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OU par la diète et les remèdes débilitants, il peut arriver de voir éclore un glaucome secondaire. Par fois, comme conséquence des irritations réitérées et prolongées des nerfs ciliaires qui accompagnent les complications cornéennes, on voit naître de vraies manifestations aiguës, subaiguës ou lentes d’iritis, d’irido-cyclite ou d’irido-choroïdite, les quelles, si elles ne sont reconnues et traitées en temps utile, en outre d’augmenter indirectement la turgescence et l’épanouissement des granulations palpébrales, peuvent conduire par une voie plus longue à la même conséquence finale du processus glaucomateux, c’est à dire à la cécité.

Je dois noter ici que les évolutions endoculaires précitées, d’après mon opinion et d’après celle de la plus part des praticiens, ne dérivent pas seulement des dispositions individuelles que je viens d’énumérer, mais très souvent on voit y contribuer, ou servir à les aggraver, si elles y existent déjà, les abus obtinés des cautérisations ou si l’on veut des astringents, par les quels on prétend réussir à la destruction des granulations, au lieu de chercher à résoudre les éléments qui les constituent.

De fait, s’il s’agit d’individus cachectiques ou scrofuleux ou de sujets faibles de leur nature ou débilités par une fatigue excessive ou bien par une mauvaise et insuffisante alimentation, par des maladies fréquentes et des traitements, je dirais anémiques, par infection siphylitique au par l’abus des plaisirs vénériens ou des boissons alcooliques, la conjonctivite granuleuse peut dégénérer en se compliquant au trachome, soit à ce procédé d’infiltration néoplastique plus profond et éminemment désorganisateur de la conjonctive, qui est analogue dans ses effets, si l’on ne veut parfaitement identique dans sa nature, au trachome primitif proprement dit, admis, sinon par tous, par la majeure partie des praticiens et des écrivains de matière oculistique. Mais comme cette variété au plutôt cette dêgènèration de la conjonctivite granuleuse modifie profondément révolution de la maladie ainsi que l’indication thérapeutique, je juge utile d’en parler plus loin en traitant ex professo de la conjonctivite trachomateuse.

Je m’entretiendrai pour le moment de la conjonctivite granuleuse aiguë et subaiguë, à la quelle j’ai attribué ces deux qualificatifs parce qu’elle peut, ou se manifester spontanément, ou représenter une recrudescence phlogistique accidentelle de

la nature de celles dont j’ai parlé précédemment. Quelque fois on peut croire cette variété déterminée originairement par une action violente de ce qu’on appelle les influences rhumatismales, par suite de sa similitude symptomatique avec le catarrhe aigu de la conjonctive et par les premières indications du malade, mais si l’on prend le soin d’une investigation attentive pour connaitre dans quels rapports il s’est trouvé, on arrive la plus part du temps à se convaincre que la cause principale de la contagion fut la fréquentation d’individus affectés de granulations ou de nourrissons et d’enfants attaqués de catarrhe aigu ou subaigu des paupières, et que si les influences rhumatismales y ont pris part ce ne fut qu’en excitant sous forme aiguë un procédé granuleux, qui sans elles aurait abouti à un aspect moins grave ou plus lent. Au contraire l’acuité du procédé granuleux préexistant peut être éveillée, soit par les simples influences rhumatismales, soit par une inoculation blennorrhagique accidentelle, ou même encore par une intempestive ou fausse application d’un de ces remèdes préconisés pour le traitement des granulations.

Cette variété ou gradation de la conjonctivite granuleuse est caractérisée dans son début par une exagération ou un aspect plus imposant des symptômes anatomiques et fonctionnaires par les quels nous avons précédemment retracé la forme de la conjonctivite subaiguë.

Le plus souvent ce début se manifeste par une cuisante douleur à l’œil avec sensation de pesanteur et de tension aux paupières et aux régions périorbitaires, aux quelles fait suite une énorme enflure des paupières qui se tuméfient toujours davantage par l’adjonction d’une extrême turgescence œdémateuse de la conjonctive bulbaire, qui se soulève en guise de bourrelet tout autour de la cornée, constituant ce qu’on appelle le chêmosis séreux, qui quelques fois parvient à se faire saillant par l’ouverture palpébrale relativement resseri’ée et difficile à déclore par suite de la grosseur et de la tension des paupières. Dès les premiers jours un larmoîment abondant avec photophobie s’associe à ces symptômes, suivis d’un écoulement puriforme modéré aux angles palpébraux: le bulbe devient proéminent et immobile, le renversement de la paupière supérieure se rend difficile à cause de l’œdème sous-cutané, mais lorsqu’on y réussit on remarque la muqueuse uniformément et fortement rougie

si l’affection est primitive, tandisque s’il s’agit de la phase aiguë du procédé granuleux préexistant la tuméfaction hypérémique de la conjonctive présente encore la superficie irrégulière des végétations granuleuses caractéristiques et les sillons plus ou moins profonds qui les séparent semblent occupés par un pus muqueux, soit par des cellules épithéliales en voie de desquamation rapide. Cette première période du mal, du moins pour ce qui a rapport à la forme primitive, a une physionomie symptomatique fort semblable à celle de la conjonctivite catarrhale aiguë ou blennorrhagique et même de celle gonorrhéique dont elle diffère seulement par la qualité et la quantité de la sécrétion, évidemment purulente et très abondante dans ces dernières, puriforme, plus pauvre et mélangée à de nombreuses larmes dans l’autre, et par la forme du chémosis séreux et fluide dans la première, fibreux résistant dans les deux secondes. Que ces différences soient essentielles et non simplement de pure forme, nous le prouverons plus loin en démontrant que, outre leur expression virulente toute spéciale de ces procédés, elles sont encore la cause contiguë et principale qui produit dès le début des dégâts graves et parfois irréparables de la cornée, tandisque durant la virulence de la conjonctivite granuleuse on ne remarque que de simples érosions périphériques ou centrales des épithélies, et tout au plus les ulcères ainsi dits catarrheux et limités, qui percent rarement, compliqués à de partielles exubérances indiennes.

A cette première période de la plus grande virulence de l’évolution, qui dure ordinairement de 8 à 10 jours, si attentivement soignée, et peut se prolonger jusqu’à deux et trois semaines, si mal soignée, ou négligée, il en succède une seconde, pendant la quelle la sécrétion catarrheuse ou puriforme cesse presque complètement et le chémosis ainsi que la tension cutanée des paupières diminuent grandement. Comme cependant en voit persister la photophobie, le larmotment et la turgescence irrégulière de la muqueuse palpébrale, à cette phase du mal se manifeste assez souvent par cause des contractions du muscle orbitaire, ce qu’on nomme l'ectropion spathique, très souvent difficile à replacer parceque l’astriction qu’il produit relâche le cercle veineux et établit par conséquent un accroissement de la tuméfaction.

Après avoir vaincu cette complication, qu’on peut le plus

souvent éviter du reste, ainsi que nous le verrons dans la suite,, en adoptant préventivement les mêmes moyens qui sont conseillés pour s'en défaire, la conjonctive palpébrale et bulbaire reste à peu près dans les mêmes conditions que nous avons vues caractériser la forme subaiguë de cette affection. Si les complications cornéennes dont j’ai fait ci-devant mention n’existent pas encore, la maladie est sujette dans sa dernière évolution aux mêmes phases et conditions plus ou moins variéesindiquées précédemment, en les attribuant aux circonstances spéciales des malades et à la nature des causes nuisibles aux quelles ils s’exposent, non moins qu’au traitement souvent inopportun au quel ils sont soumis.

Je dirai maintenant quelle est la thérapeutique que j’ai trouvé jusqu’ici la plus convenable à ces trois variétés de la conjonctivite granuleuse, et je mettrai à l’appui de mes assertions les résultats obtenus dans les cinq dernières années chez' les malades de la Clinique et chez ceux du Dispensaire résumant l’histoire des cas les plus graves et les plus intéressants.

Partant de ce que j’ai dit jusqu’ici sur la genase, les causer et la symptomatologie des trois principales variétés ou gradations de la conjonctivite granuleuse, il faut déduire les indications thérapeutiques de la qualité des altérations anatomiques, des désordres secondaires des fonctions ainsi que des complications éventuelles générales et locales, qui se trouvent déjà associées au développement primitif ou originaire, quand ou voit pour la première fois le malade ou qui se manifestent ensuite pendant l’évolution plus ou moins régulière de la maladie.

La forme plus bénigne que nous avons appelée conjonctivite granuleuse simple pouvant naître spontanément sous l’influence de causes irritantes ordinaires, ainsi que d’une source contagieuse derrivant de conjonctives affectées du même mal, exige avant tout une hygiène oculaire rigoureuse, tendant à détruire ou à diminuer l’influence des causes qui l’ont produite. Par conséquent si l’on est fondé à croire que la cause detenninantesoit d’habiter ou de passer de longues heures de la journée dans des locaux peu propres, mal aérés où est assemblé un nombreux personnel, ainsi que dans des salles très humides, imprégnées de poussière, de fumée voltigeant dans l’air, il faut conseiller au malade de s’éloigner de ces lieux, ou tout

au moins de les aérer souvent; de neutraliser les causes nuisibles par de bons bains d’air libre et pur, moyennant de fréquentes promenades, préférablement matinales, en des lieux peu ensoleillés et par des journées ni trop venteuses, ni pluvieuses, ni orageuses.

Si d’autre part on peut supposer raisonnablement que l’origine du mal est contagieuse, il faut éloigner les individus attaqués des lieux (écoles, casernes, usines) où réside la source contagieuse; mais pour que leur isolement ne devienne pas nuisible à d’autres il est ind.spensable que dans les familles, comme dans les collèges et surtout dans les hôpitaux et dans les Institutions spéciales, les granuleux ne soient pas confondus dans les mêmes salles qu’habitent les indivus sains ou affectés d’autres maladies oculaires non contagieuses, car sans cela tôt ou tard un certain nombre de ceux-ci finiront par contracter la même maladie dans ses diverses gradations. Si cette règle générale souffre quelque fois des exceptions cela signifie que dans cette contagion comme dans toutes les autres il y a des personnes réfractaires qui jouissent d’immunité. Mais il y a un fait digne de remarque, et c’est, que si l’on réunit beaucoup de granuleux dans un même local qui ne soit ni assez vaste ni assez aéré, il arrive que chez bon nombre d’entre eux les granulations, au lieu de se résoudre spontanément ou sous l’influence des modifications, continuent à végéter progressivement et s’associent facilement à ces irritations phlogistiques ou congestives qui caractérisent la forme aiguë, ou sub-aiguë de la maladie dont nous avons expliqué les possibles complications . successives.

Si à cette observation on en ajoute une autre constatée par plusieurs médecins militaires très respectables, et qui consiste dans la manifestation de l’ophtalmie granuleuse chez des soldats qui en avaient été exempts par le passé, par le seul fait de venir habiter dans des caserues où peu de temps avant avaient séjourné d’axvtres militaires affectés du mal en question, on serait autorisé à croire que, lorsque plusieurs granuleux sont restés dans des lieux clos, tels que dortoirs, écoles, infirmeries, etc., l’air de ces salles peut être infecté par les molécules volatiles du principe contagieux.

Et si ces molécules sont représentées par des particules desséchées de pus muqueux qui se sont détachées de la lingerie

ou des vêtements des sujets granuleux, comme on les regarde constituées par une humeur spéciale sortie des cellules qui composent les granulations mêmes, il est facile de comprendre de quel manière l’air en s’infectant peut servir de véhicule au transport de la matière contagieuse sur des yeux sains, pour y déterminer la maladie, de même que sur des yeux déjà affectés pour rendre le mal plus grave et plus obstiné.

Ce que recommandait le D.r Quadri à ce sujet était donc d’une rigoureuse justice, savoir: que l’air libre ne fit pas défaut au malade, que les salles où plusieurs individus sont réunis soient bien exposées et bien aérées, que la localité où ils vivent ne soit pas surchargée d’humidité dans la quelle le principe contagieux se dissout, se transforme plus facilement et donne un nouvel aliment à cette prolifique affection cellulaire, principe constitutif des granulations. Il eut l’occasion de se convainere que dans les hôpitaux militaires les granulations devenaient plus obstinées et plus rebelles toutes les fois que les infirmiers, ou par indolence ou par oubli, négligeaient de maintenir dans les salles une ventilation convenable. A propos et à l’appui de ce fait je puis en ajouter un que j’eus l’occasion de constater lorsque je fus appelé en aide aux oculistes de notre hôpital militaire. Il y avait plusieurs malades dont les granulations ou ne subissaient aucune amélioration, malgrés tous les remèdes employés, ou se faisaient plus végétantes et plus irritées, soit qu’on mit en usage, soit qu’on suspendit les expédients locaux. Hé bien, presque toub ces malades obtinrent ou une guérison radicale ou au moin une amélioration très sensible dès qu’ils purent obtenir du Gh. Giudici, à cette époque médecin directeur de l’hôpital, le permis d’une promenade quotidienne à l’air libre dans les alentours de la ville.

De ces. observations pratiques il y a deux préceptes hygiéniques importants à tirer, que je n’ai jamais manqué de suivre à cet Institut et que je n’ai jamais omis de recommander à ceux qui viennent se faire soigner au Dispensaire, c’est à dire de séparer rigoureusement les individus sains et ceux affectés d’autres infirmités oculaires des sujets attaqués de granulations, et de ne jamais réunir un trop grand nombre de ces derniers dans une seule chambre, sinon avec la possibilité de pouvoir l’aérer souvent.

J’expliquerai maintenant quels sont les moyens locaux que

j’emploie d’ordinaire pour obtenir la résolution des granulations primitives simples ou associées à de légères hypérémies avec catarrhe de la conjonctive palpébrale.

Considérant la granulation primitive ou simple comme une hyperplasie sous-épithéliale du conjonctif interposé aux glandules muqueuses de la conjonctive, les modificateurs les plus indiqués doivent être ceux qui en déterminant une irritation modérée et temporaire dans les éléments histiologiques de la prolification morbide et dans les capillaires sanguins et lymphatiques qui l’entourent et lui appartiennent, servent à déterminer dans les éléments mêmes la marche rétrograde et leur consécutive résolution, et qui pouvant être absorbés dans les interstices de la néoformation morbide ont le pourvoir de déterminer dans ses éléments cette désagrégation et ces métamorphoses, qui les rendent susceptibles d’être réabsorbés et de rentrer dans le torrent circulatoire.

Appartiennent à la première catégorie ce que nous appelons les astringents, tels que les légères solutions de sulfate de zinc, de sulfate de cadmium, d'acide tanique, d'acide chromiqueet d’ acétate de plomb, parfaitement porphyrisé; à la seconde les remèdes qui passent pour dissolvants par excellence, comme les préparations légères de mercure, tels que le calomel à vapeur, l'oxide jaune, le précipité blanc, associées au glicérolate d’amidon ou à la vaseline.

J’ai l’habitude de préférer l’une ou l’autre de ces solutions quand les granulations sont rares, molles, peu proéminentes, et je I ‘S instille une ou deux fois par jour ou à jour alterné, selon la tolérance individuelle. Toutefois, comme il arrive souvent qu’après un certain temps, l'état stationnaire des végétations conjontivales semble indiquer l’épuisement d’efficacité d’un de ces remèdes, je lui en substitue alors un autre, ou je les alterne l’un à l’autre, sauf à en employer un troisième si cette immobilité continue, même après avoir mis un certain sursis à toute médication. Par ce système je puis dire d’avoir obtenu la résolution des granulations primitives dans presque tous les 150 cas de ce genre que j’ai traités au Dispensaire en un laps, de temps assez court.

Quant au contraire les granulations sont plutôt abondantes et volumineuses, ou de forme fongueuse plutôt dure, je préfère aux solutions astringentes les onguents résolutifs,, dont

le plus activement efficace est à mon avis celui d’oxide jaune de mercure hydraté, réduisant toute fois de deux tiers la proportion formulée par Pagensteker qui devrait contenir 1 gramme d’oxide sur 8 de glicérolate, tandis que je me limite à 30 centigrammes sur la même dose d’excipient, le trouvant ainsi beaucoup moins irritant, mieux toléré et évidemment efficace.

A la suite de l’usage de cet onguent que j’emploie à jours alternés d’abord, puis journellement après quelques semaines, l’hypérémie artificielle, que l’on provoque tour à tour, semble activer la circulation aussi bien dans les capillaires sanguins et lymphatiques approchant que dans ceux qui constituent et alimentent les granulations mêmes; et cetfe activité de la circulation peut-être associée aussi à quelque action cataleptique de la préparation mercurielle est-elle cause des métamorphoses résolutives, c’est-à-dire du ramollissement d’abord et de la résorption ensuite des éléments lymphoïdes qui constituent la morbide végétation prolifique végétant dans la trame adénoïde de la conjonctive?

Le fail est que, s’il ne survient pas d’accidentelles recrudescences à la suite de l’emploi de cette pommade, les granulations deviennent plus rougeâtres, mais elles se modifient aussi bien dans les apparences que dans la forme, diminuant de quantité, de volume et de consistance jusqu’à disparaitre complètement dans l’espace de quatre à cinq mois.

Quelque fois néanmoins par l’effet de cet onguent, ou sous l’influence d'autres causes irritantes ordinaires, les granulations se tuméfient au contraire davantage en se compliquant d’un catarrhe palpébral. Dans ces cas je remplace la pommade par de légères frictions au moyen des cylindres de nitrate d’argent sur les granulations, dont l’excessive activité de prolification va en diminuant, ainsi que les tendances à l’exfoliation des épisthélies, constituant le catarrhe produisent une nouvelle stimulation modérée qui en active la résorption. Cependant ces frictions de la pierre infernale ne doivent pas être trop fréquemment répétées, car les excitations irritatives trop réitérées ou trop violentes favorisent la repullulation, au lieu de la résolution des néoformations morbides. C’est précisément pour cela que je les pratique à jours alterné ou même une seule fois chaque deux ou trois jours, jusqu’à voir enfin la complication du catarrhe réduite à ses moindres termes.

Arrivé là, et quelques fois même avant, lorsqu’il ne m’est pas donné de voir le malade avec la fréquence nécessaire, j’emploie alors la pommade dont on doit la formule à Guthrie (1). Le beurre en se dissolvant graduellement sous la simple influence de la chaleur du bulbe sert fort bien à distribuer avec une parfaite égalité sur toute la superficie conjonctivale le nitrate d’argent, l’acétate de litharge et le laudanum contenus dans cette pommade, sans que ces ingrédients altèrent d’aucune sorte même l’epithélium encore intact de la cornée.

Le nitrate d’argent et l’acétate de litharge auraient encore ici le but de modérer l’exfoliation catarrhale des épithélies conjonctivales et de produire un certain degré de resserrement dans le tissu des granulations, tandis que le laudanum par l’action calmante que lui confère l’opium, serait destiné à adoucir l’irritation nerveuse qui accompagne quelques fois cette simple évolution, ou tout au moins à tempérer et abréger la douleur que produiraient les deux autres substances seules, et, par son action stimulante, servirait à renforcer les effets dont elles sont susceptibles. Par suite de ces propriété, cette formule est une des mieux tolérées, et, quoique très ancienne toujours employée, malgré la manie de chercher et de prescrire de nouveaux remèdes.

Au moyen de cet onguent seul ou alterné avec quelques touches de la pierre infernale, je me rappelle d’avoir soigné au Dispensaire au moins 200 malades qui présentaient la conjontivite granuleuse primitive avec un léger catarrhe palpébral coexistant.

Quant ce dernier avait cessé complètement ou presque complètement, j’avais alors recours tous les trois ou quatre jours aux touches des rares granulations persistantes par les cristaux de sulfate de cuivre, qui, sans produire même la petite escare superficielle de l’épithelium, servait par son action modérée irritative à les résoudre complètement, laissant à la conjonctive son intégrité physiologique.

On ne tint aucune note de traitement de cette série de malades parce qu’aucun d’eux n’offrit jamais des conditions su-

(1) Nitrate d’argent cristallisé 10 centig. — Beurre frais 10 gram. — Acide de litharge et laudanum de Sydenhamaa 30 centig.

sceptibles de réclamer leur admission à la Clinique, fut-ce même temporairement; je n’ai donc aucune histoire détaillée à rapporter, mais je puis assurer néanmoins que la plus part ayant constamment suivi les prescriptions et employé les remèdes indiqués, guérirent radicalement dans le laps de temps assez bref de quatre à huit mois.

Un certain nombre cependant, ayant délaissé après quelque temps tout traitement hygiénique et local, eurent à subir une reprise lente de la maladie, c’est-à-dire des irritations subaiguës, et si nous avions tenu note de leur personnalité, comme nous aurions dû le faire rigoureusement, nos tableaux nosologiques auraient porté à un chiffre un peu plus élevé les malades de conjonctivite granuleuse. Cas malades, néanmoins, par leur incurie, nous ont fourni malgré eux l’occasion d’expérimenter sur une échelle plus vaste les expédients curatifs les mieux indiqués contre la forme subaiguë ou lente de la conjonctivite granuleuse, et par conséquent, sous un certains point de vue, je dois leur en être reconnaissant, parce qu’il m’ont mis à même d’appuyer par un plus grand nombre de faits ce que je dirai relativement à ces expédients, en suivant le même ordre que j’ai tenu pour établir les cadres symptomatiques que cette forme peut offrir.

Durant la période qu’on pourrait appeler d 'irritation congestive, quand elle est primitive et d’ irritation phlogistique, quand elle représente un accroissement ou une évolution spontanée de la forme préexistante, forme plus tempérée, négligée ou mal soignée, j’ai pour habitude de me limiter pendant les premiers jours à l’application, souvent renouvellée, de compresses à l'eau végéto-minérale mélangée à une petite quantité d’eau distillée de laurier-rose, sur les paupières ce que je trouve préférable aux épithèmes d’eau froide ou glacée, dont j’ai fait plusieurs fois l’essai, sans les trouver le plus souvent tolérables ni utiles.

Dans le but enfin de calmer quelque peu l’irritabilité ou l’irritation des nerfs ciliaires signalée par la douleur de la photophobie et par le larmoîment consécutif, je fais instiller trois à quatre fois par jour un collyre d’atropine (1) qui, dans les

0) Sulfate d’atropine 5 centig. — Eau distillée 15 gramm.

premiers jours produit difficilement la mydriase complète, parce que le spasme pupillaire consensuel de l’irritation conjonctivale prévaut encore sur l’effet paralysant du solanacé de belladone.

Comme dans le début de cette affection on trouve presque toujours réunis un peu de céphalée congestive et les signes du catarrhe gastrique, je conseille, outre une légère diète, quelque purgatif ou mieux encore les poudres résolvantes à la rhubarbe, afin d’obtenir le bénéfice d’une bonne révulsion intestinale. Par ce moyen on réussit le plus souvent à diminuer considérablement la turgescence conjonctivale et l’irritation spéciale qui s’y associe, et, alors seulement, on peut mettre la main à ces remèdes locaux qui servent à modifier l’hypervégétation morbide de la muqueuse palpébrale.

Lorsque les moyens que je viens d’indiquer ne suffisent pas, ce qui arrive surtout chez les sujets robustes et sanguins, il n’est jamais nuisible et souvent il est utile d’avoir recours à une évacuation sanguine par le moyen des sangsues. Il ne faut cependant pas en appliquer un trop grand nombre et toutes près de l’œil, par ce qu’elles provoquent ainsi une abondante et immédiate évacuation, plus nuisible qu’avantageuse, parce que l’affaiblissement ou la paralysie vaso-motrice, qu’elle produit dans les vaisseaux normaux et néoformés du parenchyme conjonctival, [retarde au lieu d’aider les métamorphoses des éléments prolifiques dans le tissu cytogène qui constituent les granulations; en en appliquant au contraire un petit nombre d’abord à l’une ou aux deux protubérances mastoïdes, selon que l’affection occupe les deux cotés ou un seul, et ensuite à l’une ou aux deux régions temporales, on en obtient un écoulement moins abondant, mais plus continu, qui sert beaucoup mieux à diminuer l’hypérémie des granulations et la turgescence congestive, ou phlogistique diffuse au parenchyme conjonctival de la paupière et du bulbe. Ce but obtenu, on voit la pupille répondre à l’action de l’atropine en se faisant complètement mydriatique; alors on est sûr que l’irritation artificielle des remèdes locaux, qui doivent faire résoudre les néoformations granuleuses sera facilement supportée et deviendra utile au but qu’on veut atteindre.

Quel est enfin parmi les topiques préconisés par les praticiens celui qui sera mieux toléré et plus efficace lorsqu’avee les granulations il y a encore des résidus congestifs ou phlo-

gistiques du parenchyme conjonctival? Le nitrate d’argentmais sons quelle forme? Non certainement celle des solutions ni des pommades, car, si elles sont légères, elles ne font qu’exciter ou augmenter la congestion irritative du bulbe, sans modifier aucunement les granulations palpébrales, si toutefois elles n’en angmentent pas la turgescence ou n’en facilitent pas la végétation; si elles sont au contraire très saturées elles ne peuvent apporter une modification quelconque aux granulations palpébrales sans préjudice de l’intégrité de la cornée en y déterminant des excoriations épithéliales, qui peuvent s’ulcérer et provoquer plus tard des procédés parenchymateux susceptibles à leur tour de s’associer à des affections de l’iris, élu corps ciliaire ou de l’entière choroïde.

La forme, selon moi, la mieux adaptée, est celle du cylindre, •cylindre élastique de nitrate d’argent, au moyen du quel on agit directement et exclusivement sur le corps des granulations en y provoquant une petite escare superficielle des épi— thélies, et une irritation modérée des éléments fixes des granulations, la quelle, en y accélérant les métamorphoses résolutives, détermine aussi dans les vaisseaux passivement étendus de la conjonctive bulbaire, hypérémique et œdémateuse une animation artificielle de circulation, opportune à les faire resserrer et à favoriser la résorption des exsudations interstieielles qui contribuaient à maintenir la tuméfaction dans son tissu.

Pratiquant de fait une fois par jour la touche superficielle des granulations avec le cylindre argentique on en voit diminuer graduellement la tuméfaction, décroitre également le chémosis et l’hypérémie passive de la conjonctive bulbaire et au lieu du larmoiment précédemment assez abondant, on voit se manifester et prévaloir le catarrhe simple ou puriforme, qui néanmoins, chez les individus traités dès le principe par ce système, n’est point aussi important que lorsque dès le début du mal on n'a fait aucun traitement, ou qu’on a adopté exclusivement la méthode antiphlogistique.

C’est précisément pour ce motif que lorsque le catarrhe fait son apparition il n’est point nécessaire d’employer l’usage du cylindre chaque jour, mais il suffit de le faire à jour alterné et même tous les deux ou trois jours; quand au contraire le premier traitement a été basé sur une autre système, que la

sécrétion muco-purulente se manifeste avec une certaine abondance, il est convenable d’en alterner l’application avec les instillations d’atropine même deux à trois fois par jour jusqu’à voir s'affaiblir graduellement l’écoulement muqueux, qui démontrait la nécessité des applications réitérées.

L’usage du cylindre argentique est selon mon opinion préférable à la méthode des touches faites avec le pinceau, préalablement humecté, puis frotté sur la pierre infernale, d’abord parce que ce système est d’une pratique difficile lorsque, par cause de la tuméfaction des paupières, il est à peu près impossible d’en faire le renversement, ensuite parce que, admettant même une parfaite retouche, si parfaitement qu’on neutralise au moyen de l’eau chloro-sodique la surabondance de nitrate d’argent, il est sur qu’elles produisent une escare plus profonde et plus irrégulière et déterminent momentanément dans les granulations sous-jacentes une irritation assez prononcée qui ne cesse pas même lorsque l’escare est prête à tomber, et peut par conséquent fournir un nouvel élément au développement des granules plutôt que d’en faciliter la résolution. Si puis quelque parcelle de nitrate, échaDpée à la neutralisation artificielle, vient à se mêler aux larmes il peut en résulter des excoriations plus ou moins profondes sur la cornée et avec des conséquences graves.

La petite escare superficielle au contraire qu’a produit la pierre infernale est suffisament neutralisée et éliminée par les simples larmes que les touches ont provoquées et il n’arrive même jamais qu’elle porte préjudice à l’intégrité de l’épithelium cornéen. Le nitrate d’argent est donc encore utile sous cette forme même dans les périodes aiguës de cette phlogose spéciale de la conjonctive, où, à sa végétation, s’associe une hypérémie correspondante, car il sert à rallentir la productivité exagérée ou l’hyperplasie des éléments de la muqueuse tant profonds que superficiels. Cette même raison le rend nuisible et conséquemment contre-indiqué lorsqu’il existe l’ainsi dite infiltration jaune éminemment néoplastique, qui constitue le trachome primitif ou la dègènèration trachomateuse, qui au lieu de déterminer une productivité exagérée dans les éléments de la muqueuse possède le don diamétralement oppose de détruire ou d’atrophier progressivement les éléments normaux.

Mais il faut que je mentionne ici un autre moyen qu’on peut dire auxiliaire du nitrate d’argent, parce qu’il a la vertu de mettre un frein à l’activité productive de la muqueuse conjonctivale et de faciliter la résoption des éléments néoformés constituant les granulations, et ce moyen c’est la compression par l’entremise d’un bandage oblique qui étreint les paupières contre le bulbe sans néamoins les presser excessivement. Parmi les différentes méthodes de bandage conseillées par les oculistes, la meilleure, selon moi, est celle qu’Arlt emploie habituellement pour la médication des sujets opérés de cataracte et des malades affectés d’avancement iridien. Il applique avant tout directement sur les paupières une bonne touffe de fine charpie et en telle quantité à pouvoir remplir la cavité que présente l’arcade orbitaire, il y ajoute un lit de coton cardé et fixe cette première couche protectrice par deux lisières de toile munies à leurs extrémités de cérat adhésif pour les coller sur le front et sur la joue. Sur cet appareil préliminaire il pose obliquement un morceau de flanelle elliptique d’une longueur de 22 centimètres sur 6 de large, coupé en biais par rapport à la trame, au bout du quel se trouvent cousus deux rubans un peu larges, quelque peu élastiques, non pas lisses mais revêches, l’un et l’autre d’une longueur de 94 centimètres, qui par un enroulement diagonal doivent border et comprimer légèrement les parties latérales de la flanelle qui touchent le zygoma et l’arcade orbitaire; ces rubans s’attachent enfin derrière la tête sur la partie opposée à l’œil bandé. Enfin pour empêcher un déplacement accidentel de ce bandage il entoure la tête de deux autres tours de bandelettes qu’il noue sur le front du patient. Ce renfort du bandage peut être simplifié en dounant une plus longue dimension aux deux rubans adhérant à la flanelle, et après avoir fait avec eux un demi-nœud audessus de la bosse occipitale on les fait arriver sur le devant pour les lier ensemble sur le front.

Il est évident que par ce système de bandage l’activité de la pression est exercée par les lisières de toile appliquées directement sur la couche de coton et par les deux rubans supérieurs qui y correspondent et qui maintiennent simétriquement étendu le morceau de flanelle et que par conséquent la majeure pression a lieu sur les parties plus résistantes, l’arcade orbitale et le zygoma' et la pression plus uniforme et plus égale sur les

— bi-

parties latérales et centrale du bulbe par les touffes de charpie et de coton; au besoin on peut augmenter cette pression sur telle ou telle autre partie en augmentant l’épaisseur du coton et de la charpie sur la place où l’on veut exercer une pression plus forte.

Un tel bandage contribue grandement à faire disparaître ou du moins à empêcher l’accroissement de la tuméfaction œdémateuse de la paupière, ainsi que le chémosis delà conjonctive bulbaire, et c’est encore le meilleur moyen pour obvier à la formation de l’ectropion espathique ou pour le faire disparaitre s’il est déjà formé. Enfin quand les végétations granuleuses sont déjà prononcées et discrètement hypérémiques, ce bandage sert à y amoindrir l’affluence exagérée du sang, en les obligeant à subir d’une part la force active du bandage et de l’autre la résistance passive du bulbe et tandisqu’il facilite la rentrée dans le circuit des éléments hyperplastiques, il empêche de s’en former de nouveaux.

On peut très bien dire, selon l’expression de Maroni, que la compression détermine les conditions mêmes, en force des quelles survient à un moment donné l’anémie, la dégénérescence et la résorption des éléments néoformés, qu’ils appelle trachomateux et que je dirai granuleux, avec la différence, qu’en l’activant à une époque où les éléments normaux de la conjonctive ne sont encore ni dégénérés ni détruits, on peut espérer la guérison de la maladie avec le rétablissement des conditions physiologiques de la membrane qui en était le siège. Dans le cas puis où l’affection se limite aux paupières d’un œil, le bandage plus ou moins compressif, en isolant complètement la partie malade de la saine, il sert très opportunément à empêcher que la même maladie se communique par contagion aux paupières de l’autre œil.

Le bandage du reste, pour être toléré et avantageux, doit être bien appliqué et convenablement serré, et doit être renouvellé chaque deux ou trois heures, surtout pour changer la charpie et le coton éventuellement imprégnés de pus. Mais il n’est pas toléré et est même contre-indiqué dans les cas seuls où il existe des complications endoculaires qui peuvent augmenter la pression intérieure du bulbe, complications qui n’e se révèlent jamais ni quand la conjonctivite granuleuse subaiguë est de date récente, ni quand elle se vérifie chez des individus

de bonne constitution privés d’affections viscérales du système cardiaco-vasculaire ou de la sphère nerveuse.

Lorsque par l’usage des moyens indiqués les granulations son devenues moins abondantes, moins tuméfiées, peu sécrétoires, mais plutôt dures et sèches, devenant un cas presqu’isolé à la conjonctive palpébrale, à peu près dépourvu de toute complication irritative du bulbe, le remède souverain, qui avec l’aide du temps, réussit à les résoudre entièrement, c’est le sulfate de cuivre en pierre lisse, qu’il faut appliquer et non frictionner à des paupières soigneusement retroussées sur toute la surface granuleuse. Et ces touches, presque instantanées, si les granulations sont rares et peu fluantes, plus prolongées si elles sont nombreuses et serrées, doivent se faire à jour alternatif pendant les premières semaines, puis tous les deux ou trois jours et même le double, selon qu’il se manifeste des espaces libres où la conjonctive apparait dans son état physiologique. Il ne faut jamais en suspendre complètement l’emploi, tant que toute inégalité de la conjonctive palpébrale ne sera pas disparue, car si on en délaisse l’application avant d’avoir obtenu ce résultat, de même qu’en négligeant les règles hygiéniques recommandées, on peut être sûr de les voir repulluler associées la plus part du temps à quelques unes des complications cornéeunes que nous avons mentionnées.

Si, en outre, la recrudescence accidentelle se limite à un nouveau soulèvement hypërëmique des granulations et à la formation d’un pannus léger, partiel ou diffus de la cornée, ce n’est point le cas de suspendre l’emploi du sulfate de cuivre, mais il est presque toujours opportun de dëtuméfier préalablément les granulations moyennant des scarifications multiples, mais très légères et superficielles, à la suite des quelles l’effet modificateur du sulfate de cuivre se fait mieux sentir et devient évidemment et plus rapidement avantageux.

En lieu et place du sulfate de cuivre, surtout lorsque les malades ne peuvent se rendre avec la fréquence nécessaire chez l’oculiste, le D.r Buys proposa dès 1851 l’application immédiate de la poudre d’acétate de plomb parfaitement porphyrisée, par la quelle l’illustre médecin belge assurait d’avoir obtenu des effets surprenants dans une épidémie de cette affection, qu’il avait observée à l’Ecole de Ruysseleder. Dès l’année suivante le prof. Quaglino fit dans notre Gazzette médicale

l’éloge de ce remède, décrivant d’une manière magistrale la meilleure manière de son emploi pour éviter les périls et les dommages qu’il pent causer, surtout en en faisant usage dans des cas où se vérifient certaines complications cornéennes.

Malgré tout le respect dû aux nombreux auteurs et praticiens renommés qui ont vanté et vantent encore l’efficacité extraordinaire de ce médicament, je déclare franchement que, quoique ou plutôt parce que j’en ai fait usage et l’ai vu employer sur une vaste échelle, soit à l’époque où j’étais assistant au dispensaire du prof. Quaglino, soit lorsque j’eus à soigner les granuleux dans les hôpitaux militaires, j’ai acquis la ferme conviction qu’il est rarement utile, appliqué sur les granulations molles et plutôt récentes, sans accompagnement d’irritation bulbaire ou de complications cornéennes. Dans diverses circonstances au contraire lorsqu’il n’éveille pas une irritation plus forte que celle qui existe déjà dans le parenchyme conjonctival, le sulfate de plomb ne fait que masquer temporairement les granulations par un albuminate, c’est-à-dire par un corps étranger, semi-métallique qui s’interpose ou se surpose à elles en les rendant plus âpres. Et cette source d’irritation mécanique qui s’adjoint à elles je ne pense pas qu’elle puisse rester longtemps inoffensive, surtout au tissu délicat de la cornée transparente qui en subit directement ou indirectement l’influence.

Il est vrai que si le sel de plomb a été employé en petite quantité et réparti avec une certaine irrégularité, son action, action corrodante, en aplanissant et en faisant pâlir quelques groupes de granulations ne sait empêcher que d’autres ne se renflent et s’engorgent de plus en plus, ou qu’elles n’engendrent avec plus d’abondance jusqu’à couvrir les interstices des soudures. Et dans ce cas le nouveau ciment enseveli dans les anfractuosités des récentes et des anciennes néoformations granuleuses trouvera difficilement le moyen de se redissoudre et de disparaitre après avoir atrophié celles avec les quelles il était précédemment combiné chimiquement; mais il servira plutôt d’aiguillon à de nouvelles productions et d’obstacle à la résolution des préexistantes, occasîonant les recrudescences graves du procédé et les complications cornéennes successives.

Si au contraire il est employé quand les végétations de la conjonctive ne sont encore ni abondantes ni dures, ni trop

inégales, et si la quantité de sel identifié avec la couche plus superficielle des granulations est telle de former sur elles un enduit plus ou moins graveleux et irrégulier, il n’en surviendra pas les recrudescences irritantes mentionnées ci-dessus, mais, en obstruant les petites ouvertures terminales des glandes sécrétant l’humeur nécessaire à la fonction physiologique de la conjonctive tarsale, il devra indubitablement altérer les rapports nutritifs qui existent entre les divers éléments anatomiques qui la composout et qui l’attachent par continuité et par contiguïté à sa partie réflexe et au tissu tarsal inférieur ainsi qu’aux couches plus superficielles de la cornée; et par une telle altération des relations hydrauliques et nerveuses qui existent entre ces couches et les diverses parties de la conjonctive blépharobulbaire, il en résultera un autre facteur de complications nouvelles de la cornée, ajouté à celui déjà dangereux qu’il faut attribuer à l’action mécanique irritante de l’acétate de plomb identifié avec la surface des granulations.

Par conséquent je ne puis convenir avec le D.r Maroni de l’opportunité d’appliquer l’acétate de plomb sur les granulations qui ont de préférence leur siège sur la partie réflexe de la conjonctive et qui présentent l’aspect des œufs de grenouille, signe caractéristique, selon Arlt, des vrais granules trachomateux, qui pour être précisément néoplastiques et non hypei’plastisques tendent à atrophier et nont pas à hypertrophier les éléments normaux de la conjonctive. Et par suite si l’on veut en employant le moyen susindiqué dénaturer par une artificielle combinaison chimique les éléments superficiels de la conjonctive qui ne sont pas encore dégénérés ou atrophiés par le néoplasme inférieur, afin de s’opposer à ses évolutions spontanées, il peut en résulter deux conséquences également funestes, savoir: ou que l’atrophie conjonctivale se trouvera accélérée par la construction superficielle et par le développement simultané de la filtration trachomateuse, ou que, par l’irritation artificielle de la conjonctive réflexe, par suite de l’altération des rapports de celle-ci avec le reste de la muqueuse blépharo-bulbaire, ou voie se pix>duire dans ses parties libres des complications irritatives dont les conséquences peuvent être même très graves, par cause de la spéciale susceptibilité locale et générale des sujets chez les quels cette espèce morbide est .naturelle. Si l’on veut enfin appliquer la poudre d’acétate de

plomb quand la filtration trachomateuse occupe également la conjonctive tarsale et les anfractuosités des granulations hypertrophiques, comme il arrive dans les cas de dégénérescence trachomateuse de la conjonctivite granuleuse proprement dite, il peut survenir ou que cette poudre produise le resserrement artificiel des éléments superficiels de la muqueuse sans arrêter l’expansion de la néoplasie sous-gisante, ou que celle-ci s’achemine à travers la trame du tarse pour le ramollir et en atrophier les éléments essentiels, et alors dans un cas comme dans l’autre on ne fera que hâter la manifestation des résultats plus graves, aux quels, comme nous le verrons ensuite, conduit le trachome lorsqu’il est abandonné à lui-même ou lorsqu’il est mal soigné.

Je ne voudrais pas qu’on croie que je dis tout cela avec une idée de préjugé sur le mode d’agir de l’acétate de plomb: les faits, et faits nombreux de ma pratique et de celle d’autrui, m’ont donné très souvent occasion de vérifier ce que j’ai dit jusqu’ici, et c’est pour cela que j’ai abandonné complètement l’usage de ce médicament dans le traitement des granulations, et ils ne m’ont pas engagé comme ne m’engageront peut-être jamais à en retenter l’épreuve ni les réminiscences de quelques cas exceptionnels où je l’ai vu employer et l’ai employé moimême avantageusement, ni les assurances récentes des essais utiles que quelques uns en ont faits.

De préférence, lorsqu’il ne m’est pas donné de voir le malade avec la fréquence qui est nécessaire pour les touches avec la pierre infernale ou les cristaux de sulfate de cuivre, je prescris de préférence les collyres et les onguents dont j’ai parlé précédemment et je n’ai jamais eu à me repentir de ce choix; tandisque dans les cas où j’avais à soigner des sujets traités ailleur par l’acétate de plomb et qui offraient néanmoins le repullulement des granulations ou quelque complication cornéenne requérant des soins spéciaux, je ne réussissais à obtenir quelque résultat des moyens les plus indiqués qu’après avoir par des scarifications ou des raclures répétées éliminé l’enduit d’acétate.

Venant maintenant à parler des médicaments que j’emploie d’habitude lorsque je trouve la conjonctivite granuleuse associée à quelqu’une des complications que j’ai énumérées précédemment, ou qui survient chez un malade déjà soumis

à une cure, je dirai d’abord que si je reconnais le simple pannus modéré ou épithélial de la cornée je n’ajoute ni ne change rien aux règles de traitement dont j’ai fait mention. Si au contraire le pannus est charneux j’alterne la médication locale à l’application de V onguent mitigé de Pagenstelter et j’y joins les frictions sur les deux cotés du front d'onguent bleu associé à la belladone.

Si, comme cela arrive le plus souvent, il y a intervention de pustules herpétiques précédées ou associées à des douleurs névralgiques avec signes de photophobie et manifestations de gastrite, je modère la diète et je prescins la poudre de sulfite de magnésie matin et soir, et dans la journée le sulfate de • quinine en solution aromatisée de laudanum — j ordonne dans un but révulsif la teinture d’iode, seule ou associée au chlori drate de morphine en frictions alternées de jour en jour sur le front, sur les muscles de l’apophyse mastoide et sur la nuque, ou j’exécute de préférence des injections hypodermiques aux tempes et sur le front avec le chloridrate de morphine. Je m’abstiens de l’usage de caustiques quelconques et j’y substitue l’onguent de Pagensteker, si je vois que les pupilles aient subi l’effet du mydriatique, tandisque, si elles se montrent rébelles à l’action des calments par simple spasme du sphincter iridien, sans apparence de véritable iritis, je délaisse même cette pommade et je me borne à réitérer avec plus d’insistance les instillations et les injections hypodermiques de chloridrate de morphine. Enfin pour calmer davantage l’irritation des nerfs ciliaires je recommande l’application sur les paupières, pendant une heure ou deux le matin et une heure le soir, des épithèmes chauds par la double infusion de mauve et de camomille, ou encore les cataplasmes de farine de lin, que recommandait si chaleureusement le prof. Delmonte de Naples, qui sont, il est vrai, moins facilement tolérés, mais qui me réussirent très avantageux.

Les moyens que je viens d’indiquer suffisent le plus souvent pour améliorer en peu de jours l’irritation ciliaire et empêcher que les pustules cornéennes se changent en ulcères, et alors on peut avoir de nouveau recours à l’emploi des topiques que j’ai indiqué comme les plus aptes à produire la résolution des granulations, car ils servent en même temps à faire choir les excroissances épithéliales qui entouraient le contenu des.

pustules et à activer la réparation des plaquettes qui en dérivaient, comme encore à provoquer plus tard la résorption, en partie du moins, des éléments néoformés qui constituaient le trouble cicatraciel.

Quelques fois pourtant, ou parce que le sujet est de constitution éminemment lymphatique, ou parce qu’il se trouve sous l’influence d’une vraie dyscrasie herpétique et possède un éréthisme spécial de sensibilité, s’il omet de suivre les régies voulues d’hygiène, s’il néglige dès leur apparition ces suréxitations irritatives, ou bien s’il tente de les combattre par quelque moyen d’un empirisme admirable dont on trouve un peu partout les propagateurs, s’il est infin imprudemment traité avec les caustiques par qui se préocupe presqu’exclusivement des granulation à détruire plutôt que de l’œil à soigner, alors les pustules cornéennes se changent en ulcères autour des quels naissent de petits abcès, souvent compliqués d’hypopion, et toujours de fortes névralgies et qui finissent en se vascularisant par former le pannus herpétique.

Il arrive quelques fois que sous l’influence des mêmes causes locales ou générales on voit se former au centre de la cornée un ulcère à entonnoir ou à onglée, associé parfois à l’hypopion, le plus souvent à des névralgies douleureuses et à une tension endoculaire exagérée. Dans ce cas le rèmede sou\ erain, l’antiphlogistique par excellence, le narcotique le plus rapide c’est la paracentèse cornènne pour évacuer l’humeur aqueuse, même deux fois dans les vingtquatre heures durant les premiers jours, puis une seule chaque deux jours, et cela tant que durent les symptômes et les douleurs qui caractérisent l’excessive tension endoculaire. De cette manière on dirige la perforation spontanée de l’ulcère cornéen, on détourne les fièvres névralgiques et on éloigne les dangers d’évolution endoculaire, toujours grave dans ses conséquences et on assure une plus rapide, moins étendue et moins opaque cicatrisation de la cornée, et enfin on rend à l’œil la force de tolérer les remèdes topiques dont il faut alors reprendre l’usage, soit pour résoudre les granulations palpébrales, soit pour rendre la plus grande transparence possible à la cornée voilée par une ou plusieurs taches cicatricielles ou par la vascularisation panniforme.

La paracentèse cornéenne n’est cependant pas suffisante si

l’indication n’en a pas été reconnue en temps utile, et, dans ce cas, la dureté lapidaire du bulbe, l’aspect quasi cadavérique, de la cornée, l’injection azurée de la région pérycornéenne, les nombreuses démonstrations variqueuses sous-conjonctivales en correspondance des muscles droits, la mydriase plus ou moins complète avec décoloration de l’iris et les douloureuses névralgies coïncidant avec l’abolition presque totale de la faculté visuelle, révèlent l’existence du glaucome secondaire, dont les signes ophtalmoscopiques ne peuvent guère être constatés par suite du trouble spécial des milieux transparents qui ne fait alors jamais défaut. Il y a urgence, en de tels cas, d’exécuter Yiridectomie qui rendra un certain degré de faculté visuelle, si du moins la complication glaucomateuse est assez récente, tandisque, en cas contraire, elle servira à faire cesser les douleurs névralgiques et à empêcher la dégénérescence ainsi-dite glaucomateuse du bulbe. Il est presque superflu d’ajouter que si des symptômes analogues, quoique d’intensité moins prononcée, se manifestaient aussi dans l’autre œil, il sera toujours prudent de dévancer l’exécution de Yirideetomie même dans ce dernier, plutôt que d’attendre en courant le danger de rendre infructueux les résultats de l’opération.

Si au contraire, comme cela arrive plus fréquemment, par suite de la prolongation et de la réitération de l’irritation des nerfs ciliares qui coïncide avec les complications cornéennes il se manifeste des incidents aigus, subaigus d’iritis, d’iridociclyte ou d ' irido-choroidèite dénoncés par la tuméfaction pérycornéenne de la conjonctive, par la proéminence du bulbe, par la couleur anormale de l’iris, par l’inefficacité des mydriatiques, par des douleurs périorbitaires avec photophobie et larmoiement rebelles aux ressources ordinaires de la thérapeutique, au lieu d’insister dans l’emploi des sangsues, des purgatifs, des vésicatoires et des antispasmodiques, j’ai toujours utilement recours aux injections hypodermiques de calomel mélangé avec l’huile d’olive que j’applique d’abord à l’une et ensuite aux deux tempes si les deux yeux présentent les mêmes conditions. Les injections produisent pour premier effet dans les 24 heurs une tuméfaction plus ou moins considérable à la tempe et à la joue correspondante, qui s’associe souvent à un œdème palpébral et à des douleurs assez fortes qui ont une compensation pourtant constante dans l’amoindrissement de la

congestion bulbaire et des douleurs symptomatiques de l’affection iridienne ou irido-cornéenne. A mesure que se développe la suppuration du tissu cellulaire sous-cutané, l’enflure de la joue et des paupières diminue et alors on voit cesser assez vite, non seulement tous les symptômes irritatifs du bulbe ( èpiphore , phothopiiobie, exorbitisme , névralgies), mais les granulations mêmes, d’abord très tuméfiées et hypérémiques, deviennent plus rares, moins tuméfiées et plus pâles, comme si l’hypérémie eut été détruite par les excisions ou les scarifications, et alors les topiques qui n’étaient pas tolérés auparavant, ou du moins semblaient inefficaces, sont alors avantageux pour en terminer la résolution.

Il est donc permis d’affirmer que le meilleur et le plus rapide effet de ce puissant moyen révulsif semble équivaloir à celui d’une application de sangsues en conséquence du dégorgement des vaisseaux oculaires qu’il produit en déterminant artificièllement une turgescence considérable dans ceux de la peau environnante et du tissu cellulaire sous-cutané, l’effet suivant et plus important surtout c’est de provoquer un véritable déplacement du travail phlogistique endoculaire en déterminant dans un tissu relativement superficiel et ignoble un processus artificiel flegmoneux, dont les produits peuvent et doivent même être évacués, sans qu’il subsiste ni résidu ni difformité ; hormis une cicatrice linéaire blanche qui peut être masquée par les cheveux aussi bien chez l’homme que chez la femme.

Mais outre l’avantage d’une révulsion énergique et profonde, égale à la gravité et à l’intensité de l’état inflammatoire dont on tente la réduction, je crois ques ces injections de calomel en produisent un autre par l’action dissolvante qu’exerce la petite partie du médicament qui est indubitablement absorbée. On observe constamment pendant les premiers jours un certain engorgement des glandes salivales, borné toute fois au coté où a lieu l’injection et cela est suffisant, crois-je, à prouver l’absorption partielle de la substance injectée quoiqu'à la fin, par l’incision qu’on exécute pour évacuer l’abcès qui y a été produit, on voie s’écouler avec le pus, le sang et le tissu cellulaire mortifié, une quantité telle de calomel qui semblerait non pas moindre, mais supérieure à celle qui avait été introduite. On a d’ailleurs une autre preuve qu’une absorption mercu-

rielle s’effectue en ce que lorsque ces injections se font à la tempe pour une iritis indubitablement syphilitique parce que connexe à d’autres signes évidents de syphilis constitutionelle, ces signes disparaissent, temporairement au moins, comme disparait l’iritis, ce qu’on ne pourrait expliquer sans admettre qu’il y a une certaine absorption mercurielle lorsque les injections se font à la tempe, de même que lors qu’on les pratique sur d’autres parties du corps pour le traitement paliatif, selon-moi, radical, selon d’autres, de la syphilis. Et c’est justement pour cela que ces injections sont doublement utiles dans les cas où les complications iridiennes ou cyclo-choroïdéennes peuvent être considérées, soit par les signes existant, soit par la confession du malade lui même, comme provoquées par contagion syphilitique.

Assez souvent néanmoins, quand ces manifestations de caractère aigu ou sub-aigu ont été enrayées à temps par le moyen révulsif indiqué, il reste des synéchies limitées ou étendues antérieures ou postérieures de l’iris à la cornée ou de l’iris à la capsule et un degré de tension endoculaire supérieur à la règle physiologique; ces conditions rendent l’œil enclin à des recrudescences phlogistiques ultérieures et à de véritables accès glaucomateux. Dans ces cas mêmes il reste indiqué de recourir dans un but soit prophylactique soit curatif, à l 'iridectomie qui, en ralentissant la tension extraordinaire produite dans l’enveloppe uvéale par les résultats d’irritations phlogistiques prolongées ou réitérées et en faisant disparaitre une partie du voile iridien qui sépare la chambre antérieure de la postérieure rend plus libre l’échange continu de l’humeur aqueuse et facilite la résolution et la résorption d’une gran partie des produits phlogistiques qui entouraient l’iris et le corps ciliaire ou l’entière choroïdée. Si puis ces synéchies iridiennes se trouvaient compliquées de pannus ou de taches cicatricielles plus ou moins denses et étendues de la cornée, Y iridectomie, en portant la pupille en correspondance avec la zone cornéenne restée plus transparente, obtient une amélioration immédiate des conditions optiques, et en déterminant une plus grande activité dans les courants exasmotiques, de l’humeur aqueuse procure un éclaircissement progressif et ultérieur des segments restés opaques, éclaircissement suivi nécessairement du retour plus ou moins complet de la faculté visuelle.

Passant enfin à dire quel est le traitement le plus utile dans cette forme aiguë de conjonctivite, je dois déclarer comme quoi il convient de mettre en usage aussi rapidement que possible les mêmes expédients que j’ai recommandé pour la forme subaiguë de la même affection.

Je dois faire noter toute fois que chez les individus très robustes et sanguins, ou qui par un excès anomal d’activité cardiaque ou par disposition habituelle ou héréditaire, si dès les premiers jours de la manifestation de la maladie ou renouvellement d’un procédé granuleux, il y a tuméfaction considérable des paupières ou de la conjonctive bulbaire, associée à céphalée et à orgasme fébrile, les sangsues, et mieux encore la saignée, peuvent être d’une indication nécessaire. Dans des circonstances pareilles l’énorme turgescence des paupières et de la conjonctive bulbaire en empêchant la libre circulation des vaissaux qui communiquent avec les membranes endoculaires arrive à provoquer dan ces dernières une congestion secondaire, et par suite un excès de pression endoculaire. Ici donc, plus que tout autre expédient la saignée est opportune pour anéantir la nouvelle complication qui entraine nécessairement avec elle un accroissement de la congestion irritative superficielle et rend par conséquent moins tolérées et moins efficaces les médications locales, tandis qu’en provoquant par la saignée une très utile déviation du courant sanguin pour dériver l’affluence excessive du sang des vaisseaux endoculaires engorgés ou rendre mieux toléré, plus rapide et plus efficace la cure locale. Après la saignée ou en son lieu et place les applications de sangsues sont indiquées pour le plus grand nombre de ces genres de malades, mais, si mêmes celles-ci n’arrivent pas à enlever le chémosis qui en étranglant périphériquement la cornée peut y produire des ulcères catarrheux périphériques ou même des abcès centraux, il faut alors recourir a Y excision de toute la partie soulevée de la conjonctive qui forme bourrelet autour de la cornée, aidant ensuite l’écoulement sanguin par le moyen des épithêmes d’eau tiède.

La scarification minutieuse des granulations peut être requise plus fréquemment dans cette variété morbide, soit dans sa phase la plus aiguë, soit encore et plus souvent, dans les successives recrudescences congestives aux quelles elle est sujette, lorsque, au lieu de se résoudre dans un cycle ascendant

et descendant de quelques semaines elle parvient à prendre une marche plus lente. Et ceci arrive, parce que c’est précisément dans cette variété que l’activité congestive prévalente de tout le parenchyme conjonctival peut déterminer par étranglement, sinon la vraie gangrène de la cornée qui est caractéristique dans les phases les plus virulentes, tout au moins les ulcères centraux ou périphériques, dont les conséquences peuvent être même fatales si on ne détruit pas à temps et par les moyens valides l’élément hypérémique, qui est la cause principale de leurs fomnation. Celui-ci néanmoins ne doit pas offrir un obstacle à l’emploi simultané du topique que j’ai préconisé précédemment comme le plus apte à mettre un frein â l’activité prolifique, excessive non seulement des épithéliums, mais bien aussi des plus profonds éléments du strome conjonctival. Je suis en outre intimément couvaincu que, si, sans négliger les moyens aptes à écarter l’hypérémie dont j’ai fait mention, on emploie dès les premiers jours la pierre infernale, les granulations ne prennent jamais un développement pareil à celui qu’on vérifie lorsqu’on les abandonne à leur évolution spontanée ou qu’on les traite par les seuls moyens antiphlogistiques et que bien difficilement ensuite elles s’associent au catarrhe purulent. Si par hazard celui-ci a déjà fait sou appariton lorsqu’on voit pour la première fois le malade, l’emploi de la pierre argentique, ainsi que les instillations d’atropine et le bendage compressif, sont encore plus impérieusement indiqués même s’il existe la complication d’ulcères cornéens. Il y a cependeut des cas exceptionnels où le chémosis ainsi que la purulence se montrent rebelles aux antiphlogistiques et à l’action modificatrice du nitrate d’argent, et les ulcères cornéens prenant la forme d’un entonnoir se compliquent d’une apparente filtration avec minuscule vascularisation de son parenchyme. Hé bien, dans de telles circonstances, j’ai vu comme par enchantement changer le cadre symptomatique en touchant légèrement les granulations au moyen des cristaux de sulfate de cuivre. Cette opération est suivie d’une cuison très pénible, qui dure une heure et souvent plus, mais le catharre purulent cesse complètement, et en continuant pendant quelques jours cette médication, qui ne cause plus les malaises de la première fois, on voit que l’ucère se déterge et se réduit progressivement jusqu’à guérison et la turgescence chémotique pisparait et il ne reste plus sur la cornée que des taches ci-

catricielles ou une superficielle vascularisation panniforme susceptible de se résoudre et disparaitre presque complètement. En même temps les granulations palpébrales perdent de leur forme, de leur volume et de leur consistance, prenant une teinte rosée ou jaunântre claire. Abandonnant alors entièrement les caustiques et en se limitant à l’usage de l’onguent atténué de Pagenstecker, on parvient en peu de semaines à leur complète résolution et au retour de la transparence cornéenne (1). Il est à peine nécessaire d’ajouter que, si, la phase aiguë une fois surmontée, on abuse des topiques ou on en abandonne l’usage prudent, ou si on néglige les régies hygiéniques dont nous avons parlé, la maladie peut assumer une allure lente, entrecoupée par des recrudescences irritatives plus ou moins fréquentes et dans ce cas il faut se guider selon les règles que nous avons indiquées.

Conjonctivite trachomateuse.

Trachome, si je ne me trompe, signifie rudesse, aspérité irrégularité de surface , et si cette dénomination fut appliquée par Galien à cette modification spèciale de la conjontive pal-

(1) A ce sujet je ne puis faire à moins que de relater un cas très grave de ce genre qu’il me fut donné d’observer il y a environs douze ans. Il s’agissait d’un jeune homme éminemment lymphatico-nerveux employé à l’établissement typographique de l’éditeur E. Sonzogno. qui après avoir été soigné pendant plusieurs mois à mon dispensaire pour une grave conjonctivite granuleuse limitée aux paupières gauches, souvent compliquée par des pustules herpétiques de la cornée avec névralgies douleureuses, avait tenté de suspendre le traitement pendant quelque temps, avec l’espoir de guérir plus vite. — Il crut d’avoir été devin, mais un beau jour, et lorsqu’il s’y attendait le moins, il dut me faire appeler à domicile pour une très grave recrudescence aiguë de sa maladie, qui avait rendu l’œil éneormément enflé, rouge, douloureux et larmoyant ; les granulations palpébrales étaient fortement tuméfiées, un assez fort chémosis y existait déjà et la cornée, criblée de pustules dans sa périphérie, était grisâtre dans le centre. Je mis en oeuvre tout l’arsenal des remèdes antiphlogistiques; sangsues, purgatifs, scarifications et jusqu’aux saignées; j’excisai le chémosis, mais tout sans bénéfice, j’ordonnai la quinnine seule ou associée à l’opium ; je fis faire aux paupières des bains froids, puis des bains chauds, mais toujours sans aucun avantage; j’essayai l’emploi de la pierre infernale, mais le catarrhe augmentait au lieu de diminuer; le malade était tourmenté de névralgies diurnes et nocturnes ; il ne pouvait prendre presqu’aucune nourriture, rien ne servait à le calmer ; les instillations d’atropine étaient sans effets; la cornée devenait toujours plus opaque et vascularisée à la périphérie et dans le centre il s’était formé une véritable écuelle

pébrale constatée plusieurs siècles avant par Hippocrate même, par suite de la quelle de transparente, lisse, mince, elle devient opaque, rouge irrégulière fongueuse (1) il peut être conforme à l’histoire d'attribuer ce titre à toutes les formes morbides de la conjonctive qui rendent sa surface irrégulière, fongueuse ou exubérante de végétations, oomme il peut être égalment juste d’appeler trachomateuses toutes les gradations diverses de conjonctivites granuleuses que nous avons décrites jusq’ici. A mon avis cependant, l’idée phylologique éf irrégularité de superficie exprime une limite déterminée, et non pas une extension relativement considérable, et de même que l’on ne saurait donner le nom de scabreux à un espace occupé par de vastes collines et de hautes montagnes, mais dont on peut qualifier un terrain accidenté, parsemé de petites proéminences et de cavités, ainsi me semble-t-il peu exact et peu convenable d’appliquer ce même titre de rudesse ou de trachome aux petites inégalités de surface de la conjonctive, de même qu’aux plus ou moins considérables éminences ou granulations qui peuvent quadrupler l’épaisseur de sa surfaoe sans détruire les éléments normaux de son parenchyme.

ulcéreuse à fond gris-sale. Je n’osais pas retenter les moyens mis inutilement en usage; j’avais déjà pendant plusieurs jours essayé la cure homéopathique de ne rien faire et la résultante avait été une augmentation du mal. Il me vint alors, je dois l’avouer, une inspiration, car je n’avais aucune indication rationnelle pour l’appuyer; je tentai les touches des granulations avec les cristaux de sulfate de cuivre qui éveillèrent un larmoîment abondant et de fortes douleurs pendant deux heures au moins, mais en suite le malade put roposer et le lendemain matin l’ulcère cornéen était un peu détergé, le catarrhe avait cessé, les paupières étaient moins enflées, le chémosis diminuait. Le malade se souvenant des douleurs de la veille ne voulait point se soumettre à de nouvelles touches, mais à la fin je réussis h le convaincre et il me laissa répéter ce jour là et pendant huit jours consécutif le même expédient thérapeutique, et le dixième jour il était heureux de m’avoir obéi, car l’ulcère était déjà réparé et le reste de la cornée presque entièrement transparent, le chémosis évanoui, l’œil à peine rosé, les granulations fortement réduites. Un mois d’usage de l’onguent jaune suffit pour obtenir une guérison complète. Par la suite, soit quelques mois après, par mesure de précaution, et pour ramener la pupille en correspondance du segment cornéen, j’exécutai une iridectomie correspondant au carré interne inférieur de la cornée et cette opération outre d’améliorer la faculté visuelle, servit, je crois, de prophilaxie contre des recrudescences irritatives qui, sans elle, nauraient pas manqué de se produire.

H) yoir Maroni. Loco citato.

Laissant du reste indécise la question de savoir si Vasperitudo ou le trachome des anciens signifiait pour eux toute sorte de granulation possible à se produire dans ou sur la conjonctive palpébrale, on n’a pas de fondement suffisamment sûr pour soutenir que l’affection à la quelle ils avaient donné ce nom fût de même nature que l’ophtalmopathie que nous appelons, aujourd’hui conjonctivite granuleuse. Celle-ci en effet, selon les traditions historiques moins incertaines, nous fut importée d’Egypte après les guerres Napolénnienes, et, se répandit en Europe devenant presque partont épidémique, mais elle a perdu graduellement une partie de sa violence, bien qu’elle puisse être très obstinée, si on la néglige ou si on la soigne mal. L’autre au contraire, c'est à dire le trachome, fut observée de toute part et depuis les temps les plus reculés, et il est à croire qu’elle avait un caractère bien grave et une tendance fort pernicieuse si Hippocrate conseillait contre elle rien moins que la cautérisation par le fer rougi (1).

Quoiqu’il en soit, du moment qu’un clinique des plus respectables d’Europe, comme est universellement jugé la prof. Arlt de Vienne, profond et patientissime observateur, a cru plus rationnel d’appliquer le nom de trachome à une affection toute spéciale de la conjonctive qu’il trouvait essentiellement différente sous de nombreux rapports de toutes les autres variétés d’affections conjonctivales, y compris la soi-disant conjonctivite granuleuse, je crois qu’il valait la peine que tous les autres, cliniques et praticiens de son temps étudiassent mieux la question qu’il affirmait, plutôt que de s’efforcer de la combattre et de soutenir que le trachome d’Arlt n’était qu’une variété primitive ou une phase avancée de la conjonctivite granuleuse ordinaire. Cette idée les poussa à créer un trachome jaune, , un trachome rouge, un trachome papillaire, un trachome mixte et un trachome diffus, et de la sorte, par frénésie de fusion ils engendrèrent la confusion des idées pathologiques qui se rapportent à la conjontivite granuleuse comme à celles qui regardent le trachome, confusion qui n’existerait pas, crois-je, si le plus grand nombre ne persistait à soutenir l’identité de ces deux formes morbides, et l’opportunité d’une égale médication pour l’une et l’autre. A dire vrai cette dernière con-

(1) Voir Maroni. Loco citato.

viction était aussi la miemne dans les premières années de ma pratique, et il ne suffisait pas pour me détromper de lire les quelques articles publiés par Desmerres, Stelwag, Weclter et autres sur les opinions émises par Arlt sur une certaine variété de granules jaunes ou jaune-roux, ressemblant à des œufs de grenouilles, qu’il jugeait presqu’exclusivement originaires de la conjonctivite palpébrale et même bulbaire chez les individus malingres ou lymphatiques, scrofuleux ou tuberculeux, exposés à de mauvaises conditions hygiéniques, et qu’il considérait comme essentiellement différentes des granulations proprement dites, caractéristiques de l’affection qu’il appelait lente ophtalmoblennorrhèe, que d’autres baptisaient des noms de conjontivite granuleuses, ophtalmie contagieuse, ophtalmie égyptienne, ophtalmie belge, ophtalmie militaire ou des militaires, etc., etc.

Mais comme les faits émergents pour un observateur attentif et non visionnaire sont des réalités qui s’imposent à qui les recherche sans parti pris de les nier parce qu’elles furent précédemment relevées ou révélées par d’autres, de même moi aussi, ayant eu l’occasion de voir un nombre considérable de malades qui présentaient de vraies granulations plus ou moins efflorescentes de la paupière, ou bien de simples granules ou inégalités de la muqueuse palpébrale et bulbaire, je ne pus faire à moins de constater que cette seconde série en comparaison de la première offrait des conditions toutes différentes, pour ne pas dire diamétralement opposées à celles de la premiére série, soit par les causes morbifiques, soit par les symptômes, comme par l’évolution, la tendance à certaines complications et à certains résultats, de même que par leur manière de répondre aux agents thérapeutiques employés. Ne connaissant pas toutefois le travail original d’Arlt relatif au trachome, bien que j’eusse relevé des différences marquantes entre certaines formes où la conjonctivite palpébrale me présentait des simples inégalités de surface sans turgescence vasculaire de son parenchyme, et d’autres où je retrouvais une véritable hypervégetation de ses éléments unitifs et glandulaires, connexe à une hypérémie plus ou moins considérable avec formation exubérante de vaisseaux nouveaux, je n’osais pas de mes seules observations tirer la conclusion si les différences que j avais notées correspondaient précisément à celles

indiquées par Arlt pour distinguer l’une de l’autre les deux fosmes morbides.

Ce qui servit à me tirer de l’incertitude ce furent les notions plus détaillées sur les idées du célèbre médecin Viennois relatives au trachome, qu’il me fut donné de lire dans le savant mémoire du regretté Alexandre Quadri sur les granulations (1).

Il existe en ophtalmologie, dit ce Mémoire, une forme toute spéciale décrite par Arlt avec la plus grande exactitude et la plus grande vérité, c’est le trachome, qui, selon rcet illustre auteur n’est pas la granulation, tandisque, depuis qu’en Allemagne on a donné le nom de trachome à toutes les granulations, il est survenu sur un tel argument une confusion plus grande encore que celle qui existait au paravant. Le trachome, que .j’ai pu reconnaître dans ma pratique, n’est pas du tout 1 granulation; c’est une maladie spéciale de la conjonctive, presque complètement rebelle à tous les traitements connus jus qu’ici; c’est, selon Arlt, la sécrétion d’un exsudé jaunâtre, glutineux de forme isolée, qui peut s’infiltrer sous l’épithélium, dans le parenchyme ;de la conjontive et même dans le tarse et dans les tissus profonds et qui produit la rétraction des tissus infiltrés. Il n’est pas contagieux comme la blennorrhée avec la quelle il a été trop souvent confondu et identifié. Tandisque Wecker appelait et appelle encore la vraie granulation une néoplasie qu’il ne faut pas confondre avec Yhgperplasie qui accompagne beaucoup d’inflammations, selon Quadri la granulation était une hyperplasie, et le trachome une néoplasie, une infiltration glutineuse du strome conjonctival. — La granulation qu’on observe sous les paupières et qu’il a vue pouvoir se communiquer des paupières aux autres muqueuses et des autres muqueuses aux paupières, n’était pas, selon lui, une maladie exclusive des yeux, mais on peut la retrouver dans l’urètre et au col de l’utérus etc., et qu’on peut y guérir de la même manière comme pour les paupières. Le cours de cette maladie est à peu près le même dans les différents organes, de même que le caractère contagieux en est identique. Or, disait-il, si la granulation des autres organes n’est pas une néoplasie, pour quoi devra-t-on la croire telle dans l’œil?

(1) Voir Quadri. Œuvre citée.

Et si on lui avait répondu : ce que vous appelez la granulation sur les paupières n’est pas la vraie granulation , il répondait,, ce que vous appelez la vraie granulation n’est point la granulation, c’est une maladie dont aussi bien que moi vous admettez la gravité, la presque incurabilité, le caractère non contagieux; et cette infirmité n’est point la granulation, c’est le trachome, maladie dont on doit la découverte à Arlt, La granulation est accompagnée d’hypertrophie, le trachome d’atrophie de la muqueuse; la confusion dérive de ce que parfois le trachome se complique à la granulation, et c’est sur ces granulations compliquées que vous élevez vos principes, que vous faites vos expériences qui vous mènent à de telles conclusions, Mais prenez la granulation simple, que vous voyez naitre dans un régiment, dans un pensionnat, étudiez cette forme pure, et vous verrez que ce n’est pas une néoplasie. On pourrait objecter que les individus qui ont le corps papillaire de la conjonctive plus développé que d’habitude sont plus sujets que les autres au trachome, mais c’est précisément le contraire qui arrive. Je vois souvent ces deux formes, soit isolées, soit réunies; hé bien, je n’ai jamais vu un trachomateux s’inoculer la granulation d’un autre malade; ce que je vois assez souvent parmi mes malades externes, quand dans nos climats chauds ils sont aglomérés en grand nombre ils se communiquent assez fréquemment la contagion.

Parmi ces malades je vois souvent un ophtalmique simple, un affecté d’iritis ou de kératite devenir granuleux par contact avec d’autres malades, mais je n’ai jamais vu un trachomateux pur devenir granuleux. J’oserais presque soutenir que pour avoir une complication il faut qu’un granuleux, par suite d’altération générale, de l’économie devienne trachomateux, mais qu’un trachome ne s’inoculera jamais la granulation. En effet, si l’on voit que la granulation s’associe avec une èxagération de la conjonctive surtout à la région des culs de sacs, tandisque dans le trachome nous voyons les culs de sacs s’applanir, se racourcir jusqu’à disparaître, il est évident qu’une forme ne peut en imposer à l’autre, puisque ces deux formes sont contradictoires entre elles. Ce fait est tellement vrai que le xérosis conjonctival, qui, selon mon opinion, n’est autre qu’un trachome parvenu à sa dernière période, a été souvent traité avec succès moyennant l’inoculation de la sécrétion granuleuse; or si ces

deux formes, le trachome et la granulation étaient identiques je ne saurais comprendre comment l’une peut servir de remède à l’autre ; mais comme ces deux maladies sont précisément en opposition, souvent par l’inoculation de l’une on voit disparaître l’autre. Si quelque fois ces deux maladies se trouvent compliquées chez un même individu, c’est là une des ces apparentes contradictions dont en pathologie nous avons une série entière. Le fait est à ce point évident que les auteurs qui confondent le trachome avec la granulation ont été contraints d’exclure la granulation simple de leurs traités, de la renier, de dire que ce n’est pas la granulation, mais un x algébrique. Il est enfin temps, dit le D.r Quadri, que la confusion cesse.

Je fus, moi aussi, pendant longtemps dans l’erreur, et ce n’est qu’en étudiant attentivement les faits que je suis parvenu à ces conclusions; ce n’est qu’après avoir étudié avec attention l’ouvrage du prof. Arlt et en comparant les faits avec les observations de ce grand maître que je me suis aperçu de l’existence d’une maladie bien distincte, qu’il avait définie par le titre de trachome. Mais cette infirmité n’a rien de commun avec ce que nous appelons granulation. Ce n’est que sur une vaste échelle que de semblables études sont possibles.

Lorsqu’on verra la guérison de la granulation et les difficultés qu’on rencontre dans le traitement du trachome ou aura la persuasion qu’il est impossible de confondre ces deux maladies. Suivez la marche, le mode de se transmettre, l’évolution de cette modification de la muqueuse que j’appelle la granulation, et vous verrez que l’inflammation ne tardera pas à compliquer cette forme, et à lui donner cette série de symptômes par suite des quels il ne sera plus possible de nier qu’il y a granulation; d’autre part étudiez attentivement la marche et l’évolution de cette infiltration glutineuse que j’appelle trachome et vous verrez qu’il n’a pas un seul des caractères qu’on attribue à la granulation; au contraire il en a tous les caractères opposés, et si quelque fois vous y rencontrez les marques caractéristiques de la granulation c’est parce que vous avez affaire avec deux maladies compliquées. On ne saurait expliquer autrement le cours différent et les conséquences des deux ophtalmies, dans les quelles vous verrez d’un coté la granulation, de l’autre le trachome ; dans l’oph^ talmie accompagnée de granulation vous aurez une résolution

plus ou moins rapide, une guérison complète, le retour des membranes de l’œil à leur état physiologique, même si la cornée et l’iris ont été frappés d’inflammation; mais il n’en est pas ainsi dans l’ophtalmie accompagnée de trachome ; dans ces cas nous nous perdons encore dans un traitement empirique; le mal résiste à tous les moyens employés contre lui, et vous pourrez vous dire heureux si vous parvenez à en arrêter le cours.

Si puis la cornée est atteinte du trachome vous ne parviendrez jamais à lui rendre son aspect physiologique; il peut se faire qu’un jour, en connaissant mieux le traitement' approprié au trachome, les conditions puissent changer, mais aujourd’hui les choses en sont au point que j’ai indiqué, et cela me donne droit à ne pas confondre entre elles ces deux formes pathologiques de l’œil ; c’est de la confusion de ces deux formes que dépend la confusion qui règne dans la pathologie oculaire au sujet des granulations, et il était tout naturel que les observateurs attentifs et consciencieux ne fussent pas d’accord, que l’un en admît la faculté contagieuse et qu’un autre la niât, que l’un crût à la facilité de sa guérison et qu’un autre la jugeât difficile et souvent presque tout à fait impossible.

Ce n’est qu’en formant cette distinction que je suis arrivé à me rendre compte des faits que j’observais et que j’ai pu fixer un diagnostic et un pronostic rationnel et scientifique au lit du malade.

J’ai voulu réproduire ici ces relevés pratiques du D.r Quadri sur les différences entre le trachome proprement dit et la conjonctivite granuleuse parce que ce fut de là que s’évanouirent mes doutes, que ces différences fussent plus apparentes que réelles et qu’en les admettant il fut plus aisé de confondre que d’éclaircir les idées sur la pathogenèse, le cours et les indications thérapeutiques de ces deux formes morbides. Et en effet les inombrables observations ultérieures que j’eus l’occasion de faire, même après la lecture et mon résumé critique des pages admirables du D.r Quadri sur cet argument (1) servirent à raffermir ma conviction que ces deux formes cliniques sont essentiellement différentes, qu’elles se produisent ordinairement isolées et que chacune exige quelque particu-

(1) Annales Universelles de Médecine ; Livraison de février 1866.

larité de traitement curatif, mais que souvent aussi elles peuvent coïncider chez un même individu et réclament dans ce cas des mutations thérapeutiques aptes à modifier contemporainement les conditions particulières d’un procédé et de l’autre. Quand J’eus puis le bonheur d’apprendre de la bouche même du professeur Arlt et par la lecture de son livre, dont il me gratifia, les détails fort importants qui justifient sa distinction du trachome comme une maladie spéciale caractéristique des sujets scrofuleux ou tuberculeux ou de constitution détériorée, je fus majeurement convaincu qu’il ne serait pas sans utilité pratique de revenir sur cet argument pour soutenir, même au prix de sembler rétrograde, les idées du médecin de Vienne, émises depuis plus de vingt ans et aux quelles beaucoup de cliniques modernes vondraient faire opposition.

Voulant d’ailleurs justifier les raisons qui me font classifier la conjonctivite tracliomateuse comme un groupe morbide distinct, je crois utile d’exposer en détail les idées de ceux qui admettent explicitement cette distinction, et de ceux qui lui attribuent une interprétation différente, en apparence seulement, de celle qui lui donnaient le prof. Arlt et le D.r Quadri et qui me sembla conforme à ce qu ou observe en pratique.

Selon Artl la conjonctivite tracliomateuse est caractérisée par le dépôt d’un exsudé gélatineux, sous forme de granulations isolées, non seulement sous l'épithélium de la conjonctive palpébrale et bulbaire, mais encore dans le parenchyme et dans les tissus profonds (cartilages et connexion cellulaire) et par l’atrophie successive des tissus infiltrés.

Ce n’est pas une affection primitive du corps papillaire, elle ne débute pas nécessairement par la turgescence de toute la conjonctive et par la sécrétion d’un exsudé liquide à la surface libre; elle n’est pas contagieuse comme la blennorrhée avec la quelle on la confond souvent. Il faut chercher dans une affection constitutionelle la raison du dépôt de ces exsudés restreints, jaunâtres, glutineux sous l’épithélium intact et dans les tissus profonds. Il n’est pas nécessaire que la sécrétion augmente ou que la qualité s’en altère, ce qui advient quelques fois dans de certaines circonstances. Une rudesse ou plutôt une inégalité à la surface de la conjonctive palpébrale est le signe caractéristique de la maladie. Cette aspérité est due à la forme de -l’exsudé (globeuse) a son siège indépendant d’un tissu déterminé

de la conjonctive, raison qui lui fait acquérir une certaine autonomie, et aux altérations que les tissus infiltrés subissent par l’exsudé et ses métamorphoses.

L’exsudé peut se former sans rougeur apparente, sans turgescence, sans altération de la sécrétion conjonctivale; souvent il envahit d’abord la paupière inférieure, de là, il peut s’étendre à la supérieure, à la conjonctive bulbaire, à la cornée.

La maladie n’a pas de décours fixe, elle peut durer des années, et de temps à autre donner lieu au développement de granules nouveaux; ell6 peut s’associer aux phénomènes de la conjonctivite scrofuleuse, plus souvent à ceux de la conjonctivite catarrhale et n’exclut les symptômes de la blennorrhée qu’en ce que chez cette dernière la violence du processus provoque la résorption de l’exudé trachomateux.

Les symptômes sont divers selon qu’il s’agit d’un simple dépôt de l’exsudé sous l’épithélium conjonctival ou d’infiltration du parenchyme, selon que le dépôt se manifeste rapidement conjoint à de forts symptômes de réation, ou lentement peu à peu et selon la qualité des métamorphoses aux quelles sont sujets l’exsudé aussi bien que les tissus qu’il a infiltré.

1er Degré. — Dépôt: Sur la conjonctive tarsale et du cul de sac, quelques fois à la périphérie de la portion scléroticale on voit apparaitre des exhaussements grisâtres ou jaunâtres de la dimension d’un grain de pavot ou de millet, applanis* tant soit peu transparents, à base arrondie. Ils envahissent d’abord la partie du tarse, excepté une bandelette (d’une largeur d’une ligne à peine) le long du bord intérieur de la marge palpébrale qui difficilement, ou après un laps de temps asses long présente quelque granule, ensuite ils se répandent dans le cul de sac dont l’attache semble favoriser leur développement; souvent, tandis que les granules du tarse sont petits et applatis, ou sont déjà disparus, le fond aveugle jusque sur la sclérotique se parsème de granules nombreux plus volumineux, mais habituellement plus pâles et plus profonds.

Dans les cas d’infiltration le fond aveugle est souvent épargné. Tant amassés soient-ils les granules ne perdent jamais leur forme arrondie; ils ne sont jamais disposés en angle, en clôture, en crête de coq; cependant dans le fond aveugle ils peuvent s’entrelacer deux à deux, trois à trois, avec des sillons en ligne transversale, après être restés longtemps disposés en série

comme des colliers de perles. Ils peuvent se montrer non seulement sur le pli semilunaire et la caroncule lacrymale, mais jusque sur la conjonctive sclérale elle même, d’abord isolés et comme des points cristallins et puis confluents, semblables à flu sagou cuit.

Si le dépôt se prononce lentement, la conjonctive reste très peu injectée et normalment transparente, peut-être un pou moins ferme et plus jaunâtre ou d’un jaune roux pâle; il n’y a pas d’indice d’altération ou d’accroissement dans la sécrétion. Bien souvent l’individu ignore d’être porteur d’une affection oculaire; aussi arrive-t-il rarement de surprendre la maladie sous cette forme primitive.

Dans d’autres cas on voit coexister les signes d’inflammation catarrhale, d’hypérémie et de sécrétion muqueuse et il semble au malade d'avoir un corps étranger sous la paupière supérieure, bein qu’elle soit entierèment libre de granulation.

Les accidents que nons attribuons au catarrhe (sensu stricto ) peuvent être éloignés par l’air pur et par un collyre astringent, mais les exsudés sous-épithélials restent pendant des semaines, et donnent à la conjonctive un aspect inégal, relaxé, roux-jaunâtre. A l’extérieur les paupières semblent grossies, la rime palpébrale s’ouvre mal, l’œil est plus sensible à la clarté vive, à l’air piquant, à la poussière, à la fumée, aux efforts visuels; les paupières s’ouvrent avec difficulté après le sommeil, elles se fatiguent tout spécialment à la lumière artificielle comme si elles avaient été privées de sommeil.

Si le dépôt s’exécute rapidement la conjonctive est gonflée de sérosité et plus ou moins hypérémique; elle est parsemée de granules, inondée de larmes où surnagent des flocons de mucus, la tuméfaction séreuse est naturellement plus prononcée au cul de sac; dans les cas graves l’œdème euvahit jusque la conjonctive bulbaire et la peau des paupières. Il y a photophobie excessive, douleurs déchirantes ou lancinantes ou oppressives. Si le tissu est fortement hypérémique on remarque de minuscules vaisseaux qui s’en détachent pour monter sur le mamelon exsudatif et lui prêter une teinte jaune-roux: le faîte conserve cependant sa transparence opâle reflexe; aidé de la loupe on y distingue quelques fois de petites enchymoses à la base. L’acuité de l’hypérémie s’accroit de temps en temps ou consécutivement à de nouvelles irruptions ou par suite d’ir-

ritation sur la conjonctive, ce qu’on vérifie également lorsqu’il' y a résorption des exsudés. Par une durée prolongée elle communique au corps papillaire une couleur rouge ardent, un aspect vellouté et clairement hypertrophique, qui peut persister même quand les granules trachomateux sont disparus en tout ou en partie, ou quand ils n’existent plus que dans le cul de sac ou sur la paupière supérieure. Il y a alors, comme dans le catarrhe accroissement %t altération de la secrétion.

J’ai cru, poursuit le prof. Arlt, que le tableau que je viens de décrire ne fût le propre que du premier degré du trachome ayant vu ordinairement lui succéder cette altération de la conjonctive et des tissus environants qui le caractérisent.

Cependant une longue expérience m’a appris que ces exsudés ne sont pas pathognomoniques du trachome mais se révèlent assez souvent dans le catarrhe et dans la blennorrhée de degré inférieur à lente évolution. J’aurais été conduit à cette connaissance par l’observation de la soi-disant ophtalmie militaire et une épidémie observée à l’orphelinat de St. Jean.

Et ici l’auteur fait suivre la description de cette dernière observation, rapportant la symptomatologie des principaux cas. Sur 78 élèves 39 seulement étaient indemnes, les autres présentaient les signes de conjonctivite catarrhale simple, tandis qu’à la visite on notait les éminences gélatineuses dont il a été parlé: ce ne pouvait pas être surément des papilles hypertrophiques, ni des follicules tuméfiés, parce qu’ils euvahissaient même la conjonctive bulbaire. L’auteur démontre en plus que l’affection ne pouvait être censidérée comme contagieuse, mais devait être attribuée aux mauvaises conditions hygiéniques de l’établissement et comme quoi les lésions conséquentes propres du trachome ne se manifestèrent jamais; il s’agissait, selon lui, d’une forme sui generis non blennorrhoïque ni trachomateuse, indépendante de la constitution, de nature absolument locale. Et à ce sujet il ajoute: pour distinguer dans le cas pratique si la granulation grise a une signification purement locale relative aux conditions externes, ou bien si c’est l’expression d’un mal constitutionnel, il faudra chaque fois prendre en considération outre la notion locale tout les instants qui peuvent avoir influé sur son développement. Il arrivera quelques fois qu’ un diagnostic sûr sera impossible de même qu’on ne pourra comprendre d’après les investigations du moment si dans un

cas donné on a affaire avec un catarrhe ou une légère blennorrhée.

Mais arrivé à ce point je ne puis m’empêcher d’interrompre le résumé de l’article d’Arlt sur le trachome, car les objections qu’il se pose à lui même par un esprit d’analyse trop scrupuleux, me paraissent infirmer les idées pathologiques qu’il expose si clairement à ce sujet, puisque réellement les faits qui lui inspirèrent ces objections n’enlèvent rien, selon moi, à la valeur de ses affirmations sur la nature intime du trachome. En affet on ne comprend pas comment, après la description de quelques uns des tableaux symptomatiques représentant les divers aspects sous les quels cette maladie se présente habituellement, l’auteur fasse suivre plusieurs récits cliniques en concluant que ces cas ne représentent ni le catarrhe, ni la blennorrhée, ni le trachome , mais une forme sut generis à la quelle il ne cherche pas à donner un nom. Pourquoi cela, si en analysant ces cas, il relève précisément qu’ils renferment, si non tous, au moins les principaux caractères qu’il a lui même indiqués dans sa définition du trachome. Par exemple, selon mon avis, ils ne représentent pas autre-chose que les gradations les plus modérées du trachome qu’il a reconnu à Vienne et qui se manifestent, crois-je, un peu partout assez fréquemment, dans les familles nombreuses, spécialement des pauvres, comme dans les collèges, dans les écoles, dans les orphelinats, sur des sujets de mauvaise constitution qui se trouvent exposés à des conditions hygiéniques encore plus mauvaises. Et si dans ces cas il put exclure l'idée de la contagion, et s’il n’y trouva pas la turgescence primitive du corps papillaire qui ne manque jamais dans la conjonctivite granuleuse proprement dite, ni l’abondante sécrétion muco-purulente qui caractérise la conjonctivite blennorrhagique, mais il y reconnut seulement les exsudés jaunes ou les granules gris qui avaient une complète analogie avec les inégalités ou végétations anomales isolées do la conjonctive aux quelles il donnait le nom de trachome, on ne comprend pas pourquoi il a voulu leur refuser cette signification et les considérer comme une forme sut generis par la seule raison qu’ il lui semblait que la cause déterminante eut été l’air vicié des locaux où ces malades se trouvaient réunis, et parce qu’il ne vit jamais en aucun d’eux les graves conséquences qu’ engendre le trachome.

Il me semble au contraire que par l’analogie de forme et d’aspect anatomique, que par les productions anormales qu’il observa dans la conjonctive palpébrale et bulbaire de ces orphelins qui présentaient aussi dans ces cas les granules qu’il appelait trachomateux , si on pouvait les croire produits par la malfaisante influence de l’air vicié des habitations, c’était un motif pour les considérer pareils à eux.

Il me semble, à moi, que si les anormales productions qu’il a observées sur la conjonctive palpébrale et bulbaire de ces orphelins pouvaient être considérées comme le fruit de la malfaisante influence d’un air vivié, tandis qu’elles avaient une analogie d’aspect et de forme anatomique avec les granules trachomateux unis à une constitution malingre et détériorée, on était majeurement fondé à croire que les deux formes morbides étaient matériellement égales entre elles. Si enfin elles ne donnèrent jamais lieu aux conséquences graves du trachome, cela dépend de ce qu’elles furent soignées en temps utile et parce qu’on put détruire ou modifier la méchante influence qui les avait produites, tandis que si elles étaient restées longtemps sous la même influence antihygiénique, s’il leur eut manqué un traitement opportun, très propablement la partie malade comme la constitution générale des patients en auraient subi les effets pernicieux et dans ce cas on aurait vu les pseudotrachomes développer les mêmes manifestations que les vrais trachomes, ou si l’on veut, que les trachomes symptomatiques des constitutions scrofuleuses ou détériorées. Si en outre on réfléchit que, quoique tous les orphelins qui habitaient cet établissement se trouvassent sous les mêmes influences pernicieuses, une partie seulement succomba à cette maladie spéciale, il semble raisonnable de supposer que chez ceux-ci une prédisposition constitutionnelle quelconque ait contribué à leur en faire •ressentir les effets.

Quant à l’observation mentionnée par l’auteur, que les exsudés qu’il avait longtemps considérés comme pathognomoniques du trachome, se montrent assez souvent et en de certaines circonstances même dans le catarrhe et dans la blennorrhée de degré inférieur et de lente évolution, je n’oserai certainement pas y donner un démenti, mais je pense que cela peut fort bien s’expliquer en admettant que l’exsudé ou granule néoplastique constitutif du trachome ne procède pas des éléments

normaux de la conjonctive, mais peut s’y interposer les dénaturer et les détruire, s’il n’est à son tour résout et résorbé, de sorte que tandis qu’il peut se développer primitivement sous l’influence locale de l’air malsain ou sous celle générale d’une mauvaise constitution, il peut fort bien coïncider avec d’autres procédés de la conjonctive, surtout avec ceux à lente évolution, s’ils sont négligés ou mal soignés ou s’ils se manifestent chez des sujets de mauvaise constitution, et cela sans rien perdre de leur signification pathologique et sans qu’on puisse dire qu’ils dépendent des autres procédés avec les quels ils coïncident.

Telles sont du moins les convictions que j’ai tirées de ma pratique, chaque fois où j’ai eu l’occasion d’étudier des cas de conjonctivite granuleuse dégénérée, ou si l’on veut de dégénération trachomateuse de la conjonctivite granuleuse, sur les quels je me réserve de reparler plus loin.

Je reviens pour le moment à mon auteur. Les choses, dit-il, se passent bien différemment quand la maladie est parvenue au second degré. Dès la phase d’infiltration de l’exsudé, dans le parenchyme de la conjonctive et des autres tissus, les symptômes sont si caractéristiques que d’eux seuls on peut tirer un diagnostic du trachome. En même temps que les dépôts (qui peuvent être déjà en partie réabsorbés) on voit ou sur le tarse ou dans le cul de sac ou dans l’un et l’autre, ces granules glutineux un peu transparents, profondément enfouis, ainsi qu’isolés çà et là ou groupés, des agrégations gélatineuses en forme de mamelons applanis, par fois au contraire sous l’aspect d’infiltration uniforme scabreuse de toute la conjonctive; le cartilage même devient plus épais, plus ferme, impliable.

Quand l’exsudation s’est à peine montrée (ce qui dans les cas un peu aigus est indiqué par l’hypérémie, la photophobie, les larmoîments, les douleurs) le corps papillaire entre les parties infiltrées est tuméfié et hypèrémique (rouge clair ou foncé), le cul de sac l’est également, et dans l’abondante sécrétion aqueuse nagent des flocons jaunâtres. S’il y a coexistance d’œdême des paupières et de la conjonctive bulbaire on pourrait confondre l’affection avec une blennorrhée de deuxième ou troisième degré; cependant la quantité de la sécrétion consistante n’est pas proportionnée à la tuméfaction des paupières et de la conjonctive, et l’ensemble du développement, du décours et du mode spécial d’apparition de ces exsudés isolés suffît pour

assurer le diagnostic. A la vérité ces exsudés sont profondément euracinés dans la partie tarsale, si encore ils ne représentent une infiltration profonde, uniforme et ne semblent, comme dans la blennorrhée de cours violent (conjonctivite granuleuse subaignë?), un exsudé à couche épaisse sur les papilles enflées.

Quand le dépôt s’opère lentement, ou que l’hypérémie et l’œdeme sont déjà disparus, la sécrétion muqueuse ou albuminoïde devient nulle ou insigmificante et la conjonctive redevient pâle et d’aspect aride. Les parties qui couvrent le tarse apparaissent ordinairement d’un gris-jaune, tuméfiées, comme glutineuses, fermes cependant anémiques et encore parsemées d’éminences qui rappellent le sagou. D’autres fois quelques parties seulement sont lésées de telle sorte, tandis que dans le reste le corps papillaire semble hypérémique, hypertrophié ou même intact. Le cul de sac est d’un rouge pâle ou jaune-roux parsemé de granules glutineux, comme du sagou cuit, qui, si la maladie se prolonge, finissent par constituer une espèce de tuméfaction remarquable si l’on étire fortement la paupière inférieure, et ne disparait pas même sous la plus forte distension. Dans ces cas le cartilage est aussi altéré d’une manière plus évidente, et celui de la paupière supérieure est plus spécialement épaissi et moins flexible.

Par règle générale l’exsudation survient alors même dans la conjonctive bulbaire au limbus conjunctivœ et de là s’étend sur la cornée. Dans cette forme elle a été décrite sous le nom de pannus, qui peut se développer lentement ou d’une manière aiguë. Elle a alors une grande ressemblance avec le procédé de la conjonctivite scrofuleuse dont elle est souvent précédée. La couche épithéliale de la cornée, du bord supérieur surtout, commence à se troubler d’une couleur gris-plomb; des vaisseaux dérivant de ceux de la conjonctive bulbaire et même des ciliaires supérieurs commencent à s’y montrer; puis des exsudés grisâtres y déterminent de légères élévations et la surface de la cornée devient inégale comme recouverte de poussière ou de sable. Le développement des vaisseaux peut devenir si abondant de sembler la cornée elle même, devant tout le bulbe, recouvert d’un pannus rouge (mince pannus vasculaire). Dans d’autre cas la cornée se couvre d’une couche épaisse d’exsudé jaune-gris sur quelques points seulement ou sur toute la surface plus ou moins vasculaire, de telle sorte que les tissus.

profonds ne sont plus visibles, et elle se conserve dans cet état pendant des semaines et des mois ( pannus crasseux ou chqrneux). Ces exsudés parcourent les mêmes phâses que ceux déposés sur les paupières, quelques fois cependant, comme dans la conjonctivite scrofuleuse, ils donnent lieu à des ulcérations plus ou moins profondes.

Pour illustrer le procédé d 'infiltration tr acharnai euse profonde, aiguë, l’auteur rapporte un exemple qui reproduit la symptomatologie ici décrite et qui ferait attribuer l’étiologie du mal à l’air impur d’une habitation étroite et sombre, et la détermination successive d’une recrudescence encore plus grave à l’influence de l’air froid, tandis qu’il s’agissait d 'une fille robuste, bien nourrie, aux joues rubicondes. Cependant, à vrai dire, cette extraordinaire susceptibilité des yeux à l’air impur et à l’air froid me donne une idéé assez problématique de la vigueur de cette fille et son état de bonne nourriture et de joues rubicondes me semble plutôt représenter l’apparence florissante des sujets lymphatiques chez qui abondent des tissus cellulaires plus ou moins adipeux, mais qui ont les chairs flasques et les nerfs très susceptibles, sujets chez les quels on vérifie précisément chez nous, comme à Vienne, les formes les plus graves d’infiltration trachomateuse aiguë. En effet, si les choses ne pouvaient s’interprêter de cette manière, il faudrait dire que l’auteur anéantit par les exemples pratiques les affirmations qui précédent la définition du trachome, comme maladie propre spécialement des individus lymphatiques ou scrofuleux et des constitutions détériorées.

La trachome, selon Arlt, a généralement un décours chronique, quoiqu’il ait débuté d’une manière aiguë; il dure des mois et des années, résiste aux cures les plus rationnelles, soit parce que de temps en temps surviennent de nouveaux dépôts, soit parce que la résorption ne veut jamais s’acheminer. Il cause souvent dès dommages graves à la vue, mais rarement il la fait perdre d’une manière absolue et irrémédiable. La plus part du temps la maladie se déclare après une ou plusieurs attaques de conjonctivite scrofuleuse, moins souvent à la suite d’une blépharo-adénite. Les signes inflammatoires qui accompagnent l’infiltration la plus aiguë et profonde se manifestent moyennant une forte photophobie, le larmoîment, assez souvent encore par une éruption de véscicules ou pustules sur la cornée ou

autour de ses marges. Ces signes se manifestent sans cause apparente, tantôt dans un œil, tantôt dans l’autre, le plus souvent vers la fin de l’automne ou au printemps; ils opposent enfin une telle résistance au traitement à décourager malade et médecin. Ils sont quelques fois précédés par la fièvre sans motif plausible. Le 1er degré admet la complète guérison spontanée ou par les moyens artificiels; les exsudés sont peu à peu réabsorbés, laissant une légère tache ou une légère dépression, qui s’amoindrit toujours davantage, se réduisant à un point, la conjonctive environnant devient toujours plus pâle et transparente jusqu’à reprendre son état normal. Une telle phase peut durer des années (5 dans un cas de Piringer). L’auteur n’a jamais vu la suppuration des exsudés'; une seule fois il eut l’occasion de vérifier que l’exsudé se dissolvait comme un tubercule sans donner lieu cependant à l’ulcération de la conjonctive.

2° Degré. — Sous l’action de circonstances défavorables ou d’excitations continuelles la maladie passe au second degré. Alors l’entière guérison est d’autant plus difficile que l’infiltration est plus profonde et plus étendue, qu’elle a duré plus longtemps et selon les différentes évolutions consécutives. Il parait que le dépôt profond des exsudés ne peut avoir lieu, si les tissus infiltrés ne sont pas riches de sang, imprégnés de sérum, ramollis. Plusieurs signes indiquent enfin que par suite de ces exsudés le tissu non seulement de la conjonctive, mais encore celui de l’adhérence sous-muqueuse et du cartilage palpébral reste comprimé; et qu’enfin les exsudés eux-mêmes sont en partie réabsorbés, en partie transformés en tissu fibreux qui peu à peu se resserre jusqu’à un certain point, donnant en tout ou en partie à la conjonctive un aspect tendineux. Les bandes tendineuses (cicatricielles) sont plus souvent dans le domaine du cartilage, spécialement de la paupière siipérieure; elles peuvent être étendues à tel point vers le cul de sac jusqu’à détruire et le corps papillaire et les follicules muqueux. Ce résultat peut par lui-même être considéré comme relativement favorable; la conjonctive ainsi lésée ne semble plus sujette à des récidives, bien qu’elle conserve la capacité fonctionelle qui lui est propre.

Résultats beaucoup plus graves sont le trichiasis, l’entropion, la blépharophinosis, engendrés par le rétrécissement cicatriciel

de la conjonctive et par la dégénération atrophique de ses éléments muqueux, qui, en progressant, peut conduire jusqu’aux pires conséquences, tels que le symblépharon postérieur, le lagophtalmos et le xérosis de la conjonctive bulbaire et cornëenne.

A propos de l’étiologie et pathogénèse du trachome, après avoir fait remarquer le rapport existant entre les formes les plus graves de cette affection et l’état scrofuleux et tuberculeux, l’auteur fait relever l’importance de distinguer un trachome catarrheux blennorrhagique d’un trachome scrofuloux , en observant pourtant que le premier ne subit jamais les métamorphoses du second. Une telle distinction est pratiquement fort juste, quoique, selon moi, elle ne justifie pas l’opinion soutenue par plusieurs oculistes, c’est à dire qu’il y a identité de procédé entre le trachome et l’état catarrheux ou les granulations aux quelles le trachome peut se trouver compliqué.

Quant au pronostic de cette affection Arlt n’hésite pas à déclarer qu’il n’y a aucune maladie de la conjonctive dont il soit aussi difficile que pour celle-ci de conjecturer la durée probable, car il n’arrive que trop souvent qu’au moment où l’on était parvenu par un long traitement à éloigner les exsudés des paupières et de la cornée, une nouvelle éruption nous ramène au meme état que devant, malgré toutes les mesures de précaution. Et s’il en est ainsi lorsque l’individu se trou ve dans les meilleures conditions possibles, ce sera pis encore quand, comme cela arrive le plus souvent, il devient impossible de régler convenablement la diète (ceci entendu dans sa plus ample signification). On ne pourra calculer sur une guérison stable tant que le patient n’aura pas changé de physionomie par les signes d’une amélioration ou d’une guérison de l’affection générale. Il faut noter pourtant que les conditions internes et externes du patient peuvent être excellentes, mais la maladie locale est par elle même très lente à se résoudre et ne tolère ni excitation ni violences. Il se présente enfin des cas où un trachome de second degré peut guérir de lui-même sans laisser de graves dégâts.

Arrivant enfin au traitement à suivre, l’auteur se borne à donner des préceptes, selon moi, trop génériques, soit relativement aux régies hygiéniques qu’il faut prescrire au malade, ou relativement au choix des moyens généraux et locaux qu’il convient d’employer, selon le degré ou la phase de la maladie

et selon les résultats ou les complications aux quels elle a donné lieu.

Après une description aussi circonstancielle des différents tableaux cliniques que peut offrir la conjonctivite trachomateuse qu’il considère presque toujours liée à une constitution générale altérée on devait s’attendre à ce qu’il y ajoutât des préceptes aussi circonstanciés afin d’éclairer le praticien sur le meilleur mode de diriger l’hygiéne du malade ou de modifier selon les circonstances sa constitution viciée, ou par quelque dyscrasie sanguine ou par des anomalies de l’innervation ou par des désordres hydrauliques de la circulation sanguine ou lymphatique, ou enfin par des altérations fonctionnelles ou organiques des voies digestives ou des autres viscères abdominaux. Il aurait été aussi très opportun qu’il fournît quelques données plus rationnelles et moins empiriques sur l’indication d’un moyen local préférablement à un autre, selon le degré d’activité ou d’extension du procédé morbide et selon la quantité et la qualité de ses produits. Toute fois, même les préceptes curatifs limités qu’il nous a fourni sont suffisamment précieux et un praticien attentif, patient observateur qui ne soit pas à jeun des enseignements que nous fournissent la physiologie et la pathologie modernes, peut très bien, par ces préceptes, interpréter les détails omis par l’auteur et en faire à l’occasion les applications les plus convenables. C’est ce que je me réserve de prouver plus loin, lorsque je parlerai du traitement de la conjonctivite trachomateuse sur la quelle je me propose maintenant d’exposer les idées que je m’en suis faites en l’étudiant sur un grand nombre de malades, dans toutes ses phases, gradations, transformations et complications, clairement indiquées par Quadri et magistralement esquissées par le prof. Arlt dans les ouvrages que je viens de résumer.

L’inclination admise, poursuit l’auteur, le trachome peut se développer spontanément ou sous l’influence de causes externes nuisibles à l’œil, ou à la constitution (traumatisme, froid, humidité, air impur des lieux clos, mauvaiss nourriture, mauvaises conditions d’existence). Il est certainement plus fréquent parmi les classes pauvres. C’est la puberté qui semble l’âge qui lui est plus propre, on ne le voit jamais au dessous de cinq ans, rarement de cinq à douze; chez les vieillards il s’agit le plus souvent d’affection de vieille date, récidive ou guérie en appa-

rence seulement. Il peut d’abord n’attaquer qu’un œil, mais il dure rarement quelques mois sans attaquer aussi l’autre. Plus des deux tiers des malades présentent des signes non douteux de scrofule; chez beaucoup d’adultes il y a probabilité ou certitude de tuberculose pulmonaire. Enfin ce sont généralment des individus d’aspect grêle et malingre; très peu sont susceptibles d’être déclarés relativement sains.

L’auteur ajoute l’histoire de cinq cas où il put constater la tuberculose à l’autopsie. Dans quelques familles on trouve souvent plusieurs individus affectés à leur insu du trachome; comme il est impossible d’ invoquer la contagion ou des causes externes, il faut nécessairement penser à la prédisposition congénitale ou héréditaire. L’affection étant commune chez les misérables on pourrait en rapporter la cause à leurs conditions extérieures de vie; mais comme ou la trouve également chez les gens aisés, il faut en revenir à la nécessité d’une affection constitutionelle. Celsus eut déjà une pareille idée, aussi écrivait-il: « Hæc autem asperitudo inflammationem oculorem fere « sequitur, interdum major interdum leviore, nonnunquam etim « ex asperitudine lippitudo fit; deinde asperitudinem ipsam auge « fitque ea in aliis brevis, in aliis longa, et quæ vis unquam « finiatur. In hoc genere valetudiniis quidam crassas durasque « palpebras et ficulneo folio et asperato specillo, ad interdum « scalpello eradunt, versaque quotidio medicamentis suffricant. « Quæ neque nisi in magna vetustaque asperitudine, neque « sæpe facienda sunt. Nam melius codem ratione victus et « idoneis medicamentis pervenitur. » Ce passage, continue Arlt, contient en germe notre doctrine du trachome. Qui possède la moindre idée des maladies qui se vérifient dans l’œil doit être convaincu que lea 'paupières, dures, épaisses , etc., ne peuvent signifier que le trachome dans la stade de profonde infiltration. L’évolution même de la maladie relativement aux accidents phlogistiques est aussi très bien marquée dans ce passage, telle que nous la trouvons aujourd’hui dans les cas que nous qualifions de trachome . On y trouve aussi l’avertissement de ne pas trop compter sur les remèdes topiques, une diète opportune y est recommandée dans le sens le plus étendu du mot, et le recours aux médicaments convenables comme la chose la plus importante et la plus nécessaire, et l’influence qu’une affection générale exerce sur le mal local y est positivement

admise. Il est indéniable que la maladie par rapport à ses symptômes et à son cours selon la cause principale y est décrite avec un grande justesse et nout pourrions dire d’une manière classique; on peut encore admettre que ses paroles sur la thérapeutique sont basées sur des observations justes, ot l’on pourrait juger que les mots d’alors ratione victus et idoneis medicamentis ne peuvent se rapporter qu’à une affection interne comme cause de cette maladie oculaire.

Je crois d’avoir déjà démontré que dans la conjonctivite granuleuse on relève pratiquement trois formes cliniques différentes de cette affection, matériellement caractérisées par l’hyperplasie * ou par l’hypertrophie des éléments normaux du strome conjonctival, ou si l’on veut, des éléments connexifs et des follicules muqueux de la conjonctive et comment dans ce procédé d’hypernutrition de cette membrane l’élément hypérémique et les nëoformations vasculaires jouent un rôle très important, sinon exclusif. Je crois d’avoir aussi démontré, surtout à l’appui des raisonnements subtils rapportés par le D.r Maroni dans son estimable Mémoire sur la conjonctivite trachomateuse, la diverse signification physio-pathologique qui existe comparativement entre le procédé granuleux et le catarrhe conjonctival, bien que l’un et l’autre fassent souvent société entre eux. J’ai en outre affirmé comme indubitable la faculté contagieuse des différentes variétés de cette affection, en admettant toute fois que les granulations palpébrales peuvent se développer sous de certaines conditions, même spontanément, offrant néanmoins la même susceptibilité d’être transmises à d’autres par contagion directe ou indirecte. J’ai en plus déclaré que l’évolution progressive des granulations et les complications les plus communes qui, durant le cours aigu ou lent de cette affection, se manifestent assez souvent sur la cornée, plus rarement sur les membranes intérieures de l’œil, dépendent exclusivement du caractère phlogistique du procédé, de sa diffusion aux tissus qui ont des rapports de continuité et de contiguïté avec la membrane primitivement malade, tandis que les complications plus graves qui prolongent, je dirais presque indéfiniment le cours de la maladie jusqu’à compromettre gravement l’intégrité anatomique ou fonctionnelle de la faculté visuelle sont exclusivement dues à des anomalies individuelles de la constitution générale des patients, réfléchies sur l’innervation et les condi-

tions histologiques du bulbe oculaire. Ma conclusion finale était que la conjonctivite granuleuse peut par elle seule guérir radicalement en rétablissant dans des conditions presque entièrement normales les tissus de l’œil qui furent premièrement ou secondairement malades. Si donc, comme l’observa le premier le prof. Arlt, ainsi que le croyait le D.r Quadri et comme tous les oculistes devraient l’admettre, il existe une forme de conjonctivite ne représentant point une prolifération exubérante des éléments naturels de la conjonctive, mais bien, au contraire, une nèoformation des éléments anormaux, aptes à déplacer d’abord et à détruire ensuite ceux qui constituent la trame histologique de cette membrane; et si la manifestation primitive, comme les évolutions successives de cette néoformation sont associées à l’anémie presque absolue de la conjonctive, ou si elles sont accompagnées par une turgescence vasculaire peu sensible et par une prépondérance marquée de symptômes irritatifs de la sphère nerveuse, on possède, crois-je, de suffisants motifs pour admettre que cette forme de conjonctivite est essentiellement différente des nombreuses variétés de conjonctivite granuleuse où l’on vérifie précisément des conditions tout opposées, et mérite par conséquent d’être distinguée par le nom de trachomateuse, qui exprime, je dirais presque, exactement les modifications formelles qu’elle imprime à la conjonctive, comme le qualificatif de granuleuse, que l’on donne à l’autre forme, exprime aussi évidemment l’aspect caractéristique qu’elle confère à la muqueuse palpébrale.

Mais outre cela il faut noter que s’il est juste d’attribuer l’hépithète de granuleuse à la conjonctivite qui est constamment caractérisée par l’existence de vraies granulations plus ou moins abondantes, plus ou moins confluentes, plus ou moins exubérantes sur la muqueuse palpébrale, il est tout aussi raisonnable de distinguer par le titre de trachomateuse l’autre forme de conjontivite qui a pour signe, quelques fois initial, mais toujours transitoire, la manifestation de granules spéciaux, tandis que dans ses évolutions progressives il a pour caractère constant des aspérités, des rugosités, des irrégularités, des inégalités superficielles de la muqueuse palpébrale d’aspect fort divers, des granulations véritables hypertrophiantes de la muqueuse même. S’il existe des cas, tout autre que rares, où ces granulations, quand elles sont négligées- ou mal soignées.

subissent une spéciale transformation d’aspect qui ajoute à leur apparence caractéristique des modifications de couleur , de forme, de turgescence, on n’a pas cependant des raisons suffisantes pour soutenir que celles-ci dépendent purement et simplement d’une transformation accidentelle ou de méthamorphoses des produits constitutifs de la conjonctivite granuleuse, mais je crois qu’il est bien plus rationnel d’admettre que ces changements anatomiques et symptomatiques doivent plutôt être attribués au développement d’éléments néoplastiques dans le parenchyme conjonctival et dans les interstices de végétations conjonctivales exubérantes, qu’elles représentent l’union de la néoplasie trachomateuse à l 'hyperplasie sous-épithéliale du connexif qui constituent les granulations proprement dites.

Et ma conviction est d’autant plus fondée que, tandis qu’il est indubitable que les différentes variétés de la conjonctivite granuleuse se propagent constamment par contagion médiate ou immédiate, selon les différentes modalités que j’ai indiquées précédemment et quelle que soit la constitution des sujets qui se trouvent dans la triste opportunité de la contracter, la conjonctivite trachomateuse au contraire et la néoplasie qui en est la source lorsqu’elle représente une forme morbide isolée et primitive, comme lorsqu’elle s’associe ou se complique à la conjonctivite granuleuse, ne se vérifie jamais sans qu’il y ait intervention pour la déterminer ou des altérations plus ou moins profondes ou complexes de la constitution générale des malades ou l’influence invisible d’agents extérieurs capables de troubler les conditions de l’innervation oculaire ou les rapports nutritifs mutuels des éléments histologiques de la conjonctive palpébrale ou bulbaire.

C’est précisément pour ce motif que si le trachome vient à compliquer la conjonctivite granuleuse il en trouble l’évolution ordinaire, donnant occcasion à de plus fréquentes recrudescences irritatives, à des complications cornéennes et endoculaires plus graves, plus étendues, plus prolongées, et rend par l’adjonction de ses produits néoplastiques irréguliers plus difficile la résolution de ceux qui constituent les granulations hyperplastiques proprement dites.

C’est à l’unification théorique que l’on tente de faire ordinairement de ces deux formes morbides distinctes, qu’est due, selon moi, la contradiction qui divise les plus illustres oculistes

sur le pouvoir contagieux de l’ophtalmie granuleuse qui chez quelques uns est un dogme irréfutable tandis que chez d’autres ce n’est qu’une hypothèse presque dénuée de fondement sérieux.

L’illustre ppof. Magni, par exemple, qui dans ses éloquentes leçons théoriques d’ophtalmologie croit, en 1 assurant, d’avoir démontré que le trachome n’est que la granulation à l’état de dégénérescence graisseuse, nie la capacité contagieuse de ce qu’on nomme l’ophtalmie militaire et pense qu’il faut en rapporter le développement aux variations de la température dont l’action sur la muqueuse jointe à l’irritation produite par la poussière de leurs paillasses et par celle des routes durant les marches estivales surtout, provoque une lente inflammation d’abord superficielle, puis enfin parenchymateuse. D’après lui, il faut distinguer dans celle-ci deux produits, l’un superficiel et c’est le catarrhe, l’autre interstitiel, qui est constitué par les granulations, ou, comme il dit, par le trachome ; au premier il accorde la capacité contagieuse, il la refuse au second. En réfléchissant à ce raisonnement on devrait en inférer que les granulations, ou plutôt la conjonctivite granuleuse, ont le pouvoir de se développer sous l’influence des causes susénoncées, mais que leur diffusion ou propagation est due pour le moins en grande partie à la contagion, ou au transit d’un œil à l’autre d’un des produits de cette ophtalmie, c’est à dire au catarrhe muco-purulent. Si vraiment la maladie était déterminée par les causes externes qu’il désigne elle devrait s’infiltrer chez un bien plus grand nombre des individus qui s’y trouvent tous également exposés, tandisque, heureusement, c’est le contraire qui arrive, comme cela doit être naturellement si la cause principale de la propagation de la maladie est le transport accidentel des éléments contagieux. On ne peut certes soutenir, et personne crois-je, n’v a jamais songé, que les granulations aient par elles mêmes la vertu de transmigrer d’un individu à un autre, mais il est au contraire très probable que quelques uns des éléments constitutifs des granulations peuvent en émigrer pour s’entremêler aux épithéliums en exfoliation qui engendrent la sécrétion muco-purulente et que d’un tel mélange il puisse en résulter le soi-disant virus granuloso, nié par quelques oculistes et admis par d’autres tout aussi respectables.

A l’appui de cette manière de voir il me semble éloquent de rapporter le cas survenu à un ex-assistant du D.r Quaglino, aujourd’hui professeur dans une des universités du Royaume. Ce jeune médecin eut le malheur de contracter une ophtalmie granuleuse dont il fut tourmenté pendant environ trois ans, par le fait qu’en scarifiant des granulations très* hypérémiques le patient par un mouvement involontaire lui aspergea la figure, surtout Urs les yeux, avec le sang qui accidentellement lui était coulé sur les lèvres. Il est possible qu’il y eut mélangé à ce sang quelques fragments du pus muqueux, mais il est indubitable que devaient y prévaloir les éléments provenant en ligne directe des granulations scarifiées, et il est à présumer que les lavages mêmes mis en œuvre pour s’en débarasser, tout en chassant la cruorine, aient dissout et fixé plus tenacement sur sa muqueuse palpébrale quelque élément des granulations incisées, qui devint ensuite le germe de néoformations similaires dont fut tourmenté pendant si longtemps notre collègue distingué.

Il n’est pas irraisonnable d’admettre ni difficile à comprendre que les granulations pendant la phase de leur développement puissent transsuder par exosmosis une partie de leurs éléments que la sortie en soit plus ou moins facilitée par les contractions naturelles ou exagérées des muscles palpébraux, de même que par les fréquentes et instinctives pressions que le malade lui-même y exerce soit pour alléger les sensations douloureuses qu’il éprouve, soit pour chasser les sécrétions morbides qui le molestent.

Bien plus, la circonstance mentionée par le prof. Magni et par d’autres comme une preuve de l’incapacité contagieuse des granulations proprement dites, c’est à dire, que par Yinoculation dérivée . de la superficie d’une conjonctive granuleuse on a quelques fois obtenu le développement d’une conjonctivite granuleuse, mais le plus souvent d’un simple catarrhe ou d’une blennorrhagie s’explique plus aisément en admettant l’hypothèse que j’ai posée, car le développement de l’une de ces trois formes morbides de préférence aux autres pourrait être attribuée à la prépondérance éventuelle dans la matière inoculée des éléments interstitiels, provenant des granulations plutôt que ce ceux superficiels qui dérivent des épithéliums de la muqueuse malade. Mais en tout cas, il resterait toujours établi

que les produits qui dérivent d’une paupière affectée de conjonctivite granuleuse entés sur uüe conjonctive saine parviennent toujours à y déterminer ou une forme spéciale de catarrhe conjonctival ou un processus aigu mais parenchymateux de blennorrhée, accompagné ou suivi de granulations palpébrales tout au moins transitoires, ou bien, et je crois que c’est le plus souvent, de quelqu’une des formes les plus naturelles de la conjonctivite granuleuse.

La conjonctivite au contraire représentée par des granules qui ressemblent à des œufs de grenouille et qu’Arlt appelle trachomateux, ou par l’infiltration jaune, que le même auteur nomme exsudé ou néoplasie trachomateuse n’est associée ni à un accroissement ni à des altérations qualificatives des sécrétions supérfïcielles de la conjonctive palpébrale, qui peuvent se transporter éventuellement d’un œil à l’autre, et ne pouvant par conséquent la considérer comme contagieuse, elle mérite par ce fait d’être regardée comme une forme morbide essentiellement diverse de la conjonctivite granuleuse proprement dite.

L’excellent D.r Maroni qui professe à ce sujet les mêmes idées que le prof. Magni, déclare qu’il n’a jamais été possible de constater une transmission directe par contagion d’un état granuleux jaunâtre, soit secondaire, soit primitif, mais au lieu de trouver en cela une preuve de la différence réelle entre cette forme morbide, qui est le trachome, et les autres gradations diverses de conjonctivite granuleuse à la quelle il attribue le même titre de trachomateuse, il déclare immédiatement après que le trachome n’est pas contagieux par lui-même , mais par l’association du catarrhe, qui en se transmettant à d’autres individus peut donner lieu au développement des granulations par le concours des autres conditions * aitiologiques mentionnées par Magni et qu’il cite à son tour. Mais, selon, moi, même ce raisonnement perd de sa force devant le fait que chacun peut avoir vérifié plus d’une fois, c’est-à-dire que le catarrhe, ou je dirai plus génériquement, les matières provenant d’une conjonctive granuleuse peuvent produire la conjonctivite granuleuse chez les individus sains, même lorsqu’ils ne se trouvent exposés â aucune des conditions antihygiéniques énumérées par Magni et par son brillant commentateur.

Le D.r Gosetti dans une publication récente et appréciée sur YOphtalmie contagieuse et sa diffusion à Venise considère celle que je nomme trachomateuse ni plus ni moins qu’une variété de la conjonctivite granuleuse; néanmoins dans le résumé bref, mais précis qu’il fait des caractères différenciels entre cette variété et les deux autres qui ont pour note spéciale les granulations papillaires folliculaires, il me semble bien près d’admettre dans la première l’idée d’une forme morbide essentiellement dilférente des deux autres.

« Maintenant je dois vous parler, dit-il, de la troisième variété grandement plus importante que celles mentionnées précédemment, car nous n’avons plus affaire ici avec l’altération d’éléments physiologiques du tissu conjonctival, mais bien avec le développement d’une vraie néoplasie. Celle-ci tire sou origine du connexif le plus profond du strome conjonctival, elle s’accroit en soulevant toutes les autres couches du tissu de la conjonctive qui la surmontent; elle est formée par des amas de noyaux, de cellules, de fibro-cellules et de fibres connexives, et ces dernières se développent avec prépondérance dans les périodes avancées du néoplasme, tandis que les noyaux et les formations cellulaires décroissent dans une égale proporsion, de telle sorte qu’après un certain temps succède une véritable métamorphose des cellules en un tissu ferme, fibreux, inodulaire. Ce néoplasme, outre la destruction du tissu propre de la conjonctive palpébrale et reflexe, qu’il change en tissu cicatriciel, incline à s’étendre même sur la portion bulbaire de la muqueuse, et d’un autre coté il s’approfondit dans le tarse où il produit des dégénérations graisseuses et fibreuses, qui ont pour effet d’altérer profondément la structure et la forme du cartilage dont le volume est augmenté par les premières, diminué par les secondes, de manière à changer le cartilage lui-même en un fort cordon qui en se ratatinant de plus en plus remplie la marge libre des paupières, et donne ainsi origine à l’entropion et au trichiasis.

« La distinction, ajoute-t-il, de ces trois formes anatomiques qu’ont prit les granulations est de la plus grande importance, non seulement sous le point de vue théorique, mais, ce qui est plus conséquent, sous celui de la pratique ».

Mais lui aussi, à peine a-t-il mentionné que dans la troisième variété seule se produit le développement d’une véri-

table néoplasie, qui si elle n’est résolue et réabsorbée tend à atrophier et à détruire les éléments normaux de la conj onctive tandisque dans les deux autres la condition pathologique est constituée par une simple hyperplasie des follicules ou des papilles ou de ces deux éléments physiologiques du tissu conjonctival, passant à parler des symptômes et des signes qui en caractérisent l’origine, la marche et l’issue il en fait l'énumération complexive comme si ces trois variétés ne représentaient que des gradations diverses d’une égale forme morbide, qui casuellement peuvent se présenter isolées, de même que fortuitement elles peuvent coïncider entre elles ou succéder l’une à l’autre.

Il n’ose donc pas déclarer qu’il existe une différence essentielle entre les deux premières variétés et la troisième qu’il considère néanmoins et appelle grandement plus importante que les autres , et tout en admettant que les deux premières peuvent parcourir toutes leurs phases sans que la granulation néoplastique (. granulo-trachomateuse ) s’asssocieà elles, celle-ci, par contre, toujours selon lui, une fois manifestée sur la conjonctive détermine constamment le développement anormal du corps papillaire et des follicules lymphatiques, ce qui n’est ni exactement ni constamment vrai, puisque, comme nous l’avons vu précédemment, il y a une série de cas tout autre que rares dans les quels l’anémie et non point le développement anormal du corps papillaire accompagne le développement des granules néoplastiques, ou trachomateux, et leurs phases progressives et régressives qui mènent à l’atrophie des éléments muqueux de la conjonctive palpébrale et bulbaire et conséquemment au simblépharon faux à l’ankyloblépharon et même au xérosis de l’entière surface conjonctivale.

Selon mon opinion, ces cas constitueraient précisément la classe ou la variété du trachome primitif , qu’Arlt appelle scrofuleux parce que lié indubitablement à la cachexie scrofuleuse bien que concourent à le déterminer les plus ou moins mauvaises conditions hygiéniques dans les quelles ont vécu les maladeg.

L’autre variété de dépôt ou d’infiltration trachomateuse qui s’associe dès l’origine au développement anormal du corps papillaire, serait le trachome catarrhal du même auteur. Enfin celui qui se complique à la conjonctivite granuleuse à décours

ient, en représenterait, comme j’ai déjà fait observer, le trachome secondaire, soit la dégénération trachomateuse de l’ophtalmie granuleuse proprement dite.

Sous cette forme, que je dirai mixte on vérifie fréquemment les recrudescences irritatives et les plus graves complications cornéennes et endoculaires et la plus ou moins intense dégénération atrophique de la conjonctive blépharo-bulbaire, qui sont des suites caractéristiques du trachome primitif d’Arlt, et pour ce motif je pense qu’il n’est pas irrationnel d’admettre que dans de semblables cas il s’agit d’une association à la préexistante conjonctivite granuleuse de l’affection trachomateuse survenue par la double influence du détériorement de la constitution générale et du traitement inconvenable et trop irritant, que plusieurs persistent à employer, même quand la filtration néoplastique est devenue prépondérante à l’hyperplasie des éléments superficiels de la muqueuse conjontivale. Du reste si on passe en revue les nombreux auteurs qui ont écrit sur les granulations, on reconnaît que tous ont observé des différences çaiMinales et caractéristiques entre la forme luxuriante des végétations conjonctivales liée évidemment au processus inflammatoire aigu, subaigu ou lent et à la forme atrophiante et dégénérative des éléments anatomiques de la muqueuse conjonctivale, dans la quelle le processus inflammatoire proprement dit n’a toujours qn’un rôle secondaire et transitoire. Mais la qualification erronée de trachome donnée aux deux formes fut ce qui engendra et maintient encore la confusion, aussi bien sur les idées pathologiques des deux variétés morbides que sur les indications curatives qui devaient émerger de ces idées et qui devaient conséquemment être confuses et contradictoires comme l’étaient les opinions elles-mêmes.

En effet Carré et Loiseau, en s’occupant de la détermination des caractères cliniques des granulations, reconnurent la nénéssité de les distinguer eu deux espèces; ils appelèrent les unes vésiculaires ou folliculaires et baptisèrent les autres du nom de charneuses. Conformément à cette distinction ils admirent deux formes de trachome; le trachome folliculaire, caractérisé par de petits granules d’aspect vésiculaire, de teinte jaunâtre spécialement sur la partie réflexe de la conjonctive ét sans sécrétion purulente; le trachome à granulation charneuse contremarqué par le développement des éminences pa-

pillaires, rouges, enflées, molles évacuant de la matière purulente (1840) (1).

Ainsi la distinction établie par Loiseau et Carré constituait l’origine d’une doctrine que le D.r Maroni appelle dualiste, sans en apprécier l’importance, tandisque, selon mai, elle contient le germe de la distinction la plus radicale, et, solon mon opinion, la plus juste et la plus pratique qui érige les deux formes en deux entités morbides entièrement diverses. Ceux qui écrivirent à la suite sur cet argument, dit le D.r Maroni, s’inspirant aux idées des auteurs sus-énoncés, affirmèrent que le trachome à granulations rouges consiste dans une hypertrophie des papilles, fait cependant non primitif mais successif à des phlogoses catarrhales qui ont précédé dans la conjonctive; ils jugèrent le trachome jaune ou vésiculaire comme dû au développement des produits nêoplastiques vrais, indépendants de la phlogose, capables néanmoins de la susciter par leur présence et par conséquent aptes à se compliquer facilement avec l’hypertrophie des papilles. C’est ce que soutiennent également Hayrion et plusieurs autres, s’approchant de la vérité ou de ce qui me semble tel.

Une autre série d’observateurs, continue le D,r Maroni, suivant une voie plus positive, cherchait d’arriver à une interprétation du processus trachomateux partant de quelques particularités de structure reconnues dans la conjonctive. En 1853 Bruch et Stromeyer signalaient la présence de follicules lymphatiques dans la conjonctive du bœuf et d’autres animaux, follicules analogues par structure à des organes lymphatiques simples, comme les placards intestinaux de Peyer. Henle (1860) pensa que ces organes naissaient par l’effet d’un travail morbide; bien plus, ayant constaté une certaine analogie morphologique avec celle que l’on rencontre dans la conjonctive trachornateuse de l’homme, il les nomma follicules trachomateux. Beaucoup de discussions qui s’élevèrent pour déterminer si les follicules de la conjonctive des animaux devaient être considérés comme physiologiques ou comme pathologiques, mais on ne put parvenir à résoudre la question, Le fait est qu’ayant voulu profiter des observations pratiquées sur les animaux pour l’interprétation anatomo-pathologique du trachome, par

(1) V. Maroni, loco citato. Annales d’ Oculistique, 1840, t. 4.

suite de la divergence d’opinions de observateurs; les uns ont admis que les granulations trachomateuses consistaient dans une hyperplasie des follicules lymphatiques préexistant (1) les autres les ont considérées comme productions lymphomateuses èthéroplastiques (2) quoique leur structure n’eût pas une différence histologique diverse de celle du tissu qui leur donnait origine, sinon par un degré d’évolution plus arriéré, considérant, comme plusieurs croient encore aujourd’hui erronément, la couche dermique de la conjonctive comme un tissu fibreux compact.

Le prof. Del Monte tenta de concilier ces doctrines opposées en supposant qu’il pouvait y avoir des lymphomes aussi bien hy p erplas tiques qu’ èthéroplastiques, selon que le développement eût lieu sur des parties de conjonctive qui fussent ou ne fussent pas pourvues de follicules lymphatiques (3). Cet auteur reconnaît dans le lymphome de toutes catégories l’attribut anatomique du trachome folliculaire, et du point de vue étiologique il en établit deux formes, l’une qu’il appelle trachome primitif, idiopathique l’autre. Le premier ne représente que l’effet de conditions générales viciées, telles que la scrofule et la tuberculose; le second au contraire est la conséquence de modifications de structure de la conjonctive par suite d’a£iaques répétées de phlogose.

Or, dis-je, qui ne voit pas dans ces opinions basées spécialement ou presqu’exclusivement sur des relevés histologiques ce même dualisme que quelques uns admettent et qui est un sujet de plainte pour ceux qui tirent leur jugement de l’analogie ou de la diversité de leurs tableaux cliniques?

N’est-il pas évident que de semblables relevés histologiques émanant de Henle, de Schweiger, de Wolfring et de Del Monte corroborent et confirment, au lieu d’infirmer et combattre, les opinions d’Arlt, de Quadri et autres, relativement aux différences qui existent entre les granulations proprement dites et le trachome ?

Mais hélas! même Del Monte, tout en appelant primitif le trachome qui correspond parfaitement à l’atfection qu’Arlt re-

(1) Schweiger. Handbuch des specièllen Auyenheilkemde. Berlin, 1871.

(2) Wolfring. Graefc’s Archiv, 1868.

(3) Del Monte. Traité d’ Ophlalmoiatrie, 1872.

garde comme lui propre des sujets scrofuleux, tuberculeux, constitutionnellement détériorés, et iodopathique le trachome qui est représenté par des modifications de structure de la conjontive, conséquentes à des attaques réitérées de phlogose, fait de ce second groupe une chose seule avec le dépôt ou la filtration, soit lente, soit aiguë, du trachome qu’Arlt qualifie de trachome catarrhal, avec la conjonctivite granuleuse hypertrophiante, que le médecin de Vienne a décrite dans ses différentes gradations sous le nom d’ophtalmo-blennorrhée, en se faisant charge de toutes les synonimies ou appellations diverses par les quelles il fut et est encore désigné. Et par conséquent, même Del Monte en maintenant par ses idées la confusion théorique entre les deux procédés, n’arrive pas, me parait-il, à dissiper la confusion pratique qui domine encore sur la méthode de leur traitement.

Il resterait à savoir si les anotomo-pathologistes par ou sans les réponses des observations microscopiques ont pu ou pourraient définir la question de savoir si la nature intime de la conjonctivite trachomateuse est positivement différente de celle qui constitue la conjonctivite granuleuse proprement dite, ainsi qu’induiraient à le croire les tableaux cliniques de l’une et de l’autre. Jusqu’ici, que je sache, les données recueillies par les anatomistes n’ont pas réussi à éclairer les idées des pathologues ou n’ont servi qu’à faire mettre en doute demain les solutions émises hier relativement à ces deux formes morbides. Et cela est précisément dû, crois-je, à ce que l’on n’a jamais étudié ou peut-être parce que l’on n’a jamais pu étudier avec le secours du microscope les modifications anatomiques caractéristiques des formes initiales de ces deux affections conjonctivales, mais qu’on a examiné simplement les altérations ou métamorphoses des tissus survenues dans les stades plus ou moins avancées de la maladie, examen du quel il n’était certes pas possible de déduire ni surèment ni avec probabilité la différence de nature ou de substratum des évolutions morbides précédentes, qui auraient pu indiquer les diversités essentielles existant entre l’une et l’autre forme de l’affection.

Voici en effet comment l’excellent D.r Maroni résume l’anatomie pathologique des granulations et du trachome , partant de l’idée préconçue, mais non rigoureusement établie, que celles-là et celui-ci représentent un procédé identique qui di-

versifie seulement par le degré plus ou moins élevé de gravité des symptômes, du cours, des complications et des résultats aux quels il peut donner lieu.

Les apparences macroscopiques, soit les anomalies de coloris, fl’épaisseur et de résistance qui révèlent Y état trachomateux de la conjonctive étant relatives à l’état de la circulation san^ guine ou lymphatique, sont communes aux autres formes morbides; l’expression caractéristique au contraire de l’état tracliomateux c’est l’irrégularité de la superficie conjonctivale, indice évident d’une infiltration survenue dans la trame de ce tissu, et par suite d’une irritation morbide des éléments parenchymateux sous-gisants à l’épithelium. — Pour mieux expliquer la topographie de la lésion, l’auteur fait précéder l’exposition par quelques données microscopiques relatives à des notions fondamentales relatives à la structure normale de la conjonctive qu’il résume dans les termes suivants:

a) La conjonctive per analogie aux autres muqueuses est constituée par deux couches principales, l’une superficielle, composée d’epithélium à plusieurs lits, cylindrique dans la section reflexe, applanie dans le tarse; l’autre profonde et de connexion fibrineuse dans la partie qui couvre la superficie antérioure du bulbe, tandis que dans les autres sections il est représenté par une tissu cytogène très riche de cellules embryonnaires, de vaisseaux et de nerfs. Une membrane limitative s’interpose à ces couches dans toute leur extension. Dans le région du tarse la conjonctive est en rapport immédiat avec le solide èchaffaudage des paupières, la tarse est constitué par un tissu serré et fibreux et par des glandes, dans les autres régions il y a également un tissu fibreux, mais moins serré et même relâché dans la bulbaire.

b) La couche superficielle de la conjonctive subit dans les régions du tarse et reflexe de nombreuses inflexions dans le cytogène placé au dessous, constituant ainsi les glandes tubulaires de Henle, dont la paroi provient conséquemment des susdites couches, y compris la membrane limitrophe; néanmoins l’épithélium se modifie, semblant formé de cellules disposées en double série, coniques celles de la superficie, arrondies celles qui sont profondes.

c) Les glandes de Henle résultant, comme nous l'avons dit, des inflexions de l’épithélium dans le cytogène inféi'ieur

celui-ci reste disposé à cloisons verticales entre une glande et l’autre, cloisons qui dans l’état normal ne se soulèvent pas du niveau de la muqueuse et qui conséquemment sont considérées comme des papilles par le plus grand nombre des anatomistes. Il convient en outre de remarquer qu’il est fort rare dans la conjonctive humaine de rencontrer des follicules lymphatiques dans la substance anédoïde tandis’qu’au contraire on les trouve constamment dans celle des quadrupèdes.

Il résulte de là, selon l’auteur, comme quoi aussi bien la doctrine qui considère les lésions trachomateuses comme une hyperplasie des papilles, que celle qui les considère comme dérivant de modifications hypertrophiques des follicules sont sans fondement anatomique. L’origine du processus trachomateux est simplement dans le tissu cytogène sous-gisant et interposé aux glandes muqueuses; c’est là en effet que l’observation microscopique relève les premières et plus importantes modifications.

La première période, qui correspond au progressif accroissement de l'infiltration, est caractérisée par la présence de nombreuses cellules lymphoïdes dans les mailles du réseau du tissu anédoïde, ainsi que par la production d’une quantité correspondante de vaisseaux; il suit de là que le tissu cytogène en se développant de toute part soulève les fonds aveugles des tubes glandulaires, qui se trouvent poussés vers le haut et se soulève lui-même sous la forme d’excroissances papillaires là où il constituait les cloisons entre les glandes.

Ces excroissances vont progressivement en augmentant et en grossissant à leurs extrémités, parce qu’elles viennent à un contact réciproque, de sorte que l’embouchure des glandes en arrivent à une occlusion plus ou moins complète, et bientôt de quelques unes il ne reste plus que le fond encore visible.

Toute trace de glandes peut disparaître dans une phase plus avancée, les excroissances papillaires s’applanissent, se fondent et les cellules deviennent granuleuses et troubles. On remarque souvent une hyperplasie des cellules fixes du tarse, disposées en amas disséminés, qui en augmentant, compriment et atrophient les glandes de Méibomius. A phâse terminée, il ne reste plus qu’un tissu fibreux couvert d’un épithélium d’une seule couche. De cette sorte à l’hyperplasie du cytogène succède la régression des éléments, non seulement néofermés, mais encore

de ceux spécifiques de l’organe qui sont substitués par un tissu connexif ordinaire, en partie dérivé probablement d’une formation directe des fibres du strome préexistant, privé des éléments dont il était le soutien. Ce tissu fibreux jouit des propriétés rétractiles des cicatrices, quoique l’origine en soit si disparate. On doit à cette attitude les déformations finales atrophiques que présentent si souvent les conjonctives et les paupières, quand le processus trachomateux a été d’une certaine gravité et s’est approfondi dans la région fibreuse du tarse, en détruisant les éléments normaux.

Cette rétraction produit ainsi le recoquillement de la paupière et le renversement à l’intérieur du bord ciliaire ce que l’on nomme entropyon ou trichiasis. De cette sorte la section réflexe peut rester tellement racourcie à ne plus se manifester par les brides qui de la portion du tarse se jettent directement sur la bulbaire. Cette condition vient designée sous l’appellatif de faux simblèphar on par plusieurs auteurs pour le distinguer du vrai simblèpharon, c’est adiré des adhérences entre le bulbe et les paupières, qui surviennent à la suite d’ulcérations causées par les caustiques ou par des nécroses diphtériques, lorsque, exécutées sur les parties palpébrales et bulbaires, les superficies ulcéreuses se rencontrent et adhèrent par un tissu fibreux néoformé. Cela peut se produire également dans le trachome par suite d’une rencontre fortuite des extrémités de végétations, qui après s’être excorriées et ulcérées ont ensuite adhéré entre elles, et ce n’est pas par conséquent la condition la plus commune qui produit le simblèpharon d’une conjonctive trachomateuse.

Or je n’hésite pas à affirmer que quiconque a eu l’occasion d’étudier pratiquement la conjonctivite granuleuse proprement dite sur une vaste échelle et dans les Dispensaires ou les Hôpitaux militaires, doit être persuadé que les modifications de la conjonctive palpébrale et bulbaire ne se vérifient que très rarement chez ceux qui sont affectés des soi-disant granulations rouges, ou seulement quand le détériorement de la constitution générale déterminé par les pires conditions hygiéniques ou par les traitements débilitans inopportuns, ou encore par l’abus des caustiques, a produit le procédé primitif des granulations hypertrophiantes, donnant accès aux développements de ces éléments néoplastiques qui constituent la granu-

lation ou la filtration trachomateuse, dont la tendance nécessaire est précisément de détruire plus ou moins les éléments normaux de la conjonctive.

Un des derniers écrivains qui se soient occupés de l'anatomie pathologique du trachome sans faire la distinction que je crois pouvoir et devoir être faite cliniquement, a été le regretté Iwanoff, dont les relevés scientifiques ont été résumés par le D.r Recker à la première séance du Congrès d’Heidelberg, et même dans ces pages il me semble de trouver des arguments à l’appui plutôt que contraires à ma thèse.

Les observations qu’il a recueillies en Egypte en 1876 furent faites sur cent paupières supérieures affectées de trachome. Sur 70 il trouva des glandes tubuleuses à divers degrés de développement. Le nombre de ces glandes variait entre quelques douzaines et plusieurs centaines sur une seule et même paupière. Dans un premier groupe, elles se trouvaient spécialement dans la partie postérieure de la conjonctive au pli de transition; dans un autre groupe elles étaint disséminées sur toute l’extension de la conjonctive de la paupière supérieure.

Un si grand nombre de ces glandes exclut, selon l’auteur, le moindre doute sur leur signification pathologique spéciale; leur constance, leur développement excessif démontrent l’influence importante que doit exercer sur la vie de la paupière ainsi affectée ce nouveau facteur du procédé trachomateux qui ne fut jamais signalé ni par les cliniques, ni par les anatomistes. Ses recherches ne lui avaient pas encore donné la certitude de savoir si ces glandes se manifestent dans la phase aiguë du trachome avant l’apparition des premières granulations et constituent les granulations que Graefe appelle élémentaires, ou bien si elles ne représentent qu’une ultérieure complication de la maladie.

Si on tient compte de leur existence constante dans les paupières trachomateuses, de leur nombre considérable en comparaison du développement plutôt limité des granulations trachomateuses; si l’on considère enfin, que ces dernières se trouvent à différentes phâses d’évolution sur une même paupière, il est bien difficile de ne pas admettre que les granulations trachomateuses n’aient qu’une existence passagère, la quelle, comparativement à celle des glandes sus-énoncëes, est relativement persistante.

La granulation trachomateuse se manifeste, dure quelque temps, puis finit par disparaître, tandisque la glande, une fois développée persiste, d’une manière fort tenace et durable. Il est donc vraisemblable, selon Iwanoff, que ces glandes sont la cause de la longue durée du procédé trachomateux, et de sa facilité à récidiver.

En attribuant une si grande influence â ces glandes trachomatheuses il n’entend aucunement diminuer celle des granulations elles-mêmes; les unes existent côte à côte avec les autres. Il attache la plus grande importance aux glandes, ou que par leur évolution la conjonctive palpébrale assume une constitution spéciale en se transformant, pour ainsi dire, en terrain trachomateux, de telle sorte qu’une fois attachée de cette manière elle acquiert une sensibilité telle aux moindres provocations, même après une guérison apparente, donc passagère, que la disparition totale des granulations peut être suivie quand que ce soit d’une nouvelle éruption même plus abondante que les précédentes. Selon toute vraisemblance, la modalité spécifique que présente la paupière trachomateuse dans un pareil genre de réaction serait due, selon l’auteur, à l’existence de ces glandes.

Une autre observation vient encore à l’appui de cette considération : dans les récidives aiguës, les nouvelles infiltrations cellulaires se forment tout autour de ces glandes. Sous le microscope, et entourées par de nombreuses cellules, elles présentent la plus grande anologie avec une granulation trachomateuse; il n’est donc pas étonnant qu’à l’observation clinique elles puissent simuler cette dernière.

L’auteur ayant eu l’occasion d’examiner avec le microscope quelques cas de blennorrhée entée sur des yeux trachomateux il put vérifier l’effet destructif que possède le procédé blennorrhoïque sur les glandes précédemment mentionnées. Tout l’épithélium qui les revêt est détruit et alors elles se ratatinent et finissent par disparaitre.

Les observations cliniques ont démontré l’influence radicale de la conjonctivite aiguë sur la guérison du trachome. Si donc son action sur les glandes donne la meilleure explication de cette action médicale on en peut inférer quel office important elles doivent exercer sur les évolutions du trachome, si leur anéantissement peut déterminer la guérison du dernier.

Les glandes qu’il a trouvées à la paupière supérieure sont les suivantes:

1. Quelques unes sont de simples enfoncements superficiels de la conjonctive, où pénétrent toutes les couches épithéliales de la conjonctive.

Les couches superficielles de l’épithélium cylindrique sont le plus souvent modifiées, les cellules sont comprimées et arrondies ; dans leur intérieur on trouve de grands vésicules transparents, qui se réunissent par fois en des vésicules plus gros, repoussant le noyau et laissant de coté le protoplasme. Cet cellules ovales apparemment agrandies présentent une grande analogie avec les cellules à écuelle qui ont été si soigneusement décrites par Reisch. Le tissu de celles-ci est légèrement épaissi et modérément infiltré de cellules. Les grandes sont entourées d’un réseau de capillaires. Il les a observées sur des yeux sains en apparence, qui avaient été probablement pendant la vie affectés d’une légère conjonctivite.

2. Les glandes que l’on trouve dans les cas de trachome sont réellement distinctes des précédentes. Celles-ci sont des glandes tubulleuses, allongées, revêtues d’epithélium, qui se compose, comme celui de la conjonctive précédente, de deux couches de cellules arrondies et de cellules cylindriques courbées superficiellement. La membrane basilaire est toujours très distincte. Le contenu des glandes est formé d’un amas finement granuleux, graisseux, avec des détritus de cellules, analogues d’aspect à celles des glandes de Meibomius. Autour de la plus part de ces glandes il y a une forte infiltration de cellules lymphoïdes surtout près du conduit sécrétoii'e et vers le fond de la glande. Elles se trouvent dans la couche sous-épithéliale de nouvelle formation de la conjonctive, leur épaisseur équivaut quelques fois à celle du tarse. Leur nombre est variable. En certains cas dans une section verticale on peut quelques fois en compter jusqu’à 20, d’autres fois 2 ou 3 seulement. Quand elles sont nombreuses on les trouve disséminées sur toute la surface de la conjonctive; quand elles sont rares on les trouve le plus souvent à la partie postérieure de la conjoctive près du pli de transition. La surface de la conjonctive reste unie, d’aspect normal, malgré la présence des ces glandes ; sur des sections de paupière on voit que l’épithélium recouvre tous leurs conduits sécrétoires; seulement en soulevant l'épi—

thélium on en découvre les pores au moyen de la loupe; ils sont sous la forme de petits points ou sous celles de fentes étroites. On retrouve encore les mêmes glandes sur la cornée affectée de pannus crasseux, et dans ce cas on les voit logées entre l’épithélium et la membrane de Boumann, ce qui prouve qu’elles se forment indépendamment du corps papillaire de la conjonctive, et que leur formation ne provient point de glandes préexistantes de la conjonctive normale, mais qu’elles ont une relation intime avec le processus trachomateux.

3. Cystes de rétention. Les glandes jusqu’ici décrites présentent la forme commune, comme on la rencontre au début de leur évolution. Plus tard elles changent de forme, comme leur épithélium de revêtement, et de leur contenu. Dans une phâse plus avancée les cellules qui en entourent les conduits se changent en tissu cicatriciel.

A mesure que ce tissu connexif cicatriciel se forme les conduits d’évacuation deviennent toujours plus comprimés, la sécrétion glandulaire subit une rétention, s’amasse, et ensuite la glande s’étend et prend une forme arrondie (cystes de rétention). Dans ces cas le diamètre des glandes s’augmente quelques fois jusqu’à rejoindre 0.3 et 1, 2 millimétrés.

La conjonctive se trouve alors soulevée par ces cystes. Du reste cela arrive plus rarement qu’on ne serait en droit de l’attendre en vue de la formation considérable de tissu cicatriciel de la conjonctive. Quant on lève l’epithélium, le conduit d’évacuation resseré se présente sous la forme d’un point qui n’est pas toujours central mais parfois déplacé sur un coté. Le contenu subit toute espèce de changement; quelque fois il reste normal et n’est qu’augmenté, quelques fois il est plus liquide ou plus épais. Parfois il est formé de granules fins disposés en couches concentriques qui ont une grande analogie avec les corpuscules amïloides, sans présenter cependant leur réaction. Quand la distension est très étendue l’épithélium change de forme et se convertit en épithélium pavementeux d’une seule couche. Souvent les glandes transformées de cette sorte sont entourées d’un réseau vasculaire serré et souvent aussi par une infiltration dense de cellules. Quelques unes sont tellement englobées dans cette infiltration qu’elles présentent une grande analogie avec les granulations trachomateuses.