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démarcations peu nettes et souvent ulcérés (fig. 6). Parfois tous les os du carpe sont apparus du côté malade, alors que du côté sain on ne voit encore que le grand os, et l'os crochu. Le pincement de l’espace articulaire est ici plus difficile à apprécier. Parfois cependant les os du carpe apparaissent nettement plus serrés, plus tassés les uns contre les autres ; l’interligne radio-carpien est plus rétréci, mais il faut pour cela que, du côté sain, et du côté malade, il y ait ossification de tous les os du carpe. L'épiphyse cubitale peut exister du côté malade et ne pas être encore visible du côté sain, de même l’épiphyse radiale chez les tous jeunes enfants. Chez les enfants plus âgés, celle-ci se montrera hypertrophiée. Diaphyse cubitale et diaphyse radiale sont atrophiées et claires. Enfin, assez souvent, la radiographie montre la lésion originelle, radiale, carpienne et surtout méta-carpienne, au poignet, comme au tarse, la tuberculose ayant tendance à remonter de l’extrémité du membre à sa racine. .

Vue d'ensemble

De l’ensemble des faits que nous venons d'exposer, nous pouvons conclure que toute arthrite tuberculeuse, à part peut-être la scapulalgie, commence par se traduire à la radiographie par l’amincissement, le « pincement » de l’espace articulaire. Si nous en recherchons la cause nous croyons la

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trouver dans ce fait anatomique que toute arthrite tuberculeuse, quelque soit d’ailleurs son origine synoviale ou osseuse, avant de ronger, avant de détruire les extrémités osseuses, commence par ulcérer, par détruire les ceartilages articulaires. L’espace articulaire radiographique normal est déterminé par l'épaisseur des cartilages articulaires ; détruisez ces cartilages, et les os se rapprocheront, Dans certains cas, et nous avons vu que cela se voyait au genou, cela se voit aussi dans certaines coxalgies des jeunes enfants, ce « pincement » articulaire est précédé d’un élargissement de l’espace à la production duquel, semblent concourir plusieurs À causes : fongosités, hydarthrose légère, tuméfaction des cartilages. Ce n’est en tout cas qu’une phase très transitoire, et le vrai signe du début des athrites tuberculeuses est le pincement articulaire. Ce pincement articulaire nous le constaterons tant que la tuberculose n’aura pas détruit le cartilage, mais dès que l’ulcération mord sur l'os, l’espace articulaire n’a plus que des limites imprécises et floues.

D'autre part, toute ostéo-arthrite tuberculeuse va se traduire par une avance de l’ossification des noyaux intra-articulaires. Suivant l’âge de l’enfant nous pourrons voir l'apparition précoce des épiphyses, leur développement exagéré, leur soudure précoce. M. Ménard qui aime les comparaisons faisant image a coutume de dire que les fruits piqués de vers mûrissent plus vite que les fruits sains. Nous avons vu, en étudiant la coxalgie, et la tumeur

blanche du coude, que, non seulement les noyaux épiphysaires, mais aussi des parties osseuses appartenant de par leur origine à la diaphyse pouvaient s’hypertrophier. Cette tendance ostéogénique semble n’exister qu’au niveau de parties osseuses en rapport direct avec la synoviale articulaire, et subissant de ce fait l’irritation directe du foyer inflammatoire. L'avance de l’ossification des noyaux épiphysaires n’est d’ailleurs nullement spéciale à la tuberculose ; on la rencontre dans la syphilis articulaire, Postéomyélite, et nous l’avons vu nettement dans le seul cas d’arthrite hémophilique que nous ayons eu l’occasion d'observer. Cette avance de l’ossification n’en a pas moins une certaine importance pratique. Il nous est arrivé de voir des enfants porteurs d’une lésion tuberculeuse iliaque et pour lesquels on se demandait si l’articulation était ou non touchée. Or pour nous l'existence d’une irritation de l’épiphyse fémorale suffisait à affirmer la lésion articulaire. D'autres enfants présentent parfois des phénomènes fugaces du côté de la hanche sans qu'on puisse préciser cliniquement s’il y a ou non arthrite. Il y a toutes chances pour qu'il y ait atteinte articulaire si la radiographie montre une légère hypertrophie de l'épiphyse, et ceci est d’un gros intérêt pratique car s’il y a arthrite, même si les signes cliniques semblent disparus, soyez prudents et ne craignez pas d'immobiliser l'enfant.

. Dans des cas assez rares, on ne note aucune hypertrophie ; il semble que les extrémités articulaires

n'ont pas réagi au contact du foyer inflammatoire ; parfois même il arrive d'observer des faits en apparence contradictoires, par exemple une ossification plus avancée du côté sain que du côté malade ; nous n’en voulons pas rechercher la cause, nous signalons simplement l’existence possible de pareils faits.

Beaucoup plus souvent celte hypertrophie réelle est masquée dans les ostéo-arthrites, et en particulier dans la coxalgie, par l’ulcération qui détruit progressivement l’épiphyse après avoir détruit les cartilages articulaires. Pendant toute la première année de la coxalgie ceux-ci ont constitué une barrière à l’extension de l’inflammation. On sait en eflet , que le cartilage résiste beaucoup mieux°à la tuberculose de l'os. Dès que le cartilage est détruit, la lésion progresse et souvent avec rapidité dans ce tissu spongieux que représentent les extrémités articulaires. C’est dans la deuxième année à la hanche et en général aux articulations du membre inférieur, dans la fin de la première annéé aux articulations du membre supérieur, que se montrera d'habitude l’ulcération. Nous avons vu en étudiant les diverses ostéo-arthrites tuberculeuses que parfois le processus d'hypertrophie l emporte (le type en PE le genou), d'autrefois, celui d'ulcération (le type en est la hanche). Le plus souv ent les deux tendances se combinent. |

La tuberculose décalcifie les os et cette décalcification s’étend à très grande distance de l’arthrite, elle atteint son maximum au voisinage même du

foyer. Nous avons dit qu’elle se traduisait par un aspect plus pâle des os sur les images positives, et par la perte de netteté des contours articulaires. Cette décalcification est toujours assez précoce, : elle s’accentue tant que dure la période de destruction.

Enfin îes radiographies nous montrent un dernier fait : l’atrophie des diaphyses voisines du foyer malade. Il semble bien que cette atrophie soit Spéciale à la tuberculose ; la syphilis articulaire, l’ostéomyélite n’atrophient pas pareillement la diaphyse. Sans doute l’immobilisation d’un membre dans un . appareil platré produit une légère atrophie osseuse ainsi qu'une légère décalcification, mais celte atrophie reste insignifiante. En étudiant la coxalgie, nous avons vu quels étaient les caractères radiographiques de cette atrophie. Ge sont une diminution du diamètre de la diaphyse, un amincissement de la couche du tissu compact, un élargissement de l’espace médullaire, tous caractères faciles à mettre en évidence pour comparaison avec le côté sain. On se servira pour mesurer d'un carton rigide sur lequel on marque les bords dé la diaphyse et les limites latérales du canal médullaire. Il semble que la fonction périoslique se soit arrêtée tandis qu’au contraire persiste, et même s’exagère, le travail de résorption médullaire. M. Ménard a même coutume de dire, étant donné la diminution souvent considérable de l’épaisseur de la diaphyse, que le périoste à pris lui-même une fonclion de résorption, une fonction