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des mouvements en cas de luxation complète ou incomplète. Elle nécessite le maintien permanent de la hanche dans un appareil orthopédique ; dès qu’on cesse ce maintien la cuisse d'elle-même se replace en adduction. HS

Pseudarthrose intracotylienne. — Radiographiquement il sera facile de reconnaître une pseudar-

es

Fic. 79. - Pseudarthrose intra-cotylienne.

throse. Le cotyle est agrandi, évasé, creusé, souvent perforé, la cavité articulaire communiquant directement avec le bassin. En haut, un sourcil cotyloïdien de nouvelle formation saille formant auvent et empéchant la tête de se luxer. Cette tête est détruite, disparue, le col lui-même est usé, l'extrémité fémorale est réduite à un simple moignon. Ce moignon le plus souvent horizontal rappelle parfois l'aspect V. Lefranc 6

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d'un bec d'oiseau. Dans les cas extrêmes cette extrémité fémorale a complètement disparu, il y a véritable résection de fa hanche. Par suite de la destruction et de l’évasement de la cavité cotyloïde, de l'ulcération de la tête et de la majeure partie du col fémoral, ce qui reste de l’extrémité supérieure du fémur paraît remonté et très profondément enfoncé dans la cavité cotyloïde. Le bord supérieur du grand trochanter affleure le sourcil cotyloïdien. Entre le col fémoral et le cotyle persiste un espace clair de plusieurs millimètres atteignant même 1 centimètre et plus en certains points (fig. 7).

Cliniquement cette pseudarthrose se différencie de la luxation par l'effacement du grand trochanter. Pseudarthrose et luxation s’accompagnent d’une ascension trochantérienne, mais dans la luxation le grand trochanter est saillant, dans la pseudarthrose il est effacé. |

Cette hanche ainsi déformée est mobile. La flexion de la hanche est possible dans une étendue de 30 à 90 degrés. La hanche a moins de tendance à se mettre en adduction que lorsqu'il s’agit d’une luxation. Une telle éventualité se réalise pourtant. Nous avons eu l’occasion d'observer d'anciens coxalgiques guéris par pseudarthrose et qui revus quelques années après avaient leur hanche en adduction. Il ne semble pas que ce soil là la règle. Une pseudarthrose appareillée un temps suffisant peut fort bien se maintenir ensuile en bonne attitude. Comme de

plus la possibilité d’une flexion assez étendue de la

cuisse sur le bassin permet au malade de s'asseoir, on comprend qu'on puisse se demander quelle est la meilleure terminaison d’une coxalgie: pseudar-

throse ou ankylose. Malheureusement la pseudar-

throse oblige à de nombreuses précautions. D'une

part il y «a la crainte de l’adduction. D’autre part, par suite de la mobilité de la jointure, le traumatisme que subissent les surfaces articulaires dans la marche tend à réveiller l’inflammation. Les rechutes sont plus fréquentes, semble-t-il, que si la hanche était ankylosée. Aussi d'habitude préfère-t-on à la pseudarthrose une solide ankylose en bonne attitude. Mais surtout si au lieu d’une ankylose nous abtenons une pseudarthrose, qu’on ne s’effraie pas. Les grands délabrements articulaires que nous montre la radiographie n’empêchent pas une excellente guérison. Nous avons vu que dans certains cas ils étaient tels qu’on pouvait parler d’une véritable résection spontanée de la hanche. Or dans ces cas extrêmes la hanche est à la fois mobile et fixée grâce à la reconstitution, à l’épaississement de la capsule articulaire. Ces résections spontanées donuent de bien meilleurs résultats orthopédiques que n’en donne d'habitude

la résection opératoire.

Cette guérison par pseudarthrose est fréquente, un peu moins peut-être que l’ankylose mais beaucoup plus que la luxation. La terminaison normale d’une coxalgie soignée est l’ankylose ou la pseudarthrose.

> Autres ostéo-arthrites tuberculeuses. — Au coude on observe assez souvent des destruc-

ge

tions assez étendues de la cavité sigmoïde et de la trochlée humérale se traduisant cliniquement par une ascension du bec olécranien et pouvant réaliser une véritable pseudarthrose. Les observations de Clayes en renferment plusieurs cas. La flexion et l'extension sont limitées mais existent, de même la pronation et la supination. Nous avons dit que Claeys avait vu la guérison par conservation de mouvements limités dans 22 cas sur 42. En relisant ces observations on trouve sur ces 22 Cas 10 avec ascension olécranienne. Il signale, il est vrai, l'ascension olécranienne dans des observations de tumeurs blanches guéries par l’ankylose absolue. Dans les 12 autres cas il n’y avait pas d’ascension, les trois saillies épicondylienne, épitrochléenne, olécranienne avaient conservé leurs rapports normaux.

Aux autres jointures il ne semble pas que d’habitude la récupération des mouvements soit en rapport avec des destructions osseuses élendues. Ces destructions sont en effet rares en dehors de la hanche et du coude et par contre la récupération des mouvements est fréquente. Nous avons observé une tumeur blanche du genou dont la flexion atteignait près de 90 degrés et qui montrait à la radiographie deux surfaces profondément et irrégulièrement ulcérées. Nous avons vu aussi une arthrite tuberculeuse phalangienne, suite de spina-ventosa, où les lésions osseuses de destruction étaient considérables et où la mobilité était pourtant presque parfaite. De pareils faits ne sont peut être pas très rares.

ARTHRITES TUBERCULEUSES COMPLIQUÉES DE LA PRÉSENCE DE CAVERNES OSSEUSES

il ne nous semble pas qu’on se soit jusqu'ici beaucoup préoccupé des conséquences pratiques que pouvait avoir la présence de cavernes osseuses, avéc ou sans séquestre, au voisinage d’un foyer d’arthrite, tuberculeuse. Ces cavernes sont pourtant loin d’être rares. : |

Fréquence, origine, variétés

Dans une collection de malades comme celle de l'hôpital maritime, la radiographie nous montre à chaque visite la présence de cavernes dans des arthrites tuberculeuses, mais seules les grandes cavernes sont visibles sur les clichés radiographiques, les petites cavernes passent inaperçues. A'une époque où les études anatomo-pathologiques furent poussées avec une grande activité, nombre d’auteurs (Volkman, Lannelongue...) ont même décrit que la plupart des arthrites tuberculeuses avaient leur origine dans une caverne des extrémités osseu-

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ses. Que le fait soit fréquent ce n’est pas douteux, qu'il soit constant, la preuve n’en n’est nullement donnée ; nous ne voulons d’ailleurs pas nous étendre sur cette question.

La présence d’une caverne dans l’épaisseur d’une extrémité osseuse soulève une question. Cette caverne est-elle toujours primitive, peut-elle être secondaire ? Elle est souvent primitive, mais, dans les grandes articulations spécialement (genou, hanche), sans aucun doute elle peut se constituer secondairemant. Vous ouvrez une hanche à lautopsie d’un coxalgique de deuxième ou troisième année, il vous arrive de constater la présence, non pas d’une cavernule creusée sur ur point des surfaces, mais souvent de deux et même de trois, quatre. cavernules sembla- ‘bles. L'origine primitive pour toutes n’est pas admissible. La pratique de la résection du genou a montré à M. Ménard que l’opération faite à une période relativement précoce (2° et 3° année) fait découvrir seulement par exception la présence de ces cavernes. Lorsqu’elle est faite plus tard, au bout de cinq

six, huit ou dix ans, sur des genoux restés sensibles ou qui le sont redevenus, ce n’est pas par exception, c'est une fois sur trois et même sur deux que lon rencontre une caverne fémorale mais surtout tibiale. Ces cavernes souvent très étendues contiennent des fongosités avec ou. sans séquestre. Leur paroi est densifiée, elle est certainement ancienne mais est-elle . primitive ? Cela paraît fort douteux. De plus vous rencontrerez, comme il arrive parfois, non pas une

caverne mais deux, il est plus difficile d’admettre que les deux soient primitives. Au reste ces questions théoriques n’ont qu'une importance de dogme et n’influencent en rien la pratique.

En outre on rencontre souvent au voisinage du genou, du coude, de la hanche, un foyer, non plus en communication avec la jointure, mais juxta-articulaire séparé de la cavité articulaire par une cloison osseuse plus ou moins épaisse (col fémoral) ostéo-cartilagineuse (bulbe du genou, olécrane) ou - même complètement cartilagineuse (jeunes enfants

dont le cartilage est encore très épais).

Evolution et conduite à tenir

A) Cavernes juxta-articulaires.

Les cavernes juxta-articulaires s’accompagnent souvent de symptômes cliniques d’arthrite : arthrite de réaction, arthrite de voisinage, qui est transitoire et bénigne. Aussi, en pratique, la distinction entre les situations suivantes : arthrite tuberculeuse compliquée de cavernes osseuses, ou bien arthrite de réaction au voisinage d’un foyer tuberculeux est d'habitude assez claire. Il arrive pourtant que la clinique semble faire croire à une coxalgie, à une tumeur blanche du genou ; on pratique la radiographie et celle-ci nous démontre une caverne du col fémoral ou de l'os iliaque, une caverne

du bulbe fémoral ou tibial sans communication avec la jointure. Dans d’autres circonstances, enfin, c’est au cours d’une intervention, et nous en verrons un cas net au genou, que le diagnostic est porté de cavernes juxta-articulaires. Radiographie et clinique avaient indiqué une ostéo-arthrite tuberculeuse. Ces cavernes juxta-articulaires sont justiciables d’une intervention, mais il faut bien se garder d’intervenir tant que la lésion est jeune. L'expérience démontre que les interventions précoces sont suivies d'extension des lésions, de propagation vers le bulbe et souvent aussi vers la jointure : à l’arthrite de réaction fait suile uné véritable arthrite tuberculeuse. L'opération tardive au contraire est exempte de tout danger, elle est curative. On attendra donc, sauf circonstances exceptionnelles commandant l'intervention, que le foyer se soit nettement limité, autrement dit on attendra que la radiographie nous ait montré la ligne noire de sclérose autour du foyer tuberculeux. À ce moment l'intervention nous conduira sur une caverne à parois très denses, sclérosées, contenant du caséum, des séquestres. On évide la caverne enlevant tout ce qui vient à la curette. L'acte est très simple lorsqu'en effet la cloison qui sépare le foyer luberculeux de la jointure est sufisante pour empêcher toute invasion articulaire. Il arrive que le foyer est très voisin, même la communication peut exister sans qu'elle soitévidente. Ainsi les cavernes du bulbe tibial arrivent souvent au contact du cartilage articulaire. Y a-til ou n’y a-t-il

pas communication avec la jointure ? Souvent une affirmation catégorique est difficile. Nous avons sous les yeux à l’hôpital un cas se rapportant à une caverne du tibia largement en contact avec le cartilage articulaire si bien que, l’évidement fait, le doigt sentait le condyle fémoral à travers le cartilage diarthrodial du tibia. Le genou n’en a pas moins guéri avec un état presque normal des fonctions, nous voulons dire avec des mouvements dépassant l’angle droit. Il a guéri comme il pouvait le faire avec un foyer juxta-articulaire ; le cartilage a résisté, Cette évolution heureuse est propre aux jeunes enfants. On ne saurait y prétendre après huit ou dix ans, ou du moins le danger d’invasion articulaire est autrement menaçant.

Nous ne nous arrêterons pas sur le cas des tuberculose juxta-articulaires manifestement éloignées de la jointure, l’évidement n'offre pas de difficultés pratiques et les résultats sont simples.

Le problème de l'intervention peut devenir beau- coup plus énigmatique pour une articulation profonde comme la hanche. Cependant lorsque par exception la radiographie a montré un tubercule du col fémoral avec hanche cliniquement presque indemne, c’est-àdire avec symptômes d’arthrite légère, et qu’un abcès se montre à la racine de la cuisse, la question d'intervention se pose nettement. Cette indication est sans doute exceptionnelle. Cependant elle s’est présentée parfois et M. Ménard dans son rapport au XXIV° Congrès de l'Association française de chi-

rurgie, 1911, en cite plusieurs cas. L’évidement d’une caverne du col fémoral, l’ablation d’un séquestre furent suivis d’une guérison régulière comme s'il se fut'agi du genou ou du coude.

Nous ne faisons que poser celte question de la tuberculose juxta-articulaire plus ou moins menaçante por les joinlures et nous ne voulons nous étendre que sur le cas des arthrites tuberculeuses que l’examen clinique et surtout radiographique nous

démontrent compliquées d’une caverne.

“ B) Cavernes articulaires

Coxalgie. — Il semblerait à première vue que la présence d'une caverne osseuse, surtout lorsqu'elle contient un séquestre, aggrave considérablement le pronostic d'une coxalgie. L’expérience nous montre qu'il n'en est le plus souvent rien, et que la présence d’une caverne osseuse, même avec séquestre, n’empêche pas la coxalgie d'évoluer et de guérir comme une coxalgie ulcéreuse ordinaire.

Nous avons sous les yeux actuellement à l'hôpital maritime des exemples de coxalgies avec caverne de l'os iliaque siégeant soit au fond du cotyle, soit dans la région de l'Y, soit dans l’os iliaque au-dessus de ia voûte cotylienne (fig. 8 et 9). Nous en avons aussi avec un tubercule, une caverne dans le col fémoral. Une coxalgie présente même une caverne du col et une caverne du sourcil cotyloïdien (fig. 10). Ces coxalgies traitées comme une coxalgie vulgaire, c’est-à-

dire au moyen de l’immobilisation de la-hanche, du repos, de l’aération, ne nous ont pas paru évoluer de manière très différente ‘de la coxalgie ordinaire de gravité moyenne. Voyons par exemple une coxalgie compliquée de la présence d’une caverne avec sé-

questre au-dessus de la voûle cotylienne. Elle montre ‘ Hits

Fi&. 8. — Coxalgie compliquéefd’une caverne de l'os iliaque. j

sur une première épreuve radiographique une couronne articulaire persistante sans déformation ni déplacement notable de la tête du fémur. Sur une : deuxième épreuve pratiquée six mois plustard, la tête fémorale à peine déformée, un peu hypertrophiées’est élevée légèrement d’un demi-centimètre commen-

çant pour ainsi dire à enfoncer lacaverne elle-même. : À une période plus avancée l'ascension du fémur a . augmenté ; on distingue à peine la caverne dont le séquestre s’efface sur l'épreuve. Dans les cavernes du col l'allure n’est pas très différente. Nous avons vu un cas, exceptionnel il est vrai, où le col fémoral,

. Fig. 9. — Coxalgie avec caverne de l'os iliaque. | | siège d’une caverne, s'est raccourci et déformé, l’articulation conservant une étendue presque normale de ses mouvements.

La coxalgie avec caverne communicante peut être plus ou moins destructive des surfaces mais évolue en somme comme une coxalgie ordinaire. Elle peut

se compliquer d’abcès qui guérissent sous l’influence des ponctions. La présence d'un séquestre ne parait pas s'opposer à la gucrison des abcès Les abcès doivent être considérés comme fréquents à la hanche, mais leur apparition n'est nullement fatale. D'une manière générale la présence d’un séquestre dans un foyer tuberculeux n’est pas fatalement à l’origine

d’un abcès ou d’une fistule. Prenons par exemple le mal de Poit dorsal. Un malade atteint de cette affection succombe dans la deuxième ou troisième année, à la suite de méningite tuberculeuse par exemple. A l’autopsie rien n’est plus commun de rencontrer un ou plusieurs séquestres plus ou moins ‘importants par leur volume ou par leur nombre, On ne doit pas considérer ces séquestres du mal de Pott dorsal comme l'origine fatale d’un abcès migrateur. Une large proportion des autopsies de la deuxième ou troisième année nous met en présence de séquestres ; néanmoins les abcès du mal de Poit dorsal sont plutôt exceptionnels, et l’on voit fort bien se réparer des lésions de 2, 3, 4 jusqu’à 8 corps vertébraux. Ce quise passe à la hanche, en cas de cavernes pourvues où non de séquestres, diffère à peine de ce qui se voit dans le mal de Pott dorsal. L’abcès survient souvent, nous ne saurions dire dans quelle proportion, mais certainement pas toujours. Comme tout abcès de coxalgie il peut guérir. En résumé une coxalgie soignée à une période précoce comme manifeslation isolée de la tuberculose, avec une santé générale

satisfaisante, peut guérir et gucrit souvent comme s

la complication caverne n’existait pas. La déformation lointaine, conséquence de la destruction articulaire, n'a pas de proportions exceptionnelles. Tout

peut se passer comme si caverneset séquestres n'exis-

taient pas. Par exception une coxalgie guérie depuis

longtemps peut présenter au voisinage médiat ou

< Fr. 10. — Coxalgie avec caverne de l'os iliaque et du col fémoral.

immédiat du cotyle une caverne persistante paraissant contenir un séquestre. Une radiographie montrant celte situation est en ce moment sous nos yeux.

Nous n’avons envisagé jusqu'ici que les coxalgies fermées. Si un abcès vient à s'ouvrir et à ouvrir le chemin à l'infection secondaire, à la suppuration septique, la présence d’un séquestre peut être un

obstacle, par sa présence même, à la cicatrisation de