V. Lefranc

Classiquement toute ostéo-arthrite tuberculeuse peut provoquer des douleurs dans les articulations sous-jacentes, En réalité il semble bien que cela soit un caractère propre à la coxalgie. On a signalé quelques cas d'irradiations à la tibio-tarsienne dans la. tumeur blanche du genou, au coude dans la scapulalgie, au poignet dans la tumeur blanche du coude, mais les observations publiées restent infiniment rares. Aussi éntendons-nous dire à M. Ménard que la douleur du genou dans la coxalgie est quelque chose de particulier dont l’analogue ne se voit dans aucune autre tumeur blanche. Cette gonalgie est si connue que nombre de médecins croient à une coxalgie, chez un enfant souffrant du genou, alors que l'enfant est réellement porteur d’une affection de cette dernière jointure. Cette gonalgie est purement subjective, nullement réveillée par la pression,

se manifestant autant et peut-être plus la nuit que le

jour. On a pu la provoquer en injectant dans l’arti:

culation un liquide volatil, tel que l’éther ou l'eau oxygénée, capable de distendre rapidement la synoviale. Immédiatement après l'injection le malade aceusait une violente douleur du genou et dès qu’on donnait issue au liquide la douleur se calmait comme par enchantement. On peut la réveiller également, chez un coxalgique fistuleux, en injectant en quantité suffisante un produit liquide dans le trajet de la fistule, à condition que le liquide pénètre dans la jointure. On l’a vu se produire enfin lorsque, faisant le pansement d’un coxalgique dont le mauvais état

Sao 17H Pr général avait commandé la résection de la hanche, un | liquide était mis au contact des extrémités osseuses, En dehors de ces cas spéciaux c’est surtout au début de la coxalgie qu’on a l’occasion de l’observer, elle est à cette période extrêmement fréquente. On peut dire qu’en général les coxalgiques ne souffrent pas de leur hanche ; lorsqu'ils souffrent c’est de leur genou qu'ils se plaignent.

On a beaucoup insisté autrefois sur les douleurs réveillées par la pression de la région malade. Elles permettraient de reconnaître l’origine synoviale ou osseuse de l’arthrite. Ces douleurs, assez rares dans les formes synoviales pures, seraient au contraire très neties au niveau du foyer osseux primitif, En réalité la pression réveille tout au plus une vague sensibilité, une douleur plus ou moins diffuse, au niveau de la jointure sans qu'il soit possible de rencontrer d'habitude un point osseux particulièrement sensible, Sans doute dans la coxalgie la pression de la tête fémorale aux points classiques peut déterminer de la douleur, mais cela n'indique nullement l'origine fémorale de l’arthrite. La douleur de la tête radiale dans la tumeur blanche du coude, celle de la tête humérale dans la scapulalgie n’ont pas plus de valeur. Si parfois la douleur semble être particulièrement vive en un point c’est peut-être parce qu’à ce niveau on comprime un filet nerveux. Nous croyons que le plus souvent on s’illusionne lorsqu on croit pouvoir conclure, d’après le siège de la douleur réveillé par la pression, à l’origine précise de l’ostéo-

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arthrite. Remarquons bien d’ailleurs que cette douleur à la pression est très éphémère, elle disparait rapidement chez les sujets immobilisés. Aussi le plus souvent chez des malades maintenus au lit depuis quelque temps sera-t-il impossible de réveiller la moindre douleur.

Comme la douleur provoquée, la douleur spontanée se calme par le repos. Dès que l’enfant est mis au repos, immobilisé au lit, soumis à l'extension la douleur s’altténue et disparaît au bout de quelques jours, quelques semaines au plus. Faites remarcher l'enfant la douleur ne tarde pas à reparaître. Ceci a un certain intérêt pratique. Il n’est pas rare en eflet qu’au début le diagnostic d’une coxalgie reste douteux. La maladie se présente bien avec tous les caractères d’une arthrite mais est-ce bien une coxalgie ? Trop souvent le praticien, se basant sur une symptomatologie évidente d’arthrite, immobilise l’enfant el cela pendant deux ou trois ans. Or on sait aujourd'hui qu’il n’est pas très rare d'observer à la hanche des arthrites fugaces, survenant sans cause nette et de nature encore inexpliquée. Ces arthrites durent quelques jours, quelques semaines et tout rentre dans l’ordre. Si votre diagnostic reste hésilant, après avoir immobilisé le malade quelque temps, permettez la marche et si de nouveau l'enfant se remet à souffrir n'hésitez plus et traitez-le comme s’il était réellement coxalgique.

Ces douleurs du début ne sont donc éphémères que parce que l'enfant est immobilisé, Il sera facile

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de les réveiller, tant que le processus inflammatoire n’est pas éteint,par la marche s’il s’agit d’une arthrite du membre inférieur, par la mobilisation de la jointure malade s’il s’agit d’une arthrite du membre supérieur. De ce fait lorsqu'une articulation malade ne redevient plus sensible à la marche ou à la mobilisation on peut cliniquèément considérer larthrile comme guérie,

2° Douleur tardive. — A une période avancée des arthrites fongueuses, au bout de un an, dix-huit mois, deux ans, parfois davantage, il n'est pas rare de voir survenir brusquement de violentes douleurs. Cette éventualité se réalise souvent pour la coxalgie. Il s’agit d'une poussée douloureuse beaucoup plus aiguë, beaucoup plus'tenace que celle du début. Le malade qui la veille ne se plaignait pas, n’accusait aucune douleur, est pris du jour au lendemain d’une douleur extrêmement violente. Il se tient couché évitant tout mouvement, le facies anxieux ; il craint le contact des couvertures, ne peut supporter que l'on marche à côté de son lit; la moindre pression lui fait pousser des cris. L’articulation est fixée par des contractures, aucun mouvement ne peut lui être imprimé. !

A l'inverse de la douleur du début que calme immédiatement le repos cette douleur tardive est remarquablement tenace. Malgré le repos, malgré l'extension continue, l’enfant souffre et crie. Pour arriver à le soulager il n’est qu'un moyen : le grand appareil plâtré qui prend tout le membre inférieur, le pied et

la moitié inférieure du gril costal. L'appareil plâtré ordinaire est insuffisant. Grâce au grand appareil plâtré, en quelques heures on arrive à calmer les plus violentes douleurs, mais dès qu’on enlève le platre la douleur reparait. Cette douleur est remarquablement tenace, elle persiste pendant un temps souvent très long ; mais dès que vous constatez à travers une fenêtre de, l'appareil plâtré la présence d’un abcès vous pouvez sans crainte enlever le grand plâtre la douleur a disparu. La douleur se calme dès qu’un abcès devient visible. Assez souvent même elle est déjà calmée depuis quelques jours, quelques semaines, -voir même un ou deux mois lorsqu'on découvre Pabcès.

Cette douleur tardive est donc l'excellent indice d’un abcès en voie de formation. Nous ne voulons

pas dire qu’elle soit constante, l’abcès pouvant très

bien se produire à froid, sans douleur, sans tuméfaction de la région.

C’est à cette période de douleur tardive que l’on peut observer le cri nocturne. On l’étiquetait autrefois « crise douloureuse nocturne ». En fréalité l’enfant ne conserve le lendemain aucun souvenir d’une crise douloureuse. Au même titre que la douleur, que la tuméfaction, il annonce l’abcès en voie de formation.

3° Douleurs des rechutes. — On sait avec quelle fréquence une tuberculose articulaire que l’on croyait

guérie se réveille. Parce que le malade devenu ado-

lescent prend un métier, parce qu'il traumatise sa

jointure malade, vous la verrez du jour au lendemain redevenir sensible. Le plus souvent même ces douleurs sont très vives, très aiguës, assez analogues aux douleurs tardives que nous venons d'étudier. Comme elles, seul un grand appareil plâtré produisant une immobilisation stricte de l’articulation peut arriver à les calmer en vingt-quatre, quarante-huit heures. Ce sont elles qui par suite de leur ténacité désespérante condamnent les malades au lit pendant des mois, des années entières. Dès qu’une articulation a commencé à redevenir sensible il y a toutes chances pour qu’elle rechute ainsi indéfiniment après des périodes de calme plus ou moins longues. On a fréquemment l’occasion d’observer d’anciennes tumeurs du genou redevenues sensibles à l’âge adulte et qui nécessitent une immobilisation de six mois et plus par an jusqu’à une résection vienne mettre fin à cette pénible situation. {l est curieux d'observer le rôle important que joue dans l’étiologie de ces rechutes la fatigue, le traumatisme. Ainsi prenons le cas d’une ostéo-arthrite tuberculeuse survenue chez «une fillette. Après guérson,la jointure peut très bien ne jamais redevenir sensible tant que la jeune fille reste dans sa famille où son travail est insignifiant. Qu'elle vienne à se marier, qu'elle soit de ce fait astreinte à un surcroît de travail, et très fréquemment vous verrez la rechute se produire. On sait aussi qu'au membre supérieur la rechute est relativement rare ; ce n’est qu’assez exceptionnellement qu'on peut voir une scapulalgie, une tumeur blanche

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du coude, une tumeur blanche du poignet redevenir sensibles. C’est sans doute parce qu'aux membres supérieurs les articulations ne subissent pas le traumatisme de la marche, Aux membres inférieurs, au contraire, la rechute sera presque la règle si le malade ne s’astreint pas à des précautions.