CHAPITRE IT

Le cycle anatomique de la menstruation.

Toutes les formations anatomiques de l'ovaire adulte sont hées à l'ovulation compiète ou arrêtée dans son développement. — L'ovaire est le lieu de l'ovulation, il dérive dans l'espèce humaine de l’endothélium aplati qui recouvre le corps de Wolff et qui prend des caractères tels qu’on lui donne le nom d’épithélium germinatif.

De cet épithélium naissent successivement les ovogonies, les cordons de Pflüger, les follicules primordiaux (dans la forration desquels interviennent peut-être les canalicules Wolffiens). Un grand nombre de follicules régressent à la puberté, soit par phagocytose (Matchinsky), soit par la formation de corps jaunes atrétiques qui, remaniéspar les vaisseaux du stroma, vont constituer la glande interstitielle. Contrairement à l’opinion de Waldeyer, Paladino à vu qu'à cette destruction continuelle, correspond üne régénération continuelle. Les follicules évoluent ensuite pour donner la vésicule de Graaf. Celle-ci se rompt à maturité pour permettre la ponte ovulaire et se cicatrise suivant un mode spécial pour former le corps jaune lequel est une glande endocrine transitoire (Prenant).

En résumé, toutes les formations ovariques sont en rapport avec le travail qui accompagne la maturation et la ponte de l'ovule, ce travail s'effectue suivant un mode cyclique : chaque mois un follicule müûrit, se rompt et laisse la place à un corps jaune.

L'ovulation se produit au milieu de la période intercalaire; de corps jaune est à son développement maximum au début des règles. — Le rythme anatomique de l'ovulation est en rapport avec le rythme de la menstruation. La ponté et la formation du corps jaune sont des phénomènes cycliques qui ont un rapport chronologique avec les modifications cycliques de la muqueuse utérine,

On a longtemps discuté pour savoir si la rupture du follicule coïncide avec les règles : on a rapporté à l'appui des diverses théo-

tar —

ries un grand nombre de faits et de raisonnements. L'étude la plus valable est celle de Villemin qui a étudié une série de 39 ovaires, pièces opératoires, en se plaçant toujours dans les mêmes conditions. Il a pu ainsi rapporter à chaque jour du mois un stade histologique Ce l'ovulation.-Nous résumons brièvement son tableau.

Au premier jour des règles, on trouve un corps jaune à maturité.

Au deuxième jour, le corps jaune commence à régresser.

Au huitième jour du mois, le corps jaune est nettement en régression alors que le.follicule se développe.

Au quinzième Jour, le follicule se rompt.

Au dix-septième jour, le corps jaune commence à s'organiser pour être parfait au vingt-huitième jour.

Les examens de Kreiss, ceux de Carl Ruge qui portent sur 106 cas, confirment les résultats de Villemin et montrent bien que la période de vascularisation et de grand développement du corps jaune coïncide avec la congestion utérine prémenstruelle. Veit avait observé il y a longtemps les mêmes rapports chronologiques et les exprimait en disant que la menstruation s'expliquait par la croissance du follicule et ron per sa rupture.

Un certain nombre de constatations opératoires viennent à l'appui de la théorie de Villemin. i

Witas publiait dernièrement la relation d’une laparotomie, pratiquée le léndemain des règles (4° jour du mois),au cours de laquelle 1l avait trouvé un corps jaune en voie de régression; et une autre où,six jours avant les règles, il avait trouvé un corps jaune en voie d’accrcissement.

L'observation clinique apporte également des confirmations à la théorie de Viilemin. Stapfer a rapproché des deux grandes dates histologiques (maturité du follicule et maturité du corps jaune) les dates de ses deux vagues de congestion active. D'autre part, mon maître Tuffer a publié des observations de femme à qui il avait pratiqué des greffes d’ovaires et qui de six à dix jours avant la menstruation présentaient une congestion 1intense de leur greffe et même du tissu voisin. Il rapporte cette congestion à la rupture du follicule et en conclut que l'ovulation précède la menstruation de six à dix jours J'ai pu examiner un certain nombre de ces femmes et voir le fait de mes yeux. Toutefois, il s’agit peut-être des phénomènes du deuxième molimen de Stapfer, ou,en d’autres termes, de la congestion génitale passive prémenstruelle.

Chez les animaux, Villemin a également noté que le rut correspondait au complet développement du corps jaune.

Les travaux de Regaud et Dubreuil et ceux &e Mulon ont au contraire établi qu'il était loin d’en être toujours ainsi (r).

Modifications menstruelles des muqueuses utérines ct tubaires. — Depuis longtemps on sait que la muqueuse utérine présente des modifications en rapport avec la menstruation et on décrivait trois états de cette muqueuse : prémenstruel ou congestif, menstruel ou hémorragique, postmenstruel ou de réparations.

Mais au cours de ces dernières années, on a étudié avec plus de minvtie le synchronisme des modifications utérines et ovariennes et ces recherches ont pris un grand intérêt pratique depuis le travail d'Hitschmann et Adler (1907).

Les auteurs ont repris la distinction anatomc-clinique qu'a éteblie Doléris, ilya plus de vingt ans, entre les métrites et les fausses métrites (voir en particulier un article de 1893 reproduit à la page 414 de son livre Métrite et fausse métrite), et ils enseignent que, seules, doivent être comptées comme métrites, les lésions infectieuses avec réaction leucocytaires, en un mot, les anciennes métrites interstitielles. Tout ce qui avait été décrit comme métrite glandulaire n’est, en réalité, qu’une réaction de la muqueuse utérine à une excitation ovarienne : les lésions de la métrite hyperplasique ne sont que le stade prémenstruel d'une muqueuse utérine normale. Cette conception féconde a amené à examiner un grand nombre d’utérus, et c’est ainsi qu'une étude récente de Robert Schroeder porte sur 292 cas. Il a pu ainsi Suivre jour par jour la transformation de la muqueuse. Pour exposer ses résultats, Schroeder a divisé le mois en sept périodes : début des règles, fin des règles, début, milieu et fin de la période intercalaire, début et fin du prémenstruum.

À la fin des règles, la muqueuse présente le type des auteurs classiques, elle est mince, les glandes sont rectilignes, étroites, à parois accolées, éloignées les unes des autres, les contours des cellules sont nets : quant à la couche superficielle, elle présente un aspect analogue. Au début de la période intercalaire, commence la tuméfaction de la muqueuse, les glandes deviennent sinueuses et on trouve dans les cellules de nombreuses. figures de mitoses. Au milieu de l'intervalle, on voit la prolifération cellulaire et quelques phénomènes sécrétoires. À la fin

(1) On peut d'ailleurs se demander si le rut des animaux ne COrresponc n°5 D TA AT EE SR OUT : Prise Pa 6 : : 2 à l'ovulation des emmés, là menstruation étant une ionction surajoutée propre aux anthroïoïdes.

les mitoses ont disparu, Jes cellules sont hautes, claires, le noyau est refoulé vers la cavité, les canaux commencent à être en tirebouchon, les cellules du stroma S’hypertrophient. Le prémenstruum est caractérisé par la disposition de plus en plus hélicoïdale des glandes, par l’hypertrophie des cellules les glandes semblent multipliées; elles sont dilatées, contiennent du mucus dans leur lumière, et l’espace interglandulaire est diminué, ce qui autrefois était le signe de l’endométrite glandulaire hyperplasique; leurs cellules sont irrégulières, mal limitées, tuméfiées. Les cellules du stroma s’hypertrophient au point de prendre J’aspect de cellules déciduales. Enfin à la fin du prémenstruum, on constate de la dégénérescence nucléaire. La menstruation se produit alors : la couche moyenne, spongieuse, se ramollit, les vaisseaux se dilatent, des leucocÿtes envahissent la muqueuse et celle-ci disparaît quelquefois expulsée comme des fausses membranes de dysménorrhée, le plus souvent résorbée par cytolyse ou par phagocytose. Telle est, du moins, la théorie de Schræder. Pour d’autres auteurs au contraire, la muqueuse n’est pas détruite et en particulier pour Keïffer; il y à üniquement filtration des éléments liquides du sang et diapédèse des globules rouges sans qu'il y ait destruction de l’endothélime vasculaire de l’épithélium utérin. x A la fin de cette période, il ne resterait que la couche basale qui, très rapidement, assure la régénération de l’épithélium. M. Keïffer, en étudiant le rut chez la chienne et la brebis, a observé des faits intéressants sur le sort des globules rouges qui, après avoir été extravasés dans le tissu cellulaire, n’ont pas été rejetés en dehors. Ces globules sont phagocytés par des macrophages (cellules conjonctives ou lymphocytes) ; ils sont hémolysés, transformés en pigments, les grains de pigments sont éliminés de la cellule, retombent dans le tissu cellulaire et sont entraînés vers les lymphatiques par de nouveaux leucocytes. Chez la femme normale, on ne rencontre pas de pigments; mais ces phénomènes se produisent chez les femmes à menstruation prolongée (fibromateuses) et l’on trouve des leucocytes bourrés de pigments qui S'en vont soit vers les lymphatiques, soit en grand nombre vers Ja cavité des glandes utérines, où ils déterminent l’hydrorrhée de la fin des règles. | . Il se produit également des modifications histologiques de la trompe. — En ce qui concerne la trompe, Jæggerroos, étudiant un certain nombre de pièces opératoires, a vu qu’à la période prémenstruelle le tissu conjonctif tubaire est hypérémié et œdé-

matié. Les noyaux sont clairs, le protoplasme mal colorable. L’épithélium présente des modifications telles que disparition des cils et de la membrane besale et desquamation ultérieure.

Delporte a étudié vingt-cinq trompes aux divers jours du mois. À la période prémenstruelle, la trompe est congestiornée, les cellules conjonctives sont modifiées (noyau vésiculeux, protoplasma clair), les cellules épithélieles sort presque toutes normales. Au premier jour de la menstruaetior on constate des glcbules rouges disséminés dans les meilles du chorion, surtout au voisinage des capillaires qui.sont dilatés. Un certain nombre des cellules épithélieles sont modifiées : forme globuleuse, noyau ovalaire volumineux, cils vibratifs conservés et entre les cellules se trouvent des bâtonrets qui sont des cellules écrasées. Au derpier jour des règles, il y a du sang extravasé entre les replis tubaires, la lumière en contient peu, il ne s’agit donc pas de sang ayant 1eflué de l'utérus, le phénomène est d’ailleurs moins marqué à l'extrémité utérine qu’à l'extrémité ovarienne.

Moreaux a feit récemment une belle étude chronologique des modifications tubaires. A la période de meturité des follicules, toutes les cellules épithéliales de la trompe entrent en activité et élaborent un produit muqueux: Après la rupture des follicules, elles excrètent ce produit; cette phase coïncide avec le développement des corps jaunes: elle dure ce qu'ils durent et si l’on détruit les corps jaunes avec un galvenocautère, les cellules restent bourrées de leur produit de sécrétion. Quand le corps jaune entre en involution, les cellules redeviennent ciliées et le restent pendant toute la période de repos.

Toutes les unités anatomiques de l'ovaire interviennent pour produire la menstruation. — Le rapport chronologique entre le corps jaune ét la menstruation est indéniable. Cette constatation anatomique à servi d'argument à la théorie qui veut que la menstruation soit déterminée per la sécrétion de cet organe. Un certain nombre d'expériences servent de fondement à cette hypothèse. Dans une première expérience, que Frenkel a répété neuf fois, la cautérisation du corps jaune empêche la menstruation suivante.

Dans une deuxième expérience, la maturation artificielle du corps Jaune réalisée par seel et Bouin s’est accompagnée d'hypertrophie utérine.

Dans une troisième expérience, faite à titre de contrôle, la cautérisation de l'ovaire en un point autre que le corps jaune n’a amené aucune modification physiologique (Ancel, Bouin).

Le phénomène de Lindenthal peut être invoqué à l'appui de cette théorie. Cet auteur a signalé qu'après les opérations sur les annexes, on voit urefois sur cinq se produire des métrorrhagies. Alors que Olshausen ne voit là qu’une pseudo-menstruation par congestion de cause mécanique, Lindenthal et depuis lui Ruge pensent qu'il s’agit d'une menstruation vraie : la substance d'un corps jaune rompu pendant l'opération à été réveiller l’utérus et à déterminé l'écoulement sanguin. Dans ces cas, la menstruation suivante se produit seulement six semaines après.

Cette question se lie à celle de la sécrétion interne de l'ovaire et on sait les discussions qui ont eu lieu en ces dernières années pour fixer quel est l'élément endosécréteur de l'ovaire.

Certains auteurs arrivent après Ancel, Bouin et Villemin à affirmer que « l'ovaire est un organe à sécrétion interne et que c'est par le corps jaune que cette fonction est exercée ».

D'autre part, il.est bien démontré par les travaux de Regaud : que le rut de la lapine est contemporain de l'ovulation et non de la période d'activité du corps jaune. Regaud et Dubreuil ont établi que le rut chez la lapine est déterminé par l'existence de follicules mûrs mais nor rompus et accessoirement per l'approche du mâle, et que le corps jaune nisans doute la glande interstitielle ne conditionrent ce phénomène. Ilsont recueilli d'autre part, toutes les exceptions à la loi de Frænkel-Villemin et se fondant sur ces faits pour le rejeter; ils concluent ainsi : « l'hypothèse que les corps jaunes sont des glandes à sécrétion interne reste histologiquement vreisemblable. Mais ces organes ne sont pas la cause du rut chez les animaux et, très probablement, pas davantage la cause de la menstruation chez la femme. »

D'autres auteurs, à la suite de Limon, font jouer un rôle important à la glande interstitielle, du moins dans un certain nombre de phénomènes que régit l'ovaire.

Ochintschitz dénie toute fonction à l’interstit:elle et au corps jaune, parce que ce sont des tissus de régression? Pour lui, l’élément sécréteur doit appartenir à un tissu de présence constante, de nature épithéliale et de vitalité manifeste, et c'est le cumulus ovigère qui remplit ces conditions; c’est lui qui assure le contact de l’œuf et de l'organisme maternel. Il est en quelque sorte le placenta de l'ovule.

Pour Mme Ulesko-Stroganova, tout lé tissu épithélioïde de l'ovaire a un rôle physiologique.

Il est vraisemblable que toutes les formations tour à tour invoquées comme actives ont leur rôle dans le fonctionnement

de l'ovaire et en particulier dans le déterminisme de la menstruation. Evidemment, le phénomène de Limdenthal, les améliorations que réalise l’opothérapie par le corps jaune dans certaines aménorrhées non chirurgicales, peut faire penser à une action exclusive du corps jaune. Il semble pourtant que toutes les formations ovariennes : œuf, cumulus, corps jaune, interstitielle, follicule, primordial, interviennent tour à tour. En effet, il est très difficile de dissocier les diverses formations ovariennes, tant elles interagissent l’une sur l’autre : Loëb a montré par exemple que, si l'on extirpe les corps jaunes, les ruptures successibles des follicules de Graaf sont rapprochées. Cette autorégulation des divers éléments entre eux exclut l’idée d’une action séparée.

De même on avait essayé de pratiquer cette dissociation au moyen d'une action élective des rayons X. Or la thèse d'Antoine Lacassagne à apporté des faits précis à ce débat : l’irradiation prolongée des ovaires de lapine détruit d'abord les follicules, ensuite la glande interstitielle. Si la destruction n’a pas été complète, quelques follicules primordiaux peuvent reprendre leur évolution et l’on voit d’abord des cellules interstitielles, puis des follicules. Chez la femme il en est de même, mais une irradiation complète est beaucoup plus difficilement réalisable du fait de l'épaisseur des tissus.

Dans l’état actuel de la science, il est impossible de supprimer un élément ovarien sans modifier le développement des autres : il ne faut donc pas attribuer toutes les propriétés de l'ovaire à un seul d’entre eux; mais bien à tous les tissus satellites de l’ovule.

BIBLIOGRAPHIE

DELPORTE. — Recherches sur la menstruation tubaire. L'obstétrique, avril 1900, P'242

FRŒNKEL. — Voir Annales d'obstétyique et de gynécologie, 1904, P. 100.

HITSCHMANN et ADLER. —— Der Bau der Uterusschleimhaut. Zeitschrift für Geburitshille und Gynaek., 1907, tome LX.

JAEGGERROOS. — Zeitschrift für Geburishilf> und Gynaek., 1012, n° TEE

KEIFFER. —— Contribution à l’hématologie de la menstruation. L'obstétrique, décembre 1910, p. 1037.

LACASSAGNE, — Étude histologique et physiologique des effets produits sur l'ovaire par les rayons X. (Thèse de Lyon, 1912-1913.)

LINDENTHAL. — Menstruation und Corpus luteum. Wiener Kilin. Wochen- Schrift, 1903, n° rx, P:S01:

MOREAUX. — Recherches: sur la morphologie et la fonction glandulaire de

l'épithélium de la trompe utérine chez les mammifères. Archives d'anatomie IMICYOSCOpique, 1912-1913, tome XIV, P. 515.

D senc — Voir Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1910, ? pp. (CFO Ÿ \ à REGAUD et DUBREUIL. — (Les travaux de R. et D., entre 1907 et 1909, ont été lumineusement résumés par Porter. in Annales de gynécologie et he d'obstétrique, juin 1910, p. 363.)

F DScHronDER. — Der normale pus der Uterusschleimhaut. Berlin, 1913, E chez Hischwald. | ADDEI. — Sulla funzione secretoria e sulla funzione menstruale is tuba

uterina. La ginecologia, 1911, tome VIII, fase. 18, p. 537: © VILLEMIN. — Le corps jaune considéré comme glande à sécrétion intérne. 3 a de Lyon, 1907-1908.) ‘

CHAPETRE LIT

Rôle de l’aménorrhée dans les troubles consécutifs

à la castration ovarienne.

La présence de tissu ovarien est indispensable pour que la muqueuse ulérine produise la menstruation. — L'Eystérectomie totale supprime la menstruation. Il en est de même de la castra-. tion double utéro-arnexielle. Maïs il existe un certain nombre d'exceptions réelles ou apparentes à cette seconde loi. Gloevecke a vu que, sur cent femmes castrées, quetre-vingt-six seulement deviennent aménorrhéiques; Terrier, sur ure série de vingt-deux castrations, a vu quinze malades non réglées, deux réglées régulièrement et cinq chez qui la menstruation s’est établie puis a disparu; Jayle, sur quarante-cinq femmes, en a vu vingt-huit non réglées, reuf réglées peu abondamment, quatre réglées abcndamment et quatre qui présentaient des métrorrhagies.

On a proposé diverses explications pour ces ces. Certains auteurs ont fait de ces ménorrhagies une forme des accidents - congestifs qui sont si fréquents dans l’anoverie, il ne s'agirait pas de règles, mais d'épistaxis utérine (métrostaxis de Spencer Wells). Pour Lucas Championnière, il s’agit d’une sorte d’habitude physiologique contractée par les organes génitaux et il ajoute:« jeles regarderais comme une mode de disparition menstruelle plutôt que comme une persistance réelle de la menstruation ». Il faut rapprocher de cette hypothèse certains faits cliniques, par exemple celui de cette femme qui, plusieurs années après une double oophorectomie faite par Pozzi, vit réepparaître ses règles en même temps que se développait un fibrome.

D'autres auteurs ont incriminé une extirpation incomplète de l'ovaire permettant la persistance d’un fragment de tissu actif. Terrier à trouvé ainsi des ovaires dont l’extirpation avait été incomplète. Saint-Yves-Ménard lui a signalé le cas d’une vache qu'on croyait castrée et qui continuait à avoir des manifestations sexuelles très prononcées : or on pût constater quesle °41 avait été mis sur l'ovaire même. Il est bien connu qu'il suffit

d'un petit fragment d'ovoire pour entretenir la menstruation : c'est un des principes sur lequel se fonde la chirurgie conservatrice.

Enfin, on attribue volontiers la persistance de la menstruation à la présence d'un ovaire surnuméraire. Duplay invoque cette pathogénie en se fondant sur la statistique de Beiïgel, qui

sur cinq cents autopsies aurait trouvé vingt-trois ovaires surnu-

méraires (sans que d’ailleurs cet auteur ait pratiqué d'examen microscopique). Ce chiffre est assez vcisin de celui que donne Rieffel dans son article classique du traité d'anatomie : 4 0/0. Il semble que ces ovaires soient plus fréquents au moment de Ja naissance et qu'ils Ss'atrophient ultérieurement. Mauclaire et Mme Eisenberg-Paperin ont fait une étude complète de cette

question. Ils décrivent des ovaires surnuméraires accessoires — c'est-à-dire contigus à l'ovaire normal — et aberrants — c’est-à-

dire situés au voisinage de la ligne de descente de l'ovaire, — ceux-cipeuvent se trouver dans la corne utérine comme dans le cas souventcitéde Championnière. L'ovaire surnuméraire est généralement unique, son volume est variable et plutôt petit. Rarement, il est accompagné d’une trompe supplémentaire. Sa structure est soit normale, soit émbryonnaire (cordons de Pfluger, follicules primordiaux), soit, ce quiest fréquent, modifiée par une dégénérescence kystique. En résumé, il importe d'opposer la rareté (4 0 /o) des ovaires surnuméraires à le fréquence reiative (15 à 20 o /o) des cas où la menstruation persiste après une castration qu’on a cru complète et de se rappeler que la structure de ces ovaires nous permet souvent de douter de leur valeur fonctionnelle. Pre

Si la castration a été pratiquée avant la puberté, ce qui ne se rencontre guère qu’en clinique vétérinaire, elle empêche le développement de l'utérus et des trompes. La castration de l'adulte détermine quelquefcis une atrophie régressive de l'utérus. Pour Jayle, cette atrophie est la règle si l'utérus est sam; si, au contraire, il est le siège de lésions inflammatoires chroniques, il reste gros et douloureux.

L'extirpation de l'utérus est sans influence sur l'ovaire. Elle s'accompagne de cessation de la menstruation, sauf dans certains cas où, après une hystérectomie vaginale, il persiste un fragment de trompe. Quant aux troubles généraux, Pauchet a noté, il y a déjà longtemps, dans sa thèse, qu'ils sont les mêmes dans les hystérectomies, avec ou sans ablation des ovaires. Au point de vue expérimental, Carmichaël et Marshall, reprenant

les expériences contradictoires de Blair Bell (atrophie de l'ovaire après extirpation de l'utérus) et dé Boud (hypertrophie), ont toujours vu que l’ablation de l'utérus n’exerce aucune influence sur l’aspect anatomique de l’ovaire.

Enfin, pour terminer l'étude des modifications apportées par la castration à la fonction génitale, signalons sans y insister des modifications possibles de l'instinct sexuel. |

La castration et l'aménorrhée anovarique déterminent des troubles de l'état général qui, chez certaines femmes, peuvent devenir graves. — La castration détermifie un certain nombre de troubles circulatoires, nerveux et trophiques (bouffées de chaleur et leurs : équivalents, algies, syndrome neurasthéniforme et troubles mentaux graves, troubles du métabolisme, obésité) qui sont analogues à ceux de la ménopause normale. Je n’insisterai pas sur leur description pour laquelle on consultera les mémoires de Tuffier et Mauté, Jayle, Curatulo et Tarulli, Laignel-Lavastine. D'autre part, Adler a décrit deux signes objectifs d’anovarie : ou d’hypoovarie; le retard de la coagulation du sang et la glycosurie adrénalinique et Uhry a signalé l’hypersensibilité iridienne à la cocaïne.

Tous les phénomènes de la castration sont généralement transitoires (deux ans en moyenne).

Mais, à ces accidents secondaires, il faut ajouter un accident tertiaire, signalé par mon maître Tufñer : c’est l’artériosclérose précoce. Cette constatation clinique s'accorde avec diverses expériences : les animaux castrés sont plus prédisposés à la production de l’athérome par injection d’adrénaline (Lortat-Jacob et Sabaréanu) ; leur sang est plus riche en calcium (et l’on sait que c’est sur ce fait que se fonde le traitement de l’ostéomalacie par la castration ou par les anticorps ovariens).

La fréquence et l’intensité de ces troubles ont été très diversement évaluées. Nous n’énumérerons pas toutes les opinions. que nous avons lues ou entendues. La thèse de Battesti en contient un grand nombre, elle est d’une lecture fort intéressante encore que nous ne puissions nous accommoder de son optimisme. Cet optimisme est d’ailleurs assez général parmi les chirurgiens. En réalité, il y a de grandes variations individuelles. De même Mosbacher et Erwin-Meyer, en pratiquant en série les épreuves d'Adler et d'Uhry et en recherchant l'augmentation de pression artérielle consécutive à l'opération, ont eu des résultats très di- Vers. l

Les troubles consécutifs à la castration reconnaissent en

partie pour cause une hypéractivité secondaire des surrénales ef de la thyroïde. Le fait signalé par un grand nombre de cliniciens et d’expérimentateurs est devenu classique depuis le travail de Tufñer et Mauté. Ces auteurs en ont déduit un principe clinique d'un grand intérêt pour l'explication des divergences observées : c'est que tous ces phénomènes sont surtout accentués

Chez les malades hyperthyroïdiennes, chez les arthritiques ner-

veuses de Richelot, alors qu'ils sont réduits au minimum chez des femmes hypothyroïdiennes.

La destruction du germen augmente les réserves nutritives du Some. — Nous avons vu que, chez certaines femmes castrées, il se produit un trouble du métabolisme. L'exhalaison d'acide c: rbonique diminue de même que l'élimination d'azote, de phosphore et de calcium. C’est un fait qu'ont établi Curatulo et Tarvlli dans un mémoire souvent cité et que de très nombreux opérateurs ont vérifié; où comprend qu'il puisse en résulter de l’obésité. Cette obésité à été pourtant rapportée par M. Delbet à la diminution des phénomènes douloureux et à la suppression du foyer subinfecté pour lesquels était pratiquée l'intervention. ; Se

Il semble bien que dans certains cas, et la pratique vétérinaire est là pour le confirmer, l’obésité soit bien due au déficit ova-

rien. Généralement les femmes atteintes de cette forme polysar-

cique sont moins exposées aux autres accidents de l’anovarie.

Le fait est d'ailleurs très général. Mattirolo a vu que l’extirpation renouvelée des fleurs chez les légumineuses provoque un développement extraordinaire du système végétatif qui va du simple au double : les figures de son mémoire sont tout À fait démonstratives. Les plantes châtrées continuent à se développer alors que les témoins se dessèchent aussitôt après la fructificaton et au lieu que leurs tubercules se vident au profit des fruits, ils restent riches de réserves nutritives. Enfin dés analyses de la plante entière montrent une augmentation de la quantité d'azote.Il y a normalement un état d'équilibre entre le germen et les réserves nutritives du soma. Dans des cas d'aménorrhée qui

ne sont pas consécutifs à la castration, on observe une obésité

parfois marquée et l’on voit parfois cette obésité guérir par l'opothérapie ovarienne. Inversement, on peut observer le rétablissement de la menstruation après un traitement contre l’obésité : c’est ainsi que dernièrement Casalis publiait l'observation d’une femme chez qui la menstruation était réapparue après une Hpectomie.

L'absence de la sécrétion interne ne suffit pas à expliquer les troubles de l'anovarie. — Les premiers auteurs qui ont décrit les phénomènes morbides consécutifs à la castration ovarienne les ont attribués à la suppression de la sécrétion interne. Dans un travail récent et fort intéressant, Schickele conclut que, puisque les extraits ovariens sont hypotenseurs, l’extirpation des ovaires augmente la pression sanguine et cause les troubles vaso-moteurs que nous avons signalés. Mais le grand argument de ce‘te théorie a été le succès thérapeutique obtenu avec les extraits ovariens (opcthérapie substitutive). Les mémoires de Jayle et de Drevet sont, à ce point de vue, parfaitement enthousiastes; le traité d’opothérapie de Carnot est assez catégorique.

En réalité, les extraits ovariens dans certains cas d'hypoovarie acquise, ou même congénitale, ont donné des résultats merveilleux. J'en ai observé plusieurs cas. Je me souviens en particulier d’une femme que j'ai suivie quand j'étais l'externe de mon regretté maître Gasne et qui a été publiée dans la thèse de mon ami Godart (obs. 1, p.83). Cette femme a été réglée régulièrement (sauf une première grossesse normale) jusqu'à un accouchement prématuré qui a eu lieu à dix-huit ans. Dès lors, les règles s’espacent et finissent par disparaître c mplètement. Elle présente des bouffées de chaleur, divers troubles nerveux et pèse quatre- ‘vingt-quatorze kilogs. Un traitement par le régime Jacté et l'extroit de corps jaune, puis par l'extrait seul ramène les règles en trois semaines et en quatre mois la malade perd dix-huit kilogs. Dans de tels cas, le médicament semble avoir stimulé l'organe endormi (opothérapie homo-stimulatrice) (1). Mais, en ce qui concerne l’anovarie chirurgicale, il n’en est pas de même; tous les chirurgiens sont d’accord sur ce point. Doléris est particulièrement affirmatif. « Jamais, pour me part, je n'ai réussi à faire disparaître ou à atténuer ae tels phénomènes par l'administration des sucs ovariques ou des ovaires de truies, chattes, etc...»

Cepeadant, M. Ratherv, parlant de l’opothérapie ovarienne . dans l'obésité, a eu des cas d'amélioration, en particulier celui d’un temme âgée de quarante-deux ans et castrée à vingt-huit ans, qui pesait quatie-vingt-seize kilos et chez qui le traitement exclusif par l'extrait d’ovaire a déterminé une diminution pondérale de deux kilos cent en dix-huit jours. Il a vu d’autres cas où les préparations ovariques n'agissaient qu'associées à d’autres mé-

(1) Il faut toutefo's se demander si ce n’est pas le régime lacté qui, à lui seul, a permis d'obtenir ce résultat. el

thodes par elles-mêmes inactives, enfin d’autres encore où l'on n'obtenait aucun résultat.

L'apparition d'un écoulement menstruel diminue ou fait disparaître immédiatement les troubles qui s'étaient installés en même temps que l'aménorrhée. — On pensait jusqu’à ces dernières années que dans la pathogénie des troubles de la castration et de la ménopaus?, il fallait considérer la suppression de a menstruation comme « un phénomène accessoire ». Si on voyait une malade améliorée en même temps que réapparaissaient ses règles, on voyait là un épiphénomène de l’action de la sécrétion interne. Pourtant il semble évident que la disparition rapide de certains Symptômes pénibles, dès que s’installe l'écoulement implique plus le rôle de l'écoulement que celui d’une sécrétion qui depuis plusieurs jours devait s’élaborer.

‘I'est bien connu que les troubles de la ménopause naturtlle cessenf pour un certain temps quand, après deux ou trois mois d'aménorrhée, les règles réapparaissent. : : STVRE NE

Depuis longtemps, on a vu que les femmes castrées qui étaient réglées ne présentaient pas les accidents attribués à l’anovarie (Gloevecke, Martin, Piequé, Reverdin). M

Cette observation a été la raison sur. laquelle mon: maître. Tuïfier s'était fondé pour défendre la conservation utéro:ovarienne après ablation des lésions tubaires. Et Legueu, tout en faisant des réserves sur le nombre des cas auxquels s'applique cette thérapeutique, faisait les mêmes constatations physiologiques : « Toutes mes malades ont continué à être réglées plus ou moins régulièrement. Chez toutes, la santé générale a été bonne, je ne retrouve pas ces troubles de la ménopause précoce, les bouftées de chaleur, les vertiges, la neurasthénie, les névralgies que l’on observe si souvent à la suite de l’hystérectomie.. La conservation des règles est toujours précieuse. »

Patel et Olivier rapportent une observation typique : une jeune fille à qui on enlève deux trompes tuberculeuses et l'ovaire gauche reste aménorrhéique pendant onze mois. À ce moment, les règles réapparaissent et tous les troubles de ménopause disparaissent (obs. XXVIII) (1). Une revue générale récente de de Bovis montre qu’en général les chirurgiens sont peu favorables à la pratique de la conservation.

Dans les aménorrhées non chirurgicales on observe des cas analogues ; Blondel et Sendral en ont publiéun remarquable : des

(1) Dernièrement, Dannreuther à publié une observation unique, dans laquelle, après une double salpingoophorectomie, la menstruation était réapparue

es accidents graves glaucomateux s'étaient développés à la suite d’une aménorrhée précoce et avaient amené la perte d’un œil; les auteurs administrèrent de l'ovarine et de l’apiol. L'état de l’œil s’améliora, puis les règles réapparurent, puis l'œil s’améliora tout à fait. Les auteurs invoquent d’ailleurs l’action du produit ovarique, et non pas l’action de l’hémorragie menstruelle.

Il est fréquent, d'autre part, soit à la suite de la castration, soit au cours d’une aménorrhée, d'observer des écoulements vicariants qui améliorent l’état de la malade (x). Manolesco, dans sa thèse sur les malformations utéro-vaginales (pages 42 et 48), rapporté plusieurs observations où l’aménoirhée avec absence congénitale de l'utérus et du vagin et présence d’cvaires s’accompagnait d’hémorragies vicariantes ou de poussées congestives mensuelles (2).

Souvent, d’ailleurs, la simple saignée thérapeutique améliore l'anovarie. Championnière, dans certains cas, a été obligé de prescrire des sangsues pendant des années. Segond (2) enseignait que le seul traitement efficace des bouffées de chaleur était la saignée.

Il convient de se rappeler, à propos de ces faits, les résultats physiologiques de la saignée. Par exemple, on sait que dans l’urémie la soustraction d’une quantité de sang minime détermine une désintoxication qui, pour être effectuée par le rein, l'intestin ou la peau, nécessiterait une polyurie, une diarrhée ou une hyperhydrose considérable.

Enfin, les greffes ovariennes telles que je les ai vues pratiquer chez mon maître Tuffier ont une valeur démonstr: tive toute spéciale.

Valeur physiologique des greffes ovariennes. — Un grand nom-

à la suite d’ingestion de corps jaune de vache enceinte. (Dannreuther. Corpus luleum oyganotherapy in clinical praëtice. The Jouvnal of the american médical association. 31 janvier 1914, p. 359.)

(1} Ces faits sont connus depuis longtemps. Puech les a étudiés dans son ouvrage sur la déviation des règles (1863). Dans une statistique de 189 cas, cet autcur a noté le siège des règles déviées : hématémèse, 32; sein, 25; hémoptysie, 24 ; épistaxis, 18; membre inférieur, 13; tronc, 10:intestin et anus, 10; alvéoles dentaires 10; œil, 10; hématurie, 8; mains et doigts, 7; cuir chevelu, 6: conduit auditif, 6; ombilic, 5, etc... A côté de ces faits il faut signaler les congestions sans. hémorrhagies. Une observation récente est particulièrement curieuse à ce point de vue. Lafon a soigné une jeune fille qui, le lendemain d’une chute dans l’eau froide au cours de ses règles, eut de l’aménorrhée, et des ecchymoses sousconjanctivales qui dessinaient de chaque côté le trajet des muscles droit externe, droit interne, et grand oblique, et qui traduisaient une transsudation congestive de ces muscles. :

(2) Segond. La conservation totale ou partielle des annexes dans l'hystérec: tonte. Association française bour l'ayancement des Sciences. Reims, 1907, Hépartie VD 581