MENSURATION

Dans les services parisiens nous n’avons vu mesurer que les membres des coxalgiques. On considère qu’il y a deux éléments d’allongement ou de raccourcissement : l'attitude vicieuse et le déplacement articulaire. Le premier détermine l'allongement ou le raccourcissement apparent, le second le raccourcissement réel. Or il existe en réalité un troisième élément d’allongement ou de raccourcissement, ce sont les troubles trophiques. Ces troubles se rencontrent non seulement dans la coxalgie mais dans toutes les ostéo-arthrites tuberculeuses ; ils vont déterminer à eux seuls des différences de longueur des membres telles qu’on ne peut les négliger dans la pratique. Ce sont sur eux que nous voudrions attirer l'attention. Plusieurs travaux leur ont déjà été consacrés : ceux d’Ollier et de ses élèves, plus anatomo-pathologiques que cliniques, ceux de Ménard et Bufnoir (revue d’orthopédie 1897) de Genevrier (revue mensuelle mal. enf. 1903) de Laroyenne et Flaissier (prov. médical

Rae ,

A) Ostéo-arthrite tuberculeuse du membre inférieur

1° Coxalgie : Ollier a depuis longtemps attiré l'attention sur l'allongement atrophique à distance. Le tibia.dont la diaphyse est amincie, atrophiée, se trouve néanmoins allongée de quelques millimètres. Ainsi compris l’allongement dystrophique n'offre qu'un intérêt physiologique etanatomo-pathologique.

Le même tibia qui est allongé à une certaine période de la coxalgie (à la suite d’une résection, dit Ollier) subit plus tard un ralentissement de croissance en longueur, il devient plus court que le tibia du côté sain. En réalité, ainsi qu'y a insisté depuis longtemps M. Ménard, l’allongement et le raccourcissement dystrophiques sont beaucoup plus complexes et portent sur tout le squeleite du membre malade.

Fémur. — Le fémur se montre presque constamment allongé et cela sans doute par excitation directe des cartilages ostéogéniques de l’extrémité supérieure du fémur : cartilage conjugal servico-céphalique et cartilage conjugal du grand trochanter. Cet allongement est le plus souÿent minime, à peine appréciable à la mensuration, et plus NE que clinique.

Il n’est en effet le plus souvent que de 2, 3, 4 millimètres et vorte comme on peut l’observer au cours: d’autopsies sur la diaphyse fémorale. Mais si d'habi-. tude cet allongement du fémur est minime, il est des

cas, qui ne sont pas très rares, où cet allongement devient nettement mensurable. Cette circonstance est particulièrement fréquente dans ces formes de coxalgie évoluant sans ulcéralion, Coxalgies dites bénignes non point par la durée de leur évolution aussi longue que celle des coxalgies graves, mais par leur terminaison avec récupération de tous les mouvements. Dans ces coxalgies bénignes il n’est pas rare de voir le fémur allongé de 10, 15 millimètres parfois davantage. Nous avons vu à l'hôpital maritime une coxalgie non ulcéreuse dont l’allongement était de 2 em. 5. D'ailleurs de pareils allongements peuvent aussi se rencontrer, quoique plus rarement, dans les coxalgies graves à destructions osseuses étendues. C’est même dans un cas de ce genre que nous avons observé l’allongement le plus considérable que nous ayons vu. Ilis’agissait d’un enfant dont les progrès de la destruction avaient déterminé une ascension trochantérienne de 2 cm. 5 et qui présentait un allongement du fémur de 3 cm. 5. Le fémur du côté malade, le droit, mesurait 42 cm. 5, celui du côlé sain, le gauche, 39 centimètres. Il en résultait mesuré de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole interne un allongement du membre de 1 centimètre (79 cm. à droite, 58 à gauche).

Dans des cas beaucoup plus rares et qui correspondent d'habitude à des formes anatomiquement et cliniquement graves on note un raccourcissement du fémur. | - La mensuration exacte du fémur est d’ailleurs

difficile en clinique. Il est facile de trouver un point de repère inférieur : base de la rotule, rebord supérieur du condyle interne, interligne articulaire, tous points faciles à repérer exactement. En haut nous n'avons qu'un point de repère possible : le grand trochanter. Or celui-ci, enveloppé de parties molles plus ou moins épaissies, a des limites assez imprécises. On trouvera pourtant son bord supérieur si on a soin de le chercher en remontant le long du bord externe de lu cuisse, autrement dit de bas en haut. On se rendra compte assez nettement du moment où le doigt, parvenu en haut du trochanter, perd le contact osseux. On arrive ainsi à apprécier des raccourcissements ou des allongements de 1 centimètre et même de 5 millimètres.

Quand apparaît l'allongement du fémur et que devient-il chez le coxalgique guéri ? Il est rare d’observer l'allongement du fémur malade avant un an, dix-huit mois. Tout allongement du fémur chez un coxalgique indique en moyenne une coxalgie d’au moins un an. Plus tard, après extinction du foyer inflammatoire, cet allongement peut persister; on peut le retrouver encore à l’âge adulte. D’habitude pourtant à l’allongement fait suite durant la période de croissance un raccourcissement du fémur. Il n’est pas rare, lorsque le sujel à fini sa croissance, de constater que ce raccourcissement est considérable. Nous en signalerons dans un instant queiques cas.

ibia. — Nous avons vu que pour Ollher le tibia était généralement allongé dans la coxalgie. En réa-

lité si cet allongement existe parfois il est rare et toujours minime. Ce que l'on a l'habitude d'observer c’est au contraire le raccourcissement du tibia et du péroné. Le raccourcissement tibial seul nous importe en pratique.

Pour mesurer le tibia, nous plaçons la jambe en légère flexion sur la cuisse et trouvons ainsi aisément le point de repère supérieur : l’interligne articulaire. Le point de repère inférieur nous sera fourni par la malléole interne. Par suite de la facilité d’avoir ici une limite supérieure et une limite inférieure précises, les différences de longueur des deux tibias, même minimes, sont aisément vues. Le raccourcissement est très variable mais alors que l’allongement fémoral est d'habitude minime, sauf dans les coxalgies bénignes non ulcéreuses, le raccourcissement tibial est d'habitude assez marqué 1 centimètre 15 milimètres, 2 centimètres et davantage. Il y a d’ailleurs une sorte de balance entre l'allongement fémoral et le raccourcissement tibial: À l'inverse de ce qui se ‘passe au fémur où l'allongement est assez marqué dans les coxalgies bégnines, le raccourcissement tibial devient dans ces coxalgies tout à fait minime, souvent même inexistant. Donc, en général, dans les formes ordinaires ulcéreuses: raccourcissement tibial et peu d’allongement fémoral, dans les formes bénignes non ulcéreuses : allongement fémoral et peu de raccourcissement tibial. 11 semble que l'arthrite coxo-fémoral qui excite à son voisinage l’ostéogénèse, ralentit au contraire à distance l'activité ostéo-

génique des cartilages dia-épiphysaires, et cela -d’autant plus qu’elle excite moins l’ostéogénèse à son voisinage. 1

Comme l'allongement fémoral, le raccourcissement tibial se voit à partir de la deuxième année. Il va, après guérison, s’aggraver pendant toute la durée de la croissance atteignant parfois à l'âge adulte 2, 3 centimètres et dans quelques cas beaucoup plus. |

Os da pied. — Comme les os de la jambe les os du pied sont d'habitude dystrophiés et cetie dystrophie va se traduire par un raccourcissement du pied qui est fréquemment de 1 centimètre, 1 em. 1/2 parfois 2 centimètres. On l’apprécie en faisant reposer les deux plantes du pied bien à plat sur un plan résistant, les orteils bien étendus, les rebords postérieurs des deux talons se trouvant sur un même plan formant équerre avec celui sur lequel reposent les plantes du pied.

Mensuration d'ensemble (pied excepté). — Le raccourcissement du membre par trouble trophique sera mesuré du bord supérieur du grand trochanter à la malléole interne. D’après ce que nous avons dit nous trouvons d'habitude dans les coxalgies non ulcéreuses, et cela à partir de la deuxième année, un allongement du nombre de 5 10, 15 millimètres, dans les coxalgies banales ulcéreuses un raccourcissement de 1 parfois de 2 centimètres. Ce raccourcissement ne fait que s’accroître avec l’âge, et M. Ménard a coutume de citer dans son enseignement oral plu-

sieurs cas suggestifs. L'un concerne un jeune garçon de treize ans soigné pour une coxalgie à l’âge de trois ans. L'ascension trochantérienne est de » centimètres environ. Le fémur est de 10 centimètres plus court que son congénère. Le raccourcissement tibial est lui-même de 5 centimètres, ce qui fait au total un raccourcissement de 17 centimètres dont la presque totalité revient aux dystrophies.

Deux autres cas concernent des réséqués ; le fé- mur était raccourci de 7 centimètres chez l’un, de 5 chez l’autre ; pour le tibia les chiffres étaient encore plus élevés : 8 et 7 centimètres.

\ Le cas le plus extraordinaire est celui de cet autre malade chez qui le raccourcissement a atteint 21 centimètres : 3 pour l'ascension trochantérienne, 10 pour le fémur 8 pour le tibia.

Evidemment ces cas sont exceptionnels ; le raccourcissement reste d'habitude assez peu marqué, mais il ne sera pas rare de le voir de 2 ou 3 centimètres.

Importance du raccourcissement par troubles trophiques. — Des trois éléments du raceourcissement c’est celui contre lequel l’orthopédiste est le plus désarmé. Il ne peut être ni prévenu, ni corrigé, or il est parfois, nous l’avons vu, considérable.

Contre l’ascension trochantérienne : ulcération des surfaces ou luxation proprement dite, le traitement orthopédique exerce une influence préventive d’une efficacité non douteuse.

Les attitudes vicieuses peuvent être, non seulement

prévenues par un traitement régulier, mais corrigées par des manœuvres de redressement ou par une ostéotomie.

Tout ceci nous indique qu’en pratique on ne doit pas se contenter de la mensuration classique. Le raccourcissement qui compte c’est celui avec lequel marche te malade et qui est mesuré par la distance des deux talons ou des deux malléoles, c’est le raccourcissement fonctionnel. Connaissant ce raccourcissement il sera facile de faire la part de chacun des trois éléments : attitude vicieuse, déplacement articulaire,trouble trophique. Le déplacement articulaire on l’appréciera par l'ascension du bord supérieur du trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton-Roser, ou mieux par l’examen radiographique. Cet examen nous montre de combien le bord inférieur du col fémoral s’est élevé au-dessus du rebord supérieur du trou sous-pubien. Le raccourcissement dystrophique on le mesurera par la distance comprise entre le bord supérieur du grand trochanter et la malléole interne, et par comparaison avec le côté opposé. Connaissant deux des éléments, une simple soustraction nous donnera la part de l'attitude vicieuse. Dès lors nous saurons d'avance la correction qu'on peut espérer par des manœuvres de redressement ou l’ostéotomie, et nous ne serons pas tentés de promettre aux malades plus que nous pouvons obtenir. Seul la part de raccourcissément due à l’attitude vicieuse peut être corrigée.

2 Tumeur blanche du genou. — Au genou

les troubles de croissance prennent une importance plus grande encore qu’à la hanche. Ce sont eux en effet qui vont déterminer, outre l’allongement du membre malade, des déviations de la jambe d’une part : génu-varum, génu-valgum, génu-flexum, des déplacements de son axe d'autre part généralement associés à des déviations de la jambe et dont le type est le génu-angulaire complexe! Nous n’avons pas à nous occuper ici de ces troubles divers de croissance, nous étudierons seulement lallongement et le raccourcissement par troubles trophiques.

Fémur. — Le fémur est presque toujours allongé. Sur vingt cas étudiés par Ménard et Bufnoir dix-neuf fois le fémur était allongé, une fois il était normal.: Sur dix cas que nous avons examinés, nous avons trouvé dix fois le fémur allongé, cet allongement est de 1 centimètre, 1 centimètre et demi en moyenne mais peut être fort variable; on l’a vu de 2, de 3 et même de 4 centimètres. $

Tibia, — Le tibia est également d'habitude allongé mais il peut se montrer raccourci. Sur les 20 cas de Ménard et Bufnoir le tibia était allongé douze fois, normal cinq fois, et raccourci deux fois. Sur nos dix cas, nous avons cinq fois un tibia allongé, quatre fois le tibia normal, et une fois le tibia raccourci. L'allongement est d'habitude moindre que celui du fémur, il est de 5 millimètres à 1 centimètre en moyenne, parfois beaucoup plus, de 2 et 3 centi-. mètres. Le raccourcissement que nous avons observé

était de 1 ceutimètre, V: Lefranc $

L’allongement habituel du fémur et du tibia, parfois assez considérable, semble être dû à l'excitation ostéogénique des cartilages dia-épiphysaires, qui

‘sont, on Je sait, les cartilages ICOHES du tibia et du fémur. 5

Péroné. — Par suite de l’allongement tibial ordipaire on peut se demander ce que devient le péroné qui, ne subissant pas d'irritation directe, devrait avoir tendance à se raccourcir. La radiographie va nous renseigner en nous montrant que le péroné ne pouvant suivre l'allongement tihial s'éloigne du tibia. Le péroné est maintenu au contact du tibia à ses deux extrémités supérieure et inférieure. En bas le système ligamenteux très solide ne permet pas au

‘tibia de descendre ni au péroné de monter. En haut l'articulation est au contraire assez lâche pour permettre un déplacement du péroné par rapport au tibia. Parfois l’abaissement du péroné est très net. On s’en rendra toujours compte,.même lorsqu'il ne paraît pas évident, en regardant les rapports de l’épiphyse supérieure du péroné avec le cartilage dia-épiphysaire du tibia. Normalement sur l'épreuve radiographique l’épiphyse péronière affleure et même dépasse légèrement le cartilage dia-épiphysaire supérieur du tibia. Tandis que cela se voit nettement du côté sain, du côté malade au contraire l'épiphyse est nettement au-dessous du cartilage. Nous voyons sur là figure 2 un exemple de pareil fait. Dans d’autres cas, tout à fait exceptionnels, les attaches supérieures et inférieures du péroné ont résisté, et la.

diaphyse tibiale allongée doit se courber en are dont

le péroné forme la corde. Nous avons vu un cas de,

ce genre; il s'agissait, il est vrai, non de tuberculose mais d'ostéomyélite. On conçoit pourtant que cela puisse s’observer aussi dans la tuberculose.

Os du pied. — Les os du pied sont dystrophiés comme dans la coxalgie et le raccourcissement du pied qui en résulte semble constant. Sur les 20 cas

de Ménard et Bufnoir il n’y avait aucun allongement :

dix-huit raccoureissements étaient visibles et facilement appréciables mesurant.jusqu’à 2 centimètres et même 2 centimètres et demi. Le raccourcissement moyen était de 1 centimètre. Dans nes 10 cas le raccourcissement élait également constant.

Mensuration d'ensemble (pied excepté). — La * mensuration du membre malade, en cas de tumeur blanche du genou, peut être pratiquée en prenant comme point de repère supérieur l’épine iliaque antéro-supérieure, plus facile à trouver que le bord supérieur du grand trochanter, Il n’y a en effet ici aucun inconvénient à prendre l’épine iliaque; la hanche n'étant pas malade, les épines iliaques sont au même niveau. La malléole interne nous fournira le point de repère inférieur. Pour pratiquer cette mensuration les membres seront placés symétriquement par rapport au bassin, bassin et tronc tout entier se trouvant symétriquement placés sur le plan du lit.

Nous trouvons en général un allongement du membre de 2, 3 centimètres qui peut être de 4,5 et

65 centimètres. Sur les 20 cas de Ménard et Bufnoir il y avait dix-sept fois allongement du membre, deux fois égalité, une fois raccourcissement (ce raccourcissement était tibial sans raccourcissement fémoral): Nous n'avons trouvé. aucune fois le membre raccourci sur -n0S 10 Cas examinés. Le raccourcissement est donc très rare, tout au moins chez l'enfant, car il semble au contraire assez fréquent dans la tum :ur blanche des adolescents. C’est d’habitude au bout d'un an, dix-huit mois après le début de l’ostéo-arthrite que se montre l'allongement. Chez l'adulte, qu'est devenu l'allongement initial du membre malade ? 11 a pu persister, plus souvent il tend à s’atténuer. Les deux membres peuvent redevenir égaux où bien à l'allongement fait suite un raccourcissement rarement très considérable. Ménard el Bufnoir citent un cas où ce raccourcissement atteignait 9 centimètres; il est vrai qu’en pleine évolution de la tumeur blanche un certain degré de raccoutcissement existait déjà. Nous n’aurons jamais en pratique Poceasion d'observer dans les tumeurs blanches du genou des raccourcissements analogues ‘à'ceux que nous avons vus dans la coxalgie.

Importance de l'allongement. — Ménard et Bufnoir ont montré la conséquence que pouvait avoir cet allongement chez les malades atteints de tumeur blanche du genou dans la station et la marche. Lorsque le sujet se tient debout il hanche du côté sain mais, à l’inverse de ce qui se passe normalement, l’épine iliaque antéro-supérieure du côté

malade est plus élevé que celle du côté sain. Le pli génito-crural est plus marqué, plus profond du côté malade. La taille est plus creuse. L'enfant prend la position qui corrige la différence de longueur des membres et qui lui permet de garder l'équilibre dans la position verticale, d'où une courbure de compensation latérale du rachis. Parfois du coté malade l'épaule un peu abaissée et effacée contraste avec la saillie de la hanche du même côté,

Dans la marche l'enfant présente une boiterie spéciale par suite de l’allongement du mernbre ; il boite en fauchant et ceta d'habitude à un degré très apparent. | ;

3° Tumeur blanche du cou-de-pied. — Comme la coxalgie, comme la tumeur blanche du genou, la tumeur blanche du cou-de-pied provoque le raccourcissement du pied. Ce raccourcissement est de 1 parfois 2 centimètres.

Le fémur ne nous a semblé que fort peu troublé dans sa longueur. Nous l'avons mesuré dans plusieurs tumeurs blanches du cou-de-pied sars trouver ni allongement ni raccourcissement net.

Le tibia par contre est toujours dystrophié. Dans des cas assez rares on le lrouve allongé, d'habitude il est raccourci de 5, 10 millimètres parfois de 2 centimètres. Au premier abord ce raccourcissement surprend, la tuberculose ayant une tendance comme nous l'avons vu à favoriser l’ostéogénèse du cartilage dia-épiphysaire voisin du foyer malade. Il est vrai qu'ici le cartilage irrité est peu fertile. Le vrai

cartilage fertile du tibia étant loin du foyer malade doit subir, de ce fait même, l'influence atrophiante ordinaire. Peut-être doit-on voir là l'explication du raccourcissement libial. mais alors on comprend mal pourquoi la coxalgie ne produise pas également le raccourcissement du fémur. Peu importe d’ailleurs ; ce qui nôus intéresse, c'est de savoir qu’en cas de tumeur blanche du cou-de-pied nous trouvons d’ha: bitude le membre inférieur du côté malade raccourci de 1 et parfois de 2 centimètres.

Nous n'avons pas eu l’occasion de mesurer les

membres de malades ayant eu dans leur enfance‘une

tumeur blanche du cou-de-pied. Il est probable que le raccourcissement libial s’exagère durant la période de croissance; nous ne savons quel degré il peut

atleindre.

B) Ostéo-arthrite tuberculeuse du membre supérieur

Au membre supérieur l'allongement ou le raccourcissementi du membre malade n’a pratiquement qu’un minime intérêt; nous avons mesuré pourtant les membres supérieurs dans quelques cas de scapulalgie, de tumeur blanche du poignet, de tumeur blanche du coude. Nous en dirons quelques mots. Auparavant rappelons un fait connu à savoir que toute arthrite tuberculeuse du membre supérieur s’accompagne d'un raccourcissement de la main du côté

malade. Si l’on compare le côté sain et le côté malade, on trouvera constamment une différence, parfois même très évidente à première vue, entre les deux côtés, C’est ce ractourcissement bien connu de la main dans les ostéo-arthrites du mémbre supés rieur qui a fait rechercher et trouver le raccourcissement du pied dans les ostéo-arthrites du membre inférieur. ; à

1° Scapulalgie. — Nous avons examiné 5 cas de scapulalgie. La mensuration était pratiquée de l’acromion à l'apophyse styloïde radiale, de l’acromion à l’épicondyle, de l’épicondyle à la styloïde radiale. Dans un casla mensuration nous a montré deux membres égaux. Dans un second le membre supérieur était allongé de 1 centimètre, cet allongement portant sur l’humérus. Dans 3 cas le membre supérieur était raccourci respectivement de 5 millimètres, rem. 1/2, 2centimètres. Ces deux derniersétaient detrès anciens scapulalgiques. Ce raccourcissement nous a semblé beaucoup plus huméral que radio-cubital. L’avantbras n'avait que 5 millimètres de raccourcissement alors que l’humérus en avait 1 em. 1/2 dans le principal raccourcissement, celui où il atteignait 2 centimètres.

2 Tumeur blanche du coude. — Le membre malade nous a paru relativement peu troublé dans son ostéogénèse, tout au moins au point de vue de l'allongement ou du raccourcissement du membre. Leraccourcissement, plus fréquent que l'allongement, est rare, toujours minime, ne dépassant guère, même

LES pbs sur d'anciennes tumeurs blanches guéries, 5 millimètres, 1 centimètre. Claeys dans sa thèse a fait d'ailleurs la même remarque. Il donne une statistique. Sur 39 observations on voit le cubitus dixhuit fois raccourci et deux fois allongé, l’humérus trois fois raccourci et une fois allongé, le radius huit fois raccourci. Somme toute d’après cette statistique l'accroissement du cubitus serait troubli une fois sur deux, celui du radius une fois: sur cinq, celui de l’humérus une fois sur douze. On peut se demander pourquoi ces troubles d’ostéogénèse ne sont pas plus fréquents et plus accentués. Nous ne saurions en fournir l'explication. Nous faisons simplement remarquér que les épiphyses fertiles sont loin du coude.

3° Tumeur blanche du poignet. — Nous avons trouvé le membre supérieur plutôt légèrement raccourci dans la tumeur blanche du poignet. Dans 2 cas le raccourcissement très net atteignait 1 centimètre et 1 cm. 1/2, presque tout entier anti-brachial. Une seule fois l’avant-bras était allongé. Ces mensurations sont toujours difficiles, car d’une part les différences de longueur entre les deux membres sont d'habitude minimes, d’autre part la tuméfaction de la région malade, l'atrophie musculaire, faussent en partie les résultats.

MODE DE GUÉRISON DES OSTÉO-ARTHRITES :TUBERCULEUSES