PAR

le D.r Chev. Jean Rosmini

Directeur de l’Institut Ophtalmique de Milan

Extrait des Annales d’ Ophtalmologie , XII Année, livr. 2

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V__^e n’était point mon intention de vous parler ex professo sur la vraie pathogénie de l’ Ophtalmie sympathique, soit sur la nature intime de cette très-antipathique ophtalmopathie, et sur son mode de transmission, car dans ce cas j’aurais du vous soumettre au moins un résumé critique des discussions fort intéressantes qui ont eu lieu à ce sujet au Congrès international de Londres, entre MM. Snellen, Brailey, Poncet, Moren, Griinhangen, Leber, Samelshon, Pffuger, Boucheron et Panas de Paris. Mon intention était simplement de répondre à l’invitation contenue dans la première circulaire du respectable Comité ordonnateur de notre réunion actuelle lorsque je proposais que parmi les matières à traiter on y comprit aussi ce thème qui avait déjà été soumis à l’assemblée de Rome, mais laissé sans discussion, précisément parcequ’à cette époque cette thèse très importante ayant été traitée au Congrès de Londres sous des aspects divers et des points de vue divergents on avait jugé chose plus prudente de continuer nos études sur ce sujet, faisant profit des notions mises au jour dans la docte réunion anglaise, avant de manifester sur cette question nos avis et nos convictions.

Je m’attendais néanmoins à ce que d’autres plus capables et plus autorisés que moi prissent à charge d’en traiter la matière sur la base des résultats de leurs observations mêmes et de leurs expériences, me réservant de prendre ensuite part à la discussion pour exprimer mes opinions tirées d’une série assez longue de faits de ce genre que j’ ai pu observer.

Mais ayant vu que l’ordre du jour de cette séance m’ invite à prendre pour le premier la parole sur cette question ardue

je me bornerai à vous parler des principaux cas, parmi d’autres nombreux d’ophtalmie sympathique, qu’il m’a été donné de rencontrer, et ensuite j’ajouterai les conclusions que j’en ai tirées, les unes conformes, les autres opposées aux opinions exprimées en la matière au Congrès par les auteurs que j’ai cité ci-devant.

Les cas que j’ ai enrigistrés sont au nombre de trentecinq, les quels, par la cause déterminante de l’irritation ou de l’inflammation sympathique, je pourrais diviser en trois groupes: 1° Affections spontanées primitives ou secondaires intéressant l’iris ou le corps ciliaire;

2° Affections traumatiques récentes ou anciennes déterminées par des blessures accidentelles de la cornée ou de l’iris ou de la sclérotique et du corps ciliaire ou par des opérations exercées sur celui-ci ou sur les autres;

3° Néoplasmes endoculaires, qui dans leurs évolutions progressives produisirent une irritation antérieure ou postérieure de l’uvée.

Je dois ranger dans le premier groupe douze cas de cicatrices ectasiques de la cornée, ou de sclérectasies antérieures consécutives à des ulcérations cornéennes répétées compliquées d’irritations irido-ciliaires , ou cilio-choroïdéales vérifiées chez des individus de constitution lymphatique et de tempérament nerveux éréthistique, ulcérations qui pour conséquence finale des recrudescences réitérées déterminèrent des phénomènes d’irritation sympathique dans l’autre œil manifestées ou par photophobie avec épiphore et asthénopie rebelles à tout traitement, ou bien par une Kératite élémentaire unie à congestion ciliaire avec photophobie, ou encore par une Kératite ulcéreuse compliquée d’hypopion et de véritable cyclite avec névralgies très douloureuses, qui après avoir résisté à tous les traitements les plus rationnels cessèrent et guérirent comme par enchantement en quelques jours à la suite de l’énucléation du bulbe primitivement malade. Et de ces cas je pourrais vous tisser l’histoire en détail si je n’étais retenu par la crainte de fatiguer votre patience et si je n’avais hâte de vous parler de quelques autres du second groupe, qui me semblent mériter plus d’intérêt.

Le premier de ces cas du second groupe se rapporte à un certain Emanuel Morena de Milan.

Morena Emanuel , de Milan, âgé de 16 ans, ouvrier en orfèvrerie.

C’est un jeune homme de constitution lymphatique, de tempérament nerveux. Vers les derniers jours du mois de mars 1874 il fut frappé à l’œil gauche par une petite verge d’or, avec la quelle il travaillait, et qui lui procura une lacération irrégulière de la cornée et du bord scléral et abolition immédiate de la chambre antérieure, protubérance rameuse de l’iris et d’une petite partie du corps ciliaire et opacité de la lentille. On nous présenta le blessé quatre jours après l’accident. La personne qui l’ammène nous assure que le corps étranger, cause de la blessure, avait été immédiatement enlevé, et qu’ il était de dimension telle à ne pouvoir être resté dans l’œil même en partie. Nous croyons néanmoins nécessaire d’enlever les petites protubérances iridéennes les plus proéminentes et l’ individu content de se sentir soulagé de ses douleurs et d’avoir obtenu une amélioration suffisante dans l’aspect de l’œil veut quitter l’établissement après six jours seulement de présence. Mais il y revient quatre jours après avec les signes d’une grave Kerato-iritide suppurative. On lui fait des bains tièdes, on lui applique des cataplasmes, on lui instille l’atropine et on y joint dans un but révulsif une injection de calomel à la tempe. Les phénomènes irritatifs diminuent , la réparation de la cornée s’ achemine jusqu’au point de devenir transparente pour la moitié externe ; mais par contre on observe dans l’autre œil, après trois semaines , un certain degré de photophobie accompagné d’ une menue et profonde injection péricornéeune — la pupille y devient irrégulière — la vue trouble — surviennent des douleurs surciliaires et endoculaires qui augmentent par la pression sur le bulbe — l’humeur aqueuse se trouble — enfin tous ces phénomènes sont suivis d’hypopion dont les éléments dérivent évidemment de la périphérie de l’iris, soit du ligament pectiné, enfin on constate tous les éléments d’une Iridocyclite que l’on juge sympathique. Nous pensons aussitôt à l’opportunité de l 'énucléation de l’œil traumatique, mais cette opération est refusée par le malade et par ses parents. On a donc recours aux demi- mesures, de pratiquer là aussi une injection de calomel

à la tempe et on en obtient une amélioration si rapide et si progressive qu’ il nous est permis de renvoyer le malade après un mois de cure et de renoncer à l’énucléation proposée. Fatale illusion pourtant, car tout aussitôt que les avantages obtenus par la révulsion furent épuisés et que le pus de l’abcès artificiel à la tempe fut tari, — renaissent les symptômes de la cyclite associés à ceux de la choroïdéite et s’accentuent les douleurs accompagnées de pbotopsies et de myodésopsie — la vue devient fort trouble par intermittence. — Faisant alors violence aux craintes du malade et à la répugnance de ses parents on prend la décision d’exécuter l’ énucléation du bulbe blessé; elle réussit régulière et sans accidents successifs. Nous arrêtons par là d’ une manière évidente les progrès menaçants d’ une cyclo-clioroïdéite, la vue restant néanmoins un peu voilée avec association insistente de myodésopsie par opacités mobiles dans le cristallin ainsi que le retour de photopsie plus ou moins douloureuse. — On continue un traitement résolutif local au moyen de l’onguent napolitain et des mouches à l’iodure de potassium, et un traitement interne tonique par le citrate de fer et la quinine. — D’aspect du malade s’améliore; pendant quelque temps il réacquiert un passable degré de vue, de telle sorte que pendant un an nous ne le revîmes plus au Dispensaire. — Au mois de juin 1876 il se représente avec la lentille opaque, la chambre antérieure presque anéantie, la pupille totalement immobile insensible au mydriatique — le bulbe est très peu consistant et cependant l’infirme aperçoit encore les ombres grossières des objets. On se décide à faire une iridectomie inférieure préparatoire, sauf à extraire plus tard ou même contemporainement le cristallin. On pratique une très régulière incision inférieure de la cornée au moyen du Kératotome, mais au moment où l’on saisit avec la pincette la partie de l’iris dont on doit faire l’abscission, celle-ci se meut et rentre dans la chambre; alors pour ne pas continuer des manipulations dangereuses on décide, séance tenante, de faire la Kystotomie, et elle nous confirme le soupçon que la cataracte fut de nature molle, de sorte que nous en obtenons aisément l’extraction au seul moyen du massage aidé de quelques pressions au moyen

de la cuiller de Davix. A notre étonnement et à sa grande satisfaction l’individu distingue les objets grossiers. Pendant près de deux mois les choses continuent sur le même piied, mais ensuite, la partie de l’ iris qui n’a pas été excisée se retire inférieurement entraînant presque avec elle le bord supérieur de la pupille ; celle-ci se referme et la zone sclérale inférieure qui va en se déprimant indique le principe d’une cyclite réduisible.

La cornée cependant restait entière dans ses diamètres et dans sa transparence et la couleur de la partie de l’iris qui n’était pas masquée ou plutôt qui ne s’était pas retirée se maintenait presque égale à la règle physiologique; la perception de la lumière continuait et les phosphènes étaient pareillement dans leur état normal, l’inférieur excepté qui était un peu plus pâle. Que faire en pareille contingence? laisser aveugle un jeunehomme de vingt ans sans tenter quelque opération qui lui rendit un peu de lumière me semblait presque une prudence coupable; tenter de rechef une iridectomie par le haut après la nullité de résultat de celle tentée par le bas n’était certainement pas le cas opportun. Je pensai alors que la seule opération rationnelle ne pouvait, ne devait être qu’une iridectomie double proposée vers cette époque par le D.r Wecker, et j’étais déjà décidé à l’exécuter, lorsque par suite de la présence à Milan de notre respectable prof. Gradenigo, que j’avais bien auparavant surnommé le Wecker italien, je voulus être encouragé non seulement de son conseil, mais laisser à ses mains plus expérimentées la satisfaction d’exécuter pour la première fois dans ma clinique cette opération très délicate qui eut une réussite parfaite et qui rendit au malheureux patient un degré de vue raisonnable qu’il conserve encore aujourd’hui, et qui lui permet même de s’occuper de quelques travaux de son état.

Ce fait étaîerait, selon moi, en premier lieu une des assertions de Sneller, savoir que l’ophtalmie sympathique peut quelques fois être considérée comme une suite de continuité, ou mieux encore une métastase. En effet la première injection de calomel à la tempe correspondant à l’œil blessé en déterminant une révulsion temporaire du progrès de la Kérato-cyclite provoquée par l’affection traumatique servit à mettre un frein à sa

violence et à en accélérer la résolution, mais ne parvînt pas à empêcher que peu de temps après il ne se manifesta dans l’autre œil l’irido-cyclite sympathique, comme il arrive précisément dans les cas de métastase, qui s’arrêtent à l’improviste et cessent dans une région pour transmigrer dans une autre. La même loi physio-pathologique sert à expliquer l’amélioration temporaire produite dans la symptomathologie de l’irido-cyclite sympathique à la suite de la seconde injection de calomel et la recrudescence ou diffusion de ce progrès à toute la partie uvéale survenue précisément quand fut évacuée la suppuration causée par cette dernière à la tempe ou soit lorsque furent épuisées les phases de la métastase artificiellement provoquée.

La seconde conséquence que l’on pourrait déduire du cas exposé et de quelques autres que j’eus l’occasion d’observer, et dont je m’abstiens, par amour de brièveté, de vous donner les détails, est que lorsque le point de départ de la forme sympathique est représenté par une Kérato-cyclite on irido-cydite traumatique la marche secondaire ou sympathique se manifeste presque toujours assez vite, soit quelques semaines à peine après le développement de l’affection primitive et prend la forme d’une vraie cyclite, qui, si elle n’est rapidement enrayée par une prompte énucléation du bulbe blessé, devient bientôt une uvéite maligne ainsi que l’appelle fort justement M.rBrailey de Londres, parcequ’absolument rebelle à tout moyen de traitement.

La troisième déduction que nous pouvons en tirer est que l’adoption de demi-mesures pour vaincre les premiers symptômes de la cyclite sympathique est chose inopportune plutôt que prudente, car, en temporisant, l’uvéite éventuellement bénigne se fait maligne, et une tardive énucléation du bulbe blessé, rendu du reste complètement impropre au service de ses fonctions, peut devenir entièrement inutile ou d’un minime avantage.

Il découle clairement de laque, si, dans le cas que je vous ai rapporté, au lieu de condescendre aux protestations du malade et de ses parents, au lieu de nous laisser illusionner par l’amélioration obtenue au moyen de la seconde injection de calomél, nous eussions exécuté l’énucléation aussitôt que se manifestèrent les premiers symptômes de la cyclite sympathique, fort proba-

blement elle ne se serait pas étendue à toute la partie uvéale produisant le trouble du cristallin et l’opacité de la lentille, qui rendirent par suite nécessaire son extraction et l’iridectomie successive; et le malade au lieu de reconquérir un degré de vue limité, l’aurait peut-être récupérée entièrement ou tout au moins à un degré supérieur.

L’autre cas du second groupe se rapporte à un enfant de

10 ans, un nommé Bosisio Louis de Milan, lympliatiquement constitué, qui en jouant à l’âge de cinq ans avait fait éclater la capsule d’un fusil de chasse, par la quelle il avait été blessé, à l’œil gauche au centre de la cornée. La plaie lui avait produit une inflammation aiguë, qui dans l’espace d’environ trois mois avait réduit le bulbe à la forme d’un microphtalmos congénital où la cornée présentait dans le centre une striure blanche comme résultat et indice de la blessure reçue, laissant entrevoir un espace de chambre relativement normal, l’iris d’une teinte verdâtre et la pupille voilée par une opacité d’un blanc sale, qui avait l’aspect d’un cristallin cataracteux adhérent. Son père me rapportait que pendant les quatre années qui suivirent le funeste accident le bulbe blessé était toujours resté douloureusement sensible à la pression, mais qu’à de rares intervalles, et pour de courtes périodes, il se montrait rougeâtre à l’extérieur. Ces incomodités ne l’avaient pas empêché cependant de commencer et de terminer ses études élémentaires, et il était déjà parvenu à la moitié de son premier cours de gymnase, quand dans le courant de l’été de 1877 il commença à reconnaître que de temps à autre la lecture le fatiguait; mais au bout de quelques mois l’asthénopie intermittente devint presque constante s’associant parfois à de vraies douleurs dans l’œil et à un principe de photopsie.

Plus tard il prit en aversion la lumière artificielle, tolérant avec peine celle naturelle même peu intense et enfin un jour

11 éprouva soudainement pendant quelques minutes un tel obscurcissement de vue à l’empêcher de distinguer la physionomie des personnes et même des objets grossiers. Son père épouvanté consulta le prof. Quaglino, qui, constatantp’évidence d’une ophtalmie sympathique, conseilla d’urgence l’énucléation du bulbe. Le con-

seil fut accepté et on était sur le point de commencer l’opération, quand l’enfant épouvanté des préparatifs protesta en criant ce qui obligea de surseoir à l’opération. Mais deux jours après un nouvel obscurcissement s’étant manifesté et de la durée de presque vingt minutes, le père du jeune homme voulut avoir aussi mon avis, qui fut naturellement conforme à celui du prof. Quaglino. Voulant néanmoins mieux prédisposer l’enfant je fis semblant d’attribuer cette grave asthénopie à la fatigue extraordinaire de l’unique nerf fonctionnant et je conseillai l’usage d’une lentille convexe convenable. Trois jours s’écoulèrent et un nouvel accès de vraie cécité qui se prolongea l’espace d’une demi-heure décida le père à persuader sérieusement son fils de la nécessité absolue de l’opération à la quelle heureusement il se soumit.

L’énucléation que j’exécutai, ayant au préalable fait usage des narcotiques, réussit très régulièrement, sans accident ni réaction aucune, de telle sorte que l’enfant qui était d’un aspect blême et d’une maigreur extraordinaire devint au bout de deux mois jouflu et dispos, ne ressentant plus ni douleurs ni fatigue visuelle, put reprendre régulièrement ses études et devint de plus en plus fort et robuste.

Le bulbe enlevé présentait le lendemain de l’opération une chambre antérieure beaucoup plus restreinte qu’elle ne le paraissait lorsque le bulbe était encore en place. La pupille était occupée par la capsule du cristallin adhérente au sphincter indien, mais au lieu de la substance lenticulaire elle contenait la parcelle de la capsule de cuivre qui cinq ans auparavant avait blessé l’œil; le cristallin avait disparu et la rétine complètement détachée de la choroïdée formait une espèce d’entonnoir avec le faite au nerf optique et la base ténacement attachée aux bords de la cristalloïde postérieure; la chambre postérieure était occupée par un liquide jaune clair mêlé à quelques petits flocons d’albumine ; le corps ciliaire et la choroïdée outre d’être amincis par l’atrophie diffuse des vases et du strome étaient couverts de minuscules grains de poudre à fusil, qui indubitablement s’étaient détachés de l’éclat de la capsule pénétré dans l’œil; dans la partie plus reculée de la choroïdée, tout près de

la papille, existait une large incrustation osséo-calcaire dont quelques pointes semblaient fixées tout autour de la papille du nerf optique.

Cette observation tendrait à démontrer que lorsque la plaie a produit une uvéite suivie d’obstruction des voies lymphatiques antérieures de l’œil et d’élargissement des voies lymphatiques postérieures par l’avancement du corps cristallin ou même de la rétine totale, l’irritation sympathique dans l’autre œil peut se manifester même très tardivement par la voie des nerfs ciliaires et du nerf optique sans qu’il se soit vérifié ou qu’il se vérifie à travers les espaces lymphatiques du nerf optique le transfèrement des produits lymphoïdes de l’uvéite d’un œil à l’autre ou par émigration spontanée comme opinent Machillavrij et Maxknies ou par le moyen de microbes que Berlin a supposés et qu’ont vus Snellen et Leber.

La même observation démontrerait contrairement à l’assertion de Brailey que l’uvéite maligne, cause fréquente d’ophtalmies sympathiques, peut donner lieu au développement d’ossifications à la surface extérieure de la choroïdéite. Que bien plus, dans notre cas il est permis de croire que la cause déterminante de l’irritation sympathique ne fut ni la cyclite traumatique primitive, ni l’uvéite consécutive qui provoqua le détachement total de la rétine et l’atrophie presque complète du corps cristallin, mais bien au contraire le dépos osséo-calcaire lentement formé entre la choroïdée et la rétine près du nerf optique comme issue finale de la lente choroïdéite dégénérative déterminée par l’influence de la minuscule poudre à feu que l’on trouva entre les mailles de la choroïdée atrophiée.

Si le petit éclat de capsule au lieu de détruire les éléments du cristallin et de se faire presque un revêtement protecteur de la cristalloïde épaissie, se fut arrêté entre l’iris et le corps ciliaire, il aurait fort probablement provoqué une irido-cyclite ou une cilio-choroïdéite suppurative ; et alors l’ophthalinie sympathique se serait manifestée bien plus vite, comme dans le cas précédemment énoncé, assumant les caractères d’une uvéite métastatique.

Mais comme la source de l’uvéite traumatique était in suffi-

santé à produire la formation de ces amas considérables de cellules lymphoïdes disséminées sur toutes les parties de l’œil, ce qui forme la caractéristique de l’uvéite plus grave et aiguë, mais était au contraire très apte à déterminer et maintenir cette lente phlogose, à la quelle succède habituellement l’atrophie et la dégénération des éléments isthiologiques normaux; de même l’uvéite quelle que maligne qu’elle fut ne détermina dans l’autre œil les phénomènes sympathiques que lorsque la dégénération osseuse parvint à influencer de près le nerf optique ou les filaments ciliaires qui l’entourent. Et précisément parce que dans ce cas la propagation de l’irritation sympathique fut exclusivement causée par une action nerveuse réfléchie les phénomènes morbides qui la caractérisèrent furent exclusivement agissant ou dynamiques, et cessèrent complètement de suite après l’énucléation et ne reparurent jamais.

Le troisième cas du second groupe se rapporte à un aussi distingué que malheureux de nos collègues, le Dr P.... Augustin de Brescia qui subit il y a 22 ans une opération de cataracte à l’œil droit selon la méthode de dépression. Cette opération avait été suivie d’une très grave irido-cyclite que l’on avait vainement tenté de vaincre par les moyens ordinaires antiphlogistiques et ensuite par l’iridectomie, tandisque pour résultat final il lui était resté une phtisie complète de l’œil opéré et en surplus la situation aggravante d’une très douloureuse sensation intermittente d’étreinte ou d’écrasement du bulbe atrophié, jointe très souvent à une sensation très pénible d’éblouissements. Un semblable phénomène se reproduisait constamment à jours alternatifs, le matin de bonne heure, et continuait plus ou moins fort durant toute la journée ne déclinant qu’au coucher du soleil.

Les jours où il était libre, le D.r P. pouvait vaquer aux charges de sa profession, car l’oeil gauche, quoique affecté de myopie à un haut degré, fonctionnait très bien étant pourvu d’une forte lunette correctrice, mais dans les jours d’accès l’œil gauche même souffrait d’aversion à la lumière et de douleurs au sourcil. Quelques années plus tard la cataracte se manifesta aussi dans cet œil, et lorsqu’elle fut complète notre malheureux collègue demanda à subir l’opération; mais qui le visita lui posa pour

condition son consentement à l’énucléation préliminaire du moignon atrophié, car il y avaiffmotif sérieux pour craindre que les douleurs invétérées de l’œil droit n’eussent déjà déterminé dans le gauche une décisive irritation ou tout au moins une singulière irritabilité sympathique qui aurait pu compromettre la réussite de l’opération réclamée. Malheureusement il ne voulut jamais consentir à ce conseil prudent et se contenta de subir pendant 16 ans une désolante cécité et les tourments périodiques que J’ai mentionnés, plutôt que de se soumettre à l’énucléation qui lui causait une invincible répugnance. Le hazard voulut que vers la fin de 1875 une parente de ce malheureux collègue m’interpella pour savoir si moi aussi je jugeais absolument dangereuse pour lui une opération de cataracte sans la faire précéder de celle conseillée par d’autres pour l’œil depuis longtemps perdu.

Je déclarai naturellement qu’avant de me prononcer il était nécessaire que je connusse en détail l’histoire du cas et surtout de voir le malade. Celui-ci m’écrivit toutes les informations désirées et se décida enfin à se présenter à mon établissement. Notant alors que l’individu, outre une costitution robuste, avait un aspect prospère, ce qu’on rencontre difficilement chez les gens qui souffrent d’ophtalmie sympathique, que l’œil gauche ne présentait absolument rien d’anormal, la pupille étant libre et très mobile, que les phosphènes étaient rapides et réguliers, facile et égale sur tous les points du champ visuel la perception de la lumière tant naturelle qu’artificielle, et m’étant assuré qu’il ne s’était jamais vérifié de douleurs dans cet œil, que la pupille n’avait jamais éprouvé par intermittence de mydriase et que la perception quantitative de la lumière n’avait jamais subi aucun changement il me sembla de pouvoir en arguer qu’une véritable irritation sympathique n’avait existé dans cet œil ni le menaçait et que les malaises éprouvés par les contours de l’orbite gauche, quand les douleurs du moignon droit étaient plus fortes, représentaient simplement un phénomène d’ irradiation consensuelle. J’en conclus donc qu’il n’était pas indispensable de faire précéder l’énucléation du moignon atrophié à l’extraction de la -cataracte et qu’on pourrait faire suivre la première à la seconde

dans le cas où une éventuelle réaction consécutive à l’extration du cristallin présenterait quelques uns des signes caractéristiques de l’irritation ou de l’inflammation sympathique.

Me prévalant en conséquence de la mydriase artificielle qui me révéla que la cataracte était évidemment capsulo-lenticulaire, je jugeais que la capsule étant un peu opaque et probablement conjointe au cristallin il était opportun, même nécessaire aussi, pour prévenir quelque iridite successive, d’exécuter ce1 qu’on appelle l’extraction in toto.

Ayant pratiqué la coupure linéaire selon la méthode de G-raefe, et éxécuté l’iridectomie, le bord supérieur de la lentille se présenta aussitôt entre les marges intérieures de la blessure; introduisant alors derrière elle la cuiller de Gioppi je réussis facilement à l’extraire en totalité sans perte aucune de cristallin, donnant pour résultat une ample pupille d’un noir velouté. La prudence ne me permit de faire sur l’instant aucune épreuve de la vue, mais le jour suivant je pus me convaincre que les perceptions étaient assez distinctes, surtout si les doigts ou autres objets d’épreuve se présentaient par le haut, par le bas ou par les cotés, tandisque placés devant la pupille leur partie centrale paraissait légèrement ombrée.

Aucune réaction ne fit suite à l’opération, la cicatrisation de la blessure fut complète en quelques jours, et peu à peu la perception des objets se fit en tout sens plus distincte, de telle sorte que je dus en conclure que cette scotome centrale qui s’était révélée pendant les deux premières semaines n’était due qu’à une certaine atonie partielle de la rétine ex non usu plutôt qu’à tout autre complication endoculaire, ce qui se trÔuva confirmé par l’observation ophtalmoscopique par la quelle on ne releva que le staphylôme péripapillaire caractéristique des autres, degrés de myopie.

Rapatrié un mois après le malade continua à jouir d’un degré de vue très satisfaisant, car avec la lentille de verre positif de sept dioptries il distinguait fort bien tous les objets et avec celle de douze il parvenait à lire même les caractères minuscules d’ imprimerie, non sans souffrir cependant quelque fatigue si la lecture était trop prolongée. Outre cela la susé-

noncée sensation périodique du bulbe atrophié persistait également pénible, et quand cette sensation se manifestait l’oeil opéré souffrait de photophobie condamnant le malade à garder la chambre les fenêtres closes ou voilées par des rideaux bleus. Par contre aux jours de tranquillité il sortait de chez lui sanséprouver aucune souffrance, si bien que peu à peu il put reprende l’exercice de sa profession délaissée depuis plus de vingt ans. Ce bien-être ne dura pourtant qu’une année, car un beau jour s’étant exposé à un voyage assez long pour visiter un malade par une journée fort venteuse et très ensoleillée, il rentra chez lui avec un gros mal de tête et la vue considérablement offusquée. Il se condamna alors au repos, fit usage de quelques, purgatifs et de la quinine, et les douleurs cessèrent et la vue s’éclaircit de nouveau, mais la photophobie le fatiguait encore, même les jours où il était libre de douleurs névralgiques à l’œil atrophié et la lecture lui était devenue désormais impossible. Il m’écrivit alors pour me demander conseil et je lui répondis en lui prescrivant les injections hypodermiques de calomel à la tempe droite et l’usage interne de la quinine le prévenant en même temps que si ces moyens thérapeutiques ne lui apportaient aucun soulagement il était indispensable qu’il se résigna à l’énucléation du bulbe atrophié, parceque ses souffrances actuelles ne devaient plus être considérées comme signes d’irritation consensuelle, mais bien au contraire une vraie affection sympathique de l’œil opéré. N’ayant malheureusement rien obtenu des moyens que je lui avais suggérés il voulut en expérimenter d’autres que n’eurent également qu’un résultat négatif. Enfin il céda à nos insistances et le 16 novembre 1878 il me fit appeler pour l’opération obstinément repoussée pendant de si longues années.

L’énucléation fut exécutée après narcotisme au chloroforme et lorsque j’eus dans les mains le moignon amputé je trouvais fort clairement l’explication de ses souffrances de longue date. Le moignon avait le volume d’une petite noix, la concistance et le poids d’une petite pierre ; il était extérieurement constitué d’un rudiment de cornée et de la sclérotique recoquillée sur tous les points correspondant aux muscles droits qui ressemblaient

à autant de cordelettes destinées à l’enserrer fortement en tous sens intérieurement au noyau de la lentille pétrifiée et adhérant fortement à un point inférieur de l’insertion du corps ciliaire avec la choroïdée. L’une aussi bien que l’autre contractées et atrophieés, la rétine complètement détachée formait un entonnoir dont la base embrassait le noyau de la lentille pétrifiée, peu de sérosité jaunâtre occupait le petit espace resté entre la choroïdée atrophiée et la retine détachée; près du cône formé par cette dernière plusieurs petites écailles osseuses qu’ on ne pouvait que difficilement détacher de la surface choroïdéale et pendant que celle-ci présentait son propre tissu atrophié on y remarquait toutes les diramations des nerfs ciliaires, les uns tortus, les autres effilés, plusieurs boursouflés.

Dans ce cas encore mettant en rapport les indications nécroscopiques avec la nature des tourments périodiques endurés par le patient on peut expliquer pourquoi les symptômes de l’irritation sympathique dans l’œil tardèrent si longtemps à se manifester comme dans le cas précédent du jeune Bosisio.

Maintenant je dois vous apprendre ce qu’il advint de notre infortuné collègue après l’extraction du bulbe atrophié.

Il n’éprouva aucune réaction consécutive à l’opération, au contraire, pendant 14 jours il ne ressentit aucune douleur ni à l’orbite ni à sa circonférence, la photophobie et l’asthénopie avaient cessé et il avait reconquis une vigueur visuelle presque normale.

Mais hélas! le quinzième jour l’orbite évidée se reprit à éprouver les mêmes sensations douloureuses que devant, la photophobie se reveilla et la faculté visuelle alla en s’affaiblissant jusqu’à s’éteindre complètement dans le courant du printemps de 1881.

Passant à Brescia au mois de juin de la même année je voulus visiter mon malheureux collègue et je ne dus que trop constater que la dernière cause de sa cécité avait été une uvéite maligne de caractère évidemment sympathique. De fait il présentait la réduction atrophiée du bulbe avec la cornée aplatie, ridée sur les marges, mais suffisament transparente pour laisser apercevoir l’iris décoloré par l’atrophie, le trou de la pupille

occupé par une opacité blanchâtre exsudante évidemment adhérente au sphincter iridien, il n’existait pas de dépression de la sclérotique correspondant aux muscles directs, mais le bulbe était plutôt mou. Le patient assurait néanmoins de conserver encore la perception quantitative de la lumière et ajoutait qu’il lui était arrivé de discerner pendant quelques minutes les meubles fie sa chambre et une fois même les heures marquées par sa pendule.

Il est évident dans ce cas qu’il y eut une longue période d 'irritation sympathique réfléchie des nerfs ciliaires et du tronc optique du bulbe atrophié aux nerfs ciliaires et au tronc optique de l’œil gauche par l’intérmédiaire du chiasma, selon l’hypothèse soutenue par Makenzia. A l’irritation sympathique succéda beaucoup plus tard la vraie inflammation sympathique soit l’uvéite maligne; mais comme celle-ci ne s’était manifestée que deux ans après que l’énucléation du bulbe atrophié avait consenti pendant 14 jours une suspension absolue de tous les signes préexistants de l’irritation sympathique il me semble qu’on pourrait soutenir pour conclusion que la propagation de la susdite affection est survenue par l’émigration des cellules lymphoïdes à travers les espaces lymphatiques du nerf optique avec ou sans la coopération d’une colonie de microbes ambulants. H me semble plutôt que ce cas donne un appui à l’opinion de Mooren de Dusseldorf, savoir que la transmission s’effectue par le nerf optique ou par les nerfs ciliaires, en ce sens que la première réaction inflammatoire peut être localisée dans une partie quelconque des nerfs qui entrent dans la composition de l’œil ulcéré; et que la transmission une fois établie les sécrétions intérieures de l’œil congénère donnent à l’affection sympathique son empreinte particulière, car l’influence délétère de la lymphe qui s’est accumulée durant le procédé inflammatoire se fait sentir sur le cilinder axis des nerfs qu’elle enfle et décompose et la destruction du cilinder axis par l’action des stases lymphatiques est précisément selon lui le facteur intégral de ces phénomènes remarquables.

De même encore ce fait en confirmant l’opinion de Brailey et autres qu’il y a deux formes d’ophtalmie sympathique savoir:

l’irritative et l’inflammatoire, tendrait à démontrer que la seconde peut succéder à la première bien que toutes deux puissent coïncider.

Le même auteur ajoute que l’énucléation ne doit s’opérer que pour l’irritation sympathique, tandis qu’il n’y a aucun avantage, à y recourir lorsque l’inflammation sympathique est déjà établie. Le cas que je viens de rapporter prouverait au surplus que l’énucléation n’apporte aucun ou à peine un précaire avantagequand l’irritation sympathique a duré trop longtemps et cela fort probablement par ce que la névrose intéressant les fontions. motrices sensitives et vasomotrices des nerfs ciliaires , qui selon Max Unies constitue l 'irritation sympathique , de caractère bénin> qui cesse au cesser de la cause, peut par contre très bien sa transformer en névrite séroplastique, qui, une fois enracinée finit toujours par déterminer l’atrophie de l’œil, si cette cause a ôté trop tard éliminée par une tardive énucléation.

L’auteur susdit penche aussi vers l’opinion que la transmission de l’inflammation sympathique s’exécute par l’entremise du nerf optique, et notre cas fortifie, selon moi, cette hypothèse, car si par l’énucléation nous obtînmes pendant quelques jours la cessation de tout symptôme d’irritation sympathique, et que la vraie uvéite maligne qui anéantit la faculté visuelle et réduisit le bulbe à l’atrophie se déclara après plusieurs mois, on ne peut faireà moins d’attribuer cette fatale évolution à une vraie névriteoptique ascendante qui a pour symptômes caractéristiques même les perceptions visuelles illusoires ou, dirai-je mieux, hallucinatoires qu’éprouva notre malade quoique personne très intelligente.. Ces perceptions révèlent, selon moi, une anomale excitation des; centres optiques cérébraux, la quelle, déterminant chez eux la reproduction visuelle d’images aperçues précédemment par les. voies naturelles de conduction optique l’ illusionèrent au point de lui faire sembler des perceptions réelles de son œil ce qui n’était au contraire qu’une maladive hallucination de son cerveau.

Je rappelle à cet égard les cas de deux femmes aveugles par suite d’ophtalmie sympathique qui assuraient, l’une d’avoir vu et compté tous les tableaux accrochés dans sa chambre,, l’autre d’avoir vu devant elle une quantité de bouquets de fleurs et autres objets coloriés ( Fantasmatopsie ).

Enfin ce cas sert encore à convaincre que, si l’on avait exécuté l’énucléation desuite après l’extraction de la cataracte et aussitôt que se manifestèrent dans l’œil opéré les symptômes nerveux ou dynamiques de l’ophtalmie sympathique on n’aurait pas permis que l’irritation trop prolongée subie par les nerfs ciliaires et par le nerf optique de l’ancien bulbe atrophié donnât lieu à la transformation de la névrose en vraie névrite ascendante, la quelle se dilatant par la voie du chiasma au nerf optique provoqua la déclaration d’uvéite sympathique qui finit par réduire le malade à une complète cécité.

Au 3e group de formes sympathiques appartient le cas d’un certain Antoine Redaelli âgé de 53 ans, que je vis vingtquatre mois avant que ne se manifestassent chez lui les phénomènes d’irritation sympathique à l’œil gauche et qui offrait alors dans celui de droite le cadre ophtalmoscopique identique à celui qui dans la figure de la Planche N. 5 de Liebreich est qualifié comme une choroïdite exsudative péripapillaire avec perforation de la rétine tandis qu’il avait pour symptôme fonctionnant un large scotome central absolu qui limitait ses perceptions à la partie périphérique du champ visuel. Les tentatives de cure dissolvante générale et locale n’avaient abouti à rien, et bien plus, en peu de mois, cet œil était frappé d’une complète amaurose, tandis que la faculté visuelle de l’autre œil était restée tout à fait normale de manière à lui permettre de travailler.

Deux ans plus tard il se représentait parce que, outre les fortes souffrances de l’œil déjà paralysé, il éprouvait dans le congénère une forte aversion pour la lumière, spécialement pour l’artificielle, impossibilité absolue de lire et de fixer tout petit objet et puis enfin de temps à autre la vue s’offusquait au point de l’empêcher pendant quelques minutes de distinguer les personnes ou les choses. Lorsqu’il vint me consulter le visus de l’œil gauche était normal et très normales les conditions ophtalmoscopiques, bien que la lumière réfléchie de l’ophtalmoscope lui fussent très pénibles. Dans l’œil droit au contraire on trouvait tous les signes externes du glaucome aigu — dureté lapidaire du bulbe douloureusement sensible à la moindre pression, cornée pulvérulente, chambre presque anéantie — l’iris myotique tou-

chait presque la surface postérieure de la cornée, la lentille offusquée empêchait d’ une manière absolue l’examen du fond oculaire — il y avait hypérémie sclérale prévalant sur la péricornée et en correspondance aux muscles directs qui est propre au glaucome et les névralgies ciliaires très douloureuses spécialement la nuit. C’est pourquoi tandis que j’argumentais que les dérangements des fonctions de l’autre œil représentaient autant de signes d’ irritation sympathique, me remémorant le tableau ophtalmo scopique que j’avais observé deux ans auparavant dans 1’ œil droit, je ne pus à moins de douter que la forme actuelle glaucomateuse fut la conséquence d’une néoplasie endoculaire qui dans l’origine avait présenté la figure de la choroïdite exsudative avec perforation de la rétine.

L’ indication de l’énucléation était donc en ce cas urgente, soit pour vaincre l’irritation sympathique de l’œil congénère, soit pour détruire la néoplasie avant qu’elle ne s’externât, comme aussi pour délivrer l’individu des tourments de la névralgie ciliaire. Cependant comme il nourissait une répugnance extraordinaire pour une semblable opération je tentai d’abord la scléroticotomie, de la quelle j’obtins pour vingt quatre heures une modification considérable dans l’aspect de l’œil, et la cessation absolue des douleurs ciliaires. Mais le jour suivant ces dernières s’étant renouvellées plus cruelles encore le patient se soumit, sous l’influence des narcotiques, à subir l’énucléation rédoutée.

L’opération réussit très régulièrement, elle ne fut pas suivie de la moindre réaction et les souffrances de l’œil congénère cessèrent complètement comme preuve qu’elles étaient de nature sympathique.

Le bulbe extrait fut peu de temps après examiné par le respectable Dr Denti, et je me réserve de publier bientôt avec d’autres l’analyse très soigneuse des renseignements macroscopiques et microscopiques qu’il en a tiré, me limitant pour le moment à déclarer corne quoi, d’après ces recherches, il resta prouvé que le glaucome avait été réellement secondaire ou successif au développement progressif d’un sarcome de la choroïde à petites cellules fuselées et que le diagnostic clinique fait deux

années avant n’avait pas été tout à fait fallacieux puisque laperforation de la rétine fut réellement reconnue et attribuée par le vaillant microscopiste non pas à une simple choroïdéite exsudée t mais aux premières évolutions de la tumeur engendrée précisément tout près de la papille du nerf optique.

Il me reste à dire quelques mots sur la valeur comparative de l’innervation optico-ciliaire en comparaison de l’énucléation comme moyen curatif de l’ophtalmie sympathique. J’ ai deux fois exécuté l’innervation, et comme il s’agissait d’une opération nouvelle et certainement plus difficile que l’énucléation je voulus, m’assurer le concours d’un aussi habile qu’intelligent collègue, M. le Dr De Magri et je l’exécutais dans l’un et l’autre cas selon la méthode de Boucheron. Le premier cas se réfère à une certaine Marie Monzani de 16 ans, ouvrière en boutons de la fabrique Binda, jeune fille de constitution lymphatique affectée d’une cicatrice staphylomateuse de la cornée droite compliquée de cijclite récidivante qui pour phénomènes d’irritation sympathique de l’œil congénère était affectée de photophobie, névralgies réitérées. asthénopie obstinée et obscurcissement visuel intermittent. Le troisième jour après l’opération nous êumes la cangrène de la cicatrice cornéenne suivie d’une lente panophtalmite trèsdouloureuse dont le résultat final fut une réduction si irrégulière du moignon atrophié qu’il fut absolument impossible de remédier à la résultante difformité par le moyen de la prothèse, quoique pour y réussir ont ait recommencé dix fois les tentatives. Outre cela l’asthénopie sympathique n’a jamais cessé entièrement de manière qu’après quelques heures de travail elle est obligée de l’ interrompre ce qui rend son gain de bien mince profit.

Le second cas d’innervation se rapporte à une nommée Lucie Panceri de 18 ans, habitant aux alentours de Milan, couturière de son état, elle aussi de constitution lymphatique, mais d’un aspect relativement plus florissant que la précédente.

A la suite d’une chute, parait-il, faite à l’âge de 12 ans, ou consécutivement à un coup reçu dans l’œil droit, celui-ci par une lente irido-cyclite était devenu semi-atrophié et offrait outre l’amaurose une cataracte arido-siliceuse adhérente à l’iris; elle était en outre molestée par des névralgies ciliaires récidivistes

•et par une presque continuelle douleur du bulbe au moindre attouchement.

Depuis qu’à 16 ans elle s’était assidûment appliquée à l’ouvrage elle ressentait souvent des symptômes d’ asthénopie, photopsie réitérée et de temps en temps des offuscations soudaines de la vue, qui dans les deux années successives se firent toujours plus fréquentes et prolongées de manière à lui inspirer une bien juste alarme. C’est alors qu’elle se présenta pour consulter M. le Dr De Magri qui jugeant ces phénomènes morbides comme signes d’irritation sympathique pensa qu’au lieu de recourir à l’énucléation il était préférable d’expérimenter l’efficacité de Y innervation spécialement parceque l’œil paralysé présentant encore l’aspect esthétique presque normal il valait mieux tenter de le conserver plutôt que de le sacrifier pour lui substituer un œil artificiel.

Mon respectable collègue recommanda la malade à mon institution et se prêta gracieusement, pour m’aider dans l’opération projetée. Mais malheureusement, malgré toutes les précautions indiquées en telle occurence, à peine le nerf optique fut il coupé qu’il se manifesta una hémorrhagie tellement imposante de l’arthère ophtalmique que l’on dut sur l’instant se décider pour l’énucléation du bulbe, et seulement alors on parvint à arrêter l’ hémorrhagie par des moyens adaptés et la malade n’eut aucunement à en supporter de dommages, mais en retira au contraire l’avantage de la cessation complète des phénomènes d’irritation sympathique dont elle souffrait auparavant à l’œil gauche.

J’avoue franchement que l’issue malheureuse de ces deux épreuves m’enleva tout courage de retenter une autre fois l’innervation et c’est pour ce motif que chaque fois qu’il m’arrive d’observer des cas d’ophtalmie sympathique je ne fais jamais que conseiller ou exécuter l’énucléation.

D’OPHTALMOLOGIE