CHAPITRE PREMIER

Caractères de la période menstruelle.

Il existe, avant la période menstruelle, une véritable période prémenstruelle, ef c’est même elle qui, au point de vue clinique, a le plus d'importance. (F. BEZANÇON.)

La menstruation est une hémorragie utérine périodique. — Sous le nom de menstrues, on désigne une perte de sang qui se produit au niveau de la muqueuse utérine et se reproduit en moyenne tous les vingt-huit jours, de la puberté à la ménopause.

Cet écoulement est précédé et suivi d'un écoulement de mucus.

La quantité de sang perdue à chaque époque menstruelle est mal déterminée : des recherches minutieuses de Hoppe Seyler donnent pour la femme adulte le chiffre moyen de 37:00, assez inférieur aux chiffres classiques (200 gr., Burdach).

La menstruation existe chez certains singes. Un grand nombre de femelles présentent au moment du rut des écoulements sanguinclents qui, comme les règles, sont périodiques, du moins dans les espèces où l'ovulation est spontanée.

L'hémorragie menstruelle s'accompagne d'une modification de la crase sanguine. — Carnot et Deflandre, examinant pendant plusieurs mois quatre femmes, ont vu à chaque période des variations rapides et considérables de la crase sanguine. Au début, il se produit une baisse rapide des érythrocytes, qui peut atteindre et dépasser un million; cette baisse se continue avec une moindre intensité; enfin, après la cessation des règles, il se produit une réascension progressive moins rapide, qui dure envion dix jours.

Hoppe-Seyler constate que pendant la menstruation la quantité d'hémoglobine baisse de 1 à 2 0 Jo.

D'autres auteurs ont étudié les modifications de la période prémenstruelle en même temps que celles de la menstruation. De ces travaux on peut déduire que les modifications observées ne sont pas liées seulement au fait de l'hémorragie. Anna Poœlzl trouve dans dix cas sur dix-sept des modifications de la formule

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hématologique; il y à une augmentation du nombre des globules rouges, le jour qui précède la menstruation, puis diminution. La quantité des leucocytes diminue dès le début de l'écoulement pour regagner à la fin son chiffre primitif. Pendant tout ce temps l’'hémoglobine reste au même taux et ne suit pas la courbe des érythrocytes.

Hénocque avait vu une légère ascension de l’hémoglobine (x o/o) le jour qui précède la menstruation.

Ricca Barberis signale au cours de la semaine prémenstruelle

- une diminution notable de l'hémoglobine et une augmentation

des lymphocytes, puis à la fin des règles une seconde diminution de l’hémoglobine avec diminution du nombre des érythrocytes et augmentation des polynucléaires. Ces modifications se produisent même en cas d'aménorrhée. L'auteur en conclut qu'elles sont liées à l'ovulation et non pas à la saignée menstruelle.

Pour Marbé, les hématies diminuent dans la période prémenstruelle et la diminution maxima a lieu le dernier jour de cette période. Pendant la menstruation la quantité augmente peu à peu et a son maxima qui dure un seui jour, le jour de la fin des règles. Pour cet auteur, il faut rapprocher ce fait de l’hyperglobulie déterminée par l’opothérapie ovarienne (Etienne et Spillman) et de l’hypoglobulie de castration et on peut dire qu'il existe de l’hypoovarie pendant la période prémenstruelle et de l'hyperoovarie pendant la période menstruelle.

Téobaldo Soli a trouvé l’hémoglobine diminuée avant la menstruation, augmentée pendant et diminuée après. Le fer diminue pendant la période menstruelle, augmente à la fin et diminue à nouveau dans les jours qui suivent. Les deux courbes ne sont pas parallèles, les variations de l'hémoglobine précèdent celles du fer. Pendant toute la durée de la période intermenstruelle, les taux de l’hémoglobine et du fer restent stationnaires. La première baisse de ces taux serait due à l'ovulation et la se-

.conde à l’hémorragie.

Cappone a cherché les variations du poids ue du sang ; ce poids augmente un peu avant la menstruation, baisse beaucoup au début, remonte jusqu'à la fin et redescend d’une façon moins sensible dans les jours suivants.

Cantoni a étudié la teneur en albuminoïdes du sérum, et a vu une augmentation légère et passagère au moment de la phase maxima de la période hémorragique. Il suppose que cette augmentation est analogue à l'augmentation passagère que Schcæ-

nich à observée dans les saignées immédiatement avant:la période d’hydrémie. Il à également recherché, s il existait des modifications de l’alcalinité du sang et n’en a pas constaté?

Grâce à l’obligeance de M. Lermat, j'ai pu étudier sur des M vaches laitières, chez des nourrisseurs de Montrouge, les modifications du nombre des leucocytes au moment du rut. J'ai protiqué ces numérations le premuer jour des chaleurs et huit 108 plus tard à la même heure. Chez une vache meusienne j ’ai trouvé 6.176 leucocytes puis 4.311; chez deux vaches normandes, j'ai trouvé respectivement 2.498, puis 2.845 et 2.845, puis 3.470;

enfin, chez une quatrième, j'ai trouvé les deux fois Le même chiffre.

Le sang menstruel ne coagule Ne — Le sang menstruel à une consistance poisseuse. (Potocki et Branca.) De plus, il est incoagulable.

Cristéa et Deck le rcchallant dans l'utérus ont vu que, vingtquatre heures après, il n’était pas coagulé. Pourtant le sang de la circulation générale aurait sa ccagulation et sa teneur en chaux normale. Une piqûre faite au muscle utérin donne un sang qui coagule normalement. Le défaut de coagulation serait dû à une absence de fibrin-ferment, car si on ajoute un peu de sang normal, la coagulation est instantanée. Schickele a trouvé dans le Core jaune, l'ovaire et l'utérus une antithrombine.

Keiffer émet l'hypothèse que l’épithélium utérin laisse filtrer le sang menstruel d’une façon élective et que, normalement, il retient la fibrine ou le fibrinogène comme le rein normal retient l’albumine.

Blair Bell, examinant le sang de douze cas d’hématocolpos récents, n'a jamais trouvé de fibrinogène ni de fibrin ferment. D'autre part, pour lui, les sécrétions utérines ou vaginales ne: contiennent rien qui puisse détruire le ferment : en effet, si on ajoute au liquide du sérum et du fibrin ferment, la coagulation est Imstantanée. De plus, si on mélange du sang défibriné de mouton avec du liquide d’hématocolpos et qu'on prenne huit gouttes de ce mélange pour les mettre dans du plasma normal, on obtient la coagulation de plasma, ce qui prouve qe inya pas d' antithrombine. k

Kiutsu à produit une coagulation rapide du sang humain avec des extraits aqueux de corps jaune frais et il pense qu'une telle action expliquerait l'arrêt de l'hémorragie menstruelle et peut-être aussi l’arrêt du saignement au niveau du follicule qui vient de se rompre. :

Cependant, la quantité de sang perdue peut être influencée par la coagulabilité du sang de la circulation. M. Weïll à insisté récemment sur ce fait et il a montré qu'un retard de la coagulabilité et une augmentation du temps de saignement peuvent s'accompagner de métrorrhagies. Dans les cas qu'il a observés,

le trouble de la coagulation semblait en rapport avec des lésions

hépatiques.

Birnbaum et Osten pensent aussi que la coagulation est de cause générale. Ils ont démontré que le mucus cervical, bien loin d’être un agent anti-coagulant, comme l’enseignent les auteurs classiques, active au contraire la coagulation. Pour eux, à l'époque menstruelle, le sang a une moimdre coagulabilité. Ils l'ont démontré au moyen du procédé de Moravitz en faisant agir du sérum de femme sur une solution de fibrinogène pur de cheval. Pendant la menstruation, la coagulation a été deux fois plus lente que normalement. Ils ont retrouvé cette diminution chez les métrorrhagiques et l'attribuent soit au manque de ferment, soit à l'hydrémie.

Il existe dans la période prémenstruelle des phénomènes congestifs au niveau des organes génitaux. — Au moment de la menstruation, il existe une congestion active de tout l'appareil menstruel. L'utérus, d’après les classiques, augmente de volume d'un quart ou d'un tiers et nous verrons quelles importantes modifications histologiques constituent le substratum de cette hypertrophie. L'ovaire hernié ou greffé augmente de volume d'une façon considérable. Les trompes semblent s’allonger et les ligaments larges sont gonflés en érection,et la mobilité utérine est diminuée. Le vagin et la vulve sont tuméfiés, sécrétants et prurigineux. Villemin a vu que la paroi abdc minale saigne abondamment dans les trois jours qui précèdent les règles et que l’hémostase peut devenir très difficile. Mon maître Tuffier m'a montré que la congestion péti-génitale s'étendait au tissu cellulaire banal dans lequel on greffe un ovaire. |

Tous ces phénomènes congestifs ont été merveilleusement suivis par Stapfer. Celui-ci, par la pratique du tovcher-palpermassage quotidien, a observé leur évolution et, de la quantité considérable de faits recueillis, a pu tirer des lois cliniques dont l'intérêt est extrême. Nous allons les reppeler en un bref schéma. Au cours dela première semaine, c’est-à-dire pendant les règles et si toutes choses sont normales, l'utérus est diminué, contrairement à l'opinion des auteurs classiques (qui pratiquent peu le toucher pendant cette période); les annexes sont introuvables

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et les ligaments souples. Au cours du deuxième septénaire, à la vague artérielle succède un molimen veineux : gros utérus, œdème pelvien, augmentation de volume d’un ovaire, aggravation des prolapsus, irréductibilité des déviations. Au cours du troisième septénaire, une nouvelle vague artérielle se produit

et souvent, au début, les femmes «marquent ». Les phénomènes

qui précèdent c2s «règles de quinzaine » et qui se placent à la fin du deuxième septénaire ont été décrits sous le nom de « dysménorrhée intercalaire».Stapfer (page 4) donne une bibliographie très complète de ces règles de quinzaine. Enfin, dans le quatrième septénaire, on observe un second molimen, un empâtement pel-

vien à la fin duquel s’amorce la congestion active cataméniale (x).

Il existe une tendance de l'organisme à la fièvre prémenstruelle. — De très nombreux auteurs admettent l'existence d’une fièvre menstruelle (Bordeu, Wunderlich, Trousseau); Mlle Francillon, de l'examen de dix courbes, n’a pu tirer aucune donnée constante et elle conclut que les élévations thermiques signalées sont dues à une affection chronique latente et tout spécialement à la tuberculose.

Giles à observé cinquante périodes menstruelles chez quarante-cinq malades. La courbe qu'il a tracée,et qui correspond à deux autres courbes construites avec les observations de Jacobi et de Reuil, montre que la température est minima au milieu de la période intercalaire et qu’elle a son maximum deux jours avant la menstruation.

La veille des règles, il y a une chute soudaine et vers la fin de la période une autre chute.

Riebold, prenant pendant deux ans la température de deux. mille malades durant les six jours qui précèdent la menstruation, a trouvé quatre-vingt-sept femmes qui, dans les trois derniers jours de cette période,ont eu une augmentation d'au moins un 1/2 degré. Sur le nombre, il y avait trente-sept tuberculeuses. Les autres étaient des convalescentes, des nerveuses, des utérines, des tabétiques, des cancéreuses. Il a observé également une légère ascension le dernier jour de l'écoulement. Elle serait due, pour une part, à la résorption d’hématomes sous-épithéliaux et, d'autre part, à une exaltation de la flore microbienne causée

‘par la disparition de la réaction acide du vagin. C’est cette infec- (1) Cazeaux rapporte le cas de deux femmes qui venaient par supercherie

se faire examiner deux où trois jours avant leurs règles et chez qui on avait fait

le diagnostic de grossesse à cause des modifications utérines révélées par le toucher. |

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