DE LA

iîlâfO - PLASTIQUE

moyénnant grsffé de la cornée de lapin

Quatrième lettre adressée au Noble Chev. D.r Pierre Gradenigo Professeur d’Oculistique à l’Université R. de Padoue par le Chev. D.1' Jean Eosmini Directeur de l’Institut Ophtalmique de Milan

eén : 6 i •••& : ' [g ’asTinèvoir;

Mon très cher Ami,

20 Mai 1889.

Vji en feuilletant le Bulletin d’oculistique de notre ami Simi le hazard a mis sous tes yeux les correspondances que j’ai publiées dans ce journal sur le dernier Congrès international d’ophtalmologie qui a eu lieu à Heidelberg, et au quel tu as eu tort de ne pas intervenir ainsi que la plus part des oculistes italiens, il ne te sera pas échapé surément de voir ce que j’écrivais dans ma seconde correspondance au sujet de la Icérato-plastique. Toi, qui le premier encouragea en Italie l’audacieuse autant que raisonnable tentative de chirurgie réparatrice, en proposant à la peu nombreuse et timide assemblée des oculistes, réunis en 1876 à Turin, une méthode spéciale et fort rationnelle pour l’exécution de cette importante opération, tu dois avoir observé sans doute dans mon article deux choses qui t’auront satisfait doublement, comme un sincère ami d’abord, et ensuite en qualité de savant artiste. La première c’est la déclaration solemnelle que je fis à la susdite réunion, savoir que ma troisième expérience de kérato-plastique obtint un résultat non seulement immédiat et satisfaisant, mais que ce même résultat, malgré les prévisions et les dire contradictoires de nos collègues assemblés à Florence en 1877, s’est maintenu, et se maintient encore douze ans après que l’opération de kérato-

plastique a été exécutée. Et que cette affirmation soit d’une exactitude mathématique quiconque pourra le constater en se rendant à la ruelle S. Charles, N. 4, où demeure maintenant, le nommé Poggi Louis qui est le sujet de ma 2e et de ma 3e lettre sur la kérato-plastigue que je t’avais adressées et qui furent publiées dans notre Gazette médicale (1).

L’autre chose c’est la déclaration du D.r Hippel que j’ai rapportée, fidèlement conforme à ce que toi pour le premier tu as dis et démontré, savoir que l’on peut obtenir de la Icérato-plastique les avantages convoités en greffant une petite portion de cornée transparente chez l’homme préparé par une couronne de trépan chargée de disposer antécedemment une brèche régulière dans la pseudo-cornée cicatricielle de l’homme, et d’extraire ensuite d’une cornée saine de lapin, une égale portion de cornée pour l’introduire immédiatement dans la brèche prédisposée dans l’épaisseur de la cicatrice cornéenne de l’homme. Bien plus, je n’ai pas manqué de faire observer au prof. Hippel, lorsqu’il me faisait la description du système qu’il emploie avec succès, que le fait dont il parlait, tu l’avais vérifié toi pour le premier et soutenu même contre mes oppositions et mes doutes. Je n’ai pas négligé d’ajouter comme quoi la majeure complication des procédés que tu emploies, c’est à dire la double préparation de l’œil humain et de celui du lapin était pleinement justifiée parune conception rationnelle qu’il était impossible de méconnaître. Il en convint effectivement, mais m’assura en même temps que par sa méthode plus simple et plus facile à exécuter il était également possible d’arriver au but désiré, aujourd’hui surtout où par les ressources de l 'antisepsie d’un coté, celles de Y anesthésie cocaïnique de l’autre il était permis et même aisé d’accomplir certaines opérations que jadis, sans ces ressources, on. aurait pu appeler hazards irrationnels. Un telle assurance m’était confirmée par plusieurs des oculistes présents au Congrès etpar le D.r Brettauer de Trieste entre autres, qui avaient pu Tannée précédente, à la réunion d’Heidelberg voir un des deux

(1) Voir Mes lettres sur la kérato-plastique. — Gazette médicale italienne de Lombardie, 20 avril et 1er septembre 1877 et 7 août 1878.

sujets chez le quel la kêr oto-plastique exécutée par Hippel avait été couronnée d’un succès tellement complet à permettre aux patients de distinguer les objets grossiers et même de lire à la distance habituelle les caractères N. 10 de l’échelle de Jaeger,

Je t’avoue que conséquemment à ce fait je devins fort désireux de me trouver en présence d’un cas qui me permit d’opérer une kêrato-plastique selon la méthode de l’ophtalmologue de Griessen. Le cas ne tarda pas à m’être offert par une malheureuse femme devenue aveugle consécutivement à la vérole par vastes taches cicatricielles adhérentes des deux cornées, la quelle bien que débilitée, même dans sa constitution générale, par cette maladie, nourrissait néanmoins un grand désir de se soumettre à une telle tentative d’opération parce qu’elle conservait dans les deux yeux une assez claire perception de la lumière et du mouvement des objets qu’on agitait devant elle.

J’étais encouragé à tenter l’opération selon la nouvelle méthode susdite par la circonstance qu’un an avant j’avais pu constater dans un autre cas de kêrato-plastique comme quoi l’antisepsie possède l’efficacité de contribuer au maintient d’une certaine vitalité dans le tissu cornéen greffé, c’est-à-dire à lui conserver pendant plusieurs jours sa transparence normale. Dans tous les autres cas exécutés précédemment sans le secours de l’antisepsie, la vitalité et la transparence de la cornée avaient été de courte durée et fort incomplètes, et parce que, même dans le cas très réussi de Louis Poggi, le retour de la transparence de la cornée greffée n’avait pas été immédiat, mais successif, et s’était limité à la petite partie correspondante, à la brèche préparée dans la cicatrice cornéenne du patient, tandis que tout le reste de la cornée du lapin implantée en entier sur la cicatrice cornéenne de l’homme, préalablement décortiquées’était entièrement confondue arec elle en perdant nécessairement toute transparence.

Le cas au quel je fais allusion se rapporte à un pauvre aveugle des deux yeux à la suite d’une grave ophtalmie blennorrhagiqu© qui avait déterminé dans l’oeil droit la phtisie complète du bulber tandisque dans le gauche elle avait laissé un vaste leucome* cicatriciel applati, autour du quel existaient encore quelques-

résidus de cornée en apparènce normale. Dans cet œil il y avait persistance d’une évidente perception de la lumière et des ombres des objets en mouvement, et c’était là la seule circonstance qui m’encourageait à consentir au vif désir du patient de se soumettre à une tentative de Jcérato-plastique.

Il n’était pas facile de pratiquer l’opération sur un tel individu, par le motif qu’un continuel nystagmus oscillatoire concomitant lui rendait impossible de tenir l’œil tranquille durant les phases de l’opération et au surplus parce que l’on pouvait facilement prévoir que le même inconvénient formerait un grave obstacle à l’adhérence de la greffe dans la brèche du leucome, ce que nous voulions exécuter avec l’entière cornée d’un jeune lapin munie de toute sa conjonctive sclérale.

Malgré tous ces inconvénients, après avoir préparé l’œil à opérer selon la méthode que tu as conseillée, je me mis en mesure, dix jours après, d’exécuter l’implantation de la greffe de la manière décrite dans ma seconde lettre sur la kerato-plastique, avec la seule différence que pour faire la brèche sur le centre de la cicatrice cornéenne je me servis du trépan au lieu du Mratotome et des petits ciseaux employés dans les cas précédents, et que, entre un acte et l’autre de l’opération, je fis d’abondantes irrigations de sublimé corrosif (1 p. 3000) terminant enfin la médication avec une copieuse insufflation d’iodoforme finement porphyrisé à l’electrolise et un bandage méthodiquement compressif. Hé bien, la particularité qu’il me fut donné d’observer dans ce cas, bien qu’ayant attendu quatre jours à lever le bandage, fut que la cornée entière du lapin était encore parfaitement transparente quoique sur le bord inférieur elle fut déjà quelque peu plissée, parce que le mouvement oscillatoire continu du nystagmus avait, comme on ne le prévoyait que trop, empêché la coalescence de cette portion de la greffe, tandisque dans le haut et sur les cotés elle avait pris pied parfaitement.

Le résultat final au contraire fut entièrement négatif, mais malgré cela la parfaite lucidité restée dans la cornée greffée pendant plus de quatre jours, fait que j’attribue eclusivement à l’influence de l’antisepsie, me convainquit que ce n’était pas le cas de perdre courage, mais de retenter l’épreuve à la pre-

mière occasion avec une portion seulement plutôt qu’avec la totalité de cornée et de conjonctive, conformément à ta première idée qui fut ensuite adoptée par la pluralité des oculistes, qui, avec plus ou moins de succès, renouvellèrent la tentative de kêrato-plasti que.

Ce fut donc avec une joie véritable que j’appris de la bouche même du prof. Hippel que la greffe partielle de la cornée d’un lapin peut très bien faire souche et rester transparente sans être unie à une plus ou moins grande partie de conjonctive et même sans être fixée par aucune suture.

Par suite de cela je n’hésitai pas à tenter l’épreuve de la méthode Hippel sur la femme aveugle par suite de vérole, bien qne ses conditions générales fussent loin d’être encourageantes. Et maintenant je m’empresse de te dire en toute sincérité comment les choses se passèrent. Le maniement et l’application du trépan de Bowman ne fut pas certainement chose très facile, d’abord sur la cicatrice cornéenne de la malade et ensuite sur la partie de cornée du lapin que je voulais extraire pour la greffer dans la brèche préalablement exécutée, mais j’ai néanmoins la satisfaction de t’assurer qu’après avoir enlevé le bandage une première fois quatre jours après l’opération et surtout lorsque je le fis une seconde fois le septième jour après l’implantation du lambeau de cornée; ce dernier conservait encore sa transparence normale et la malade assura d’avoir vu ma main, ma figure et même mes lunettes pince-nez avec la chainette qui y est attachée. Malheureusement pourtant l’émotion éprouvée par la patiente à ce premier résultat qu’elle était bien loin d’espérer aussi rapide, fut telle que tout le jour elle ne fit que rire et pleurer de consolation, oubliant entièrement mes recommandations explicites de silence et de tranquillité et qu’elle avait su conserver pendant les sept premiers jours. La conséquence de tout cela fut que pendant la nuit elle souffrit de douleurs névralgiques et d’insomnie et que le matin suivant nous trovâmmes le lambeau greffé opaque et en partie détaché. Ayant ensuite mis entièrement à découvert la brèche exécutée dans la cicatrice, nous êumes pour dernier résultat une vraie panophtalmie infective assez fatigante. Ce ne fut que quelques jours

après que je reçus du prof. Hippel la relation qu’il venait de publier sur sa méthode d’exécution de la kêr ato~j)lastique, par la quelle il obtint un double résultat très satisfaisant. Je pense qu’il ne te sera pas désagréable que je résume ici cet intéres- I sant Mémoire, avec la persuasion qu’il servira à rehausser ton courage et à te faire reprendre ce genre d’expériences que toi pour le premier a mis en pratique et que tu as le droit et le devoir de recommencer malgré les protestations de quelques respectables histologues qui ont le tort de trop peu respecter l’importance des observations cliniques.

La lecture de ce mémoire du prof. Hippel servit à me confirmer encore une fois dans l’idée que tu as plusieurs fois exprimée pour la réussite de la kérato-plastique, surtout si l’on veut l’exécuter avec un simple disque de cornée dépourvu de conjonctive, une des conditions indispensables c’est que l’œil qui doit subir l’opération conserve au moins un petit espace de chambre antérieure, comme il existait du reste dans le cas de Louis. Poggi que j’avais opéré avec un résultat satisfaisant. Cette lecture m’a en outre convaincu que la spécialité du trépan imaginé par Hippel, ainsi que le mode rationnel dont il en fait l’application et sait l’adapter selon les circonstances, sont deux conditions au surplus d’une grande importance qui doivent nécessairement influer sur le résultat immédiat et successif de la. kérato-plastique.

Je me réserve de prier cet excellent collègue à vouloir bien m’en commissionner un identique à celui dont il fait usage pour l’employer selon ses indications aussitôt qu’un cas propice se présentera à moi pour tenter cette opération délicate.

Je termine en te priant avec instance de vouloir bien me donner quelques nouvelles sur le résultat des études et des expériences que tu n’auras pas surément cessé de faire à ce sujet, et tu me donneras par là une preuve que tu n’as pas. entièrement oublié celui qui est et sera toujours

Ton ami très affectionné

D.r JEAN ROSMINI.

Une nouvelle méthode de greffe de la cornée par le D.r A. V. Hippel de Giessen.

A la réunion de la Société Ophtalmologique en 1886 et 1887 j’ai présenté deux succintes communications sur une nouvelle méthode de Icérato-plastique par la quelle j’ai pu réussir la greffe d’un morceau de la cornée d’un lapin sur l’œil humain affecté de leucome en conservant à cette portion de cornée sa transparence normale. Je n’ai pas cru devoir dans cette occasion faire un examen critique des précédents travaux sur ce sujet, ni une description détaillée de mon procédé ou de ses indications et de tous les accidents qui peuvent dériver de l’opération, ni non plus même un examen du procédé de guérison. Mon intention était de réserver ces considérations en les réunissant dans un mémoire destiné à ce journal, lorsque par un plus grand nombre ■de transplantations au moyen de la nouvelle méthode il m’aurait été possible de répondre d’une manière satisfaisante à toutes les questions qui attendaient ■encore une solution. Deux motifs pourtant m’engagent à dévancer cette publication: la considération d’abord que le matériel clinique dont je dispose n’est pas assez riche pour fournir dans une période déterminée un nombre de cas suffisants qui soient aptes à une telle transplantation ; en second lieu le désir de donner à mes collègues qui voudraient exécuter l’opération une description aussi minutieuse que possible sur le mécanisme technique qui m’a paru le mieux adapté. J’admets que ce mode d’opérer était sous plus d’un rapport susceptible de perfectionnement et demandait aussi quelque h ^ureuse modification, mais je crois néanmoins nécessaire d’en conseiller l’exacte observance à tous ceux qui exécutent pour la première fois une lcérato-plastique ; ce sera le moyen le plus sûr d’éviter un insuccès.

Depuis que parut dans ce journal mon dernier article sur la transplantation cornéenne les publications sur ce sujet sont encore fort rares.

Sellerbeck rapporte un cas dans le quel après avoir établi une fistule ou une brèche cornéenne, il recouvrit la cornée greffée avec deux marges conjonctivales, décollées par le haut et par le bas a fin d’obtenir pour la réussite de la greffe des conditions meilleures que celles qui semblaient lui avoir été offertes précédemment par mon procédé. Le résultat immédiat fut très satisfaisant, mais, hélas! d’une aussi courte durée que dans mes tentatives: la puissance visuelle acquise ne fit que diminuer. Sellerbeck attribue la cause de l’insuccès à l’irritation, à la rétraction de la marge conjonctivale inférieure; elle aurait déterminé l’opacité parenchymateuse de la portion cornéenne transplantée. Des résultats tout aussi peu satisfaisants auraient été obtenus par Dürr qui exécuta dans 13 cas la greffe partielle en exportant périphériquement les couches cornéennes rendues opaques et en transplantant une

portion extraite des lamelles plus superficielles de la cornée du lapin avec la portion conjonctivale relative. La transparence se maintint plus longtemps que par les méthodes précédentes, mais s’évanouit ensuite complètement.

Meelsen et Angelucci tentèrent de répondre aux questions sur la possibilité de la lcérato-plastique au moyen d’expériences sur les animaux et par des recherches histologiques. Tout louable que soit l’essai d’appüyer et compléter par des recherches expérimentales et microscopiques les résultats des observations cliniques, il ne me semble pas qu’on puisse admettre ce que disent ces auteurs : « L’application clinique de la transplantation obtiendra u une valeur scientifique alors seulement qu’elle sera basée sur la connais- « sance des modifications microscopiques des tissus dans ce procédé. » Comme un semblable mode de voir porte sans autre à transporter sur l’œil humain malade les observations faites sur l’œil normal des animaux, et à émettre,, sans une expérience clinique personnelle des affirmations qui ne peuvent avoir aucune valeur générale, de môme la valeur de l’expérimentation dans la question qui nous occupe perd de sa force et l’observation clinique conserve le droit de précédence sur la microscopique, sans mériter pour autant le reproche de « procédé non scientifique. »

Les susdits auteurs condensent les résultats de leurs recherches dans les conclusions suivantes : « Dans la plus part des cas la portion cornôenne transit plantée est en partie détruite et le reste se trouve clos dans un tissu ci- « catriciel opaque. La réussite de la greffe avec conservation du morceau de « la cornée ne sera possible que lorsqu’il sera nourri non seulement par la u circonférence, mais encore par la superficie intérieure moyennant un tissu u sous-jacent, soit préexistant soit de nouvelle formation. » Ces observations seront très admissibles pour l’œil du chien, mais n’ont aucune valeur générale pour l’œil humain trachomateux, parce qu’à la suite de nombreuses expériences personnelles je puis affirmer nettement:

1° Qne le morceau transplanté n’est détruit qu’exceptionnellement.

2° Que la nutrition marginale du morceau transplanté suffit parfaitement à le conserver et que la production de tissu néoformé sur sa superficie postérieure forme une désagréable complication, non nécessaire, du procédé de cicatrisation, complication qui détruit fort vite tout résultat optique.

3° Que même sans de telles néoproductions de la part de l’iris le morceau cornéen greffé perd rapidement sa transparence par tuméfaction de son tissu ou par suite d’une perte plus ou moins vaste de l’épithélium.

Ces faits qui j’avais relevé depuis longtemps déjà ont été constatés par tous les auteurs qui ont exécuté des transplantations sur l’homme et ne peuvent être ébranlés par les résultats différents d’expérimentations faites sur les animaux.

Dans l’hypothèse que le tissu cornéen conserverait peut-être mieux la transparence Peschel, ainsi que le rapporte Eevelli, fit la tentative de transplanter dans l’œil humain des morceaux de cornées extraites de l’œil du chien

ou de cochon. Les résultats ne correspondirent pas à l’attente : « les limbes cornéens se réabsorbèrent par la naissance de granulations. »

Ne connaissant probablement pas les vraies tentatives de Môibaumius et les miennes pour greffer stablement dans un œil trachomateux une cornée artificielle, Martin recommande le procédé suivant qui a quelque chose de fantastique: u l’œil leuchomateux doit d’abord être tourné vers l’intérieur à 90° (!) au moyen du déplacement du muscle interne, de manière à ce que la sclérotique occupe le centre de la fente palpébrale. «

« Quinze jours après, lorsque la conjonctive a repris son état normal, j'introduis sous-conjonctivalement, dans le plan de l’œil ainsi préparé, a 6 millim., environ de la cornée, un petit appareil en or, fabriqué par M. Mathieu sur mes indications, véritable clou à large tête, demi-cylindrique percé d’une ouverture de 0.8 millim. Ce petit tube s’introduit avec la plus grande facilité et la conjonctive qui lui forme un revetement, le maintient facilement en place. Quand l’œil est habitué à l’instrument, huit à dix jours après, il ne reste plus qu’à dégager l’orifice du clou à le debarasser de son obturateur et la lumière ne trouve plus d’obstacle pour pénétrer dans l’intérieur de la cavité oculaire. Pour opérer ce dégagement je me sers d’un galvano-cautère dont l’action est instantanée. L’opération est terminée. »

J’ai cité textuellement la description de la méthode.

Toute tentative pour implanter dans la sclérotique un instrument en forme de clou devra faillir surément de même sorte que nos tentatives précédentes pour fixer une cornée artificielle dans le leucome. Le procédé publié par l’auteur devait avant de recueillir quelque expérience à ce sujet trouver certainement bien peu d’imitateurs.

L’insuccès de toutes les tentatives faites jusqu’ici par d’autres et par moi pour résondre le problème de la kérato-plastique ne pouvait pas me déterminer à abandonner complètement l’étude d’une question scientifique à la quelle j’avais sacrifié temps et travaux; bien loin de là, je-ine sentis poussé à scruter le motif qui déterminait d’une manière si fatale et si rapide l’opacité du morceau implanté, même lorsque la greffe avait parfaitement fait souche. Les excellentes recherches de Leber sur la transmutation des liquides dans l’œil me semblèrent renfermer la clef de l’énigme, parce qu’elles démontraient que la transparence de tissu cornéen dépend de l’intégrité de l’épithélium de la membrane de Descemet. Sa destruction détermine le gonflement et le trouble des couches inférieures du parenchyme- et la chute de l’épithélium antérieur par la pénétration de l’humeur aqueuse dans le tissu. Si on répare les dommages dans l’épithélium de la membrane de Descemet, les altérations disparaissent et la cornée reprend sa transparence; si le défaut persiste le trouble se maintient. Que dans la transplantation d’un morceau de cornée les marges de la menbrane de Descemet ne se dilatent pas, qu’elles s’amoncellent toujours plus ou moins en vertu de leur élasticité, je le savais déjà par des expériences de kérato-plastique sur des lapins. Le liquide peut par conséquent pénétrer dans le tissu cornéen en s’infiltrant des marges de la portion cor-

aiéenne implantée, et le défaut du substance restant, peut s’étendre graduellement aux parties centrales d’où il résulte la perte complète de transparence.

Le résultat des observations cliniques répond parfaitement à cette hypothèse; le trouble et la tuméfaction du morceau cornéen débutent toujours par les marges et de là se propage vers le centre.

Dans de pareilles conditions il me semble que d’ultérieures tentatives dans •cette voie manquent le but et je crois nécessaire une modification dans la méthode opératoire. Comme on ne peut chasser la nuisible influence de l’humeur aqueuse qu’en conservant la membrane de Descemet je fus entraîné à embrasser une idée émise d’abord par Ph. Yon Walther et dont la pratique application est due a Mulhauer et Dürr et à tenter la transplantation partielle d’une manière différente de mes prédécesseurs. Toujours convaincu que l’opération ne réussit que lorsque le défaut du leucome et la portion de cornée greffée ont la même et exacte grandeur j’incisai avec le trépan que j’ai décrit dans le leucome un morceau de la largeur de 4 millim. et je l’enlevai au moyen du couteau de Graëfe, laissant en place la membrane de Descemet. Un morceau de cornée d’un diamètre égal enlevé à un chien de l’épaisseur fie 1 millim. servit pour réparer le dommage produit. J’exécutai cette opération en trois fois différentes et selon le mode énoncé ; chaque fois le lambeau implanté prit facilement souche, mais dès le lendemain commença à se troubler et enfin était devenu entièrement opaque au bout de quelques semaines. Comme dans ces cas il était impossible d’attribuer l’insuccès à l’humeur aqueuse, je supposai que cet insuccès dérivait de quelque lésion du tissu pendant l’extraction des couches superficielles de la cornée, c’est-à-dire qu’il fut la conséquence d’une kératite traumatique. Je crus qu’il me serait possible de l’éviter en me servant d’une cornée plus mince permettant de transplanter sur la membrane de Descemet de l’œil humain un morceau découpé de toute son épaisseur au moyen du trépan. La justesse de cette supposition fut démontrée par la première opération exécutée selon cette méthode et du résultat durable de la quelle j’ai fait part aux collègues réunis a Heidelberg en leur présentant la patiente.

J’affirmai dans cette occasion que naturellement ma méthode n’était point praticable dans les cas de leucome totalement adhérent; par conséquent Adamück dans sa récente publication ne nous apprend absolument rien de nouveau en constatant encore une fois ce fait. Le mérite d’originalité fait également défaut dans ses tentatives de kérato-plastique avec des cornées de poulet, dont, comme chacun sait, fit inutilement usage Dieffenbach. Quiconque peut facilement s’imaginer que les opérations d’ Adamück n’obtinrent aucun résultat, parce que la brèche dans le leucome ne coïncidait pas avec la largeur du lambeau transplanté, bien plus on dut encore l’élargir au moyen des ciseaux ou du bistouri: il suffit d’avoir employé un peu plus de temps à l’étude de cette question que ne l’a fait Adamück. « Dans deux de ces cinq cas il survint la suppuration de l’œil, dans les trois autres le décours de la

guérison fut régulier et l’état consécutif de l’œil était tel que nous funnnes involontairement conduits à affirmer qu’on devait par cette voie aboutir aux résultats désirés. « Une affirmation pareille me semble un peu risquée, parce que les malades d’Adamiick ne restèrent pas en observation plus de 6 a 8 semaines, et tous les auteurs qui s’étaient occupés précédemment de tentatives de transplantations de cornées entières (Kônigs, Hofer, Power, ïtosmini et moi) arrivèrent au concordant résultat que les cornées, même après une implantation complètement réussie , deviennent toujours troubles et létractées. Par conséquent tant qu’Adamück n’apportera pas à l’appui de son procédé des arguments plus solides que ceux de sa derniere publication il est difficile qu’il trouve des imitateurs.

Enfin dans une courte notice Boucher parle de la méthode de kérato-plastique que j’ai recommandée.

Tout en convenant que l’on peut par ce moyen parvenir au but jusqu’ici vainement poursuivi il lui refuse néanmoins la mise en pratique par suite der difficultés techniques et par l’insuffisance des instruments que j’emploie. Boucher demande avant tout une indication précise, c’est à dire quels sont les cas de leucome qui se prêtent à une trépanation et ceux qui n’en sont pas susceptibles; puis il demande la construction d’un instrument qui permette d’exporter les minces couches du leucome et de pénétrer ainsi graduellement jusqu’à la membrane de Descemet. — Tant qu’on ne sera pas arrivé à ces conditions il ne peut considérer ma méthode que comme le point de départ d’ultérieures recherches. 11 est bien évident que je suis loin de nier de possibles améliorations de mon système, mes communications en font foi ainsi que mes efforts pour faciliter le mécanisme technique moyennant des modifications du trépan. Cependant il m’a semblé qu’à défaut d’une meilleure méthode ‘il était opportun d’établir des essais de kérato-plastiquc dans un certain nombre de cas et de publier les observations ainsi recueillies. Par leur examen d'autres expérimentateurs pourront par là se prémunir contre des erreurs techniques et par suite des insuccès qui en dérivent, ce qui n’est pas possible à celui qui parcourt pour la première fois une route toute nouvelle.

En premier lieu, pour ce qui regarde la question de savoir quels sont les leucomes qui se prêtent à une trépanation, je dirai que j’ai cru d’abord do pouvoir choisir les seuls cas de leucome étendu, mais qui ne traversent pas l’épaisseur de la cornée, ceux non adhérents. Préciser avec sûreté jusqu’à quel point s’étend le trouble de la cornée, cela n’est possible que l’orsqu’il y a encore ou d’un coté ou de l’autre une marge périphérique assez transparente pour qu’il soit possible de projeter moyennant une forte loupe un puissant rayon lumineux à travers le leucome' et examiner sa marge à la lumière transversale. Toute fois même cette recherche ne garantit pas d’une manière absolue des erreurs, parce que dans les parties d’un leucome l’opacité pénétre très-souvent à une profondeur très inégale. Moi même je fus plusieurs fois désagréablement surpris après dissection du lambeau trépané de trouver en-

core sur le fond de la brèche une couche de cornée opaque. Le décours de l’affection dans un cas dont j’ai fait succintement mention à Heidelberg m’avait cependant appris que l’on peut vérifier sous la portion transplantée un notable éclaircissement du point opaque, et qne, conséquemment, même un leucome qui s’étend jusqu’à la membrane de Descemet est susceptible dans certaines circostances de subir une icérato-plastique. Je ne puis dire pourtant a priori qu’il soit possible de toujours compter sur une aussi favorable contingence; une expérimentation plus étendue peut seule fournir une réponse à cet égard. On n’a aucune contreindication à l’exécution de la greffe dans les adhérences s’étendant entre le leucome et l’iris, pourvu que la chambre antérieure ne soit pas entièrement supprimée: il serait à recommander de tenter l’opération dans les leucomes plutôt fréquents, étendus mais non complets qui font suite à Vuleus serpens, dans les quels, comme on le sait, l’iridectomie périphérique ne donne la plus part du temps que des résultats optiques très insuffisants. — Il ne sera pas toujours possible de greffer le lambeau dans le centre de la cornée, mais même avec une position excentrique on pourra espérer d’obtenir une faculté visuelle utile pourvu que, la greffe ayant fait souche, on exécute précisément au dessous un colobome de l’iris. Il n’y a de complètement inaccessibles à l’opération que les leucomes entièrement adhérents ou proéminents dans les quels le tissu cicatriciel présente un amincissement notable.

Avant d’exécuter la transplantation il est nécessaire avant tout de se faire un jugement sûr relativement à l’épaisseur de la cornée leucomateuse. Cela devient facile, si, après avoir produit l’anesthésie de l’œil au moyen de la cocaïne, on tâte avec une délicate spatule en gomme et une légère pression, la partie destinée à recevoir la greffe. Tout notable amincissement de la membrane se manifeste par une diminution de la résistance opposée à la spatule. Dans les cas que j’ai opéré l’épaisseur avait environ 1 millim. Je me sers pour l’opération du trépan présenté au dernier Congrès ophtalmologique (que l’on trouve au prix de 50 francs chez les successeurs de Liebrich à Gièssen). Il contient dans la capsule située à l’extrémité supérieure un. mouvement d’horlogerie qui imprime à la couronne un grand nombre de tours réguliers et très rapides. Un légère pression de l’index sur le bouton de la capsule met en mouvement le mécanisme et le coupant du trépan pénétre aisément et sans secousse dans le tissu du leucome. La courone du trépan s’arrête aussitôt que le doigt abandonne le bouton.

Pour éviter tout danger de perforation de la cornée on a fixé sur la couronne deux petites pièces glissantes qui font saillie, qui ont une largeur d’un demi millimètre à leur extrémité inférieure et que l’on peut au moyen d’une vis arrêter à la hauteur nécessaire au dessus du coupant. Mises en position utile ces deux pièces forment un appareil indicateur de la mesure. Cet appareil comprend un cylindre d’ivoire et une chape métallique; le cylindre porte une échelle par divisions de 0.25 et 0.50 millimètres; la partie de la chape métallique est très fine pour permettre facilement la

lecture des nombres inscrits sur le cylindre; la partie opposée s’élargit dans une petite bagne. L’appareil fixé sur 0, le cylindre d’ivoire occupe complètement la gaine; si on le fixe sur 0. 5 ou sur 0. 75 il se forme dans la bagne un espace d’égale profondeur numérique. Dans cet espace on amène la couronne du trépan, on fait descendre les points d’arrêt jusq’au niveau de la bague et on les fixe au moyen de la vis. Si on a quelque doute sur l’épaisseur du leucome il devient utile pour éviter une perforation de limiter d’abord la trépanation à 0.75 millim.; si on croit nécessaire d’aller plus loin la correction n’offre aucune difficulté, la forme et le genre de la brèche reconnus. Ces indications données je passe à la description de l’opération.

1er Opération. On ouvre les paupières au moyen d’un appareil élévatoire. En appliquant la couronne du trépan il faut avoir soin que le coupant tombe perpendiculairement sur la surface du leucome; ce n’est qu’ainsi que la brèche acquiert une profondeur uniforme et des marges verticales. Dans ce but je conseille de fixer le bulbe intérieurement et extérieurement au moyen de deux pincettes afin d’éviter toute possibilité de mouvement. L’anesthésie cocaïnique permet de saisir amplement la conjonctive. Je n’ai jamais employé le chloroforme pour ne pas être dérangé par des vomissements durant de si délicates opérations. Il faut s’abstenir d’une manière absolue de toute pression du trépan soit pour éviter les contusions conséquentes des marges, soit à cause du danger d’une perforation possible qui est susceptible de survenir dens ces cas malgré la gaine protectrice. Quant au diamètre de la couronne du trépan, je conseille de ne pas dépasser 4 millim., ou 4 millim., 5 au plus, parce qu’avec l’augmentation de la largeur du lambeau on voit diminuer la probabilité de réussite de la greffe et de la conservation de la transparence et parce que l’on rencontre dans la défectuosité du leucome quelque difficulté pour le fixer en place, vu que la membrane de Descemet, lorsque la brèche est trop large, tend à s’exhausser dans le centre per suite de la pression endoculaire. Cette limitation périphérique du lambeau de leucome à extraire termine le premier acte de l’opération. Une hémorragie plus ou moins forte se produit toujours par l’abscission des vaisseaux, même dans les leucomes en apparence les moins vascularisés, mais on l’arrête facilement en y appuyant des touffes de coton imbibées d’une solution de sublimé et refroidies sur la glace. Il n’est qu’exceptionnellement nécessaire d’enlever l’appareil élévatoire et d’exercer une compression plus prolongée.

Le second acte consiste à soulever le lambeau et c’est assurément la partie la plus délicate de l’opération. Je me sers pour cela d’une pincette à iris un peu plus forte et à dents aiguës et d’un petit couteau de Graeffe. Pour opérer sur l’œil droit je me tiens derrière le malade et je soulève le lambeau du haut en bas; sur l’œil gauche j’agis en sens inverse afin de n’être pas gêné par le nez du patient dans le maniement de l’appareil. La saisie du morceau de leucome à exporter se trouve facilitée par le fait que ses marges se rétractent jusqu’à un certain point des tissus environnants. Il est très important d’avancer rapidement une des branches de la pince jusqu’au

fond de la brèche, afin qu’en la fermant le lambeau puisse être tiré en avant dans toute son étendue et que le couteau puisse être enfoncé à la profondeur nécessaire. En étirant ainsi avec une force modérée le lambeau on arrive par de légères et lentes secousses à mener le couteau d’un bord à l’autre de la brèche exécutée par le trépan et de cette sorte on enlève graduellement tout le morceau. On n’arrivera jamais à rester exactement et avec une précision mathématique toujours sur le même plan et à obtenir une surface absolument plane : cependant on parviendra avec un peu d’exercice à l’aboutissement de cette condition, parce que, ainsi qu’il est notoire, le tissu cornéen se sépare assez facilement en lamelles. Selon mes expérimentations une brèche ainsi obtenue est toujours suffisante pour permettre la greffe d’un morceau de cornée de lapin conservant sa transparence. Les prévisions théoriques de Boucher, que dans ces cas il doit y avoir une accumulation de la lymphe entre les inégalités du fond de la brèche et le lambeau greffé, reçoivent donc par le fait un démenti. Le détachement des couches leucomateuses rencontre de sérieuses difficultés dans l’immanquable hémorragie, plus ou moins copieuse, qui couvre le champ restreint de l’opération. Pour diminuer un tel inconvénient, il faut qu’un aide essuie à chaque coup de bistouri moyennant les touffes de coton que j’ai indiquées précédemment. Il arrive cependant qu’on doit quelques fois interrompre l’opération et mettre en œuvre pendant quelque temps les compressions. L’abscission terminée les bords de la solution de continuité doivent avoir partout une égale hauteur et tomber perpendiculairement sur le fond qui est formé par la membrane de Descemet et par uue couche aussi mince que possible de tissu cornéen. Je ne crois pas que techniquement on parvienne à laisser seule la membranue de Descemet, possedât-on même le trépan invoqué par Boucher; et mes précédentes observations relativement à l’abscission du leucome doivent être intérprétées cum grano salis. Si sur le fond de la brèche on découvre encore ci et là quelques parcelles de tissu opaque, je m’abstiens de toute ultérieure tentative pour l’enlever; on n’y parvient jamais et on court le risque de perforer la cornée. Ces opacités, comme je l’ai dit, sont susceptibles de s’éclaircir spontanément et ne rendent pas funeste le pronostic, de même qu’il n’y a rien à craindre des vaisseaux restés surplace dans les couches cornéennes; dans deux cas que jai pu observer ils disparaissent presque complètement par involution.

Le second acte de l’opération mené à bonne fin, il faut laver l’œil avec une solution tiède de sublimé corrosif (1 pour 5000), on le ferme et on le comprime légèrement pour faire cesser entièrement l’hémorragie des vaisseaux leucomateux.

3me Opération. Au moyen du même trépan on enlôre un lambeau de cornée de 1 œil d un lapin préalablement soumis à l’anesthésie cocaïnique. Autant que possible je me sers d’un animal jeune parce que sa cornée plus mince se prête plus efficacement à remplir la brèche que celle d’un lapin adulte. La gaine placée sur la couronne du trépan est fixée entre 1. et 5 millim. afin

que la lame puisse pénétrer plus profondément dans l’œil et séparer toute l’épaisseur de la cornée. Il est plas difficile qu’on ne pourrait le croire de prime abord d’exécuter une somblable abscission sans offenser le lambeau, parce que la forte couvexité de la cornée du lapin empêche très souvent que le trépan tombe tout à fait perpendiculaire et par conséquent il coupe d’un coté plutôt que de l’autre. Dans ce cas le lambeau se recroqueville sous la couronne qui tourne rapidement et en se plissant il devient impropre à tout service. Un inconvénient aussi déplorable peut arriver à quiconque tente l’abscission en ne fixant l’œil qu’avec des pincettes parce que le bulbe peut facilement s’échapper. On a une plus grande sûreté de le tenir immobile en se servant d’un erochet à strabisme que l’on insinue derrière le bulbe prur le fixer contre les paupières. Il serait peut-être encore plus avantageux d’énucléer le bulbe, le fixer dans un récipient adapté et puis de le trépaner ; cependant je ne puis encore parler de cette méthode par ma propre expérience. Le trépan doit appuyer sur le bulbe, mais sans pression et la pénétration de la lame doit être surveillée des deux cotés de l’œil. Quand il ne reste qu’em point exigu on peut le couper avec des ciseaux très fins, mais il faut prendre garde de blesser la surface interne du lombeau ou de sa marge. Si la trépanation est réussie correctement le lambeau se montre transparent jusqu’au bord et son épithélium entièrement lisse. Parfois on voit adhérer à sa partie postérieure quelques fragments irisés qu’on fera disparaître par un lavage avec une salution a 0. 6 pour 100 de chlorure de sodium stérilisée et chauffée avant de le transporter au moyen d’une spatule de caoutchou sur l’œil humain.

La 4me phase de l’opération consiste à. placer la cornée du lapin dans la brèche du leucome. Pour ce faire il faut se servir d’un élévatoire. Les paupières étant ouvertes par un assistent on doit constater avant tout si l’hémorragie produite par l’excision des vaisseaux est entièrement cessée. S’il en est ainsi ou place le lambeau tout près de la brèche sur la surface du leucome et on le fait glisser lentement sur la marge de solution de continuité jusqu’à l’y introduire et de manière qu’il ne pénétré aucune bulle d’air entre lui et la couche cornéenne. En suite on le comprime délicatement avec la spatule jusqu’an fond de la brèche pour qu’il s’y adapte dans tous les sens. Selon l’épaisseur du leucome et de la cornée du lapin la superficie vient à se trouver plus ou moins exactement au niveau de la cornée environnante. S’il y a quelque dépression du lambeau cela n’aura pas de conséquence pour le décours successif; si au contraire il surpasse le niveau des bords du leucome il pourra se déplacer facilement ou être expulsé [peu de temps après ou bien il se troublera.

Après avoir disposé régulièrement le lambeau de greffe il faut le saupoudrer légèrement d’iodoforme, puis fermer les paupières en tirant vers le bas la supérieure saisie par les céls a fin de ne pas déplacer le lambeau transplanté; puis ou tiendra en repos les deux yeux moyennant un bandage compressif de gaze amidonnée qu’on laisera sur place pendant deux ou trois jours.

A partir du troisième jour le bandage doit être renouvellé chaque vingtquatre heures. Après une semaine on laisse libre l’œil qui n’a pas été opéré et l’on permet au malade de quitter le lit; dès le 8me ou 10ma jour ou peut laisser ouvert même l’œil qui a subi l’opération pourvu toute fois qu’il n’j ait plus signe d’injection.

Après avoir expliqué le mode de l’opération il me reste à signaler les inconvénients qui peuvent la compliquer.

Si le leucome se présente d’une épaisseur inégale, ou si le trépan a pénétré trop profondément il y a péril de transpercer la menbrane de Descemet sur un ponit ou sur l’autre. Alors l’humeur aqueuse s’ouvre au déhors une voie d’écoulement, la chambre antérieure se trouve abolie et dans ce cas il faut renoncer momentanément à poursuivre l’opération. Quatre ou six semaines en suite la brèche s’est assez solidement cicatrisée et on peut sans crainte recommencer l’opération sur le même endroit. Si le trépan n’a pas pénétré à une profondeur d’aumoins 0. 75 millim. dans le leucome, les bords de l’excavation ne prêtent pas un soutient suffisant ; par conséquent une incision trop superficielle exige que l’opération soit reprise. Un incident irémédiable c’est celui d’une application oblique du trépan parce que le bord de la brèche n’est pas vertical et celle ci est plus profonde d’un coté que de l’autre et que l’on ne peut disséquer d’une manière exacte le morceau du leucome. Si l’erreur est reconnue à temps il ne faut pas poursuivre l’opération, mais attendre que la brèche soit cicatrisée.

Une contusion des marges qu’il m’était donné d’observer assez souvent lorsque je faisais usage de l’ancien trépan n’est plus possibles-avec le nouveau que j’ai décrit. Il faut également avoir soin de ne pas appliquer le trépan trop légèrement parce que dans les rapides évolutions de la couronne la lame se déplace sur le leucome et les marges risultent irrégulières.

Dans la dissection du lambeau il peut arriver que la pincette soit placée trop superficiellement et laisse une couche de tissu trop épaisse de la cornée adhérente à la membrane de Descemet. Il est fort difficile de remédier à cette erreur, car on ne réussit qu’exceptionnellement à enlever ensuite d’un seul coup l’excès de tissu; le fond de la brèche reste très irrégulier et il est très facile de perforer la cornée. Il ne reste dans ce cas qu’à surseoir à l’opération et à conserver l’œil bandé jusqu’à ce que la perte de substance dans le leucome soit comblée par un connexif néoformé. Si en disséquant aucontrai.re à la profondeur voulue on perfore sur un point la membrane de Descemet, on peut poursuivre l’opération malgré la perte d’humeur aqueuse. Dans deux circostances où il m’advint de constater cette complication, la petite perforation se ferma rapidement et la chambre antérieure se rétablit assez vite.

Un maniement inhabile du couteau peut laisser quelques particules de tissu leucomateux adhérentes aux marges de sorte que la brèche termine profondément en forme d’entounoir. C’est là une circonstance très défavorable parce qu’on ue réussit pas ensuite à exporter lo tissu restant et le lambeau ne s’adapte plus avec régularité à sa place.

J’ai déjà fait mention de l'inconvénient que produit l’hémorragie qui fait suite à l’abscission des vaisseaux du leucome; elle ne manque jamais dans la dissection du lambeau et quelques fois elle se renouvelle aux dernier instant de l’opération lorsqu’on est sur le point d’introduire dans la brèche le lambeau de la cornée du lapin. Une fois même il m’arriva de devoir le retirer de la brèche, de le laver dans une solution de chlorure de sodium et de le maintenir pendant un quart d’heure sur la conjonctive jusqu’à cessation de l’hémorragie; la greffe réussit néanmoins et resta transparente.

On rencontre quelques fois une autre difficulté au dernier instant, lorsque, ou par suite de la forte pression endoculaire, ou de l’extrême finesse de la couche restante de la cornée, le fond de la brèche devient convexe et protubérant et le lambeau transplanté ne trouve plus [une base solide et se déplace à chaque mouvement de l’œil. Dans ce cas je dois recommander la ponction de la chambre antérieure; il suffit de la diminution passagère de la tension pour permettre l’adaptation de la cornée de lapin; alors la commissure avec le fond se produit rapidement.

J’ajonterai enfin une courte description du procédé de guérison [basé sur huit cas opérés par ma méthode, et j’observe dès ce moment que la réussite ne fut obtenue que dans quatre. Trois fois l’insuccès doit s’attrihuer au défaut de capacité technique de ma part, ce que je pourrai éviter à l’avenir pas un plus grand exercice ; une fois la cause provint de la contenance déraisonnable de la malade après l’opération. Si dans les cas à décours régulier on examine l’œil 24 heures après la transplantation on reconnaît une faible injection conjonctivale et ciliaire; le leucome sillonné dabord par de nombreux vaisseaux n’en présenter-plus maintenant ou tout au moins très peu qui soient visibles et qui ont leur direction vers le bord de la brèche. La marge offre sur une extension de 1 à 2 millim. les signes d’une légère kératite tracomateuse, elle est d’une couleur blanc-grisâtre et surpasse quelque peu le niveau du lambeau greffé dont elle est séparée tout à l’entour par un mince sillon.

Le lambeau apparait entièrement transparent ou présente une légère nébulosité qui s’évanouit en quelques jours; sou épithélium est lisse et brillant. La couche cornéenne restée sur place, dans la zone de contact avec la cornée du lapin réfléchit plus spécialement la lumière; on n’y remarque des modifications de quelque importance sinon quand il s’y trouvent des vaisseaux qui sont dans ce cas très dilatés, comme tous les autres du leucome, et on les observe facilement par transparence à travers le lambeau greffé.

Dans le décours de la première semaine l’inflammation du bulbe disparait ordinairement d’une manière complète, la tuméfaction de la marge du leucome est réduite par une suffisante vascularisation, le sillon existant entre elle et le leucome se comble, tandis que l’épithélium, sur quelques points d’abord et enfin tout à l’entour s’avance du leucome sur la greffe. Celle ci ne se vascularisé pas ni ne s’enfle; au contraire on a vérifié quelques fois dans la seconde semaine de légères infiltrations sur ses marges avec déper-

dition locale de l’épithélium. Ces infiltrations disparurent en deux on trois jours sans laisser trace de nébulosités. La troisième semaine écoulée, la greffe, à en juger macroscopiquement a contracté une adhésion définitive ; du moins, à partir de cette époque, chez la patiente que j’ai présentée à Heidelberg, il ne m’a plus été possible de constater aucune modifications dans l’œil opéré. La cornée transplantée était au même niveau des parties environnantes, l’épithélium se prolongeait sur elle; la puissance visuelle de la possibilité de compter les doigts à la distance de deux mètres s’était élevée V > 20/200- Cette guérison idéale, selon mes expériences ne peut s’obtenir que lorsque le leucome ne s’étend pas à toute l’épaisseur de la cornée, et que la couche laissée sur place est transparente et peu vascularisée.

Si l’on est contraint à laisser sur place quelque partie du tissu cornéen, opaque il faut alors nn laps de temps beaucoup plus long pour que toutes les modifications successives à la transplantation puissent avoir leur entier développement. La greffe, il est vrai, fait rapidement souche et reste transparente, mais ces cas néanmoins, semblent rester d’abord sans résultat positif, par ce que, durant la première semaine après l’opération, l’opacité des couches profondes sous le lambeau augmente considérablement, et, des marges du leucome, de petits vaisseaux nombreux s’y prolongent, au point que la couche profonde se présente colorée d’un rouge intense. Dans un cas semblable la vascularisation ne commença à diminuer qu’an bout de la troisième semaine ainsi que l’éclaircissement de l’opacité; à la fin de la 4me la patiente pouvait compter les doigt à quatre mètres de distance (avant l’opération à 3 mètres seulement); à la 7me on ne distinguait plus de vaisseaux, même avec la loupe, l’opacité s’était éclaircie à V = 20/200. Malheureusement la patiente ne voulut plus rester à la clinique ce qui fait qu’à cette heure je ne suis pas en mesure d’indiquer pendant combien de temps il faut surveiller ces cas si l’on vent aboutir au meilleur résultat possible. Mais il découle surément de ce que j’ai rapporté que, même dans les leucomes intéressant toute l’époisseur de la cornée, la greffe peut donner lieu à une notable amélioration du pouvoir visuel.

Si par une erreur technique dans l’opération la brèche du leucome n’a pas la profondeur nécessaire ou si ses marges ne sont pas coupées très verticalement, le lambeau transplanté se déplace même sous une médications et au premièr pansement on le trouve gonflé et opaque dans le sac conjonctival. La réaction dans l’œil n’est pas du tout plus accentuée: la marge du leucome se vascularisé sous une légère inflammation conjonctivale et ciliaire; de menus vaisseaux se répandent dans le champ de la brèche et celle-ci se remplit dans l’espace de 8 à 10 jours d’une néoformation connexive, qui dans les quatre cas que j’ai observé, resta beaucoup plus transparente que le leucome extrait. Dnns aucun cas on eut à vérifier l’éctasie de la cornée, et à la fin de la seconde semaine, tout symptôme d’irritation dans l’œil ayant disparu, ou pouvait renvoyer les malades.

De tout ce que j’ai relaté je tire les conclusions suivantes:

Ie Que la greffe de la cornée au moyen de ma méthode est démontrée possible d’une manière irréfutable, avec conservation durable de sa transparence et avec acquisition d’un pouvoir visuel suffisant.

2e Que la transplantation peut être tentée avec probabilité de succès même dans les leucomes qui envahissent toute l’épaisseur de la cornée.

3e Que ne sont pas susceptible de l’opération les leucomes complètement adhérents ou proéminents.

4e Que l’opération est exempte de tout danger et présente pour les patients des dérangements minimes et peut par conséquent être exécutée dans tout les cas ou l’on n’aurait qu’un faible espoir de réussite.

Giessen , janvier 1888.

,-i : •• • T!{ i If,

» i 1 tl.ir • 4 1 *1

• 'Il

■ Il

BT DE