CHAPITRE Yï

LE VAGIN DOIT ETRE EN ETAT DE RECEVOIR ET DE RETENIR LE FLUIDE SPERMATIQUE.

Nous nous proposons ici de passer en revue les obstacles qui s'opposent habituellement à l'introduction de la semence dans le vagin, ainsi que les conditions qui l'empêchent d'y être retenue et d'y séjourner; car il ne suffit pas qu'elle soit déposée, il faut encore qu'elle ne soit pas immédiatement expulsée.

Les obstacles ordinaires à son introduction sont le plus souvent anatomiques ou mécaniques, et peuvent être rangés sous les titres suivants :

1" Imperforation complète ou presque complète de l'hymen;

2° Yaginisme, c'est-à-dire hyperesthésie de l'hymen avec contraction spasmodique du sphincter du vagin ;

3° Atrésie du vagin ;

[i° Absence du vagin.

I. Notre littérature médicale contient l'histoire de plusieurs faits dans lesquels l'hymen était assez épais pour résister à tous les efforts de pénétration ; elle en

liMPERFORATION DE L'HYMEN. 381

cite iiiêiiie plusieurs dans lesquels cette membrane, complètement imperforée, retenait le flux menstruel. Il est assez singulier que je n'aie jamais rencontré aucune de ces dispositions anormales.

Tous les cas d'impénétrabilité qui se sont présentés à moi, étaient des exemples de vaginisme où l'obstruction ne provenait pas de la simple résistance de l'hymen, mais d'un spasme du muscle sphincter résultant de l'irritabilité de cette membrane.

Si l'hymen absolument imperforé retient les menstrues, il est assez facile d'y remédier et de provoquer l'issue du sang excrété, en pratiquant une incision cruciale, selon l'expression consacrée; mais c'est contre cette incision que je veux sérieusement prémunir les praticiens inexpérimentés; car, si l'opération est simple, elle est malgré cela pleine de dangers, moins par ellemême que par les suites qui peuvent résulter de l'évacuation rapide du fluide retenu. Toutes les fois qu'il est nécessaire de faire une opération pour rétention de menstrues, soit sur l'hymen ou sur l'orifice de l'utérus, soit sur un point quelconque de l'étendue du vagin , il faut toujours la faire au moyen d'une simple piqûre avec l'aiguille exploratrice, et abandonner à la nature le soin de l'évacuation graduelle du fluide. On donne ainsi à l'utérus le temps de se contracter ta mesure que s'échappe le fluide qu'il contient. Mais cela n'importe qu'autant qu'il existe un amas considérable ; s'il n'y a pas plus d'une ou deux onces de fluide, je pense qu'A

3è2 CHIRURGIE UTÉRINE.

est indifférent qu'on l'évacué soudainement ou lentement.

La masse probable du liquide retenu peut être estimée simplement par le toucher, qui détermine avec uiie précision suffisante le volume de l'utérus et de son contenu.

Si l'utérus n'est que faiblement développé par le fluide qu'il contient, on peut l'ouvrir sans crainte; mais s'il approche de la grosseur d'une tête de fœtus à terme, on doit faire l'ouverture avec la plus grande précaution.

La mort, souvent rapide, a pu suivre une incision de l'hymen pratiquée dans le cas de rétention des menstrues. D'ordinaire, la simple incision de l'hymen n'est pour rien dans le résultat fatal, qui semble dû à la pyohémie. Quelques médecins l'attribuent à l'introductiori de l'air dans la cavité de l'utérus qui, après avoir été fortement distendu, ne se contracte pas aussi rapidement que le fluide est évacué. A l'Hôpital des femmes, nous avons eu plusieurs fois à évacuer de grandes quantités de sang menstruel retenu, sans que jamais aucun accident s'en soit suivi. Tous les cas étaient la suite d'atrésie de quelque partie du vagin Ou du museau de tafiche. tJn seul iious parut être idiopathique ; les autres furent des atrésies survenues par gangrène, à la suite d'accouchements laborieux.

Nous avons toujours pratiqué une ponction avec une aiguille exploratrice, ou fait une très-petite ouverture

IMPERFORATION DE L'HYMEN. 383

avec le tenotome ordinaire. Mais, sachant les dangers de l'opération, je dois insister de nouveau sur ce point. Si j'avais à opérer sur l'hymen d une femme jeuiie et déhcate, dont l'utérus et le vagin contiendraient six à huit onces de fluide, je lui donnerais du seigle ergoté, jusqu'à ce qu'il eût produit son action spécifique sur l'utérus, et alors je ferais une petite piqûre sur l'hymen, dans le but d'assurer la contraction utérine pendant l'évacuation du fluide. Je ne puis faire mieux que de citer ici le docteur Graily Hewitt, la plus récente et l'une des meilleures autorités dans les maladies des femmes (1). « Le mode ordinairement adopté, dit-il, est de faire dans l'hymen, au moyen de la lancette, du bistouri ou du trocart, une ouverture suffisante pour laisser passer, au moment de l'opération, la meilleure partie du sang retenu. Je proposerais qu'on fît d'abord une ouverture juste assez large pour donner issue à une très-petite quantité de fluide, et qu'on fît cette ouverture obliquement dans la membrane obstruante, en lui donnant une forme valvulaire. Le fluide serait évacué goutte à goutte. Si l'ouverture se refermait, on en pratiquerait une seconde toute semblable, le lendemain ou deux ou trois jours plus tard; puis, l'abdometi étant légèrement soutenu à l'aide d'un bandage, pendant toute la durée de l'évacuation du fluide, on maintiendrait la patiente dans un état de repos absolu, L'inci-

(1) The Diagnosis and Treatment of the Discases of Women^ by Graily Hewitt^ M.D., etc., etcj London, 1863.

sion de l'hymen ne serait pas accrue avant que l'utérus fût revenu à ses dimensions normales, l'opérateur se proposant, avant tout, de donner issue au fluide le plus graduellement possible. »

Le docteur Arthur Farre m'a fait connaître les particularités d'une rétention de menstrues, observée il y a environ quarante ans par son père, médecin distingué de son temps. Une jeune dame du pays vit ses menstrues s'arrêter; une grossesse fut soupçonnée par le médecin de la famille. Le docteur Farre fut appelé pour décider de la nature du fait; mais, avant son arrivée, l'hymen se rompit spontanément: une grande quantité de sang retenu fut soudainement évacuée; une fièvre inflammatoire se manifesta, et la malade mourut en peu de jours. Bien que dans des cas semblables, j'aie fréquemment entendu parler d'une issue fatale comme conséquence d'une opération chirurgicale, c'est cependant le seul que je connaisse, où la mort soit arrivée de cette manière.

IL Vaginisme. — Par le mot vaffinisme ] entends une hyperesthésie excessive de l'hymen et de la vulve, associée à cette contraction spasmodique et involontaire du sphincter vaginal qui s'oppose au coït. L'irritabilité spasmodique est produite par l'attouchement le plus léger : le contact d'un pinceau ou des barbes d'une plume peut causer une souff'rance telle, que la patiente pousse des cris, et se plaigne d'éprouver une douleur

VAGINISME. 385

pareille à celle que produirait un iustrument aigu poussé dans la partie sensible. L'intensité de cette douleur est plus prononcée dans certains cas que dans d'autres, mais généralement la souffrance et le spasme réunis sont assez violents pour exclure la possibilité de tout rapprochement sexuel.

Parfois le coït est accidentellement supporté, malgré une souffrance intolérable ; tandis que d'autres fois il est tout à fait abandonné, bien que déjà il ait été à plusieurs reprises et en quelque sorte parfaitement accompli.

Il est difficile de se méprendre dans le diagnostic de cette affection. On ne pourrait la confondre qu'avec r imperforation de l'hymen ou l'atrésie du vagin, dont la nature est facilement reconnue après examen. Dans ces dernières affections, il n'y a pas nécessairement souffrance exagérée par l'attouchement, mais seulement empêchement mécanique à l'introduction d'une sonde ou du doigt, tandis que dans les cas de vaginisme, le contact le plus léger, comme on l'a dit, cause une souffrance excessive ; source principale du diagnostic.

Pour procéder à l'exploration dans un cas de vaginisme, mettez la patiente sur le dos, les jambes pliées ; séparez doucement les lèvres. La malade donne tout aussitôt des signes d'alarme et d'agitation, par la crainte insurmontable et indescriptible d'être blessée. Elle est dans l'état d'une personne nerveuse et craintive chez qui on a une première fois introduit la pointe d'un

instrument sur le nerf dénudé d'une dent gâtée, et que la seule idée de voir recommencer l'opération jette dans une extrême rigidité nerveuse. Le degré du trouble dépend assurément du tempérament particulier de l'individu ; mais, quoi qu'il en soit, quand on en vient à explorer le siège du désordre, malgré la volonté la plus forte et le courage le plus robuste, la patiente donne des signes reconnaissables de la douleur la plus cruelle. La sensibilité s'étend à toutes les parties de la vulve. Elle est très-vive au méat urinai re et dans ses environs, de chaque côté où l'hymen prend naissance ; elle est plus vive encore près de l'orifice de la glande vulvo-vaginale ; mais souvent c'est à la fourchette qu'elle est le plus marquée, au point où l'hymen s'épanouit. Toute la face vulvaire ou extérieure de cette membrane est sensible, plus particulièrement sur ses rephs, et à sa base, où le contact d'un pinceau suffit pour l'exagérer.

Mais, tandis que la face extérieure de l'hymen et les parties voisines sont à ce point douloureuses, si nous tournons la patiente sur le côté gauche, et qu'après avoir séparé les fesses et la vulve, nous venions à passer une sonde à travers l'hymen sans toucher sa surface extérieure, nous pouvons exercer avec cet instrument une pression d'arrière en avant, et sur la face interne ou vaginale de cette membrane, sans trouver là de sensibilité anormale.

Le toucher de la face extérieure de l'hymen, sur une

VAGINTSME. 387

partie quelconque de ses replis, ne produit pas seulement de la souffrance, mais encore un spasme involontaire du muscle sphincter du vagin et de l'anus. Dans quelques cas même, le sphincter anal est aussi dur qu'une boule d'ivoire, et j'ai soigné une malade qui prenait cette dureté pour une tumeur qu'il fallait extirper. La sensibilité excessive fait la base du diagnostic, et le spasme constitue le symptôme pathognomonique.

Les exemples de vaginisme les plus remarquables que j'aie vus n'étaient pas compliqués d'inflammation; mais j'ai rencontré plusieurs cas dans lesquels il existait une rougeur, un véritable érythème de la fourchette. Ordinairement, l'hymen est épais et résistant, et l'extrémité libre du doigt qui l'a traversé, est souvent aussi comprimée que si elle était serrée par une ficelle ou un fil d'archal.

Par le mot blépharisme ou blépharo-spasme , on entend une contraction spasmodique, douloureuse et involontaire de l'orbiculaire des paupières, accompagnée d'une extrême sensibilité ou de photophobie. On nomme laryngisme, une contraction spasmodique de l'appareil vocal, qui rend l'inspiration sifflante; par analogie, j'appelle vaginisme cette contraction spasmodique et douloureuse de l'orifice du vagin.

J'ai présenté un mémoire à ce sujet à la Société obstétricale de Londres, en décembre 1861 (1); j'en extrais ici quelques particularités.

(1) Obstetrical Transactions, 1862^ vol, H.

'388 CHIRURGIE UTÉllINE.

En mai 1857, je fus appelé près d'une clame âgée de quarante-cinq ans ; elle s'était mariée à vingt ans, et depuis elle avait été constamment malade. Les menstrues, toujours pénibles, venaient de cesser. Elle éprouvait une grande irritabilité dans la vessie, une sensation de pesanteur, et d'autres symptômes propres aux maladies de l'utérus. Mais, pour moi, la chose la plus remarquable dans son histoire, c'est qu'elle était restée vierge, bien qu'elle fût mariée depuis un quart de siècle. Deux ou trois ans après son mariage, son médecin découvrit un tubercule muqfueux et sanguinolent sur le méat urinaire; il l'extirpa, et chercha ensuite à dilater le vagin au moyen de bougies graduées, ce qui causa de grandes souffrances, sans amener la moindre amélioration permanente. La malade consulta les chirurgiens les plus éminents dans les principales villes de l'Amérique, puis elle visita Londres et Paris pour le même objet; mais personne ne donna une solution satisfaisante, et ne conseilla autre chose que l'emploi des bougies, qui déjà avaient été expérimentées sans bénéfice.

Son système nerveux était dans un état déplorable, et sou impressionnabihté était devenue telle, que le plus léger bruit lui était désagréable au dernier point. Elle ne pouvait marcher que dans sa chambre, encore n'osait-elle pas souvent risquer l'expérience, et se tenait-elle la plupart du temps dans son lit, où elle se livrait à des efforts intellectuels incessants.

VAGINISME. 389

Je tentai de faire une exploration du vagin, mais j'échouai complètement. Le plus léger toucher à l'orifice de cet organe causait une vive souffrance qui jetait le système nerveux dans une grande commotion; il se manifestait une agitation musculaire générale; le corps entier frissonnait comme dans une fièvre intermittente. Les yeux étaient hagards, la malade poussait des cris et des sanglots ; des larmes roulaient sur ses joues, et elle présentait, en un mot, la cruelle expression de la terreur et de l'agonie. Malgré tous ces témoignages extérieurs et involontaires de souffrance physique, elle avait le courage de se tenir sur sa couche, et me suppliait de ne pas discontinuer mes efforts pour peu que j'eusse l'espérance de découvrir quelque chose de l'état inexplicable dans lequel elle se trouvait. Après avoir exercé pendant quelques moments une pression de toute ma force, je réussis à introduire l'index dans le vagin jusqu'à la seconde articulation, mais pas plus loin. La résistance que rencontrait le doigt à son passage était assez grande, la contraction vaginale assez forte, pour amener son engourdissement, et l'examen ne révéla qu'un spasme insurmontable du sphincter vaginal. Je dis franchement au mari que je n'y connaissais rien, que je n'avais vu ni entendu parler de rien de semblable, et que je ne pouvais en conséquence rien promettre. Cependant je lui proposai de conduire sa femme à New- York, pour qu'il fût procédé à une investigation nouvelle pendant l'état d'in-

sensibilité. Ma proposition fut acceptée avec empressement, et je priai feu le docteur John William Francis, le docteur Emmet, de l'Hôpital des femmes, le professeur Van Buren et le docteur Kissam de la voir avec moi. Ces deux derniers prirent la responsabilité de r etherisation. Avant l'anesthésie, je croyais devoir encore essayer de visiter le vagin, quand les mêmes symptômes se manifestèrent comme la première fois. Mais aussitôt que la patiente fut entièrement sous l'influence de l'éther, je trouvai, à ma grande surprise, l'orifice vaginal complètement détendu, et le vagin lui-même dans un état complètement normal. Il n'était pas large, mais assurément tout aussi développé qu'il était nécessaire. L'utérus était renversé, et une petite excroissance polypoïde, de la grosseur d'un pois, se trouvait implantée sur le museau de tanche. Cette excroissance fut extirpée, non dans l'espoir d'exercer quelque influence sur l'état particuher de la malade, mais pour prévenir le développement futur de ce produit morbide. J'émis l'opinion que nous avions affaire à une contraction spasmodique du sphincter vaginal, résultant de l'irritabilité inexplicable des nerfs de cette partie. Lorsqu'il me fut demandé si la guérison était possible, je répondis : « Je ne sais pas, car on ne trouve dans les livres aucune lumière à ce sujet ; mais il me semble que le seul traitement rationnel doit être emprunté à la chirurgie. » Toutefois je refusai de rien faire, me fondant sur ce qu'une opération non encore

VAGINISME. 391

éprouvée ne pouvait se justifier sur une personne du rang de la malade, l'hôpital étant le champ légitime de l'observation expérimentale.

C'est là un exemple exagéré des affections de cette classe. J'en ai vu plusieurs cas à peu près, mais non tout à fait aussi douloureux. Les facultés intellectuelles de cette dame, la culture de son esprit et sa haute position sociale, aussi bien que ses longues souffrances, tout conspirait pour que le mal dont elle était atteinte devhit pour moi un objet de méditation et d'anxiété. C'était le premier exemple de la sorte que j'eusse jamais vu, et je n'aurais pas à m' étonner que c'eût été le dernier. Mais, environ quinze mois après, le professeur Pitcher, de Detroit, dans le Michigan, m'adressa un autre cas semblable, à l'exception que la malade n'était mariée que depuis deux ans. Le toucher lui inspirait la même crainte instinctive, elle éprouvait la même agitation musculaire, les mêmes frissonnements, la même souffrance, les mêmes spasmes du sphincter, à la seule tentative d'introduction du doigt dans le vagin. Comme le mari menaçait de divorcer, je regardai le fait comme favorable à l'expérimentation. J'avouai à la malade mon ignorance au sujet de son infirmité, et je lui proposai de faire des incisions successives, expérimentales, auxquelles elle consentit sans hésiter. Pensant que la division de l'orifice, siège de l'irritation et des spasmes, était la seule opération raisonnable, je n'attaquai d'abord que les bords de la membrane hymen, de

chaque côté de la fourchette, mais il ne s'ensuivit aucun soulagement. J'attendis que les plaies fussent guéries; puis, je divisai de nouveau les parties aux mêmes points, mais en étendant les incisions profondément dans la membrane muqueuse et dans quelquesunes des fibres du muscle sphincter. Cette opération fut suivie de quelque amélioration : la patiente put supporter sans très-grande souffrance l'introduction d'un doigt; elle put même en endurer deux, mais non sans éprouver une vive douleur. Je vis que l'hymen luimême était le foyer de l'irritabilité; je proposai alors de l'enlever entièrement, et de répéter ensuite les incisions latérales comme auparavant, en les faisant plus profondes, et en rendant la dilatation permanente, au moyen d'une bougie convenablement construite. Cette fois la mère de ma patiente en vint à conclure que je faisais des expériences sur sa fille. Je répondis que c'était vrai, et j'essayai de justifier la convenance de ma conduite devant la perspective d'un procès et d'un divorce. La mère fut, malgré cela, inexorable, et malheureusement elle enleva sa fille à mes soins. Toutefois l'amélioration était si grande, que je ne doutais pas qu'elle ne pût rempUr les devoirs d'une femme, sans beaucoup de difficultés. L'expérience acquise en cette occasion était d'une grande valeur pour moi.

Quelques semaines après, en janvier 1859, un autre cas de vaejinisme me tomba sous la main. La malade

VAGTNISME. 393

était la femme d'un ministre du culte. Bien que mariée depuis six ans, tout commerce sexuel était resté impossible. Plusieurs chirurgiens avaient été consultés sans qu'ils eussent donné aucune explication de son état, ni procuré naturellement aucun soulagement. En l'examinant, je découvris, au méat urinaire, une tumeur sanguine, muqueuse, douloureuse au toucher, et, malgré l'exemple déjà rapporté, je me persuadai que ce tubercule était Tunique cause de tout le mal. Je l'extirpai, et la place qu'il occupait fut cautérisée. La malade retourna chez elle en temps opportun, mais elle revint peu de jours après me dire que ses anciennes souffrances persistaient. Procédant alors à un examen plus minutieux, je trouvai que la maladie était en tous points semblable à celles que j'ai fait connaître plus haut, mais non tout à fait aussi intense dans ses manifestations. Le toucher le plus léger avec une plume ou un pinceau sur les replis de la membrane hymen causait une souffrance aussi grande que si on l'eût tailladée avec un instrument tranchant. Pendant que cette dame était l'objet de mes observations (avril 1859), un quatrième exemple de la même affection vint se présenter à mes soins. C'était une femme mariée depuis trois ans. Le commerce sexuel avait été imparfaitement accompli et un petit nombre de fois, pendant les premières semaines du mariage. Elle supposait, dans son innocence, que toutes les femmes avaient à souffrir comme elle, et tâchait d'endurer son mal ; mais ses

souffrances devinrent si vives, qu'à la fin elle vit avec terreur les approches de son mari. Sur ses instantes prières, celui-ci cessa toute tentative de rapprochement, et ils vécurent ensemble comme frère et sœur. Mais, enfin, la mère de la pauvre jeune .femme commença à s'étonner de ce qu'après trois ans de mariage, sa fille, qui semblait être pleine de santé et avait un mari jeune et vigoureux, ne devînt pas grosse, et elle se hasarda à parler de son désappointement ; la fille confessa tout à sa mère, qui me l'amena immédiatement. Je trouvai précisément le même état que j'ai déjà décrit. Quelques semaines après, le docteur Harris (East Thirtieth street, New-York) me signala un autre cas (le cinquième). Sa malade était mariée depuis deux ans et demi, sans que le coït eût été possible. Le 18 juin 1859, trois nouveaux cas se trouvaient soumis à mon observation ; mais, pour couper court à ce long récit, je dirai tout de suite qu'après plusieurs expériences, parfois suivies de désappointements, tous furent parfaitement guéris au mois d'août suivant.

Comme résultat de mon observation personnelle, je puis affirmer avec confiance que je ne connais aucune maladie aussi redoutable pour deux époux, et je suis heureux de constater que je ne sais aucun mal sérieux qui puisse être guéri avec autant de facilité, de sûreté et de certitude.

Traitement. — Le traitement consiste dans le retranchement de l'hymen, l'incision de l'orifice vaginal, et

VAGINISME. 395

ensuite sa dilatation. La dernière opération est inutile sans les deux premières, mais elle est essentielle pour en faciliter et compléter le succès. Je fais ordinairement deux opérations; mais tout peut être fait en une fois.

Plaçant la patiente (éthérisée) sur le côté gauche, je saisis l'hymen avec une pince précisément à sa jonction avec l'urèthre, à gauche, et, le développant dans toute son étendue, je coupe avec des ciseaux courbes de manière à détacher la membrane tout entière et d'une seule pièce.

Dans quelques cas 1' hemorrhagic réclame l'emploi d'une compresse de charpie. Deux fois j'ai vu l'écoulement du sang excessif, mais facilement arrêté avec la liqueur de persulfate de fer. La plaie guérit d'ordinaire complètement en trois ou quatre jours; après quoi l'opération imposée par une guérison radicale peut être accomplie. Malgré le retranchement de la membrane épaisse et douloureuse qui constitue l'hymen, la cicatrice qui reste à l'orifice du vagin est excessivement sensible, et, dans quelques cas, dure et résistante, comme si un fil d'archal ou une ficelle resserrait l'entrée du canal.

Dans mes premières expériences, j'y fis une incision en différents points et en divers sens ; aujourd'hui je suis arrivé à la méthode suivante, qui est la plus sûre et la meifieure.

Placez la patiente sur le dos (complètement éthé-

risée), comme pour la lithotomie; passez T index et le médius de la main gauche dans le vagin ; séparez-les latéralement, de manière à dilater le vagin autant que possible, en donnant à la fourchette toute son étendue; faites ensuite, avec un scalpel ordinaire, une profonde incision dans le tissu vaginal d'un seul côté de la ligne médiane, la dirigeant de haut en bas et la terminant au raphe du périnée. Cette incision forme un côté d'un Y. Ramenez ensuite le scalpel dans le vagin, que vous dilatez toujours avec les doigts comme auparavant, et incisez de la même manière et de haut en bas le côté opposé, en réunissant les deux incisions auprès du raphe, et en les prolongeant jusqu'au tégument du périnée. Chaque incision aura environ deux pouces de long, c'est-à-dire un demi-pouce ou plus au-dessus du bord du sphincter, un demi-pouce dans la partie supérieure de ses fibres, et un pouce de son bord inférieur au raphe du périnée. Bien entendu que ces indications doivent varier en raison des sujets et du développement des parties. Pour achever la guérison, il est nécessaire que la patiente porte pendant quelque temps une bougie ou un dilatateur convenablement adaptés. J'emploie habituellement un dilatateur de verre, quelquefois de m(Hal ou d'ivoire. Je préfère le verre, parce qu'il est aisément tenu propre, et qu'étant transparent, il est fticile de voir la plaie, et môme le vagin tout entier, sans le retirer. S'il y a perte de beaucoup de sang, j'introduis immédiatement le dilatateur; mais habituel-

VAGINISME. .397

leiiieiii j'attends vingt-quatre heures, et alors il est gardé une, deux, trois et quatre heures de suite. Son introduction réveille, il est vrai, un sentiment de douleur, mais qui ne ressemble en rien aux souffrances aiguës caractéristiques de la maladie originelle.

En général, je laisse en place le dilatateur deux heures le matin et deux ou trois heures dans l'aprèsmidi ou dans la soirée; quelquefois plus longtemps. J'ai rencontré des malades qui le portaient six ou huit heures, et plus d'une fois la rapidité avec laquelle les plaies se cicatrisent m'a causé quelque étonnement ; il semblerait que la guérison est facilitée par la pression du tube de verre.

Je fais porter le dilatateur tous les jours, pendant deux ou trois semaines, ou plus longtemps, jusqu'à ce que les parties soient complètement guéries et que toute sensibilité ait disparu.

Cet instrument n'est autre chose qu'un tube d'environ trois pouces de long, légèrement conique, ouvert par un bout, fermé de l'autre, et présentant un pouce un quart ou un pouce un tiers de diamètre dans sa partie la plus large, à son extrémité extérieure.

Il porte, sur un côté, une dépression ou sillon pour laisser place à l'urèthre et au col de la vessie (fig. 128).

L'ouverture de l'extrémité extérieure fait que la pression atmosphérique aide à le retenir facilement dans le vagin.

Quand le dilatateur est fermé aux deux bouts, il est

CHIRURGIE UTERINE.

beaucoup plus difficile de le tenir en place, même avec un bandage en T bien ajusté. La dépression réservée pour l'urèthre est très-importante, car j'ai constaté qu'un cylindre parfaitement rond, porté pendant trois ou quatre heures, blesse presque toujours l'urèthre; et, de plus, il est bon d'ajouter que cette dépression favorise encore le maintien de l'instrument.

FiG. 128.

Le docteur Rottenstein, dentiste américain à Paris, m'a fait récemment un dilatateur de caoutchouc vulcanisé qui remplit très-bien son but; il est tout aussi propre que le verre, et non sujet à se casser.

Pendant que ces pages étaient sous presse, j'ai eu l'occasion d'opérer une dame âgée de cinquante-quatre ans, qui, piariée à dix-huit, était restée veuve à vingts et s'était remarié à quarante. Pendant son premier mariage, la copulation, qui ne s'était effectuée qu'occasionnellement, dans des conditions très-pénibles, et avec les souffrances les plus vives, avait été tout à fait impossible, depuis son second mariage. L'orifice du vagin était rougeâtre, enflammé et très-irritable; le plus léger contact d'une sonde causait une extrême

VAGINISME. , 399

angoisse. On ne pouvait introduire le doigt dans le vagin, sans développer une grande douleur. C'était, et il en avait toujours été ainsi, un cas de vaginisme bien caractérisé. L'hymen ne présentait aucun développement anormal, et j'incisai simplement les parties de chaque côté de la ligne médiane, jusqu'à la hmite du périnée. L'ouverture de la vulve était excessivement petite, et les incisions furent étendues jusqu'au bord extérieur du périnée. Un dilatateur de verre fut porté trois ou quatre heures par jour, pendant un mois ; mais à la fin de ce temps, l'orifice du vagin était aussi sensible et aussi sujet aux spasmes qu'avant l'opération.

Je me déterminai à retrancher tout le tissu hypertrophié qui se trouvait sur la fourchette, et à inciser de nouveau les parties par en bas. Désirant que le dilatateur exerçât une pression plus marquée dans la

FiG. 129.

direction de la fourchette et du périnée que latéralement, je me procurai un instrument semblable à celui qui est représenté figure 129, et qui est bien préférable au tube purement cylindrique. Au lieu d'un bout

JiOO CHIIIUUGIE UTERIiNE.

extérieur évasé, comme on le voit à la figure 1:28, il offre des bords rentrés en dedans, afin de prévenir la pression sur les lèvres.

Dans les cas où l'instrument est trop long, il cause de la souffrance par l'action qu'il exerce sur le col de l'utérus. Dès lors il est nécessaire de le faire plus court, et d'imprimer une légère courbure à la face inférieure, telle qu'elle est représentée par la figure 129; on empêche ainsi que le dilatateur ne heurte et ne blesse la matrice.

J'ai opéré trente-neuf malades atteintes de vaginisme, et toujours avec un succès complet. Plusieurs cas étaient compliqués d'autres causes de stérilité, telles que menstruation pénible, coarctation de l'orifice, conicité du col, tumeur fibroïde, déplacement. Malgré cela, six conceptions ont suivi l'opération. Quelques femmes, dont je n'ai plus entendu parler, ont probablement conçu, et un plus grand nombre concevront presque certainement. Elles ont habituellement été si satisfaites de la disparition du vaginisme, qu'elles n'ont pris soin de s'astreindre à aucun traitement ultérieur, applicable à un état qui permettait d'attendre et de temporiser.

Churchill, Debout, et plusieurs autres, ont pensé qu'il était difficile que le vaginisme existât longtemps, si le mari posséçlait une grande puissance copulative; mais c'est là, pour moi, une erreur avérée, car j'ai vu plusieurs exemples dans lesquels la virilité du mari

VAGINISM E. AOl

était extraordinairemeiît grande, mais néanmoins impuissante à surmonter l'obstacle; je connais particulièrement deux cas qui avaient été soumis aux moyens de dilatation les plus actifs, continués longtemps, et jusqu'à un degré extrême, et dans lesquels l'action spasmodique était, malgré cela, demeurée la même. Une de ces malades, aujourd'hui mariée depuis dix-huit ans, s'est soumise pendant six mois, sans aucun résultat, à la torture d'un dilatateur trivalve introduit dans le vagin, et complètement ouvert. Elle redoutait tellement les souffrances particulières à cette affection, que son mari n'a pu la décider à se laisser opérer par moi ; aussi est-elle restée dans le même état que le jour de son mariage.

J'ai opéré des femmes qui avaient été mariées pendant deux, douze, quinze et dix-sept ans. Dans quelques cas, le rapprochement sexuel avait été imparfaitement accomph, mais le plus souvent il n'avait jamais été consommé. Dans deux exemples, les maris, quoique jeunes et vigoureux, étaient si prompts, que l'émission séminale s'effectuait prématurément; mais dans ces deux cas, le vaginisme était à tel point invétéré, qu'il eût persisté, j'en suis certain, quand même les circonstances auraient été tout autres.

Le docteur T. G. Thomas, de New- York, m'a communiqué un cas dans lequel un médecin éthérisa sa malade, et la livra ensuite à son mari, qui cohabita avec elle on ne peut plus facilement ; mais il ne

!i02 CHIRURGIE UTERINE.

put répéter l'acte, quand elle ne fut plus sous lintluence de r etherisation. Heureusement, le moment avait été jjien choisi, car cet acte unique de copulation fut suivi d'une grossesse. J'ai connu d'autres cas où la conception eut lieu sans l'introduction du membre viril. Le fluide séminal avait été répandu à l'orifice du vagin, et une petite quantité, sans doute injectée dans l'ouverture de l'hymen, avait gagné la cavité de l'utérus.

Sir Joseph Ollilfe m'a raconté un fait de cette sorte, où la conception eut lieu sans que l'hymen fût pénétré , et tous les médecins savent qu'il n'est pas extraordinaire d'entendre parler d'une grossesse arrivée à son terme, bien que cette membrane soit restée entière. Je présume que, parmi ces cas, il doit y avoir des exemples de vaginisme.

Depuis que j'ai décrit cette affection, plusieurs chirurgiens pensent qu'il est suffisant de dilater énergiquement l'orifice du vagin, ou de l'inciser, et, ensuite, d'employer le dilatateur; mais je suis convaincu que la méthode qui consiste dans le retranchement complet de l'hymen est de beaucoup la meilleure ; ce n'est même pas assez de retrancher l'hymen, il faut encore supprimer tout point qui offre de la sensibilité.

En 1863, je fus consulté par une dame affectée de vaginisme, qui, mariée depuis six ans, s'était, pendant tout ce temps, soumise à l'acte sexuel, malgré les vives souffrances qu'il lui occasionnait. Je trouvai l'hymen non déchiré, mais dilatable. Il était extrêmement dur,

VAGINISME. 403

et presque aussi extensible qu'un cordon de caoutchouc. J'employai le spéculum, et j'abaissai le périnée vers le coccyx, de manière à donner à l'orifice du vagin assez d'ouverture pour me permettre de voir ce que je me proposais de voir. Cette opération fut suivie d'une grande douleur ; après avoir fendu l'hymen je fis une incision à la fourchette, et j'appliquai le dilatateur jusqu'à ce que les parties fussent guéries. La malade s'en retourna, mais elle revint peu de temps après me dire (|ue le connnerce sexuel était aussi insupportable ([ue jamais. A un examen minutieux, je trouvai au côté droit de l'orifice du vagin, un petit tubercule ou durillon pas plus gros qu'un grain de blé. 11 était trèssensible même au contact d'un pinceau. Il fut saisi à l'aide d'un tenaculum et enlevé; la sensibilité particulière à cette partie disparut immédiatement. Le soulagement fut aussi soudain qu'il l'eût été par le retranchement d'un névrome sous-cutané ; à vrai dire, il m'a toujours semblé que les symptômes du vaginisme avaient de l'affinité avec ceux des névromes ; mais mon ami, le professeur Alonzo Clark, un des plus habiles pathologistes de mon pays, a fréquemment examiné pour moi l'hymen atteint de vaginisme, sans pouvoir jamais découvrir qu'aucun filament nerveux hypertrophié s'y fût introduit.

Le cas que je viens de rapporter fut guéri par la petite opération pratiquée en second lieu.

La figure 130 représente la grandeur exacte de

Ma CHIRURGIE UTÉRINE.

l'hymen, dans ce cas, immédiatement après son retraiichement. L'édentation (fit on remarque an côté gaucbe correspond précisément au siège du tubercule enlevé à la seconde exploration, et qui était sans doute le résultatde l'incision imparfaite de la base épaissie de la membrane hymen.

Go fait prouve d'une façon concluante combien il importe d'exciser l'hymen dans son entier, car, ici, le petit point qui avait

FiG. 130.

été laissé produisit dans la suite de grandes souffrances. Mais, pour démontrer avec plus de certitude encore la convenance de ce mode de traitement, je décrirai un cas très-remarquable qui fut l'objet de mes observations, il y a quelques années.

Une dame, âgée de trente ans, s'était mariée à vingt et un. Des efforts vigoureux de copulation furent tentés en vain pendant cinq ou six semaines. Le mari et la femme, jeunes tous deux, et fort ignorants sur ces matières, ne furent pas surpris au commencement de rencontrer des difficultés ; mais bientôt ils se demandèrent s'ils ne prendraient pas l'avis d'un médecin; la femme, exténuée par les efforts d'un coït infructueux et souvent répété, consentit à une consultation.

Le médecin de la famille fut appelé ; il supposa qu'il y avait disproportion extraordinaire dans le développement relatif de leurs organes génitaux respectifs, et conseilla d'accomplir l'acte sexuel pendant l'état d'éthé-

VAGINISME. 405

risatioii de ia femme, ce qui fut fait, sans qu'elle eu eût conscieuce.

Mais un nouveau rapprochement, essayé ia nuit suivante, fut tout à fait impossible. Après de vaines tentatives pendant une semaine, le médecin fut rappelé, la femme éthérisée de nouveau, et le coït effectué avec la plus grande facilité. Il demeura au contraire, impossible, en l'absence de 1' etherisation. Le mari, de petite taille, de constitution athlétique, musculeuse, non sujet à une ejaculation prématurée, possédait une puissance copulative extraordinaire. De sorte que ce n'était pas sa faute si le vaginisme ne cédait pas à la pénétration et à la dilatation. La suite de cette histoire se rattache encore plus à notre sujet. Il suffit de dire que le médecin dut se rendre régulièrement k la résidence des époux deux ou trois fois par semaine pour éthériser la pauvre femme, qui persévérait, dans Fespoir qu'elle deviendrait enceinte et que la déUvrance la guérirait. Ces etherisations continuaient depuis un an, quand la conception eut lieu. Penclant toute la période de gestation, le coït put s'accomplir naturellement. Après la naissance de l'enfant, il y eut encore ([uelques copulations sans éther, mais elles furent extrêmement pénibles, et bientôt la souffrance devint si grande, que le couple fut contraint de recourir de nouveau à l'anesthésie. Une année de copulations, effectuées avec le secours de l' éther, s'était écoulée quand survint une autre conception qui se termina

i06 CHIRURGIE UTERINE.

par une fausse couche au troisième mois et après laquelle la femme fut encore éthérisée pendant près d'une autre année, quand, enfin, ne voyant aucun espoir de guérison et s' alarmant de la fréquence de r etherisation, les époux finirent par l'abandonner tout à fait. îl y avait trois ou quatre ans qu'ils n'avaient fait aucune tentative de copulation, lorsqu'ils vinrent à moi, non sans avoir vu d'autres médecins qui n'avaient, du reste, donné aucune explication ni proposé aucun remède. L'orifice du vagin était à peine assez large pour laisser passer l'index. Le siège de l'hymen était rouge, enflammé, épaissi, durci et très-sensible au plus léger contact du doigt, d'une sonde ou d'une plume. Il existait à l'orifice de chaque glande vulvo-vaginale une tache rougeàtre, environ de la grandeur d'un petit pois. Le périnée avait été déchiré jusqu'aux fibres du muscle sphincter, et un cordon dur, rigide et inodulaire traversait la fourchette et allait se perdre dans le tissu épaissi qui occupait le siège originel de l'hymen. Cet anneau était tout aussi sensible que dans un cas de vaginisme le mieux caractérisé. Il faut dire, il est vrai, que dans l'origine comme à présent, il s'agissait assurément d'un vaginisme, bien que le coït eût été accompli des centaines de fois, bien qu'un accouchement à terme ainsi qu'une fausse couche eussent eu lieu, circonstances qui auraient dû faire disparaître l'état morbide, s'il avait pu disparaître par l'action purement mécanique de la distension. Je ne prétends

VAGINISME. -407

pas nier qu'on ne puisse, en cas de vaginisme, dilater au point de permettre le commerce sexuel, mais le plus souvent, le coït reste encore très-pénible, après le traitement par la dilatation. Chaque fois, au contraire, que j'ai opéré par retranchement de l'hymen, et ensuite . par incision et dilatation, le commerce sexuel s'est accompli sans peine.

La marche k suivre dans le cas que nous venons de décrire consistait à retrancher tout l'anneau formé par le tissu épaissi qui embrassait dans son cercle l'orifice du vagin, et en particulier la partie cicatricielle qui touchait à la fourchette. C'est ce qui fut fait, puis j'incisai de chaque côté le septum compris entre la fourchette et le rectum, en descendant à travers les fibres du muscle sphincter et do la fourchette jusqu'au raphe du périnée. L'opération laissa une très-mince cloison entre les deux ouvertures. J'introduisis un dilatateur de verre dans le vagin oi^i il resta presque constamment, et où il fut remplacé pendant quarante-huit heures par un autre dilatateur plus large. Quinze jours après, l'acte sexuel fut accompli pour la première fois sans aucune difficulté. Toutes les fois qu'il existe un tissu cicatriciel, comme dans ce cas, les rechutes sont à craindre et il découle de là une nécessité plus grande de prolonger l'usage du dilatateur. Ce fait remarquable présente plusieurs points intéressants, notamment les deux conceptions qui eurent lieu pendant que la femme était dans un état complet d'anesthésie.

m. Atrésie du VAGIN. — Cette alFectioii constitue naturellement un obstacle à la réception du fluide séminal. Elle peut être congénitale ou accidentelle, plus fréquemment accidentelle, et plus souvent le ré- .sultat de couche laborieuse, suivie de gangrène. Les registres de l'Hôpital des Femmes présentent un bon nombre de cas d'atrésie; quelques-uns nous serviront d'exemples.

Je n'en ai vu qu'un qui pût être appelé congénital; et ce fut chez une jeune fille de dix-huit ans, entrée à l'hôpital en octobre 1857, qui se plaignait d'éprouver chaque mois de grandes souffrances, sans que jamais aucune menstrue ne parut. Elle avait pris de l'aloès et d'autres emménagogues sans en obtenir de soulagement.

A l'examen, on pouvait sentir dans l'hypogastre une tumeur arrondie, à moitié grosse comme une tête de fœtus, et supposée formée par l'utéjus. Le doigt passé dans l'hymen, qui était très-rigide, faisait découvrir une tumeur dure, au-dessus de laquelle, à trois quarts de pouce, le vagin finissait en cul-de-sac. Le toucher par le rectum permettait de retrouver la tumeur déjà constatée par le vagin. Elle occupait les deux tiers de ce canal distendu comme par un corps dur et non élastique, et elle faisait continuité avec celle qui s'élevait au-dessus de la symphyse du pubis.

Les symptômes rationnels et les rapports anatomiques iiidiquaient tous que la rétention des menstrues était

ATRÉSIE DU VAGIN. 409

duc à l'occlusion du vagin vers sou tiers inférieur. Le toucher rectal joint à la pression et à la palpation suspubienne donnait la sensation d'une tumeur d'apparence ostéo-fibreuse. La partie inférieure ou vaginale de cette tumeur était tout aussi résistante à la pression que la partie supérieure ou utérine.

La figure loi représente les rapports de la tumeur

FiG. 131.

utéro-vaginale, formée par l'occlusion des parois du vagin. Une très-petite ponction fut faite dans la tumeur à travers la partie fermée du vagin, où le tissu semblait avoir environ un demi-pouce d'épaisseur. Le fluide s'écoula graduellement, sans qu'il survint aucun trouble général, et la malade n'éprouva que du soulagement. Lorsque l'utérus fut revenu à son volume normal, on se hasarda à donner à l'ouverture une étendue suffisante pour passer T index jusqu'au museau

àiO GHIRURfllE UTKRINE.

do tanche, et on la tint modérément dilatée tant que le tissu incisé ne tut pas recouvert de membrane muqueuse. L'orifice et le col de l'utérus présentaient un état remarquable d'érosion granuleuse qui s'étendait sur la partie voisine du vagin, et donnait naissance à un flux leucorrhéique albuminoïde abondant, dont la guérison fut obtenue dans l'espace d'un mois. Les menstrues suivantes se iiiontrèrent normales, et la malade quitta l'hôpital avec un léger rétrécissement du vagin, au point originel de l'occlusion.

Ce cas pouvait être congénital, ou résulter de l'adhérence des parois du vagin, déterminée par quelque état inflammatoire, survenu pendant 1 enfance.

On a vu à l'Hôpital des Femmes une grande variété d'atrésies provenant de la gangrène des parties molles et de la cicatrisation qui en est la suite. Quelquefois l'orifice du vagin est à peu près ou totalement fermé; d'autres fois, le resserrement et l'occlusion portent sur sa partie moyenne ; sa partie supérieure et le col de l'utérus peuvent être soudés ensemble en une masse épaisse de tissu fibro-cellulaire ; d'autres fois on trouve une oblitération complète de ce conduit, depuis son orifice jusqu'au museau de tanche. Dans tous les cas, le traitement est le même; il consiste à rétablir le canal, s'il est possible, et à le tenir ouvert au moyen du dilatateur de verre, jusqu'à ce que les surfaces nouvellement mises à nu se soient recouvertes de membrane muqueuse. Dans quelques cas, ce résultat peut

ATRÉSIE DU VAGIN. 411

être obtenu en trois ou quatre semaines. Le dilatateur, porté constamment, facilite la guérison des surfaces vives et la conversion du tissu cellulaire en tissu muqueux ; et je dois dire que la tendance au resserrement est toujours si forte que je recommande T usage journalier de cet instrument pendant une longue période de temps.

J'ai vu un grand nombre d'occlusions vaginales, où il existait une ouverture à peine suffisante pour permettre le passage d'une petite sonde. J'en ai vu d'autres dans lesquelles il eût été impossible de trouver cette petite ouverture, si l'apparition du flux menstruel ne l'eût indiquée. Je ne citerai qu'un exemple pour faire connaître le traitement. Une dame âgée de quarant(^six ans fut confiée à mes soins en avril 1858, pour être traitée d'une atrésie. Elle s'était mariée à quatorze ans, était devenue mère à quinze; couche laborieuse; tête enclavée; délivrance à l'aide du forceps; enfant mort-né; gangrène des parties molles; rétablissement lent; atrésie du vagin, et, consécutivement, tout commerce sexuel impossible. Des médecins éminents furent consultés, entre autre les célèbres docteurs Physic et Dewees, de Philadelphie, en 1828. On ne fit aucun traitement, pas même la plus petite tentative pour ouvrir le passage. Quelques années plus tard son mari mourut. Si étrange que cela puisse paraître, cette dame se remaria trois ans après, et, à la suite de trois autres années, elle fut veuve pour la seconde fois. Mais

la chose la plus inexplicable, c'est qu'elle se remaria de nouveau, après être restée veuve pendant près de dix-huit ans, et sachant que depuis près de trente elle était affectée d'une occlusion du vagin. Quand je la vis, elle était mariée pour la troisième fois, à peu près depuis un an. L'orifice du vagin était scellé, pour ainsi dire, par une îjarrière cartilagineuse, qui résistait complètement à la pression la plus forte. Mais il y avait une petite ouverture valvulaire par laquelle les menstrues s'écoulaient.

Otte ouverture permettait à peine l'entrée d'une petite sonde qui pénétrait, il est vrai, dans toute la profondeur du vagin, et dont la pointe pouvait être sentie par le doigt introduit dans le rectum et poussé en avant vers le nuiseau de tanche, en déprimant la cloison recto-vaginaie. Les menstrues étaient naturelles, et l'utérus, d'un volume ordinaire, avait une position convenable. Le vasiin était normal au-dessus du point

d'occlusion, qui se trouvait un peu au devant du coi de la vessie, comme le monti^e la figure 132.

La malade fut opérée «m juin 1858, avec l'assistance de feu les docteurs V. Mott et John W. Francis et du donteur Emmet. Un bistouri à pointe mousse fut passé ]>ar la petite ouverture dans le vagin, et la barrière

Fie. 132.

ABSENCE COiNGENITALE DU VAGIN. 413

cartilagineuse fut divisée d'un côté à l'autre; puis la lame de l'instrument, tournée en bas et en arrière, j'attaquai les tissus au dehors parallèlement, pour ainsi dire, au rameau ischiatique ascendant, d'abord à droite, puis à gaucbe, Findex étant toujours tenu dans le rectum, pour éviter une fistule vaginale.

De cette manière l'orifice du vagin fut assez agrandie pour recevoir mon doigt, à l'aide duquel je constatai que ce conduit avait, au-dessus de l'obstacle, une (''tendue suffisante. J'introduisis le dilatateur de verre, et j'eus le bonheur de renvoyer cette dame, au bout d'un mois, parfaitement capable de remplir les devoirs du mariage. Toutefois, je lui recommandai de porter l'instrument journellement et pendant un certain temps, afin de se mettre en garde contre une rechut*' assez ordinaire.

Je pourrais raconter sur le même sujet beaucoup d'autres cas curieux et intéressants, mais je m'arrête, car je crois en avoir assez dit pour établir les principes qui doivent nous guider dans la pratique.

lY. Absence congénitale du vagin. — Jai vu cin(| cas d'absence congénitale du vagin, tons compliqués d'absence de l'utérus. Un de ces cas me fut montrt' par le docteur Livingston, de New-York, chez une femme mariée depuis sept ou huit ans. Elle s'était mariée jeune, et, naturellement, elle n'avait aucune idée de son état particulier. Les lèvres étaient norma-

414 CHIRURGIE LTERLNE.

lenient développées, et le tissu membraneux compris entre le méat urinaire et la fourchette avait été par habitude poussé entre la base de la vessie et le rectum, et il s'était développé au point de former une poche dans laquelle le doigt pouvait entrer à la profondeur de près de deux pouces.

Comme je ne vois aucun but pratique à m'étendre sur ce sujet, je ne m'en occuperai pas davantage et je dirai seulement qu'en pareil cas le diagnostic n'offre aucune difficulté, si l'on appelle à son secours le doigt placé dans le rectum, la sonde introduite dans la vessie et la pression sus-pubienne.

Au commencement de ce chapitre, j'ai posé en principe, « que le vagin devait être capable de recevoir et de retenir le fluide spermatique » . ïl convient donc qu'après avoir parlé des obstacles qui s'opposent au dépôt du fluide séminal dans le vagin , nous traitions maintenant des divers états qui empêchent qu'il n'y soit retenu quand il y est une fois introduit.

Il n y a que trois ou quatre ans environ que j'ai découvert qu'il existe des vagins qui ne peuvent retenir un moment une goutte de semence.

Il n'existe pas deux vagins exactement semblables; ils diffèrent en longueur, dans leur diamètre, dans leur relation avec la vessie et le rectum, dans leur direction eu égard aux axes pelviens, et dans leur rapport avec l'axe de l'utérus. Parfois ils refusent de retenir la semence, parce qu'ils sont trop larges; d'autres fois, parce

ABSENCE GOiNGENlTALE DU VAGIN. ai 5

qu'ils sont courts. Il est probable que dans cette dernière circonstance, il existera une disproportion entre le développement respectif des organes génitaux des deux sexes. Une jeune femme, mariée depuis cinq ans, sans enfants, me consulta au sujet de sa stérilité. Le col, légèrement induré, ne présentait qu'un petit orifice. Je l'agrandis par une incision, et il offrit ensuite une apparence tout à fait normale. Comme il n'y avait rien d'ailleurs de particulier dans le voisinage de l'utérus, je lui dis qu'elle concevrait presque certainement dans quatre ou cinq mois. Huit s'écoulèrent sans qu'elle perdît patience, puis elle revint à moi désespérée. L'état de l'utérus était tel que je pouvais le désirer, mais le vagin, comme je l'ai dit plus haut, était un peu court. Le soupçon me vint aussitôt que c'était de ce côté-là, peut-être, qu'il y avait un défaut. Je la priai donc de se rendre un matin à ma visite, deux ou trois heures après un rapprochement sexuel; elle vint le lendemain. Aucune trace de spermatozoaires n'existait ni dans le nnicus du vagin, ni dans celui du col de l'utérus. Je craignis alors que la force et la vigueur de son mari ne laissassent à désirer; toutefois, j'insistai pour savoir si la semence était retenue après le coït et j'appris qu'elle s'échappait, au contraire, instantanément. En pareil cas, toute fausse délicatesse doit être mise de côté ; car il s'agit ici d'un sujet d'une inqjortance scientifique très-grande, et qui doit être traité comme tel. Je lis donc sentir à la femme, ainsi qu'à

son mari, la nécessité d'un examen immédiatement après l'acte sexuel. ïls y consentirent, et quatre ou cinq minutes après l'acte, je procédais à une nouvelle exploration. Le vagin ne contenait pas une goutte du fluide spermatique qui se trouvait répandu, en grande quantité, à l'extérieur des parties sexuelles et sur les draps. Le microscope démontra qu'il était parfaitement normal. Que faire? Le vagin était court, trop court; mais on ne pouvait l'allonger; quand le doigt était poussé avec force contre le cul-de-sac postérieur vaginal, dans la direction de la ligne pointée a (fig. 123), ceî'ui-ci cédait à la pression ; mais le doigt une fois retiré, il revenait brusquement en avant, comme s'il eût été de caoutchouc. Cette réaction du vagin distendu rejJait au dehors toute la matière spermatique. Naturellement, le remède s'imposait de lui-même. Comme nous ne pouvions rien faire pour changer la grandeur ou la forme du vagin, nous n'eûmes à recommander qu'une chose évidemment indiquée, c'est-à-dire d'éviter le choc énergique de l'organe mâle contre le cul-de-sac postérieur. Cette prescription fut suivie de l'effet désiré ; le sperme fut retenu, et la conception eut lieu dans les trois mois, après un mariage demeuré stérile depuis sept ans. Aujourd'hui, il est probable, pour moi, que l'opération faite sur le col de l'utérus n'était nullement nécessaire; mais, jusqu'alors, je n'avais jamais eu la moindre idée d'un. état pareil à celui que je viens d(^ décrire.