II. — Hémorrhagies intestinales

Les deux phénomènes thermométriques signalés par Wunderlich dans les hémorrhagies, et plus spécialement dans les hémorrhagies de l'intestin, à savoir : abaissement primitif, élévation consécutive, sont confirmés par Griesinger en ces termes : « Lors du développement d'une hémorrhagie intestinale intense, la température peut, dans l'espace de douze heures, baisser de 2 à 3°. » {Loc. cit. p. 22-4). Après avoir déclaré que, dans un de ces cas, il y eut une diminution de deux degrés dans le laps de temps mentionné plus haut, il ajoute que, en pareille circonstance a dans le cours des 24-36 heures suivantes, la température s'élève de nouveau à son premier état, tous les symptômes graves reviennent avec la même intensité, la maladie

valle le thermomètre est remonté de 1°, 4. Au moment de la mort la température était de 36^ 4. » (Loc. d<., p. 589, 590).

Nous trouvons dans la thèse de M. Labbée (p. 42) le fait suivant. G., 27 ans, est entré à l'hôpital le 16 septembre, se disant souffrant depuis le 15 août. Le 19, il a eu une hémorrhagie intestinale, mais aucune indication n'est donnée sur la température. Le 27, la température du soir est de 40% 2, le pouls à 104. Le 28, hémorrhagie intestinale très forte ; la température, le soir, est à 39*", 5; le pouls à 130. Dans la nuit da 28 au 29, les selles sont encore sanguinolentes. Le soir, le pouls est à 130 ; la température à 40°, 6. Â partir de là, Thémorrhagie cesse. Le 30, le pouls est à 126, la température axillaire à 40°, etc. Le malade a guéri.

Ce qui ressort de cette citation, c'est que du 27 septembre (soir) au 28 (soir), intervalle durant lequel Thémorrhagie intestinale s'est effectuée, la température a baissé de sept dixièmes de degré. Il est à regretter que Fauteur n'ait pas mentionné dans son tableau les températures du matin .

Nous allons maintenant exposer les deux cas que nous avons recueillis.

Observation VIIL

Fièvre typhoïde ; hémorrhagie mTESTiNiLE.

Température terminale .

Température élevée. — Phénomènes nerveux, — Hémorrhaaie intestinale ; modifications de la température ; diarrhée abondante, fétide. —Ti/mpanisme. — Accidents thoraciques — Muguet, — Erections, etc. — Aggravation de la dyspnée. — Mort le 25® jour. — Température terminale. — Résultais de l'autopsie. (Obs. personnelle).

Lib... François, ^9 ans, distillateur, né à Ransard (Pas-de- Calais), a été adims le 6 novembre -1870 à Thôpital de la Pitié (salle Saint-Athanase n° 38 , service de M. Marrotte). — Bien portant à la fin d'octobre, il a commencé à être souffrant le ^er novembre : céphalalgie, insomnie, rêves, ipistaxis. Comme il était constipé, il a pris un purgatif le 5 nov. et a eu cinq garderobes. Ce soir, 6 nov., P.92; R.20; T.R.40«.

7 nov. P. 92; R.24; T.R.40°,9. Stupeur habituellement; parfois un peu d'agitation; L... essaie de se lever, parle seul. Soubre-

sauls des tendons. — Soir. P. 96; R.24; T.R.4<*>. Selles diarrhéiques inyolontaires. ~ Du 8 au i 4 nov., subdelirium.

\\ nov. P. -120, assez tendu; R 28; T.R.40°,4. L... est plus tranquille ; toutefois il parle souvent seul et a encore voulu se lever. La stupeur est profonde, les yeux sont hagards ; il y a du nystagmus ; la conjonctive, à gauche, est injectée ; les pupilles sont contractées, égales. Narines pulvérulentes. Pommettes rouges, brûlantes. Le bord libre des lèvres est sec. La langue est rouge sur les bords-, saburrale, humide fet un peu gluante au centre; soif vive; ventre ballonné, très tendu, un peu douloureux à la pression ; une selle très copieuse, fétide. Quelques taches sur la

Çoitrine et sur le ventre. Rien au sacrum. — Soir, P.-Hô; R.26; .R.40<»,8. Soubresauts des tendons. •

Ici encore, la rémission du douzième jour est indéniable. ^3 nov. Persistance des mêmes symptômes. Décoction de quinquina; eau vineuse ; julep avec rhum, 30 gr.

H nov. (^4® jour). Même aspect de la bouche. — Soir, P. -108; R.28; T.R.39®,9 après un temps suffisant. Hémorrhagie intestinale coramençanle. Le malade a eu trois selles : les deux premières étaient grisâtres , la dernière « plus couleur de sang » au dire de Finfirmier. Le ventre est très tendu, très ballonné surtout à sa partie supérieure. Les taches sont peu nombreuses. Pas de délire. — A neuf heures du soir, V hémorrhagie continue; les selles, d'un rouge-noirâtre, exhalent une odeur fétide, acre. L... est agité, P. fort, tendu, vibrant à 92; T.R.39%8. i/â lav. avec extrait de ratanhia, 4 gr.; juL avec 30 gouttes de perchlorure de fer; cataplasme laudanisé (Voy. fig, 5).

45 nov. P. 96; R.28; T.R.39°,2. V hémorrhagie intestinale a augmenté : le malade a sali cinq ou six alèzes pendant la nuit. A peine la visite était-elle terminée qu'il a eu une selle abondante composée d'un liquide noir , rougeâtre , dans lequel existent quelques caillots noirs, et ayant une odeur pénétrante, nullement fécaloïde. — Décoction de quinquina ; j. rhum 30 gr.; extrait de ratanhia, 8 gr . ; eau vineuse .

Soir, P. 402; R.30; T.R.40. L... a rendu, dans la journée et à diverses reprises, environ plein un bassin de sang noirâtre. Refroidissement des extrémités supérieures ; pâleur de la face. Même état du ventre qui est comme bilobé. Pas de délire. Catapl. ifroids ; 4/4 lav. ratanhia.

^6 nov. P. 446; R.36; T.R.39°,5. Après avoir pris hier soir un lavement avec de l'eau glacée et un second avec 4 gr. d'extrait de ratanhia, le malade est resté jusqu'à minuit sans avoir de selle sanguinolente. Alors il s'est levé et a rendu, à côté de son lit, une petite quantité de sang. A dix heures, ce malin, une garde-robe liquide, d'un brun-grisâtre, d'apparence fécaloïde et n'ayant plus l'odeur acre et pénétrante d'hier. — Soir. P. 408; R.24;T.I\.39°,6. Deux selles sanguinolentes abondantes.

47 nov. P. 4 08; R.30; T.R.39o,4. Garde-robes diarrhéiques mélangées d'un peu de sang. --Soir. P. 440; R.32; T.R.39°,5. Diarrhée verdâtre, sans odeur extraordinaire, parfois involontaire.

iS nov. La nuit a été passable. Selles liquides ne paraissant pas contenir de sang.

\9 nov. Nuit assez bonne; quatre garde-robes non sanguinolentes. Urines claires, contenant une assez grande quantité d'albumine. — Décoction de quinquina; eau yineuse; jul. avec rhum 60 gr. et sirop d'écorces d'oranges amères ; lavements avec de Teau vinaigrée. Potage avec viande crue.

Soir (^9« jour). P. très petit, à UO; R.44; T.R.41«,2 (Voy. fig. 5). Physionomie hébétée; yeux enfoncés, brillants ; pupilles normales. Langue large, un peu collante, rouge sur les bords, grise au centre, très tremblottante. Tremblement des lèvres, soubresauts des tendons. Érection persistante que Ton remarque pour la première fois erqui semble indépendante d'excitalions directes. Les raies tracées sur l'abdomen demeurent longtemps rouges. La peau est sèche. — Ni taches, ni sudamina. Le ventre est toujours ballonné mais n'a plus un aspect bilobé aussi prononcé. Le malade reconnaît les personnes qui l'entourent. A l'auscultation, respiration puérile , ronflante ; dyspnée intense ; 40 ventouses sèches ; i pil. opium 0,05 ; sinapismes à la base du thorax .

20 nov. Tous les soirs, depuis trois ou quatre jours, on voit sur les poignets et les avant-bras des plaques érythémateuses, qui, le matin, ont disparu. Les phénomènes nerveux, que nous avons notés hier, n'existent plus. La dyspnée a cessé vers dix heures. — Un peu de muguet (face interne de la lèvre supérieure, etc.). P. -108; R. 24; T. R. 38°,4. Après sept à huit minutes (y. fig. 5, 20« jour, 0.) Soir. P. ^20; R. 24; T. R. 39^6. Deux selles non sanglantes .

21 nov. Soir. Une garde-robe copieuse. Quelques pustules sur les fesses.

22 nov. Nuit tranquille. Ce matin, expulsion abondante de gaz, deux selles liquides, face pâle ; affaiblissement considérable. I e ballonnement du ventre persiste .

Soir. Assoupissement. Lèvres, langue, etc., humides; il n'y a plus de muguet; soif médiocre ; venire plus souple. Le malade a rendu soit spontanément, soit par le cathétérisme rectal une assez grande quantité de gaz . Deux selles diarrhéiques. La peau conserve de la sécheresse; les phénomènes nerveux ont diminué. Seule la dypsnée ne change pas. 30 vent, sèches; i pil. extrait d'opium; 2 pil. musc.

23 nov. Soir. La pâleur de la face et l'amaigrissement augmentent. Encore quelques dépôts de muguet. — Diarrhée. Respiration anxieuse. A l'auscultation on ne trouve pas de râles, mais simplement une respiration forte.

24 710V. La diarrhée diminue. Nuit tranquille.— 5oer. La langue est humide, large; les diiïérentes parties de la bouche sont parsemées de muguet. Le ventre qui, ce malin, était souple est de nouveau ballonné et tendu. Le malade a été changé six fois; les selles laissent çà et là sur les draps dos taches rouges. L'oppression est toujours très intense le soir. Les battements cardiaques sont assez forts; il y a un léger bruit de souffle au premier

temps et à la base. Erection. 2 pi), musc ,1pil. opium Ogr.,05; Tenlouses sèches ; Ijj laT. laudaDisé.

25 nou. P, 436; R. 38; T. R. 40°,8. — Plusieurs garde-robes diarrhéiques, abondantes, fétides, renfermant une petite quantité de sang. La face, plus altérée que de coutume, est cyanosée ; les lèvres sont violacées ; muguet ; soif vive ; pas de dyspbagie. Ventre ballonne. A l'auscultation, respiration soufflante au niveau du tiers moyen gaucbe et postérieur; à droite, respiration ronDanle. Les mains sont cyanosées. Pas de délire.

Mort à 11 heures 1/2. La dyspnée a fait des progrès rapides à partir de JO heures. La température prise cinq minutes après la mort était h SS^S ; deux heures après, à 38° le cadavre étant encore au lit.

AuTopsTE le2emv.~ Tête. L'encéphale pèse 1,520 gr., le cervelet et l'isthme, 280 gr. La pie-mère est normale. La substance cérébrale est ferme, mais humide à la coupe.

Thorax. Poumon gauche : conpstion prononcée du lobe inférieur; un peu d'œdème du lobe supérieur. — Poumon droit : congestion et œdème du lobe supérieur et de la moitié supérieure eu lobe moyen dans l'autre portion est fortement congestionnée; dongestion modérée du lobe inférieur; nulle part on ne découvre de foyer apoplectique ou de foyer d'bépatisation. — Il y avait environ un demi-litre de sérosité dans les cavités pleurales Pas de caillots dans les divisions de l'artère pulmonaire. Les garigtions bronchiques ont une coloration rougeâtre. La glande thijrdide est hypertrophiée. — La cavité du péricarde contient un verre â bordeaux de sérosité. Tacbes laiteuses difliises, nombreuses sur la face externe du cœur et surtout en avant. Caillot jaunâtre dans le ventricule droit. Tissu du cœur décoloré, d'un gris jaunâtre, friable. Poids 320 gr.

Abdomen. L'estomac, distendu par des gaz, a, dans son tiers gauche, une couleur rouge-brun uniforme, sur laquelle sont disséminées des taches ecchymotiques plus foncées. — Foie (1,750 gr.) friable, décoloré; la vésicule est volumineuse. — Rafe (250 gr ), brune, ferme. — Pancréas, dur, résistant, d'apparence graisseuse. — Intestin grêle, très rares arborisations sur les 2|3 supérieurs de l'intestin ; à 1 m. 50 de la valvule iléo-cœcale, on voit les follicules clos hypertrophiés; les plaques de Peyer, jusqu'au voisinage de la valvule, ont l'aspect gauffré , sans traces de vascularisation ni d'hypertrophie ; à 15 centimètres delà valvule, denx ulcérations taillées à pic; plaques de Peyer cicatrisées; enfin immédiatement au-dessus de la valvule, quatre ulcérations assez larges, au fond desquelles on aperçoit la couche des libres circulaires de la membrane musculaire.-^ Gros intestin: cœcum sain ; sur le colon transvtirse, arborisations, ecchymoses, et, en outre, une série de petites ulcéralions ayant deux millimètres de diamètre ; en ((ucfqucs pomts, les ulcérations ont une forme allongée; ces lésion» se voient presijue jusi|u'à la fin du rectum; elles ont leur maximum sur l'S iliaque.

Les ganglions méseniérigues, du volume d'une petile noisette,

ont une coloration ardoisée. ~ Les reins sont fortement hypérérniés, surtout le gauche qui pèse 280 gr.; le droit égale 250 gr. — Vessie un peu distendue par Turine; muqueuse parsemée de taches ecchymotiques.

— Que voyons-nous sur le tracé thermométrique de ce malade ? {Fig, 5). Une cMte de la température de neuf dixièmes Aq degré (39°, 9) par rapport à la température précédente (40°,8), au moment où commence Thémorrhagie et un abaissement nouveau de se'pt dixièmes de degré à Tinstant où Thémorrhagie atteint son maximum d'intensité. En somme, la température a baissé de 1°,6. L'hémorrbagie ayant diminué durant la nuit, le lendemain matin le thermomètre enregistrait 40°. Nous avons donc ici, d'une manière parfaite, les caractères assignés par les auteurs à la température de Vhémorrhagie intestinale dans la fièvre typhoïde.

Le pouls (voir fig. 5, ligne bleue) n'a pas offert les caractères que Ton observe d'habitude dans les hémorrhagies ; en particulier, il a diminué de fréquence .

Nous aurons encore à utiliser ce tracé à propos de la temperature terminale. Toutefois, avant de passer au second fait que nous possédons, nous ne pouvons nous empêcher de signaler l'élévation considérable qui eut lieu le dix-neuvième jour de la maladie, le cinquième à partir du début de Thémorrhagie. Ce jour là, la température monta à 41°, 2. Concurremment, on remarquait un ensemble de symptômes nerveux graves : regard brillant, tremblement des lèvres et de la langue, soubresauts des tendons, érection persistante, raies méningitiques, — qui nous paraît bien suffisant pour rendre compte de Taugmentation de la chaleur. Tous ces symptômes avaient disparu le lendemain matin et en même temps la température était descendue très bas, plus bas même qu'elle n'avait jamais été: elle était à 38°,4.

Si l'on étudie le pouls, durant ces accidents nerveux, on voit qu'il a augmenté de fréquence (120) et qu'il était en quelque sorte proportionnel à la température, — ce qui est relativement rare dans la fièvre typhoïde.

Dans notre second cas, dont on lira les détails plus loin, on nota, le soir du douzième jour, une selle légèrement sanguinolente : la température était alors à 40<>,9. Le lendemain matin, la rémission fut plus accusée qu'auparavant (40°,1) ; les selles étaient simplement diarrhéiques. Mais le matin du quatorzième jour, elles devinrent véritablement sanglantes et la température descendit à 39*^,7, c'est-à-dire à neuf dixièmes au dessous de la température de la veille. L'action déprimante de rhémorrhagie intestinale sur la température nous semble encore démontrée par ce fait (voyez figure 6) .

Nous terminerons ce chapitre en citant une opinion de M. Hirtz sur ce sujet ^. « Les hémorrhagies du début, dit-il, sont suivies du retour de la chaleur, tandis que celles qui surviennent vers le décours peuvent amener une amélioration décisive. C'est sans doute, ajoute-t-il, cette différence qui constitue le peu d'accord entre les auteurs sur la signification plus ou moins favorable de ces hémorrhagies. »

D'après les faits que nous venons de résumer ou de relater en totalité, et qui pour la plupart ont trait à des hémorrhagie^ apparues durant la période d'état de la maladie, nous voyons la température s'abaisser au moment de l'hémorrhagie, puis s'élever lorsque, l'écoulement sanguin cesse ou diminue. Et nous voyons ces deux phénomènes thermiques, aussi bien dans les cas qui se terminent par la mort au bout d'un temps variable, que dans celui de M. Labbée, qui a eu une issue heureuse.

Chez les deux malades (Jaccoud), qui ont présenté un abaissement continu, l'hémorrhagie a été très considérable et a rapidement amené la mort. Encore, devons-nous faire remarquer que, chez la jeune femme, une première hémorrhagie a été accompagnée d'une diminution de la température bientôt remplacée par une élévation. Il est donc difficile, au moins d'après les quelques faits que nous avons rassemblés, de distinguer les hémorrhagies fatales de celles qui précèdent la guérison.

1 Oklionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, i. vi, p. 800.