CHAPITRE IV

Influence des perforations de l'intestin sur la température

de la fièvre typhoïde.

Les documents relatifs à ce point sont rares; aussi, après avoir reproduit les opinions de quelques auteurs, nous bornerons-nous à citer et à commenter une nouvelle observation.

Durant le stade amphibole^ il n'est pas rare, selon Wunderlich, de voir se produire, en même temps qu'une chute considérable et rapide de la température, des perforations intestinales.

Au dire de Griesinger « lors de la production d'une perforation intestinale et du développement de la péritonite, on observe tantôt une augmentation^ tantôt une diminution de la température. » {Loc. cit, p. 225). Revenant plus loin avec détails sur les perforations, il écrit qu'elles s'accompagnent « souvent d'un frisson avec prompte élévation de la température du corps 9 et que c la fréquence du pouls augmente. » {Loc. cit. p. 243).

Dans un mémoire sur les perforations intestinales dans le cours de la fièvre typhoïde (1869), M. A. Morin ne nous fournit que des indications assez vagues. Dans l'observation placée en tête nous lisons : 30 sept, a la température n'est pas descendue au-dessous de la normale ; pouls filant 120. Le soir, 1®"^ oct., la chaleur se relAve, le pouls devient plus ample... Le 2 oct., pouls petit, mou, régulier, 124 ; température normale » (p. 12, 13). le 4 et le 7 oct., l'auteur se contente de mentionner < température normale. » On nous accordera que ces indications ne peuvent pas servir à grand'chose.

En décrivant les symptômes, M. A. Morin dit : « Lorsque la perforation survient dans la seconde période de la fièvre

typhoïde, et que le malade est profondément débilité, le frisson est à peine suivi d'une légère ascension du thermomètre; mais lorsque la complication survient dans la première période, au froid succède une réaction violente, une élévation énorme de ta température qui persiste jusqu'à la mort » (p. 62). Sur quels faits Fauteur appuie-t-il une assertion aussi carrée ? Il ne nous le dit pas et, certes, ce n'est guère les détails de son unique observation qui peuvent justifier son langage.

Telles sont les considérations que nous avons pu rassembler sur cette question. Il nous reste à rapporter une observation que nous avons déjà utilisée en partie mais qui trouve sa place naturelle dans ce chapitre.

Observation IX FIÈVRE typhoïde; perforation intestinale; hémorrhagie intestinale

Forme aiaxique, — Subdelirium. — Tremblement , — Marche d'abord réguWre de la température; puis abaissement coïncidant avec ta diminution du nombre des puUcifions, avec Vapimrition de selles sanglantes et de douleurs abdominales très vives. ^ Mort rapide. — Elévation considérable de la température terminale . — Autopsie : perforation de l'intestin, etc. (Obs. pers.)

Regn. . . Eugène, 39 ans, broyeur de couleurs, né à Villeneuve (Yonne), est entré le 3 niaH87^ à l'hôpital de la Pitié, salle Saint- Michel, N° 9, (service de M. Molland). Il déclare être malade depuis le 25 avril : céphalalgie, courbature, inappétence. Il aurait eu, en ^869, de iégôres coliques de plomb. Il exerce sa profession depuis dix années.

Etat actuel (3 mai, soir). P. 100, non dicrole; T. R. 40»,6. Langue sèche, un peu effilée à la pointe, couverte d'un enduit blanc-brunâtre; liseré ancien des gencives, coliques de temps en temps, très vives ; sensibilité dans la fosse iliaque droite ; deux selles molles. Pas d'épistaxis.

4 mai, (^0« jour). P. 96; T. R. 40°,6. Nuit tranquille. La respiration est ronflante et sifflante. Urines normales.— Soir. P. <04, T. R, Ai°ji. Une selle diarrhéique. Pas de taches.

5 mai. P, ^00; T. R. 40°,5. Langue sèche, brunâtre, fendillée; les lèvres, entr'ouvertes, sont humides ainsi que les gencives; soif très vive; ventre légèrement ballonné, sensibilité exagérée dans la fosse iliaque droite. R... a pris ce matin 40 gr. d'huile de ricin qui ont provoqué déjà plusieurs garde-robes ; ni taches, ni épistaxis. Sommeil mauvais; assoupissement presque continuel;

tendance des narines à devenir pulvérulentes. Eau vineuse, gomme sucrée, bouillon. — Soir, P. >I20; T. R. 40°,6. Nombreuses selles liquides depuis la visite.

6 mai. P. -100; T. R. 40**,4. Chez ce malade la rémission du douzième jour esl peu prononcée. (V Fig. 6). — Soir. P. ^04, non dicroto; T. R. 41». Le bord libre des lèvres est assez humide, leur face interne sèche ; les dents sont cachées par des mucosités noirâtres desséchées; la langue est sèche, brune, fendillée à la pointe; la soif est intense, le ventre ballonné, sensible à droite; la diarrhée a diminué. Surdité légère. Affaissement plus marqué. Sensibilité à la lumière

7 maii P. ^08; T. R. 40° ,6. Le malade a eu un peu de délire cette nuit et s'est levé. Sécheresse de plus en plus marquée des lèvres, des gencives et pas de taches. Diarrhée moindre. — Soir, P. ^04, petit; R. 28; T. R. 40°,9. R. . . a eu une selle gui renfermait un peu de sang,

S mai, P. 98, faible, semblant devenir dicrole: T. R. 40°, 4. ' Le malade a bavardé pendant toute la nuit. La pnysionomie est très obtuse. La langue, sèche, brunâtre, présente des fissures longitudinales et transversales. — Soir. P. -100; R. 28; T. R. 40%6. Il n'y a pas de sang dans les selles qui sont moins nombreuses. Quelques taches commencent à poindre.

9 mai. (-IS® jour). P. 88, non dicrote ; de deux pulsations l'une semble plus faible que l'autre; R. 28; T. R. 39°,7. CV. Fig, 6.) Langue très sèche, noirâtre; soif vive; ventre modérément ballonné; taches naissantes; selles assez nombreuses, sanglantes^ couleur groseille. Toutefois le sang n'est pas pur. Quelques hallucinations cette nuit. R. . . voit des paysages variés. — Soir, P. 96,

^ ~ petit, régulier ; R. 24 ; T. R. 40°,^ . Une garde-robe, depuis ce

matin, ne contenant pas de sang.

iOmai. P. 92; R. 28; T. R. 40°. Le pouls est faible et, de nouveau, sur deux pulsations l'une est plus forte que l'autre. Nuit calme. Sécheresse de la bouche. Ventre peu ballonné; quelques

' . rares papules. Diarrhée médiocre, non sanguinolente. — Soir.

4^ mai. P. 96; R. 32; T. R. 39°,8. — Soir. P. \20, compté aux fémorales car il est imperceptible aux radiales; R. 48; T. R. 44°. Le malade, pâle, abattu, ayant les traits tirés, est en proie à un tremblement rapide des membres qui, à la main, ne sont pas froids. Narines pulvérulentes Même aspect de la langue ; soif assez vive; pas de vomissements, ventre non ballonné; selles liquides, nombreuses, ne contenant pas de sang Quelques divagations. Ery thème de la région sacrée. Nombreux râles ronflants en arrière des deux côtés.

i2 mai, P. 84; R. 48; T. R. 39°,4. La nuit a été mauvaise; bavardages fréquents. R... s'est levé trois fois. L'amaigrissement de la face fait de rapides progrès. Le tremblement des membres

Î persiste. Pupilles normales. Narines dilatées, pulvérulentes. Les èvres, le palais, les dents, sont couverts de mucosités noirâtres ; la langue, collante et rouge sur les bords, est brune au centre et

à la base ^ soif modérée, ni hoqnel, ni TomissemenU Le ventre,

3ui, au dire du malade, est le siège de douleurs intenses, se creuse e plus eu plus. Selles diarrhëiques , mais copieuses , non sanslanles. Hàles sibilants en avant et en arrière, à l'auscultation. (V. Fig. e.) — Soir. P. 104, R. ^8; T. R, 40".2. R. . . a encore voulu se lever plusieurs fois. La plus légère pression sur l'abdomen est très pénible.

13 mai. P. 144, compté auï fémorales; R 48; T. R. 41', 6. Tremblement des membres; soubresauts des tendons. Etat comateux .

Mort à 3 heures de l'après-midi. T. R. prise aussitôt, 42',2. Le thermomètre est resté eu place pendant un quart d'heure.

AuTopsiG le 15 mai. Tête. Injection noiable de la pie-mère (convexité, face interne des hémisphères).

Thorax. A la surface du lobe inférieur du poumon droit, surtout vers la base, on trouve des lâches noires, dont la plus large a le diamètre d'une pièce de 2 francs, répondant ï des foyers d'a^ioplexie pulmonaire en plaques (2 & 4 millimètres d'épaisseur), (£dème et congestion des deux autres lobes. — A gauche, on voit des ecchymoses sotis-pleurales, noires, a^anl de 3 & 5 centimètres de diamètre et 2 millimères environ d'épaisseur, entourées d'un

iiointillé vermillon. Les ecchymoses sont plus nombreuses sur la ace diaphragmatique ; congestion légère du lobe inférieur. — Rien dans le péricarde. — Cceur flasque; quelques plaques lailensesàsa surface. Tissu friable, décoloré. — Pasd'athéromede l'aorte. Abdomen. Foie, 1,750 gr.; aucune lésion importante. Rate, 170 gr., un peu ramollie. — Le mésentère est injeelé, la cavité péritonéale contient un peu de liquide purulent. Adhérences récentes, espèces de fausses membranes entre les anses intestinales de la fosse iliaque droite et la colon ascendant. — Quelques arborisations de la muqueuse stomacale, au niveau du grand culde-sac. — IrUestin ^rèle, imbibition bilieuse de la muqueuse du cinquième supérieur; follicules clos à peine hypertrophiés. Sur le dernier mètre de l'inleslin on voit, sur les plaques de Peyer, des ulcérations de plus en plus larges, et de plus en plus rapprochées. Enfm, à 40 centimètres au-dessus de la valvule iléo-cœcale, on découvre une perforation répondant : 1° en dedans â l'ulcération d'une plaque de Peyer ; 2° en dehors à une plaque noirâtre , reoouverle d'une fausse membrane verdâtre. — Immédiatement au-dessus de la valvule iléo-cœcale existent six ou sept ulcérations , irrégulières . assez profondes. — Sur la surface externe de l'intestin et principalement au niveau des ulcérations des plaques de Peyer, on aperçoit des plaques les unes noires, les autres vascularisées et des fausses membranes récentes. Toutes ces lésions n'intéressent que les deux derniers mètres de l'intestin et vont en diminuant i mesure qu'on s'éloigne de la valvule.

La jvgrtre € nous montre un abaiuement remarquable de la température coïncident avec l'apparition de douleurs vives dans-

!>—— N— iW<h*i* m m»Ê I '■ Il iT^iT, .m

rabdomen. Cet abaissement, qui est d'un degré six dixièmes, nous semble bien dû à] la perforation. Ce fait vient donc à l'appui de l'opinion de Wunderlich. Quant à l'élévation considérable de la température qui a succédé à cette chute, nous croyons qu'il est possible de l'attribuer en grande partie à la péritonite consécutive.

Faut-il invoquer comme cause prédisposante la profession du malade, qui, antérieurement, avait déterminé des coliques de plomb? Nous ne saurions Taflirmer. Quoi qu'il en soit, dès les premiersjours,le ventre était le siège d'une sensibilité exagérée, qui ne paraissait pas en rapport avec l'ensemble général de l'affection.

Nous avons eu aussi l'occasion d'observer une perforation du duodénum chez un homme qui avait un ulcère ancien de cette portion de l'intestin. Chez lui, nous n'avons pu consigner la température qu'à une époque déjà éloignée de l'accident, c'està-dire de la péritonite : elle s'élevait à 39°, 4.

Pour avoir une opinion définitive sur ce sujet, il importe donc de rassembler encore de nouveaux faits.