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la fistule. Il est juste d'ajouter que nous ne croyons pas que cette complication soit précisément la cause de la septicémie grave compliquant la coxalgie et pouvant menacer la vie du malade. La situation défavorable des coxalgies multi-fistuleuses avec septicémie se produit, qu'il y ait ou qu’il n’y ait Nes caverne ou séquestre.

. Tumeur blanche du genou. — Au genou les cavernes tuberculeuses offrent plusieurs modalités intéressantes.

1° Cavernes rotuliennes. — Tout d’abord les cavernes peuvent être rotuliennes. On sait que la tuberculose rotulienne peut s’ouvrir à l'extérieur ou dans le genou. Ouverte dans le genou elle aura des caractères cliniques très particuliers. Son diaguostic fait, la pratique de l'hôpital de Berck conduit à une intervention : l'ablation de la rotule en conservant le surtout cartilagineux, en totalité ou en partie, s'il s’agit d’un jeune enfant ; sans cette réserve s'il s’agit d’un enfant plus âgé. Chose curieuse, la guérison de ces genoux se fait le plus souvent avec une simplicité en quelque sorte imprévue. La plaie se ferme assez rapidement au bout de quelques mois, et l'an peut être, faute d’une longue expérience personnelle, fort surpris de voir le genou au bout de quelques mois reprendre ses mouvements, et guérir non pas avec intégrité absolue, mais avec des mouvements étendus. Il est prudent néanmoins d’imposer à l’opéréun repos de longue durée (six mois, un an) faute de quoi une tumeur blanche du genou à allure sé-

NLOORS

rieuse peut survenir; avec un traitement prudent cette arthrite du genou rotulienne, qui théoriquement paraît devoir être d’une extrêmé gravité, est au contraire remarquablement simple avec terminaison orthopédiquement favorable.

> Cavernes fémorales et tibiales. — Beaucoup plus souvent la caverne sera fémorale ou tibiale (fig. 11). lei encore il s’agit d’une arthrite qui cliniquement ne prend pas toujours un caractère extrêmement grave mais on comprend que la guérison” spontanée en pareil cas puisse tarder de manière désespérante et obliger à une résection tardive.

Nous avons précédemment dit que ces cavernes, souvent primitives, pouvaient aussi être secondaires, témoin le cas où l’on trouve deux cavernes, l’une fémorale et l’autre tibiale par exemple. Nous avons dit aussi que très fréquemment des résections tardives pratiquées pour des arthrites tuberculeuses qui au bout de huit, dix anset plus restaient chaudes et sensibies, montraient l’existence une fois sur trois, une fois sur deux de cavernes, à caractère ancien, bien circonscrites par du tissu compact à contenu plus ou moins complexe : tissu fibreux, pus,caséum, séquéstre. Que ces cavernes soient primitives ou secondaires peu importe, mais il semble naturel d'admettre que la terminaison imparfaite de la maladie soit due à la présence de cette caverne qui persiste indéfiniment. | se peut que dans le cas d’une tumeur blanche, sans tendance à la guérison, une caverne soil fréquemment en cause.

TN SSUIQES

La radiographie ren compte des cavernes volumi- (AoRsES mais une caverne de petit diamètre au centre

Fic. 11, — Caverne tibiale ouverte dans le genou.

du tibia ou du condyle fémoral peut ne pas appa-

raître à Ja radiographie ou du moins rester d’inter-

prétation obscure. Ilest jante d'ajouter que l’indica- V. Lefranc | | 7

tion de la résection en pareil cas n’est nullement liée à la radiographie ; elle est liée aux circonstances cliniques : douleurs persistantes et impossibilité de la marche sans béquille. Au reste la caverne ellemême est rarement une complication grave de la résection: Si elle est latérale elle peut être transformée de cul-de-sac en tranchée ; elle ne met pas obstacle à la réunion par première intention sans drainage. Si elle est centrale et plus ou moins longue la difficulté est réelle. En général une recoupe de 1 centimètre, 1 cm, 1/2 conduit à l’extrémité de la caverne ; le raccôurcissement augmente d’autant, mais le résultat orthopédique est satisfaisant.

Un dernier cas nous reste à envisager, celui où la caverne tibiale ou fémorale se complique d’une fistule du genou. En pareil cas l'obstacle à la guérison spontanée paraît presque absolu. Une intervention est nécessaire, laquelle choisir ? La réponse dépend de circonstances diverses, spécialement de l’âge de l'enfant, de l'ancienneté et de la forme du mal. Chez les tout jeunes enfants, dont l’arthrite est ancienne, l'intervention pour une caverne ou un séquestre tibial ou fémoral peut être la même que pour une caverne Juxta-articulaire. À un âge plus avancé une fistulette à peine septique peut ne pas s'opposer au même évidement ; la résection est interdite chez le jeune enfant. Plus tard (15, :8 ans) la résection est possible même avec suppuration fistuleuse, la guérison sera obtenue secondairement après suppuration

plus ou moins complexe, à condition que l'hygiène

soit favorable. On comprend qu'avec un genou, dont la suppuration septique en vient à menacer la vie, la présence d’une caverne où d’un séquestre s'ajoute aux autres indications pour réclamer l’exérèse. En pareil cas il s’agit non du genou mais de la vie du malade.

Tumeur blanche du coude. —— Au coude l'ouverture dans l'articulation d’une caverne humérale ou plus souvent cubitale entraîne en général une forme ë plutôt grave de tumeur blanche, sauf le cas très exceptionnel de Pélimination spontanée du séquestre quand il existe. La résection du coude, faite suivant les règles suivies à Berck et exposées dans la thèse. de Claeys, procure une guérison même dans les , formes les plus ‘graves d’arthrite fongueuse sans coude bällant, avec ankylose où mouvements plus ou moins étendus. Cette guérison est pour ainsi dire constante à cette condition que le foyer tuberculeux du coude soit une manifestation isolée, où du moins principale, chez les malades traités et non un élément d’une génération tuberculeuse.

Tumeur blanche tibio-tarsienne.— Des remarques plus ou moins analogues aux précédentes peuvent aussi être rappelées à propos du cou-de-pied de l’enfant. Lorsque l’astragalectomie devient indiquée dans la tuberculose du cou-de-pied de forme grave multifistuleuse, il arrive que l’on rencontre une caverne tibiale ou péronière,la caverne tibiale étant beaucoup plus fréquente, |

La malléole péronière transformée en caverne change à peine, soit le procédé opératoire, soit le pro-

nostic. À aucun prix il ne faut supprimer la malléole ; on y arrivera en conservant des vestiges des os et du périoste. La réparation se fait de manière parfaite. Les cavernes tibiales de petite étendue (1 à 2 cms) n’apportent,elles non plus, aucune modification, soit au procédé, soit aux suites. Nous osons dire qu’il en est de même dans les grandes cavernes remontant à7 ‘ou 8 centimètres. Nous avons à l'hôpital un enfant opéré dans ces circonstances. L’arthrite à l’état fistuleux a été traitée par l’astragalectomie. On trouva au cours de l'opération une caverne du tibia,ouverte dans le cou-de pied, occupant une hauteur d'environ 6 centimètres, et plus rapprochée de la face postérieure de l'os que de sa face antérieure. A l’aide de la pincegorge la face antérieure de la caverne fut enlevée jusque vers son sommet, de sorte que sa cavité se confondait avec la cavité du cou-de-pied.Les suites furent simples. Au bout de cinq mois la plaie ne suppure presque plus,il persisteunefistulette près de se fermer. Tumeur blanche du poignet. — Au poignet les | cavernes osseuses peuvent être cubitales mais surtout radiales. Ces dernières contiennent assez souvent des séquestres à cheval sur le cartilage conjugal. La radiographie peut les montrer, mais ils ne sont en général découverts que dans les très rares cas où la suppuration multi-fistuleuse du poignet et le mauvais drainage du foyer ont commandé la résection. La présence d’une caverne n’est nullement une indication d'intervention, elle n’empêche pas une bonne guérison de la tumeur blanche.