CONJONCTIVE

Extrait du PEEMIER COMPTE-RENDU de l’Institut Ophtalmique de Milan

« Les cliniques, dit le D.r Fienzal, doivent servir à répandre « et vulgariser les connaissances spèciales, ce que les écoles « dogmatiques seraient insuffisantes à accomplir ; et l’expè- « rience que tout homme de bon sens et d’étude acquiert par « l’observation d’un nombre considérable de malades, ne doit « pas être perdue, ce qui aurait lieu jusqu’à un certain point « si elle ne devait servir qu’à l’avantage exclusif de ses propres « malades. »

Cette maxime très sensée, à mon avis, du célèbre médecin en chef de l’Hospice des Quinze-Vingts, m’a encouragé à donner à mon premier Compte-rendu actuel un développement plus étendu que ne le comportent ordinairement les travaux de ce genre, quand ils n’ont pas le but que je me suis fixé, c’est-àdire celui d’être utile aux médecins qui ne sont pas spécialistes, mais qui se trouvent dans la nécessité absolue de posséder des connaissances pratiques sur la spécialité.

Quant aux titres par les quels fai distingué les différentes affections, je dois faire noter que quelques unes marquent de véritables procédés morbides limités ou associés à une ou à plusieurs membranes de l’œil, d’autres en caractérisent des phases symptomatiques, c’est-à-dire les résultats et les conséquences, qui présentaient des indications thérapeutiques spèciales, surtout chirurgicales. Quant aux défectuosités ou altérations fonctionnelles, conjointes à des anomalies de force, de forme ou de position des éléments qui composent l’appareil dioptrique de la vision, qui peuvent être corrigées par des verres convenables, je ne les ai indiquées que dans les tableaux relatifs aux malades du Dispensaire, par ce que c’est là seulement qu’on vérifie ces cas de défectuosité sans coexistance d’états morbides pour les quels l’admission à la Clinique est nécessaire ou au moins opportune.

(Extrait du Premier Compte-rendu pag. 63-64.)

IBeaucoup d’auteurs, même très respectables, nient l’opportunité de distinguer de nombreuses variétés de conjonctivites, en observant que chacune d’elles a des symptômes communs à toutes, la transition fréquente de l’une à l’autre forme, la facilité par trop de distinctions d’engendrer la confusion, soit dans les interprétations des symptômes qui les caractérisent, soit dans les indications thérapeutiques ordinaires ou spéciales que chacune d’elles peut offrir. Sous ce rapport je suis d’un avis diamétralment opposé et c’est précisément afin de mieux guider le traitement qui convient à chacune des variétés et mieux définir le pronostic qu’on peut en tirer, que je regarde comme chose très pratique et fort importante d'établir les données symptomatiques les plus marquantes qui diversifient les conjonctivites l’une de l’autre, quoiqu’il soit également vrai et naturel que toutes les espèces d’inflammations de la conjonctive puissent avoir des symptômes communs non seulement, mais encore des conditions et des moments particuliers qui réclament l’emploi d’un remède identique on d’une égale opération.

Par exemple je juge qu’il y a une différence essentielle entre la vraie conjonctivite granuleuse aiguë, subaiguë ou lente et la conjonctivite trachomateuse, que quelques uns et peut-être même la plus part ne considèrent que comme une variété ou une transformation de la première; de même que je juge en-

core que la conjonctivite granuleuse a des points de contact et quelques ressemblances dans ses symptômes primordiaux avec la conjonctivite catarrhale dans ses différentes gradations, et même avec la conjonctivite gonorrhèique. Cependant comme l’une est fort différente de l’autre, tant par la nature intime de chacune, que par la gravité, la durée, ainsi que par l’issue possible et les exigences thérapeutiques spéciales, je regarde comme chose convenable non seulement, mais indispensable de bien fixer les notes caractéristiques qui distinguent entre elles les diverses formes de conjonctivites, si l’on veut les soigner profitablement et ne pas causer aux malades et aux personnes qui les approchent ni une crainte inutile, ni une dangereuse illusion qui peuvent leur être également nuisibles et qui suffisent quelques fois pour compromettre la réputation du médecin qui n’a pas su tirer à temps un diagnostic heureux, et régler conformément le pronostic ainsi que les préceptes hygiéniques et les applications thérapeutiques. J’ai vu très souvent des fa^ milles entières ou des communautés collégiales infectées de l’ophtalmie granuleuse, en grande partie par la faute du premier médecin requis, qui n’ayant pas connu la nature du mal chez les premiers sujets attaqués ne sut pas empêcher la propagation de la maladie et ses conséquences relatives. J’ai vu par contre d’autres familles jetées dans l’épouvante et la consternation et forcées à des frais inutiles par les allarmes infondées d’un médecin qui avait cru reconnaitre dans le simple et bénin catarrhe d’un enfant ou d’une domestique les signes évidents d’une ophtalmie granuleuse.

Je crois que ces deux faits suffisent à prouver mon assertion; je m’abstiens donc de rien ajouter en plus et je passe sans autre à la revue des conjonctivites observées et soignées dans mon Institut, en commençant par la conjonctivite granuleuse comme celle, qui, quoique le plus communément observée» tient néanmoins divisée l’opinion des thérapeutes et des spécialistes, et a par censéquent besoin plus que jamais d’être signalée par ses caractères physio-pathologiques qui peuvent seuls la faire distinguer des autres et indiquer en même temps les régies nécessaires pour son traitement rationnel.

Conjonctivite granuleuse.

Je dois, à propos de cette forme morbide, faire précéder une profession de foi, qui sera erronée si l’on veut, quoi qu’en fait de granulations palpébrales la science n’ait pas encore dit son dernier mot et qu’à ce sujet régne encore la confusion des langues, soit dans les Traités, soit dans les Monographies spéciales, mais je dois la produire ne fut-ce que pour justifier et expliquer le titre que j’ai attribué à cette variété nosologique, et la conviction précédemment exprimée sur la différence essentielle qui existe, selon moi, entre elle et la conjonctivite tractiomateuse.

Je crois que l’espèce ou type de granulation qui par son aspect mérita le nom de miliaire, peut se développer primitivement sur la conjonctive palpébrale, sans les signes dirai-je, macroscopiques de l’inflammation. Je m’en suis couvaincu aussi bien que le regretté Alexandre Quadri de Naples (1), spécialement lorsque, à son instar, j’eus l’occasion de 1860 à 1863 d’étudier l’ophtalmie granuleuse dans les hôpitaux militaires, et la pratique privée me confirma dans cette idée, car soit dans les familles nombreuses, soit dans des communautés d’instruction infestées de cette maladie, dans ses gradations variées, il m’arriva comme au D. Quadri, de me rencontrer vis avis de la granulation primitive ou typique précisément chez les individus qui s’en croyaient exempts ou chez ceux qui prétendaient être guéris spontanément ou par l’usage d’un simple collyre.

Seulement le D. Quadri affirme que la granulation miliaire ou simple n’est qu’une altération nutritive du strome conjonctival tout-à fait indipendante de l’inflammation, tandisque la granulation charneuse, cellulo-vasculaire, fibro-plastique, végétante, papillaire, veloutée, sarchomateuse, etc., ne sont dans le fait que la granulation plus ou moins enflammée; la granu-

(1) Voir l’opuscule d’Alexandre Quadri imprimé à Naples en français au mois de juin 1863 intitulé : De la granulation palpébrale, et dédié par l’auteur aux rofesseurs Quaglino, Magni, Businelli et Marinetti.

lation molle dure, inoculaire, calleuse ne sont que la granulation compliquée de la fin de l’inflammation.

Il me semble au contraire que dan les éléments d’un tissu relâché peut fort bien se manifester ce processus prolifère cellulaire qui constitue l’inflammation dans sa forme la plus simple, sans qu’ il y ait association même transitoire de l’élément congestif.

Pour ce motif je crois donc que l’inflammation, considérée selon les principes modernes préconisés par Virchow peut fort bien expliquer la genèse de la granulation miliaire primitive sous la forme d’une hyperplasie spéciale ou spécifique du strome conjonctival, qui se maintient dans certaines limites, tant que la conception morbide est limitée aux légers éléments du tissu cytogène interposé aux glandules muqueuses de la conjonctive, mais qui se développe et s’accroît d’autant plus qu’augmente le tissu congestif et irritatif qui alimente l’évolution progressive et les successives transformations d’apparence et de tissure des granulations elles mêmes, ainsi qu’aux consécutives complications catarrhales qui accompagnent les phases plus ou moins prolongées de cette forme morbide spéciale.

Ceci explique, me semble-t-il, le titre de conjonctivite granuleuse par le quel on a voulu la distinguer des formes catarrhales proprement dites et surtout de la trachomaieuse qui en est essentiellement différente, comme j’espère de le démontrer par la suite, bien que cliniquement elles se trouvent associées l’une à l’autre.

D’autre part, en considérant même la granulation simple ou primitive comme une espèce particulière d’inflammation, qui devient spéciale par la qualité seule de la couche dans la quelle elle jette ses racines originaires, ainsi que par la forme des produits et par sa faculté contagieuse, on comprendra très-bien comment la granulation peut parfois se développer spontanément et comme aussi un grave catarrhe conjonctival chez un enfant exempt de granulations peut quelque fois occasioner chez un adulte ce processus prolifère spécial du strome conjonctival qui constitue la conjonctivite granuleuse aiguë ou lente et comment la cohabitation avec un ou plusieurs individus affectés même de simple granulation miliaire peut produire chez quelques uns le développement d’une égale forme morbide dans sa majeure simplicité, tandis que chez d’autres, parsuite du

concours plus ou moins actif de l’élément congestif et irritatif, elle se manifeste et se développe avec l’apparence imposante de l’inflammation flegmoneuse, ou bien avec toutes les complications et la durée d’une inflammation lente et diffuse.

Je ne voudrais pas cependant qu’on déduise de là la conséquence que je considère la conjonctivite granuleuse comme une simple variété de la conjonctivite catarrheuse, car je reconnais comme trop évidente la possibilité d’un développement primitif des granulations exemptes de phénomènes catarrheux, d’où il s’en suit une preuve contraire à l’admission d’un lien causatif entre les unes et les autres. A ce sujet j’aime à reproduire ici ce que dit très clairement le D. D’Arrigo Maroni dans sa belle Monographie sur la conjonctivite tracliomateuse (1). « S’il n’est pas rare de constater l’évolution primitive des granulations, il est au contraire de règle constante que les catarrhes aigus de la conjonctive, même les plus grâves, soit par la rapidité de l’invasion, soit par l’importance des phénomènes, se résolvent le plus souvent sans laisser de permanentes altérations anatomo-fonctionelles dans la muqueuse. » Il est aisé d’expliquer l’invulnérabilité de la conjonctive à la suite d’un catarrhe, si l’on réfléchit que ce dernier ne représente qu’une exagération de cette série d'agissements, dont le résultat est la production normale du mucus indispensable à l’accomplissement de la fonction à la quelle il est destiné. Et de même que dans l’état normal l’existence de ces actions est entièrement subordonnée à une irritation nutritive physiologique de l’épithélium, ainsi encore tout l’ensemble des' phénomènes morbides que nous voyons surgir à l’état catarrheux, n’est que l’effet proportionné d’une irritation, également pathologique, qui dérive de l’épithélium même, irritation qui n’étant pathologique que par quan-

(1) Le D. D’Arrigo Maroni ex-assistant à la Clinique oculistique de Bologne dans son docte Mémoire sur la conjonctivite trachomateuse se range parmi les auteurs qui considèrent le trachome comme une variété ou une stade avancée de la conjonctivite granuleuse et parsuite il qualifie l’une et l’autre sous le titre commun de conjonctivite trachomateuse. Cependant, même dans ce qu’il écrit au soutient de son assertion, j’ai trouvé des arguments à l’appui de la thèse contraire et je me réserve d’en faire mention en temps et lien de même que je n’ai pas hésité à rapporter en entre son raisonnement tout-àfait scientifique comme preuve des différences essentielles qui existent entre la congestion catarrheuse et la granuleuse.

üté, une fois réduite à ses limites normales, ainsi qu’il arrive toujours dans les formes aiguës, on voit revenir également à leur normalité quantitative tous les autres éléments, c’est-à-dire les conditions hydrauliques de circulation sanguine et lymphatique, le mouvement morphologique substitutif des éléments de l’épi— thelium et le mouvemeut chimique de la vitalité, et par suite la transmutation en substance muqueuse. Or si, comme on peut souvent le constater, après un catarrhe de longue durée, il arrive de voir des granulations se manifester, il n’y a aucune raison plausible pour les supposer de simples eifets; nous dirons plutôt qu’à l’irritation cause du catarrhe, en est survenue une autre dans une couche plus profonde de la conjonctive qui est le motif des désordres nutritifs spéciaux qui constituent le soussol anatomique d’une maladie, dont l’expression caractéristique nous est offerte par les granulations végétatives de ce tissu. 'L’analyse clinique repousse donc l’idée de considérer les granulations rouges comme les effets accessoires de conjonctivites catarrhales précédentes; quant à la concomitance enfin, on doit considérer le catarrhe plutôt comme l’effet ou le symptôme des granulations. Et pour parler plus clairement l’accroissement postérieur des exfoliations épithéliales doit se rapporter non seulement à l’hypérémie maintenue par la cause principale, mais encore à une transmission directe du stimulant pathologique des couches profondes â celles superficielles et cela par cause des rapports intimes nutritifs dont nous counaissons l’existence entre les divers éléments. Or donc tenter de dénier aux granulations associées ou successives au catarrhe l’importance de valeurs pathologiques distinctes serait la même chose que vouloir la refuser au tubercule pulmonaire, parce que les signes par les quels il se manifeste, dans l’origine aumoins, sont ceux relatifs â un catarrhe des bronches.

Que les granulations conjonctivales enfin soient l’œuvre d’un processus spécial, indépendant de celui qui cause l’état catarrheux, nous en avons la preuve dans le fait clinique que les granulations, surtout celles non soignées ou mal soignées, pullulent, végètent et se transforment admirablement quand et tant qu’elles constituent un fait isolé, ou quand et tant que le catarrhe éventuel concomitant est faible et peu étendu, tandisque dans les cas où le catarrhe prend le dessus et surtout quand la manifestation en est soudaine ou spontanée ou encore causée

par l’inoculation blennorrhagique d’un catarrhe aigu, celui-ci parvient des fois à résoudre rapidement non seulement les granulations palpébrales, mais aussi le pannus cornéen successif, qui étaient restés rebelles à tous les traitements. Cela n’arriverait certainement pas si le catarrhe et les granulations étaient l’expression et l’effet d’un seul et identique procédé.

Après avoir ainsi développé de mon mieux possible mes convictions sur cette forme de conjonctivite que l’on pourrait nommer hypertrophiante, je devrais expliquer les caractères spéciaux de celle qui est au contraire essentiellement atrophiante, la seule qui, selon moi, puisse être qualifiée de iracliomateuse, titre qui lui fut décerné par l’illustre Arlt et qu’avec toute raison lui a conservé le D. Quadri. Mais comme,, précisément pour cette raison, j'entends de traiter à part la conjonctivite trachomateuse, pour confuter les arguments de ceux qui persistent à soutenir qu’elle n’est rien autre sinon une variété ou une phase plus avancée de la conjonctivite granuleuse ordinaire, pour cela, afin d’éviter des répétitions inutiles, j’abandonne ce sujet pour parler succinctément des caractères de la canjonctivite granuleuse proprement dite.

Cliniquement parlant on peut distinguer trois degrés de conjonctivite granuleuse, qui néanmoins, dans beaucoup de cas, ne sont que trois phases que traverse la maladie avant de se résoudre. Ces trois phases ou stades sont : la granuleuse simple ou bénigne, la granaleuse subaiguë ou lente et la granuleuse aiguë ou virulente.

La première se devine presque, dirai-je, par un léger avancement de la paupière supérieure ou le relèvement de l’inférieure à demi close, à tal point que le malade présente la physionomie d’une personne en état de somnolence, ayant l’œil blanc et ne se plaignant que d’un peu de cuison ou de corps étranger entre les paupières et quelque fois d’un léger écoulement de larmes. En ouvrant la paupière inférieure ou en renversant la supérieure on remarque entre les plis du cul de sac de l’une ou le long de la marge orbitaire du tarse de l’autre de petites éminences irrégulières, parfois de forme fongueuse parfois semblables à des grains de mil, toutes d’une couleur rose-jaune, rapprochées ou entourées de quelques minces vaisseaux varisqueusement étendus. C’est là la granulation primitive ou miliaire, qui, selon moi et de l’avis du D. Quadri, peut

séjourner assez longtemps sous les paupières sans occasioner au patient d’autre dérangement que les sensations pénibles que j’ai mentionnées ci-dessus; c’est celle qui, selon moi, constitue la conjonctivite simple ou bénigne que l’on peut quelque fois constater même chez les personnes de la famille qui accompagnent à l’ambulance ceux chez les quels la maladie s’est déjà déclarée. Je dirai plus loin quelles sont les précautions hygiéniques et les moyens thérapeutiques que j’emploie contre cette première variété de conjonctivites.

J’ai donné le qualicatif de lente à la conjonctivite granuleuse subaiguë parcequ’au début de la turgescence phlogistique il se présente toujours une phase plus ou moins longue pendant la quelle les granulations caractéristiques subissent de nécessité une évolution progressive traversée fréquemment par un état stationnaire prolongé et par des recrudescences irritatives réitérées, qui à leur tour peuvent donner lieu à des complications cornéennes ou intraoculaires produisant une prolongation du cours de la maladie en empêchant ou en retardant sa guérison.

Cette variété peut représenter un progrès relativement à la forme plus paisibile ou plus douce déjà décrite, progrès déterminé par l’association entre la granulation primitive préexistante et l’élément congestif irritant sous l’influence des traumatismes accidentels ou des causes rhumatisantes, de même que de l’air vicié d’habitations mal ventilées et occupées par trop de monde, comme aussi par l’importation directe ou indirecte du principe contagieux. Quelques fois cette cause seule peut suffire pour la déterminer sous les apparences initiales d’un catarrhe aigu de la conjonctive qui viennent bientôt remplacées par les néoformations sous-épithéliales granuleuses qui constituent la condition anatomique spéciale de la maladie.

Les premiers symptômes de cette variété sont: tuméfaction oedémateuse modérée d’une ou des deux paupières, précédée d’une sensation douloureuse de cuison, bientôt suivie d’une rougeur uniforme, intense des deux conjonctives palpébrales^ plus marquée dans celle inférieure dont les plis transversaux paraissent se multiplier en se couvrant d’épaisses végétations d’apparence fongueuse, qui, dans les jours successifs, se manifestent également sur la conjonctive tarsale et réflexe de la paupière supérieure et s’associent alors ou à une simple rougeur de la conjonctive bulbaire ou à une véritable tuméfaction

hypérëmique conjonctivale, qui forme autour de la cornée un circuit chémotique. Cet état de choses dure deux ou trois semaines, accompagné d’écoulement lacrymal avec photophobie et peu de sécrétion muqueuse. Il est suivi d’une graduelle dëtumescence de la conjonctive bulbaire, mais par contre les végétations pupilliformes et fongueuses se font plus abondantes et protubérantes, séparées par des sillons plus ou moins profonds aux sections du tarse et réflexes, mais plus entassées à la marge adhérente du tarse, et dans cette situation les douleurs et le larmoiement diminuent, mais la sécrétion catarrhale s’accentue.

Si l’hygiène et le traitement local sont appropriés la tuméfaction hypérëmique blëpharo-bulbaire diminue graduellement et il ne reste que les granulations isolées, qui, peu à peu, par l’usage modéré d’un des moyens adaptés, disparaissent dans l’espace de cinq à six mois, laissant la conjonctive dans des conditions absolument physiologiques.

Quand au contraire, comme cela arrive ordinairement dans la classe ouvrière, la tuméfaction phlogistique et les douleurs ayant cessé, on abandonne tout traitement croyant la guérison complète et l’individu reprend son travail et ses occupations habituelles, les granulations recommencent à gonfler et à végéter progressivement, ce qui constitue la période lente de la conjonctive granuleuse, qui prépare le terrain aux complications successives qui sont légères et superficielles, ou bien graves et profondes selon la constitution générale du sujet ou selon les moyens utiles ou inopportuns qui sont mis en pratique.

Si le malade est de bonne constitution en s’exposant à une ou à plusieurs des nombreuses causes capables de porter préjudice à la vue, surtout si l’organe est offensé des suites d'une irritation persistante de la conjonctive palpébrale, les complications qui suivent la recrudescence des granulations peuvent se limiter à la diffusion de l’enflure vasculaire de la conjonctive palpébrale à celle du bulbe et à la formation successive de ce léger pannus cornéen que Magni appelle pannus épithélial, qui est susceptible d’une régulière et complète dissolution; mais si éventuellement surviennent des émigrations successives de globules blancs des vases nëoformës, il peut se transformer en un vrai tissu composé de vases et de cellules qui prend le nom de pannus charneux. Telle est la genèse du pannus ,

selon Moroni, et cette manière de voir est pour moi bien pluspersuasive que l’opinion de ceux qui ne la considèrent qu& comme le résultat du frotement et de la pression continuelle qu’exerce sur la cornée la conjonctive palpébrale, rendue rugueuse et scabreuse par les granulations. S’il en était ainsi, le pannus se déclarerait bien plus fréquemment qu’on ne le voit d’ordinaire, tandisque, d’après ce que j’en puis dire par une longue pratique, on ne le vérifie que dans une proportion très restreinte chez de tels malades, et plus aisément quand le volume des granulations a corsidérablement diminué, et que la. conjonctive est pour cette cause moins irrégulière que dans la phase d’abondance, de tuméfaction et de consistance. Ses premières manifestations au contraire, ainsi que ses progrès postérieurs, sont toujours précédés et marqués par des recrudescences irritatives ou congestives provoquées par des causes ordinaires ou par des abus imprudents de remèdes trop irritants ou trop répétés. Si plus fréquemment on le retrouve chez les individus affectés de véritable trachome primitif atrophiant, et chez ceux où aux granulations, hypertrophiques s’est associée la dêgênêration atrophiante trachomateuse des éléments textiles plus profonds de la conjonctive, cela est dû à des causes bien differentes de l’extension hypertrophique de la couche sous-épithéliale de la muqueuse palpébrale.

Quand au contraire il s’agit d’individus de tempérament excessivement nerveux ou bien chez les quels prédomine, soit par hérédité consanguine, soit par une alimentation superflue et inopportune, la disposition aux efflorescences herpétiques et la spéciale irascibilité nerveuse qui leur est propre, les manifestations plus faciles à se produire sous l’influence des causes ordinaires sont les innombrables pustules de la cornée, compliquées de névralgies ciliaires et la formation successive de ce qu’on appelle le pannus herpétique, ou encore les ulcérations centrales de la cornée associées à des symptômes et à des signes d’une tension endoculaire exagérée. Si celle-ci est éliminée ou amoindrie en temps utile par des moyens adaptés, alors on voit cesser les douleurs symptomatiques, les ulcères s’améliorent et les granulations sont en voie de résolution ; si elle reste au contraire inobservëe ou du moins temporairement modifiée par la perforation spontanée de la cornée, ou pis encore aggravée par un abus inconvenant de soustractions sanguines,