à ce qu'il eût pris assez de développement pour s'élever au-dessus du bord du bassin. Sur cette assurance l'offre de mariage fut acceptée, et, deux mois après, la malade venait réclamer mon assistance.

Je préparai un instrument pour maintenir l'utérus dans une position convenable, et, après avoir fait à cette dame des recommandations sur la manière de s'en servir, le jour des noces fut fixé à la fin d'une période menstruelle. Le mariage eut lieu au commencement de janvier, le jour même de la cessation du flux. Le couple partit immédiatement pour la Nouvelle- Orléans, et un mois après je reçus un billet qui m'apprenait que la grossesse était indubitable.

RETROVERSION. 337

Comme la malade ne voulait pas consulter un autre médecin, et que je désirais vivement qu'elle passât le troisième mois sans fausse couche, je lui recommandai de porter l'instrument jusqu'à ce qu'elle sentît remuer l'enfant, et de l'ôter alors. Arrivée à terme, elle fut heureusement délivrée.

Ce fut un cas où le mari n'avait aucune idée de l'existence chez sa femme d'une maladie utérine ou d'un traitement mécanique, et il n'en sait rien encore aujourd'hui. Ce fait est intéressant, en ce qu'il démontre la puissance protectrice d'une position normale contre les dangers de l'avortement. Il n'y a pas de cause d'avortement plus commune que la rétroversion, si nous exceptons le coït imprudent et excessif, et cela pour la plus simple de toutes les raisons. Une matrice en rétroversion est fécondée; la fécondation seule aggrave le déplacement; l'utérus, ainsi que son contenu, grandit vite, jusqu'à ce que son fond soit acculé sous le promontoire du sacrum, d'où il ne peut naturellement s'échapper. Lorsqu'il arrive au troisième mois, il faut, ou qu'il s'élève au-dessus du bord du bassin, ou qu'il se débarrasse de son contenu. S'il faillit dans le premier de ces actes, l'autre s'accomplit généralement. Si nous ne découvrons point la position vicieuse, ou si nous ne la corrigeons pas à temps, une fausse couche arrive presque inévitablement. Je suis sûr de l'avoir souvent empêchée, en réduisant l'utérus en rétroversion.

Eo voici un exemple. Une dame, âgée de vingt-huit ans, aA^ait eu deux couches à terme ; ensuite elle eut une fausse couche au troisième mois. Plus tard elle devint grosse, et, au bout de deux mois et demi, elle se trouvait de nouveau en présence de tous les symptômes menaçants d'un prochain avortement. Je trouvai l'utérus en rétroversion, lecol heurtantle pubis, et le fond pressé sous le promontoire du sacrum. Je réduisis avec précaution l'utérus, et j'introduisis un anneau de Meigs de trois pouces de diamètre, pour le maintenir dans sa position naturelle. La réduction fut immédiatement suivie de la disparition de tous les symptômes utérins. L'instrument fut porté pendant un mois; on le changeait tous les trois ou quatre jours. La grossesse arriva à son terme et la délivrance se fit heureusement. Ce fait justifie le principe de la réduction et sert d'exemple pour les cas de la même classe. Ceux que j'ai déjà cités dans le but de démontrer l'influence du pessaire pour faciliter la conception, et par conséquent pour guérir le déplacement, se rapportent à des femmes qui avaient conçu auparavant. Mais j'ai fréquemment vu la même chose chez des femmes naturellement stériles. En 1858, le docteur Silas D. Scudder, alors médecin attaché à l'Hôpital des Femmes, trouva parmi les malades externes une femme mariée depuis dix ans, qui n'avait pas eu d'enfants et qui désirait vivement en avoir. Elle avait une rétroversion; mais j'ignore s'il existait des complications. Quoi qu'il en soit, un anneau d'étain

RETROVERSION.

malléable fut approprié au vagin, et la conception eut lieu deux mois après. M. Scudcler lui prescrivit de porter l'instrument assez longtemps pour se préserver d'une fausse couche (à trois mois), et elle arriva à terme.

En 1857, une dame du Sud me consulta au sujet de sa stérilité. Elle avait été mariée quinze ans, sans concevoir. Sa belle constitution et sa santé générale étaient tout ce qu'on pouvait désirer; seulement ses menstrues étaient laborieuses. L'utérus était en rétroversion, et une tumeur fibreuse, aussi grosse qu'une noix, était implantée dans sa paroi postérieure ; son orifice était resserré et le col induré.

La sonde utérine, la tente-éponge et la palpation bimanuelle démontrèrent que le gonflement a (fig. 113)

Fig. 113.

était constitué par une tumeur distincte, et non par une simple hypertrophie du tissu, comme nous le voyons souvent dans les anciennes rétroversions. Les indications étaient les mêmes que s'il n'y avait eu aucune tumeur fibreuse ; elles consistaient à élargir l'orifice et le col par incision, puis à ajuster un instrument

340 CHIRURGIE UTERINE.

pour maintenir l'utérus en position pendant le coït. L'étroitesse de l'orifice et l'induration du col me donnaient la conviction que c'était là un cas de stérilité, quand bien même la position de l'utérus eût été normale; d'un autre côté, l'état de l'orifice et du col eût-il été parfait, le vice de position aurait nui aux probabilités de la conception. En conséquence, l'orifice et le col furent divisés des deux côtés en avril 1857. L'anneau fut appliqué après les menstrues suivantes, et la malade devint grosse au mois d'avril ; mais malheureusement une chute, faite en novembre, amena une fausse couche. Une autre fausse couche eut heu en juin 1858, vers le troisième mois. Cette dernière, causée aussi par une chute, fut accompagnée d'une grande perte de sang, et suivie d'une métrite grave, qui dura plusieurs semaines, pendant lesquelles la malade reçut les soins assidus du docteur Griscom, de New-York. Aussitôt qu'elle fut en état de quitter la ville, nous l'envoyâmes à Saratoga pour se rétablir, et, quand eUe revint à New-York, en novembre, sa santé générale était de nouveau très-bonne. Il y avait dix-huit mois que nous avions commencé à la traiter. Elle avait eu deux fausses couches, que nous aurions pu attribuer à la tumeur fibreuse, si les circonstances qui les accompagnèrent n'avaient suffi, chaque fois, pour expliquer le résultat que nous déplorions. Mais ce qu'il y avait de plus fâcheux, c'est que nous nous retrouvions alors au point d'où nous étions partis. La métrite consécutive à

RÉTROVERSION. 341

la dernière fausse couche avait, en effet, reproduit le rétrécissement et les plicatures de l'orifice, qui se présentait comme s'il n'eût jamais subi d'opération chirurgicale, et, de son côté, le col était peut-être plus cartilagineux qu'auparavant. Qu'y avait-il à faire? Nous souhaitions tous voir survenir une autre grossesse. Je proposai à la malade de recommencer l'incision de l'orifice du col; et comme son mari ne pouvait rester beaucoup plus longtemps hors de chez lui, elle y consentit immédiatement; l'opération fut faite après la période menstruelle la plus prochaine. Au mois de janvier 1859, l'opérée pouvait accomplir les devoirs du mariage ; l'orifice était ouvert, et F utérus était redressé au moyen d'un instrument bien ajusté, qu'elle dut, comme précédemment, porter pendant le coït. La conception arriva heureusement au bout de cinq à six semaines environ, et nous la surveillâmes attentivement pendant toute la période de gestation. Elle porta le pessaire presque jusqu'au moment où se firent sentir les mouvements de l'enfant; puis, on l'enleva tout à fait, La malade reconnut alors que, dans les grossesses précédentes, elle l'avait retiré aussitôt qu'elle s'était sentie grosse, ce qui sans doute avait beaucoup contribué aux fausses couches déterminées par les chutes qu'elle avait faites. Enfin, elle arriva à bon terme, et, délivrée par le docteur Griscom, elle mit au monde un fils, le 1'' décembre 1859.

Nous gardâmes cette malade dans la position hori-

342 CHIRURGIE UTERINE.

zontale pendant cinq à six semaines après ses couches, dans l'espérance qu'une évolution complète s'effectuerait avant qu'elle se remît sur pied, et que l'utérus resterait ensuite dans sa position naturelle, sans le secours d'aucun instrument. Lorsqu'elle partit pour le Sud, deux mois après sa délivrance, la matrice était dans une position normale ; mais ce qui attestait surtout la guérison, c'est que, quinze mois plus tard elle accoucha de deux jumeaux.

Ce cas est intéressant à plusieurs points de vue :

1" Il démontre, ce qui a été observé par d'autres, et ce que j'ai vu bien des fois avant et depuis, qu'une tumeur fibreuse n'empêche pas nécessairement la conception, la gestation, ni la délivrance, toutes choses égales d'ailleurs.

2° ïl démontre qu'il est possible, même dans des cas très-difficiles, de découvrir les obstacles à la conception, et de les écarter par des efforts persistants et continus, si la malade a assez de courage et de patience.

o° 11 démontre qu'il est possible de guérir une rétroversion, et même de faire disparaître un fibroïde, en modifiant la nutrition de l'utérus par une grossesse.

Je sens très-bien que ces descriptions répétées sont fatigantes; mais, comme je l'ai déjà dit, j'écris principalement pour les jeunes gens et les hommes inexpérimentés ; comment ferais-je pénétrer dans leur esprit la vérité de mes idées, si ce n'est en mettant sous

RETROVERSION. 343

leurs yeux, sans préjugés et sans opinion préconçue, les faits et les circonstances qui ont graduellement amené mes convictions au point où je les ressens ?

Je pourrais détailler ici une infinité de cas analogues ; mais il suffit, je pense, de la série des faits ci-dessus, qui frappent par leur importance, eu égard au sujet dont nous nous occupons.

On pourrait induire de ce que j'ai dit des pessaires, que toute rétroversion peut être réduite au moyen de ces instruments. S'il en était ainsi, je devrais me hâter de dissiper cette erreur; car, je suis fâché de l'avouer, il y a nombre de cas dans lesquels il ne peut être question de pessaire. Chez beaucoup de femmes, le vagin est si délicatement organisé que tout corps dur jui est intolérable, et j'en ai rencontré quelques-unes qui, à l'approche de l'âge critique, ne supportaient pas même la présence d'une éponge fine ou d'un petit tampon de coton. Chez d'autres, c'est une métrite chronique ou une inflammation péri-utérine, une ovarite, etc. , qui s'opposent à l'emploi de toute espèce de moyen mécanique.

On trouve parfois la rétroversion jointe à 1' anteflexion. Lorsqu'il en est ainsi, la portion intra- vaginale du col est presque toujours trop longue, et, souvent, sa partie supra-vaginale est indurée et très-sensible, immédiatement au-dessus de l'insertion de la paroi postérieure du vagin. Dans ces cas, il est impossible à la malade de porter un pessaire, à cause de la pression

344 CHIRURGIE UTERINE.

qu'il exerce derrière le col. Je n'ai pas encore amputé un col dans ces circonstances, mais je suis très- certain que c'est ce qu'il y aurait de mieux à faire, si l'on voulait traiter la stérilité avec succès. J'ai pris l'habitude, dans ces derniers temps, de soigner ces cas obstinés par l'introduction toute simple d'un petit tampon de coton fin, ou, comme on dit en Angleterre, de coton en laine (ouate). J'en ai parlé plus haut, page 29/i.

Un pessaire de coton peut apporter beaucoup de soulagement, si le vagin est dans une condition normale. Pour le préparer, il faut avoir soin de ne pas déchirer le coton ; on en fait une masse compacte de la grandeur voulue, soigneusement liée par le miheu avec un fil assez fort, qui sert à le retirer avec facilité. On peut l'employer tout simplement ainsi, ou imprégné de glycérine, de tannin, ou de quelque autre substance, selon le besoin. S'il n'est imbibé d'aucune liqueur, il ne doit pas être porté plus de vingt-quatre heures. Il suffit de le conserver pendant le jour. Si l'on emploie la glycérine, on peut laisser ce pessaire-tampon deux ou trois jours, ou jusqu'à ce qu'il tombe. La glycérine est un désinfectant qui empêche le coton de contracter une mauvaise odeur. îl importe, pour la commodité de la malade, de lui apprendre à appliquer et à retirer elle-même le pessaire- coton ; j'ai inventé, dans ce but, un porte-tampon qui répond admirablement à ce objet.

La figure li/i représente le porte-tampon. La quan-

RÉTROVERSION. 345

tité de coton nécessaire liée par le milieu avec un fil de huit ou dix pouces de long, est placée dans le portetampon. Après avoir fermé l'instrument, on l'introduit comme un spéculum ordinaire, la malade étant sur le dos; il faut avoir soin de le pousser avec force sous le col utérin, dans la direction du cul-de-sac vaginal postérieur. Lorsqu'on est sûr qu'il ne pourrait être porté plus loin, sans faire mal, on pousse le piston en avant, et le tampon étant laissé en place, on retire l'instrument. Le fil préalablement attaché au coton pend au dehors du vagin et sert à ôter le tampon , quand cela est nécessaire. La seule objection qu'on puisse faire de nos jours au coton, c'est son prix élevé.

L'étoupe est beaucoup moins chère et elle réussit assez bien. J'ai eu des malades qui ne pouvaient rester assez longtemps en traitement pour se faire guérir radicalement d'engorgements, etc., et qui, s'en allant avec un porte-tampon et des remèdes appropriés, faisaient ellesmêmes usage de l'instrument et s'en trouvaient bien, sans aucun secours.

J'en ai eu qui, atteintes d'hémorrhagies, parvenaient à les arrêter en appliquant elles-mêmes le tampon, au

moyen de cet instrument. Ordinairement elles avaient à charger le porte-tampon quatre, cinq ou six fois, en fixant un fil à chaque bourdonnet de coton ; au reste, je ne recommande l'emploi de cet instrument qu'aux malades éloignées de tout secours médical, et chez lesquelles la moindre perte de sang doit être soigneusement évitée.

J'ai eu dernièrement à soigner deux cas très-obstinés de rétroversion, dans lesquels aucun autre pessaire que celui de coton ne put être porté ; sans ce moyen, l'utérus, dans ces deux cas, se fut renversé à un angle de plus de 100 degrés de la ligne normale ; mais, ce pessaire ayant été introduit et pressé dans le cul-de-sac postérieur, il fut possible de maintenir commodément l'organe et chacune de ces malades conçut, pendant -qu'elle en faisait usage. Il leur avait été recommandé d'appliquer le tampon le matin, en se levant, et de le retirer le soir en se couchant. Ce sont les seuls cas dans lesquels j'aie vu, jusqu'ici, la grossesse succéder à l'usage de cette sorte de pessaire. L'une de ces malades était une cliente de sir Joseph Olliffe. Nous essayâmes un grand nombre de pessaires et nous fûmes forcés de les abandonner tous pour recourir au pessaire-coton : on en connaît le résultat.

Il y a un an, j'incisai le col de l'utérus dans un cas de dysménorrhée où il y avait rétroversion, accompagnée d' anteflexion et d'élongation du col avec induration, et grande sensibilité de sa partie postérieure,

PROGIDENCE. 347

immédiatement au-dessus de l'insertion du vagin. La dysménorriiée et l'engorgement de l'organe disparurent mais la rétroversion persista, avec son cortège de symptômes : douleur dans les hanches, sensations de tiraillements, etc. La sensibitité du col, lorsqu'on le pressait au-dessus du cul-de-sac postérieur, ne permit pas à la malade de supporter aucun des instruments que j'ai l'habitude d'employer en pareille circonstance; mais elle éprouva beaucoup de soulagement du tampon de coton. Elle m'écrit : « Le support utérin m'a fait, certes, beaucoup de bien. Je m'en sers aujourd'hui de deux jours l'un; le mois dernier je m'en servais tous les jours. Mon idée est qu'il a parfaitement réussi , et que je suis aussi bien qu'on peut être. » Quelquefois le porte-tampon large et plat, ci-dessus figuré, est difficile à introduire, même chez les femmes qui ont eu des enfants. J'ai alors été forcé d'avoir recours à un porte-tampon fait d'après le modèle ci-contre (fig. 115). Le coton, qui doit être convenablement préparé, est introduit dans ^"^" ^^^' le bout ouvert de l'instrument, et on l'applique de la manière précédemment indiquée.

PRocmENCE. — Chaque fois que le col de l'utérus a franchi l'ouverture du vagin, il y a procidence, peu importe que la partie qui dépasse soit ou non considérable. Ainsi une procidence peut être complète ou incomplète :

348 CHIRURGIE UTERINE.

elle est complète quand le vagin est renversé et prolapse à l'extérieur ; elle est incomplète quand le col de l'utérus seul est descendu, sans entraîner le vagin avec lui. Ce n'est qu'accidentellement que nous voyons le col seul se projeter d'un pouce ou deux entre les lèvres et rester ainsi stationnaire pendant longtemps; ordinairement le prolapsus augmente, jusqu'à ce que l'utérus ait définitivement passé tout entier par la vulve, où il forme une tumeur d'un grand volume qui présente à sa partie inférieure le museau de tanche souvent ulcéré et saisfuant. Cette tumeur est une véritable masse herniaire constituée quelquefois par l'utérus tout entier, mais le plus souvent par son col qui présente une elongation, par le bas-fond de la vessie, et parfois par l'intestin, avec le vagin renversé qui lui sert d'enveloppe extérieure.

La figure 116 représente une procidence incomplète; c'est un type de sa classe. (Voyez le cas du docteur Bennet, page 263.)

La figure 12/i représente une procidence complète, qui peut être regardée comme le type de sa classe.

Bien des conditions particuhères doivent se réunir pour produire un résultat aussi opposé aux desseins de la nature. Ainsi, il faut toujours que l'arcade du pubis soit large, que ses branches soient très-divergentes et que le périnée soit relâché; il faut aussi que l'axe -de l'utérus soit tourné en arrière sur une hgne correspondante à celui du vagin et à l'ouverture du bassin; en

PROCIDENGE.

un mot, il faut qu'il y ait rétroversion. L'existence d'une antéversion, quelles que soient d'ailleurs les circonstances qui l'accompagnent, rend toute procidence impossible. Nous voyons parfois la procidence résulter de la pression anormale d'une masse irrégulière de

Fiu. 11 G.

tumeurs fibreuses qui remplissent le bassin et pèsent sur l'utérus ; mais elle ne peut, même dans ce cas, se produire sans la coopération des accidents que je viens de citer. Dans les cas de procidence fort ancienne, le vagin, longtemps exposé à l'air, se dessèche et prend en quelque sorte une apparence dermoïde. C'est l'opinion de

beaucoup cle médecins, que le col de l'utérus est le premier à sortir, qu'il avance incessamment, comme un coin, pour ouvrir les parties par lesquelles toute la masse doit descendre. Je ne puis affirmer qu'il n'en soit pas ainsi, au début; mais je peux dire avec la plus grande confiance qu'il n'en est pas de même, dans la grande majorité des cas, quand les procidences deviennent chroniques.

Dans une procidence ancienne, le vagin atteint des proportions énormes, par suite de l'expansion constante qu'il subit sous l'action dilatante des parties qui font hernie. Pour reconnaître dans quel ordre se fait l'abaissement dans un cas de cette espèce, il faut qu'après avoir replacé les parties dans leurs relations normales, la malade, debout ou sur le dos, les fasse sortir de nouveau; on verra alors la paroi antérieure du vagin descendre la première contre le périnée sous la forme d'une cystocèle ; un léger effort la poussera au delà de la vulve, et le col suivra immédiatement, en entraînant la paroi postérieure du vagin. Si l'on veut réduire une procidence avec facilité, il faut renverser cet ordre; repousser d'abord le cul-de-sac postérieur, puis le col ; la paroi antérieure du vagin et la vessie suivront tout naturellement.

La figure 117 est faite d'après la photographie d'une malade du docteur Thierry-Meig, de Paris ; elle représente un cystocèle à sa première période de procidence. Un petit effort, de la part de la malade,' suffisait pour

PROCIDENCE.

effectuer sa sortie complète. C'était une Allemande, balayeuse, âgé de vingt-trois ans, mère de trois enfants, dont le plus jeune avait cinq mois. Elle portait cette procidence depuis ses dernières couches, et de plus.

FiG. 117.

elle avait des hémorrlioïdes, comme on le voit dans la gravure.

Quelquefois on trouve le col intra-vaginal allongé, mais le plus souvent F elongation affecte la partie supravaginale. D'autres fois, on voit un prolapsus complet de l'utérus à travers la vulve. Cependant je n'ai ren-

352 CHIRURGIE UTERINE.

contré qu'un petit nombre de cas de cette sorte. L'un d'eux me fut montré par le docteur Chepmelle, de Paris. C'était chez une demoiselle, âgée de quarante ans, sujette à cette infirmité depuis douze ou quinze ans, et qui souffrait beaucoup de rétention d'urine, et des autres .symptômes ordinaires de cette affection. M. Chepmelle me dit qu'il avait plusieurs fois trouvé la procidence entourée, vers le col, par un sillon ulcéré qui semblait confiner aux limites du sphacèle résultant des obstacles opposés à la circulation. Ce que cette malade avait surtout de particulier, c'est que l'utérus n'offrait qu'un pouce et demi de profondeur. Plusieurs médecins éminents l'avaient déjà visitée ; ils pensaient que le canal utéro-cervical était obstrué à cette profondeur par quelque obstacle physique qui s'opposait à ce que la sonde pénétrât plus avant. Il fut aisé de résoudre cette question, par la palpation seule, pendant que l'utérus était encore dans le bassin. Lorsqu'il redescendit, il traversa entièrement la vulve, et je pus sans difficulté le prendre entre les deux mains, en passant l'index d'une main dans le rectum, et le saisissant audessus du fond, tandis que, de l'autre, j'exerçais une pression sur le front de la tumeur, juste au-dessous de l'urèthre. Je parvins même à pousser le fond eu bas et en arrière, à travers le grand axe de la procidence; ce mouvement me donna de grandes facifités pour diagnostiquer le contenu de cette grande projection herniaire constituée par l'intestin, aussi bien queparl'uté-

PROGIDENGE. 353

rus et la vessie. Dans ce cas, le vagin était immense, le périnée très-relâché, et les branches du pubis extrêmement divergentes.

Mais tandis que nous ne rencontrons qu'accidentellement des procidences associées à un utérus de grandeur normale où même moindre, nous en trouvons souvent dans lesquelles il existe une hypertrophie de quelque partie de cet organe. Par exemple, il peut y avoir hypertrophie du col, ou simplement elongation de sa partie intra-vaginale. Dans le premier cas, le corps de l'utérus peut avoir des proportions normales ; dans le second il est plus sujet à s'hypertrophier. D'autres fois le col est allongé dans ses deux segments, au-dessous comme au-dessus de l'insertion du vagin.

Dans ces cas d' elongation, il arrive souvent que le canal utéro-cervical présente une profondeur de quatre et cinq pouces; la partie supra-vaginale est grêle, amoindrie et pas plus grosse que le doigt, comme on peut en juger par le toucher rectal. Cette elongation, évidemment secondaire, est, je le crois, une suite de la procidence , car on la trouve plus souvent dans les cas où le fond de l'utérus, pour une cause ou pour une autre, est trop volumineux pour sortir du bassin. Si le corps de l'utérus sort du bassin, il n'y a pas d' elongation supra-vaginale ; elle existe dans le cas contraire, par la raison la plus simple. Supposons que le col de l'utérus se projetant par la vulve, le fond, pour une

cause quelconque, ne puisse suivre et reste en quelque sorte fixé dans le bassin par un développement hypertrophique ou fibreux, une fois que le col aura traversé la vulve, la pression qui f entoure et le foule, force bientôt les deux culs-de-sac à descendre, et de fait, à former une hernie. Celle-ci, augmentant de plus en plus de volume, et l'utérus, retenu dans la cavité pelvienne, devenant un des points d'appui principaux de cette masse suspendue au col, ce dernier, loin de s'hypertrophier, s'atténuera, s'allongera, prendra fapparence d'une corde, et ne conservera pas plus de la moitié de son volume normal. Cette elongation est graduellement produite par ces deux forces antagonistes: l'une qui agit sur le corps de l'utérus pour le retenir dans la cavité pelvienne, l'autre sur f extrémité inférieure du col pour le faire descendre.

Lorsque la procidence est due à une masse de tumeurs remplissant la cavité pelvienne et refoulant r utérus, comme je Fai vu dans plusieurs cas, on ne peut pas, j'ai le regret de le dire, promettre beaucoup de soulagement.

La figure 118 représente une procidence de plus de vingt ans d'existence, chez une femme de près de soixante-dix ans, dont le bassin était rempli par un grand nombre de petits fibroïdes durs comme des os. Une grosse tumeur ne produit pas aussi facilement la procidence que plusieurs petites réunies et de la grosseur d'une orange à celle du poing. Cela tient à ce

PROCIDENCE.

qu'une seule tumeur peut devenir assez volumineuse pour s'élever au-dessus des bords du bassin et s'y reposer, tandis que plusieurs petites s'accommodent de la cavité pelvienne et déplacent tout ce qui peut nuire

FiG. 118.

à leur développement. La procidence dont je parle est la plus volumineuse que j'y aie jamais vue; elle descendait presque à la moitié des cuisses, et contenait une grande partie de l'intestin. Lorsqu'elle était réduite, la malade se trouvait moins bien que lorsqu'elle était dehors ; cette raison nous empêcha de rien tenter pour son soulagement.

M. Huffuier a écrit d'une manière fort étendue sur la procidence de l'utérus, et je crois qu'il a été le premier à signaler les caractères distinctifs de ses particularités anatomiques. Il a trouvé T elongation du col dans tous les cas, soit au-dessus, soit au-dessous de l'insertion du vagin ; et il en a proposé et fait l'amputation avec un grand succès. Si le lecteur veut des renseignements particuliers sur ses idées, je le renverrai à son mémoire (1).

Je n'ampute le col que lorsque son segment inférieur, trop gros ou trop long, se projette assez loin dans le vagin pour présenter un obstacle matériel au maintien de l'utérus, après sa réduction. Cela suffit dans quelques cas, tels que celui que rencontra le docteur A. K. Gardner, de New- York, qui amputa un col du poids de quatre onces, deux gros, deux scrupules (environ 133 grammes). C'est peut-être «le plus A^olumineux dont on ait fait l'ablation » (2). Après l'opération, dit M. Gardner, «l'organe remonta très-haut dans le vagin et il fallut, pour arrêter une hemorrhagic persistante, le faire redescendre avec des érignes » . Ordinairement, tous les cas semblables à celui-ci sont aisément guéris par l'amputation, et, c'est en général, la seule chose

(1) Mé7noire sur les allongements hypertrophiques'du col de V utérus dans les affections désignées sous les noms de descente, de précipitation de cet organe, et sur leur traitement par la résection ou l'amputation de la totalité du col, suivant la variété de la maladie, par P. C. Huguier, incnibrc de TAcadémie impériale de médecine^ etc. Paris^ J. B. Baillière^ 1860.

(2) Amputation of the Cervix Uteri, by A. K. Gardner, M. D,, prof., clc.

PROCIDENCE. 357

qu'il y ait à faire. Mais ce n'est point là un type de la grande classe des cas que nous sommes appelés à traiter. L'amputation est applicable lorsqu'il y a elongation de la partie infra- vaginale du col; elle est inutile, au contraire, quand la procidence existe, comme cela se voit souvent, sans elongation extraordinaire de cette partie.

Dans ces cas, M. Baker Brown, le docteur Savage, et d'autres, resserrent l'orifice de la vulve par l'opération du périnée; mais, en général, je préfère rétrécir le vagin lui-même, au-dessus de la vulve, ce qui, d'ordinaire, retient très-efficacement l'utérus dans une position qui ressemble assez à celle qu'il occupe normalement dans le bassin.

L'idée de rétrécir le vagin n'est point nouvelle ; nous en sommes redevables, je crois, à Marshall Hall. Je ne pense pas, toutefois, que cette opération ait jamais réussi jusqu'à nos jours, et les succès qu'on obtient aujourd'hui sont entièrement dus aux sutures métalliques.

Je me propose d'exposer ici, en peu de mots, comment je suis arrivé au procédé opératoire que je préfère.

En 185G, les docteurs Warren Stone et Axson, de la Nouvelle-Orléans, m'envoyèrent une de leurs malades, qui, depuis trois ans, avait une procidence. Elle était âgée d'environ trente ans, grande, élancée, osseuse ; et elle avait joui d'une bonne santé, jusqu'à l'épidémie

358 CHIRURGIE UTERINE.

de fièvre jaune de 1853, à la Nouvelle-Orléans. Un travail excessif et la fatigue qu'elle éprouva, comme nourrice, pendant cette terrible épidémie, la laissèrent avec une hernie inguinale double et une procidence complète de l'utérus. J'ai rarement observé un cas plus affligeant. Elle portait un bandage double pour les hernies, et, pour la procidence, le plus gros pessaire globuleux, que j'aie jamais vu. Mais ce pessaire, malgré son immense volume, car il n'avait pas moins de 9 pouces de circonférence, s'échappait constamment du vagin, et cela à des moments fort inopportuns, en dépit de tous les bandages. J'ajustai un pessaire à tige et un bandage en T, qui retinrent les parties dans le bassin. En deux mois la malade avait repris près de 25 livres d'embonpoint et était à la veille de retourner chez elle, munie de bandages très-incommodes, quand je lui demandai si elle n'accepterait pas une opération chirurgicale qui nous permettrait de la déhvrer du pessaire et du bandage. « Oh ! oui, » répondit-elle promptement.

Jusque-là j'avais l'habitude de faire l'opération du périnée d'après la méthode de M. Baker Brown, et tantôt pour une raison, tantôt pour une autre, je n'avais pas été heureux. Le docteur Emmet et moi pensions qu'il nous était difficile d'espérer ici plus de succès que nous n'en avions obtenus précédemment. C'était la première fois que j'avais eu une bonne occasion d'observer et d'étudier la manière dont la procidence se

PROCIDENGE. 359

produisait. Après avoir réduit l'utérus et l'avoir laissé redescendre, ce qui arrivait toujours très-promptemeut quand la malade se tenait debout, je remarquai, comme je l'ai dit plus haut, que la descente ne commençait pas par la projection du col de l'utérus, mais invariablement par la chute de la paroi antérieure du vagin, qui toujours précédait le col et tirait avec elle l'utérus. Je vis que cette cystocèle n'était qu'une autre hernie (la malade avait une double hernie inguinale), et je m'aperçus qu'elle ne pouvait plus la forcer à descendre, dès que l'extrémité de l'index était porté dans le cul-de-sac antérieur. Alors, faisant un pli longitudinal à la paroi antérieure du vagin, au moyen de deux tenaculums ou d'une paire de pinces, je reconnus que les parties n'avaient plus aucune tendance à descendre, et qu'il était impossible à la malade de les projeter en bas, tant que j'empêchais de cette manière la paroi antérieure du vagin de s'abaisser. De là me vint l'idée de retrancher la portion exubérante de la paroi antérieure du vagin ; mais je ne songeai pas à n'enlever simplement que des bandes de la membrane muqueuse de ce canal. Je proposai à cette dame de faire une fistule vésico-vaginale complète, en retranchant à la fois-, pour ainsi dire, une grande portion de la base de la vessie avec la paroi antérieure du vagin. Elle y consentit, et je soumis mon plan d'opération au bureau de consultation de l'hôpital, qui l'adopta. Le vagin et son ouverture étaient énormes.

Il présentait à peu près les proportions que l'on voit dans la figure 119, lorsque la malade était placée sur les genoux ou sur le côté, le périnée se trouvait sou-

FiG. 119.

levé par la valve du spéculum. La mensuration effectuée à plusieurs reprises par le docteur Emmet et moi, donna les dimensions suivantes : du méat urinaire au périnée, de a à ^, quand celui-ci était tiré en arrière par le spéculum, trois pouces ; du méat urinaire au culde-sac postérieur, de « à c, cinq pouces et un quart; le diamètre transversal, dans la partie la plus large, avait cinq pouces et un quart, et trois pouces et demi de la paroi antérieure à la paroi postérieure, àed k e. Me proposant d'exciser la paroi antérieure du vagin je la saisis avec un tenaculum au point rf, et l'attirai vers la paroi postérieure e, puis, saisissant la base de la masse ainsi élevée avec une paire de pinces recourbées, faites tout exprès sur le principe de la pince à phimosis de M. Ricord, je pus fixer et embrasser soli-

PROGIDENCE.

clement les parties et les couper avec des ciseaux, audessous de la pince, de manière à retrancher d'un seul coup une notable portion de cette paroi vaginale antérieure. La portion excisée était fort épaisse et elle mesurait deux pouces et demi de large sur deux pouces et cinq huitièmes de long. Le trou qui résultait de cette opération était effrayant, et la rétraction latérale des bords divisés était telle que quiconque les eût regardés superticiellement eût pu craindre qu'il ne fut très-difficile de les rapprocher par des sutures. Je n'éprouvai cependant aucun embarras. La figure 120 représente une des branches de la

FiG. 120.

pince vue de côté, au moment où elle enserrait la portion c à retrancher. L'écoulement de sang fut peu abondant ; toutefois, je remplis aussitôt le trou avec du coton, pour arrêter F hemorrhagic par la pression. Quelques minutes suffirent pour cela. Alors, le tampon

fut retiré afin de réunir les bords de l'ouverture par des sutures transversales. Ma joie seule put égaler ma surprise, quand je reconnus que je n'avais pas réussi à faire ce que je m'étais proposé: En effet, au lieu d'exciser la base de la vessie avec la paroi antérieure du vagin, n'ayant soulevé avec le tenaculum et saisi entre les branches de la pince que le tissu hypertrophié du vagin, je n'avais fait, par un grand bonheur, que le séparer de la membrane de la vessie, qui était restée intacte. Ainsi, il arriva que, par un pur hasard, l'opération fut mieux faite que si j'eusse réussi à l'exécuter telle que je me l'étais proposé.

La figure 121 représente à peu près les proportions du tissu vaginal retranché. Les bords latéraux furent rapprochés longitudinalement par sept ou huit sutures d'argent passées transversalement, comme on le voit dans le dessin. La malade promptement rétablie, se porte très-bien aujourd'hui, et l'opération qu'elle a subie date de neuf ans. Le bon résultat que j'obtins dans ce cas m'amena dans la suite à opérer par simple denudation de 1' epithelium vaginal, dans la même étendue que ci-dessus. La première objection à faire à cette méthode, repose sur ce que la scarification, nécessairement lente, laisse perdre beaucoup de sang ; la seconde, sur le danger d'un abcès résultant de ce que le centre de la partie dénudée ne se trouve pas embrassé par les sutures. On voit par exemple, en se reportant au dessin, que les sutures étant serrées de

PROGIDENCE. 363

manière à ramener les bords extérieurs en contact, la portion centrale du tissu dénudé non comprise par

FiG. 121.

elles, forme nécessairement un pli qui creuse une sorte de sillon longitudinal le long du bas fond de la vessie. Je fus d'abord effrayé de ce que ce tissu mou, relâché, ne pouvait être maintenu assez fermement pour permettre une réunion par première intention ; et il arriva une fois qu'il se forma un abcès qui donna naissance à un trouble constitutionnel. Mais, la nature et Je siège du mal étant connus, l'enlèvement d'une des sutures à l'angle supérieur de la plaie, près du col de l'utérus, amena promptement l'évacuation du pus et remédia à

toutes les soufFrauces. Je continuai à suivre ce mode opératoire, continué jusqu'en 1858; à cette époque, une vieille femme, qui soufFrait d'une énorme procidence depuis douze ou quinze ans, fut envoyée à l'Hôpital des Femmes par le docteur Duane, de Schenectedy. C'était certes un très-mauvais cas. J'opérai par la méthode de denudation de la membrane muqueuse sur une surface qui s'étendait du col de la vessie au col de l'utérus, et présentait deux pouces et demi de diamètre dans sa partie transversale la plus large ; les bords latéraux furent réunis par des sutures d'argent, et les parties guérirent convenablement. Mais je n'avais pas enlevé une assez grande quantité de tissu, et une cystocèle considérable était restée. J'étais presque sûr que le mal originel se reproduirait, si la malade ne portait pas constamment un pessaire quelconque. En conséquence, je lui en préparai un, et la renvoyai chez elle dans un état très-satisfaisant. J'étais content, ainsi que la malade; mais, quand elle fut de retour chez elle, le médecin qui l'avait soignée avant qu'elle eût consulté le docteur Duane, tourna en ridicule l'idée de sa guérison par une opération chirurgicale, dès qu'elle était toujours dans la nécessité de porter un pessaire. Aussi, quoiqu'elle fût parfaitement bien, elle revint deux ou trois mois après, et demanda à rentrer à l'hôpital. Elle désirait simplement, dit-elle, prouver à son médecin qu'elle pouvait être guérie par une opération, de manière à n'être plus forcée de porter

PROCIDENCE.

un pessaire. Sa résolution excita mes facultés inventives, et ce fut alors que j'imaginai un autre mode d'opération. Par exemple, au lieu de dénuder largement la paroi antérieure du vagin, comme je l'avais fait auparavant, je taillai simplement dans la membrane muqueuse une sorte de V (fig. 122, a, h), dont la pointe

FiG. 122.

se dirigeait près du col de la vessie et dont les deux bras se prolongeaient jusque sur les côtés "du col de l'utérus. Ces deux surfaces dénudées, réunies par des sutures d'argent passées transversalement, formèrent un pli longitudinal qui rétrécit le vagin et refoula le col en arrière. Cette simple opération a été renouvelée

366 CHIRURGIE UTERINE.

plusieurs fois, et toujours avec succès, par le docteur Emmet et par moi, à l'Hôpital des Femmes, de 1858 à 1862, époque où je quittai New-York.

A Paris, j'ai eu occasion de la faire pour sir Joseph Olliffe, sur une vieille femme âgée de soixante-cinq ans, qui, depuis vingt ans, avait une procidence. Les parties furent réunies, et l'utérus remis en place ; la malade retourna chez elle au bout d'une quinzaine de jours. Sa santé générale était fort affaiblie, par suite d'une longue résidence dans l'Inde. Deux mois après, la cicatrice s' étant graduellement rompue , la procidence reparut. C'est le premier et le seul cas d'insuccès que j'aie jamais vu à la suite de ce procédé. L'opération fut recommencée, mais, cette fois, au lieu d'une denudation en forme de V, je lui donnai la forme d'une truelle, ainsi qu'elle est représentée à la figure 123, la pointe en bas, l'épaulement en haut du cul-de-sac antérieur. Les surfaces dénudées a c ei b d furent réunies par des sutures d'argent transversales. Une petite portion du tissu fut laissée non dénudée au point c, entre c et f/, afin de permettre l'écoulement des sécrétions qui se forment naturellement dans la poche fermée /.

Quoique cette malade fût une mangeuse d'opium, et qu'elle eût de fréquentes attaques de diarrhée, suite ordinaire de l'usage immodéré de cette drogue, l'opération réussit, et, depuis, l'utérus est toujours resté dans sa position normale. Cette dernière opération fut faite avec l'assistance de sir Joseph Olliffe, du docteur

PROGIDENGE. 367

Johnston, do Paris, et du professeur Pope, de Saint- Louis.

Le docteur Emmet(l) a récemment appelé l'attention sur une source de désordre qui se produit à la suite de l'opération faite par une simple denudation en forme de V, comme dans la figure 122. « Avant le départ du

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docteur Sims pour l'Europe, en 1862, dit-il, nous avions tous les deux opéré fréquemment, sans prévoir qu'il pût être nécessaire de modifier notre procédé. » En septembre 1862, après trois mois de grandes

(i) Nev: York Medical Journal, vol. i, n° 1, avril, 1865. « A Radical Opération for Procidencia Uteri n, par Thomas AddisEmmet^ M. D., chil'urgien à l'Hôpital des Femmes.

souffrances, une des premières malades opérées par le docteur Sims, d'après cette méthode, se présenta à l'hôpital pour être soignée. Elle déclara que, pendant quatre années, elle avait été complètement délivrée de son mal par l'opération qu'elle avait subie, quand, tout à coup, en se haussant, elle fut saisie d'un ténesme persistant, qui s'aggravait beaucoup quand elle se tenait debout.

» A l'examen, la ligne de réunion fut trouvée parfaite, sans prolapsus de la paroi vaginale. Mais le col de l'utérus s' étant glissé derrière le septum dans la poche, avait rejeté le fond dans la cavité du sacrum, et l'organe se trouvait fixé dans cette position. Le col ne fut dégagé qu avec de grandes difficultés ; mais dès que l'utérus fut revenu à sa position normale, la malade éprouva du soulagement, et elle guérit sans autre traitement. »

Après cela, le docteur Emmet se mit en quête de deux malades qu'il avait opérées dix-huit mois auparavant. Il trouva chez l'une et l'autre l'utérus en rétroversion, le col reposant derrière la poche faite par la réunion des deux surfaces dénudées a h, figure 122. Pour remédier à cet inconvénient, dans ses opérations ultérieures, il dénuda simplement la membrane muqueuse du vagin sur une hgne allant d'un côté à l'autre du cul-de-sac, entre les deux extrémités, comme l'indiquent les lignes pointées c de la figure 122, ce qui forme un triangle régulier ayant son sommet au col de

PROGlDEiNCE. 369

la vessie et sa base au col de l'utérus. En janvier 1864, le docteur Emmet opéra une malade ingouvernable, qui, pendant la nuit après l'opération, « se leva et se promena dans la salle pendant plusieurs heures, et continua, en dépit des remontrances, à suivre ses caprices. Le douzième jour, on découvrit que quatre sutures (près du col de la vessie) s'étaient détachées, et qu'une partie du bas-fond de la vessie s'échappait de nouveau. Toutes les sutures furent alors retirées, et tout espoir de succès fut abandonné. On avait constaté auparavant, en examinant la malade, que toute la ligne de réunion s'était graduellement rompue , à l'exception de la partie qui avait été dénudée en travers, au devant du col de l'utérus. Le pli ainsi formé avait retenu l'organe parfaitement en place, comme dans une fronde, quoique au-dessous il existât une cystocèle. L'expérience future démontrera jusqu'à quel point on pourra compter sur ce pli ; mais il est évident, dès aujourd'hui, qu'en beaucoup de cas, il suffira pour retenir l'utérus en place. »

Il est toujours bon de porter son attention sur la manière dont les vrais principes d'un traitement s' étabhssent. L'idée de guérir les procidences par le rétrécissement du vagin fut d'abord suggérée par Marshall Hall, mais j'ignore si l'opération réussit jamais. Plus tard j'émis le principe de retrancher la totalité de la partie exubérante de la paroi antérieure du vagin (fig. 120), et bientôt je modifiai cette opération en

dénudant simplement une large surface ovale sur la paroi antérieure et en réunissant les bords latéraux par des sutures d'argent. Ce mode opératoire fut encore modifié par la suite : je fis une scarification en forme de V (fig. 122), qui produisit un pli véritable dans la paroi vaginale; entîn, j'en vins à donner à ce Via forme d'une truelle, en repliant ses bouts supérieurs en travers de l'axe du vagin: c'est le cas de sir Joseph Olliffe (fig. 123). Après cela, nous avons vu le docteur Emmet former un triangle complet, lorsqu'un accident vint lui démontrer qu'un simple rétrécissement du vagin au cul-de-sac antérieur avait suffi, au moins dans un cas, à maintenir l'utérus en place.

L'exécution matérielle de cette opération est une chose déhcate, mais non difficile. Supposons que nous ayoiisun cas pareil à celui que représente la figure 124, type de sa classe, et que nous nous proposions de rétrécir le vagin pour maintenir les parties dans leurs relations normales. Nous pourrions croire, à priori, que l'utérus étant ainsi en procidence, l'opération devrait se faire avec plus de facilité et d'exactitude ; mais ce serait là une grande erreur. Il faut, avant tout, que l'utérus soit ramené à sa position naturelle ; et, si le museau de tanche est ulcéré, comme dans ce cas, ou si le vagin, desséché, rugueux, a pris l'apparence de la peau, il faut faire des applications de glycérine à l'aide d'un tampon de coton, jusqu'à ce que, les ulcérations étant guéries, le vagin ait repris une apparence plus

PROCIDENCE.

normale. Après quoi, on peut procéder à l'opération. Pour cela, la malade est placée sur le côté gauche, comme je l'ai dit si souvent déjà, et mon spéculum est

FiG. 124.

introduit pour tirer en arrière le périnée et la paroi postérieure du vagin. Il est facile alors de prendre une idée exacte des dimensions du vagin largement distendu; puis, au moyen d'un petit tenaculum fixé à la surface de la membrane muqueuse, de chaque côté de la Hgne médiane de la paroi antérieure, on rapproche ces surfaces, et l'on détermine ainsi l'étendue qu'il convient de donner, de l'un et de l'autre côté, à la denudation du tissu. J'éprouvai d'abord quelque embarras à faire les deux bras du V équilatéraux : quel-

372 CHIRURGIE UTERINE.

quefois l'un divergeait de la ligne médiane un peu plus que l'autre; mais cette difficulté fut surmontée par l'emploi d'une sonde utérine ordinaire malléable, courbée comme celle qui est représentée par la figure 125 ci-contre. Sa convexité repose sur la ligne médiane de la paroi antérieure, son extrémité pousse en arrière le col de l'utérus, tandis que sa contre-courbure se trouve en contact avecl'urèthre.

En poussant ainsi le col de l'utérus directement en arrière, tandis que la paroi antérieure du vagin se trouve déprimée au centre, la courbure de la sonde se trouve cachée sous les plis latéraux formés par la muqueuse, lesquels plis, en se réunissant sur la ligne médiane, nous indiquent avec précision le point où le tissu doit être retranché, FiG. 125. ^^j^-^ jg réunir ensuite ces parties qui peuvent ainsi èti'e si facilement et si naturellement mises en contact.

Dans ces conditions, il est très-aisé de dénuder deux surfaces d'un tiers de pouce de large ou plus, s'étendant presque en hgnes parallèles, du col de la vessie aux deux côtés du col de l'utérus. Pour faire la ligne transversale de denudation qui rejoint entre elles les extrémités supérieures des deux bras du V, j'enlève la sonde courbe, et j'attire le col en bas avec un petit

PROGIDENGE. 373

tenaculum. Il faut avoir soin de ne pas faire les bras du V trop divergents, en même temps qu'on évite qu'ils ne soient trop rapprochés. Ils doivent, lorsqu'ils sont réunis par les sutures, réduire la cystocèle sans exercer sur les tissus une extension trop forte. Ai-je besoin de dire qu'il faut passer les sutures transversalement, en commençant par en bas, comme le représente la figure lî21 ; et que l'utérus doit être poussé en arrière, avec la sonde, jusqu'à ce que nous soyons arrivés à passer les sutures les plus rapprochées de son col. 11 est nécessaire que les sutures embrassent tout le tissu dénudé cd, à l'exclusion de la portion e non dénudée (fîg. 12o), où il est très-important, je crois, délaisser, comme je l'ai dit plus haut, un canal pour l'écoulement des sécrétions normales de la poche /.

La figure 126 représente le spéculum en position et la sonde courbe poussant le col en arrière et déprimant la paroi antérieure du vagin.

Le docteur Emmet recourbe le bout de la sonde en forme d'anneau destiné à entourer le col de l'utérus. Sir Joseph OllifFe me suggéra la même idée, quand j'opérai sa malade à Paris; mais, au lieu de cette sonde, j'employai simplement un petit tenaculum à fourche (fig. 125), qui fut fixé dans la membrane muqueuse, au point de réunion du cul-de-sac antérieur et du vagin. Gela permet de maintenir le col pendant tout le temps de l'opération dans la position représentée par la figure, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à fermer les sutures ; je dirai même que toutes doivent être étroitement serrées avant de retirer le petit instrument. La figure 127 le montre transperçant la membrane muqueuse, comme je viens de le dire, poussant le col en arrière, et déprimant la paroi antérieure du vagin; celle-ci retombe sur lui en rephs volumineux, qui forment un sillon central profond, le long duquel la denudation doit être faite dans une direction plus ou moins divergente, suivant les particularités et les nécessités de chaque cas particulier.

L'opération achevée, la malade est mise au lit, et l'on provoque la constipation pendant une semaine, en administrant quelques préparations opiacées. Il faut avoir soin de vider la vessie au moyen du cathéter, chaque fois qu'il en est besoin, pendant deux ou trois jours, et recommander à la malade de garder la position horizontale durant quelques semaines. Les sutures inférieures doivent être retirées au bout de huit ou dix jours ; les

PROCIDENGE.

supérieures restent une quinzaine, à moins qu'il n'y ait quelque raison particulière de les enlever plus tôt. On peut ordinairement congédier la malade un mois après

FiG. 127.

l'opération, quelquefois plus tôt. Je regarde cette opération comme l'une des plus sûres de la chirurgie ; car je ne l'ai jamais vue suivie d'un accident sérieux, et, d'un autre côté, je ne connais qu'un cas dans lequel

376 CHIRURGIE UTERINE.

elle ait échoué, celui de la malade de Sir Joseph Olliffe (page 366), qui fut guérie plus tard. J'ai pratiqué cette opération plusieurs fois sur des malades de plus de soixante ans ; deux en avaient même soixante-dix.

Quelquefois, comme dans les cas de rectocèle, il est nécessaire de rétrécir la paroi postérieure du vagin, aussi bien que la paroi antérieure. Alors j'aime mieux faire deux opérations, en laissant entre elles six ou huit semaines d'intervalle.

Je n'ai pas l'intention de mettre en parallèle ce procédé et la méthode périnéale appliquée à la réduction de la procidence. Je désire seulement ajouter une ressource nouvelle aux moyens que nous employons pour obtenir la guérison permanente de cette désespérante affection. Je dirai toutefois que je fus amené tout d'abord à me servir de ce procédé à la suite du peu de succès que j'obtins de l'opération du périnée; non que l'opération en elle-même échouât jamais, mais parce que le nouveau périnée cédait souvent à la pression des parties qui pesaient sur lui. Au point de vue purement chirurgical, nous avons donc trois procédés, entre lesquels on peut choisir, en dirigeant toujours son choix, bien entendu, d'après les exigences particuhères à chaque cas.

1° L'amputation du col selon la méthode de M. Huguier, lorsque la partie infra-vaginale est trop allongée. J'ai souvent vu la procidence guérir par cette opération seule. Le cas du docteur Bennett, rapporté page 263, en est un exemple.

PROGIDENCE. . 377

'2.° L'opération périnéale, telle qu'elle est pratiquée par M. Baker Brown, le docteur Savage et d'autres.

3" Le rétrécissement du vagin par la denudation de sa paroi antérieure, en forme de truelle ou de triangle, opération que je viens d'exposer ici et qui a été pratiquée par le docteur Emmet et moi.

Mais il se rencontre parfois des malades qui sont assez mal avisées pour repousser toute opération chirurgicale. Que faire alors? L'anneau de Meigs et le levier de Hodge ne procurent aucun bien; globes, disques, capsules à air, tout échoue. Le pessaire de Zwang est le seul appareil mécanique qui promette quelque bienfait; encore ne peut-il être supporté chez les vieilles femmes, à cause de l'excessive déhcatesse de la membrane muqueuse du vagin, après l'âge critique; car, à mesure que la vie s'avance, tout corps étranger devient, pour cet organe, de plus en plus intolérable. Dans ces circonstances, le meilleur pessaire est tout simplement un petit tampon de coton, imbibé de glycérine, qu'on introduit le matin pour le porter toute la journée. Le porte-tampon figuré page 3/i.5, permet à la malade de le placer elle-même assez facilement.

En avril 1865, le docteur Johnston, de Paris, me pria de visiter une blanchisseuse, d'environ quarante ans, affectée de procidence, avec hypertrophie considérable du col utérin, qui n'avait pas moins de deux pouces de diamètre. Cette hypertrophie paraissait due à ce que de nombreux petits kystes, de la grosseur d'un

grain de blé à celle d'un pois de jardin s'étaient développés dans la substance du col. Quinze à vingt de ces petits kystes étaient ouverts et laissaient couler un fluide visqueux ressemblant à du miel. Après avoir replacé l'utérus, on appliqua un tampon de coton imbibé d'une solution de tannin mêlée à de la glycérine, et ce pansement fut répété de deux jours l'un, pendant un mois ou deux; alors la malade se trouva si bien, qu'elle ne voulut pas acheter une guérison radicale au prix d'une opération. Lorsqu'elle suspend l'usage du tampon, la procidence se reproduit chaque fois qu'elle soulève un corps pesant, ou qu'elle fait une longue marche; mais elle peut aujourd'hui prévenir cet accident, en appliquant le pessaire-coton au moyen du porte-tampon.

En 1853, le professeur Fordyce Barker, du collège médical de l'hôpital de Bellevue, écrivit un mémoire sur le traitement de la procidence par l'usage des tampons imbibés d'une solution de tannin. Cette méthode eut entre ses mains un succès considérable, mais elle paraît être tombée en désuétude. Peut-être le porte-tampon, comme dans le cas ci-dessus, aideraitil à faire revivre cette pratique. Lorsque les malades ne veulent pas se soumettre à une opération radicale, je ne doute pas que cette méthode ne produise un bon résultat, même si elle ne guérit pas la maladie d'une manière permanente.

En 1865, j'eus l'honneur de présenter à la Société

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d'accouchements un mémoire sur la procidence, qui fut l'objet d'une discussion étendue dans la séance de novembre. Dans cette réunion, M. Spencer Wells appela mon attention sur ce fait que l'idée émise par Marshall Hall, de rétrécir le vagin, a été mise en exécution par feu M. Heming, et qu'un cas au moins a été opéré avec succès. On trouvera la relation de cette opération dans la traduction d'Heming par Dugès et Boivin (1884), page 53, à la date du mois de novembre 1831. Je suis heureux de faire cette correction.