Glandes en épi. Quelques fois on rencontre des glandes

qui communiquent entre elles. Dans ce cas du fond de la glande partent en diverses directions deux ou trois canalicules qui font communiquer la cavité de plusieurs glandes. De cette manière il se forme une quantité de petits canaux revêtus d’épithélium à la surface inférieure du tarse. Il faut en outre remarquer que dans certains cas de développement de ces glandes, surtout quand le réseau ci-dessus est formé, les lobulles des glandes de Meibomius dirigés vers la conjonctive sout souvent atrophiés de manière que les follicules ne présentent qu'un canal sur le quel on ne remarque plus de grains si ce n’est du coté de la peau, tandis que les lobules de coté de la conjonctive, ont presque complètement disparu. Ce qui est instructif au suprême degré c’est l’examen de la conjonctive quand elle est attaquée de blennorrhagie. L’auteur examina trois paupières dans de semblables conditions. La conjonctive était infiltrée sur toute son épaisseur par des cellules de pus. Sur les points où cette infiltration était encore faible les cellules purulentes étaient groupées surtout à l’autour des glandes. On ne rencontrait dans leur intérieur que quelques globules de pus isolés. L’épithélium des glandes était altéré. Quand l’infiltration était encore faible les cellules cylindriques seules étaient changées, elles étaient très tendues ou transformées en vésicules qui occupaient tout l’espace intérieur des glandes. Les limites de ces vésicules étaient peu distinctes, leur contenu complètement transparent, dans quelques unes on trouvait deux ou trois cellules purulentes et même davantage. L’épithélium arrondi était moins altéré et l’on n’y voyait que la subdivision des noyaux, de deux à quatre, dans la plus part des cellules. Dans les glandes situées aux points de majeure infiltration tout l’épithélium aussi bien le cylindrique que le rond était changé en vésicules. Enfin on rencontrait des glandes qui n’étaient plus reconnaissables que par leurs contours à peine marqués; tout leur contenu était changé en une masse amorphe où l’on reconnaissait ci et là des globules purulents isolés. Les glandes conservaient rarement leurs dimensions lorsqu’elles étaient altérées jusqu’à ce point. Elles étaient la plus part ratatinées d’autres complètement atrophiées. Dans une des figures jointes à l’étude d’Iwanoff on voit la conjonctive infiltrée de pus, et à sa superficie un exudé recouvert par l’épithélium. Pro bablement dans ce cas l’épithélium a eu le temps, par suite

de la diminution du processus blennorrhagique, de recouvrir l’exsudé avant la mort de l'individu .

Ces études sur le trachome, selon l’auteur même, ne doivent pas être considérées comme finies; les résultats pourtant qu’il en a déjà obtenus sont assez intéressants et servent à jeter une grande lumière sur ce procédé énigmatique. Il fait néanmoins observer que les glandes trachomateuses ne doivent pas être confondues avec les granulations trachomateuses, qui existent indépendamment des premières dans le trachome chronique passé à l’état aigu. Ces granulations parvenues à leur entier développement, ne diffèrent point, comme le prétend Saemisch, des granulations qui caractérisent le catarrhe folliculaire.

Les unes comme les autres sont constituées par des granulations rondes ou ovales, que se présentent sous la forme de groupes égaux de cellules; jusqu’à un certain degré de leur développement les deux espèces sont nettement délimitées par le strome qui les renferme; elles sont privées de vaisseaux.

Les recherches du savant auteur établiraient donc que, indépendamment des granulations, il y dans le trachome chronique une grande quantité de glandes qui dans certains cas semble surpasser même celle des granulations proprement dites. Si la clinique ne les a pas indiquées jusqu’ici, c’est que durant la vie elles peuvent être facilement confondues avec les granulations trachomateuses.

L’auteur opine que les résultats de ses recherches peuvent servir de point de départ pour différencier ces productions si distinctes durant la vie et qui constituent probablement une base solide pour le diagnostic différenciel des deux procédés, si analogues dans leur début, si diamétralement opposés à leur fin, comme le sont le catarrhe folliculaire et le trachome, et moi je dirai: comme sont la conjonctivite granuleuse pure et la conjonctivite trachomateuse proprement dite.

Mais hélas! pendant que des auteurs respectables, comme Iwanoff et Berlin, viennent appuyer et jusqu’à un certain point expliquer les différences ainsi que les points de contact qu’ont les susdites formes morbides cliniquement diverses, apparait quelques mois après un écrit de Jacobson relatif à l 'hypertrophie épithéliale, et à la formation des follicules dans la conjonctive sous le point de vue de la conjonctivite granuleuse, où les assersions des deux précédents sont mises en doute ou

en change la signification. Jacobson en effet, tout en admettant que dans le 70 pour 100 des affections trachomateuses existent les glandes dont parle Iwanoff, déclare que cette formation est une complication du procède granuleux et n’a aucune signification pathognomonique, car on les trouve dans des procédés fort divers, inflammatoires ou non inflammatoires. Et ensuite il s’élève contre les idées émises par Saemisch sur la constitution anatomique de ce que nous sommes habitués à appeler granulations, sous le point de vue clinique. L’éminence ressemblant à une papille hypertrofique, qui, selon Saemisch, serait la caractéristique de la conjonctivite granuleuse, et qui, selon lui, devrait être considérée comme une néoplasie, n’a pas, au contraire, selon Jacobson, une signification semblable. La granulation du clinique est pour lui le follicule, et si on objecte que des follicules on en trouve même dans les affections non granuleuses, il nie même â ceux-là toute signification pathognomonique déclarant que si dans la conjonctivite folliculaire les susdits follicules disparaissent sans laisser de cicatrices, tandisque dans la conjonctivite granuleuse la formation des cicatrices est de règle générale, cela dépend probablement des circonstances extérieures non inhérentes aux follicules, comme la profondeur qu’ils atteiguent, etc., etc.

Il conclut cependant lui aussi que, quoique Koester ait prouvé que l’inflammation de la substance adénoïde, dont la conjonctive normale est certainement pourvue, ait une grande tendence à donner origine à la formation des follicules, néanmoins uniquement sous le point de vue clinique nous devrons continuer à distinguer les formations folliculaires, capables de se réabsorber de celles qui tendent à laisser après elles des cicatrices.

Je n’en finirais plus si je devais citer tous les passages des i auteurs, spécialement contemporains, qui, avec les données de l’observation clinique et des données anatomo-pathologiques, i démontrent et combattent en même temps la distinction, que je crois naturelle, logique et vraie, entre le trachome et la granulation proprement dite. Et la raison de ces contradictions

I consiste en ce que, lorsque la néoplasie trachomateusa est isolée et primitive, elle a son origine dans les couches profondes de la conjonctive, et pour en analyser les éléments, il conviendrait d’extraire les parties saines de la membrane malade, ce qui n’est pas permis au clinique dans le but de satisfaire aux exi-

If

gences du microscopiste; ou cette néoplasie est associée avec le procédé catarrhal de la conjonctive, et dans ce cas je crois bien difficile pour l’histologue de discerner les éléments spéciaux des deux procédés; ou elle n’est qu’une complication successive et secondaire du procédé préexistant de conjonctivite granuleuse, et a fortiori, en exportant par lambeaux les granulations, il sera bien difficile de juger par les réponses de l’analyse microscopique de ces lambeaux quels sont les éléments propres de la granulation hypertrophique et quels sont ceux de la néoplasie atrophiante.

Mais qu’est donc, selon moi, la conjonctivite tracliomateuse , quels sont les principaux cadres cliniques qui la caractérisent, quelle en est l’étiologie, quelle marche suit-elle habituellement, selon son plus ou moins de gravité et selon la constitution générale des individus qui en sont affectés, et les conditions hygiéniques dans les quelles ils vivent, quelles sont les complications plus fréquentes dans les variétés différentes de cette forme morbide, quels sont les résultats plus habituels et remédiables, quels sont ceux plus rares et sans ressources, quels sont les précautions et les soins hygiéniques qui lui sont plus convenables, quelle doit être la thérapeutique générale et locale la plus opportune pour en arrêter le cours, pour détourner et vaincre ses plus graves complications, pour porter remède au moins à quelques unes de ses plus graves conséquences ? A toutes ces questions j’ai déjà en grande partie répondu dans le résumé ou dans l’analyse que j’ai faites des opinions émises sur ce sujet par des auteurs insignes et par des praticiens respectables; mais dans le but de mieux concréter mes convictions à ce propos, non par prétention d’imposer mon opinion aux spécialistes qui en ont une différente ou opposée, mais simplement pour tracer à l’avantage des médecins non spécialistes, les règles les plus indispensables à connaître pour distinguer avec sûreté l’un et l’autre de ces grands groupes d’affections conjonctivales que l’on rencontre chez nous comme un peu partout, le plus fréquemment, je résumerai ici aussi brièvement que possible le résultat de mes observations en indiquant les points de contact et les caractères différentiels qu’on rencontre pratiquement entre ces groupes morbides , aussi bien dans leur symptomatologie que dans leur marche, de même que dans leur respective indication thérapeutique.

Dans la conjonctivite trachomateuse comme je la comprends et comme on la retrouve dans la pratique on peut distinguer trois grandes variétés ou gradations: la première est le trachome primitif simple qu’ont peut aussi appeler scrofuleux ; la seconde c’est le trachome catarrhal compliqué qui est propre aux constitutions détériorées ; la troisième c’est le trachome secondaire ou dégénératif que j'ai nommé dégénération trachomateuse de la conjonctivite granuleuse par ce qu’elle se retrouve précisément chez ces individus devenus valétudinaires pendant le décours de cette maladie négligée ou mal soignée.

Le cadre anatomique de la première variété correspond parfaitement à celui qu’en donne le prof. Arlt et que j’ai précédemment ébauché ce qui rend superflu d’y revenir. Le cadre clinique, ou soit les anomalies fonctionnelles qui le caractérisent ressemble assez à celui que nous avons donné de la conjonctivite granuleuse simple primitive, et c’est pour cela que beaucoup de médecins, même spécialistes, attribuent à toutes deux la même nature et les mêmes tendances, y compris la capacité contagieuse.

Les caractères différentiels cependant pour celui qui veut les chercher se trouvent dans l’aspect bien divers que présentent les irrégularités de superficie constituant les granules trachomateux vis-à-vis des végétations papilliformes qui représentent les granulations miliaires proprement dites. Jaunâtres, les premiers occupent évidemment les couches profondes de la conjonctive serpentant spécialement entre les plis de la conjonctive réflexe de l’une ou des deux paupières, où le tissu anédoïde est plus relâché et par suite mieux disposé à se laisser détendre par les filtrations néoplastiques et à subir leur influence atrophiante ; roussâtres, les secondes s’avancent spécialement à la région tarsale à travers les épithéliums superficiels de cette membrane, aux quels elles s’interposent et se superposent durant leurs évolutions progressives par leur tendence naturelle à hypertrophier les éléments fixes de la muqueuse palpébrale.

On rencontre une autre différence dans l’éréthisme spécial de la sensibilité locale que présentent les malades de cette variété de trachome, soit pour la lumière, soit pour toute cause offensive externe et même pour les agents thérapeutiques. La photophobie leur est assez moleste sans qu’il y ait concomitance

ni d’hypérémie bulbaire ni de dévoilement de l’épithélium cornéen, tandisque chez les malades de simple granulation moins hyperplastique ou hypertrophîante, on ne relève pas ce symptôme ou tout au plus à un minime degré. Fort fatigante est la sensation 'prurigineuse que ressentent les trachomateux, peut être à cause du pivotement exercé sur les rameaux nerveux de la conjonctive par les petits granules néoplastiques quand ils se développent et en traversent le tissu; tandisque dès le début des granulations miliaires le malade éprouve une sensation de chaleur ou de cuison, déterminée, crois-je, par l’élévation positive de chaleur qui se manifeste quand et là où il survient une augmentation, même légère, de turgescence vasculaire ou d’activité nutritive dans les éléments d’un tissu.

C’est à cet éréthisme de pareils sujets qu’il faut attribuer à la moindre variation atmosphérique, à l’action du froid, de la chaleur, du vent, le pouvoir de provoquer en quelques jours, et souvent en quelques heures, une abondante proliflcation d’éléments néoplastiques entre les mailles du tissu conjonctival, et si ce fait donne lieu à d’autres symptômes d’acuité du procédé trachomateux qui représentent le passage du trachome simple au trachome compliqué , ou bien à cette autre forme que nous décrirons plus loin et que nous avons déjà désignée sous le nom de trachome catarrhal.

On doit encore à cet éréthisme nerveux l’intolérance absolue ou relative que présentent de semblables malades à l’application locale de certains remèdes, dont il est fait ordinairement usage pour le traitement de cette maladie, même par les spécialistes qui considèrent les produits du trachome identiques à ceux de V ophtalmie granuleuse proprement dite, ou comme exubérances de quelques éléments de la conjonctive qui peuvent ou doivent être exportées par le fer ou détruites par les caustiques. C’est encore là un caractère différentiel du trachome comparativement aux vraies granulations qui explique et prouve en même temps la diversité de condition et de situation des deux procédés. De fait en admettant avec Arlt que le trachome est une néoplasie qui peut se déposer aussi bien sous l’épithélium de la conjonctive palpébrale ou bulbaire ou dans les tissus profonds (cartilage et connexif cellulaire) que, comme tel, il ne dépend pas d’un élément déterminé de la conjonctive, mais possède au contraire par son autonomie le pouvoir d’atrophier

les tissus qu’il infiltre, on comprend facilement pourquoi les remèdes qui ont la vertu de détruire les nèoformations morbides, qui couvrent ou enveloppent les tissus sains et qui sont fort bien tolérés précisément parce que leur action s’exerce .sur celles là et non sur celles-ci, doivent au contraire être peu tolérés et deviennent nuisibles si on les applique sur un tissu superficiellement sain, mais profondément vulnëré par un procédé qui tend naturellement à désorganiser et détruire la trame physiologique. C’est précisément pour cela que l’abus des topiques astringeants et caustiques dont beaucoup d’oculistes font usage pour détruire les inégalités de superficie dans la conjonctive déterminée par les granules ou par des filtrations trachomateuses non seulement ne parvient pas au but désiré, mais provoque au contraire des surexcitations irritatives dans les éléments histologiques envahis par la néoplasie ou dans les tissus environnants par continuité ou contiguïté. Si puis on recherche le facteur principal du dépôt néoplastique •caractéristique de cette maladie, et de l’éréthisme extraordinaire de la sensibilité locale qui en représente pour ainsi dire l’encadrement symptomatique on la trouvera indubitablement dans la constitution des patients le plus souvent viciée par l’infection scrofuleuse ou par la dyscrasie herpétique et quelques fois au contraire par la cachexie tuberculeuse.

On doit également à la même cause la continuité obstinée de cette forme morbide, la fréquence des recrudescences qui en traversent le cours, sa facilité à s’étendre, à s’approfondir ou à se compliquer à d’autres graves affections endoculaires.

Il faut encore attribuer à la même influence la vérification fréquente contemporaine ou successive de cette forme de la maladie chez plusieurs individus d’une même famille ou d’une même communauté, parce que tous plus ou moins viciés dans leur constitution générale, tandis que plusieurs font dépendre ce fait de l’amorce contagieuse propre de l’ophtalmie granuleuse et la considèrent en outre comme une preuve de l’identité des deux formes.

D’une pareille idée, fausse selon moi, on a tiré la conséquence de l’opportunité ou de la nécessité d’interdire aux malades de trachome même simple l’entrée aux Asiles, aux Ecoles, aux Orphelinats, scrupule tout au moins exagéré qui apporte des désagréments nombreux aux familles des pauvres ouvriers,

qui pour un laps de temps hélas! toujours trop long ne peuvent faire profiter leurs enfants, éventuellement affectés de l'éternel trachome, des avantages directs et indirects, moraux et matériels qu’ils trouveraient dans ces institutions de prévoyance et de providence sociale.

La forme du trachome simple constitué par les soi-disant œufs de grenouille, soit de petites élévations jaunâtres ou grisâtres semblables à des graines de pavot qui occupent la plus part du temps le cul de sac et la conjonctive tarsale et qui arrivent quelques fois jusqu’à la périphérie de la portion scléroticale, est difficilement observée par le médecin et même quelques rares fois par le spécialiste, parce que n’étant accompagnée ni de rougeur conjonctivale ni par une augmentation ou une altération de sécrétion, l’individu lui même ignore d’être porteur d’une affection oculaire et par suite recourt difficilement aux conseils des hommes de l’art pour être débarassè de la fastidieuse sensation de prurit et de la photophobie qui entretemps le fatiguent plus ou moins, ou n’y a recours que lorsque ces derniers symptômes, par la progression du mal se sont accentués avec accompagnement de douleurs névralgiques périorbitaires ou endoculaires et suivies le plus souvent par des pustules herpétiques de la périphérie ou du centre cornéen.

Cette dernière condition se vérifie très fréquemment chez les sujets à tempérament délicat et nerveux, représente le point de transition, le trait d’union du trachome simple au trachome catarrhal sans être cliniquement identique avec ce dernier, et on pourrait l’appeler trachome compliqué en ce qu’il peut procéder et procède assez souvent avec des symptômes spéciaux, dont le cadre est constitué par une spéciale exagération de la locale irritabilité nerveuse caractéristique du trachome simple et par des altérations nutritives secondaires de l’épithélium cornéen, soit de la formation de pustules qui s’ulcèrent habituellement et s’associent quelques fois à l’hypopion ou à des processus d'iritis ou d’irido-cyclite subaiguë qui peuvent donner lieu à des événements successifs très graves et même fatals, si on ne les reconnaît pas en temps utile et surtout quand ils sont mal soignés.

Contemporainement ou successivement à ces recrudescences irritatives superficielles ou profondes du bulbe ou voit conti-

nuer dans les anfractuosités de la muqueuse palpébrale le dépôt de la néoplasie trachomateuse, et jusqu’au cartilage du tarse, qui chez de tels sujets est ordinairement assez grêle, en subit l’infiltration en se faisant beaucoup plus ferme et épais et en perdant sa souplesse, tandis que la muqueuse correspondante prend un aspect jaune crasseux, parsemée de rugosités..

Chez les sujets de constitutions plus faible ou débilités par de misérables conditions hygiéniques, par une alimentation insuffisante ou mauvaise, par des infections celtiques ou par de longues et fréquentes maladies viscérales ou voit plus ou moins rapidement les métamorphoses rétrogrades ou dégénératives de la filtration trachomateuse; surviement alors les partielles irritations cicatricielles de la conjonctive palpébrale qui amènent le trichiasis ou Y ectropion et qui déterminent même le Nepharo-phymosis. De telles successions deviennent à leur tour une cause mécanique de recrudescences irritatives ultérieures à la surface ou dans le parenchyme de la cornée (Kératites panniformes, ulcéreuses, parenchymateuses) et préparent finalement le terrain, si l’on n’y porte remede et si les conditions du sujet sont très détériorées ou fortement cachexiques, à cette plus diffuse dégénération atrophique des éléments muqueux, qui a pour dernière conséquence ce que l’on appelle le sxmblèpharon postérieur, le lagophtalmos ou anchiloblèpharon et le xerosis.

Lorsque les susdites recrudescences irritatives surviennent chez des individus de constitution moins détériorée on constate souvent les véritables signes d’inflammation catarrhale, l’hypérémie et la sécrétion muqueuse, qui, si elles ne sont point trop excessives ou si elles sont traitées d’une manière convenable facilitent les métamorphoses résolutives et la résorption, au moins partielle, des néoplasies tracliomateuses, tandis que s’il y a exagération, en les traitant par des moyens antiphlogistiques excessifs ou par des médications locales irritantes, elles favorisent plutôt de nouveaux dépôts néoplastiques, et la formation d’abord du pannus léger ou vasculaire et ensuite du pannus gras ou fongueux qui est précisément constitué par la filtration des éléments trachomateux à travers les couches épithéliales de la cornée.

Le trachome catarrhal ou conjonctivite trachomateuse représenterait la forme qui, selon Arlt, est constituée par un ra-

pide dépôt et la filtration de la néoplasie trachomateuse et mérite ce titre par certains symptômes d’analogie qu’elle présente à son début avec la conjonctivite catarrhale ordinaire, tels que l’hypérémie, l’ædème de la conjonctive blepharo-bulbaire, s’étendant par fois jusqu’à la peau dos paupières, et les flocons de mucus qui se mêlent à l’abondance des larmes, tandis qu’on rencontre les signes différentiels dans la présence des granules- jaunes caractéristiques qui paraissent plus abondants au cul de sac malgré la majeure tumescense séreuse de la conjonctive, ainsi que dans la forte photophobie avec des douleurs déchirantes, piquantes ou compressives qui n’existent pas ou sont du moins plus tolérables dans la conjonctivite catarrhale ordinaire.

La persistance de ces caractères différentiels leur donnent toujours une majeure signification pathognonomique, même lorsque les phénomènes congestifs ou pseudo-catharreux sont disparus plus ou moins complètement à la suite d’une cure thérapeutique opportune ou encore spontanément, ils sont donc constamment une expression locale de la constitution générale lymphatico-nerveuse des patients, à la quelle il faut attribuer, comme je l’ai déjà répété plusieurs fois, l’obstination particulière du procédé et sa tendance extraordinaire à des recrudescences réitérées et aux complications nombreuses et variées qui en entravent le cours.

La quatrième forme de trachome est celle que nous avons appelée dègènèration trachomateuse de la conjonctivite gro.nuleuse, parce qu’à l’hypertrophie des éléments conexifs et glandulaires du strome conjonctival, caractéristique de l’ophtalmie granuleuse proprement dite, s’associe ou domine le dépôt ou la filtration des granules j aunes et de Y exsudât gélatineux qui constituent la néoplasie trachomateuse. On la vérifie chez les sujets dont la mauvaise constitution ou l’état de détérioration imprime au procédé granuleux un cours lent et anormal, donnant en outre lieu à la formation des susdits éléments néoplastiques à la base ou dans les interstices des efflorescences hypertrophiques de la conjonctive tel qu’elles paraissent en elles-mêmes par un mouvement exagéré de végétation tandisque l’augmentation de leur turgescence est due à l’intervention de nouveaux éléments néoplastiques qui ont une tendance à en desagréger la trame, comme à désorganiser le sous-sol sur le ^quel elles eurent leur première origine.

Indice et en même temps occasion de cette dégénérescence du x>rocédé granuleux, de ce pervertissement de l’attitude nutritive de la muqueuse conjonctivale nous noterons les recrudescences irritatives plus fréquentes et plus graves qui se manifestent d’abord par de fastidieuses névralgies ciliaires et par une photophobie exagérée, et se développent ensuite par de graves kératites ulcéreuses ou parenchymateuses associées à un accroissement de pression endoculaire ou à de véritables iridocyclites ou à des cyclo-choroïdéites qui se changent très souvent en glaucome secondaire.

De semblables complications ne sont pas toujours observées par ceux qui se préocupent davantage et presque exclusivement de la luxuriante situation de la conjonctive palpébrale qui s’y associe, et alors, malgré la présence de ces complications, on a 1 habitude d’insister dans l’emploi des remèdes caustiques et astringents qui sont indiqués et opportuns seulement contre les véritables granulations hypertrophiques qui protègent par leur présence le tissu physiologique subjectif de la conjonctive con+re l’action irritante de ces remèdes. Pour quant à moi elles suffisent à m’avertir que la conjonctivite granuleuse primitive n’est plus un procédé isolé, mais qu’il y a concomitance de complication trachomateuse par le dépôt néoplastique entre les mailles de la conjonctive ou dans l’épaisseur du cartilage tarsal avec accompagnement de cet éréthisme spécial de la sensibilité locale et de ce pervertissement de l’innervation trophique ou vaso-motrice, qui sont les marques caractéristiques du processus trachomateux, quand il est isolé et primitif, comme aussi lorsqu’il est une complication secondaire ou successive du processus granuleux proprement dit. Précisément pour cela, quand la filtration trachomateuse déplace, rehausse et met, pour ainsi dire, à nu quelques parties de la conjonctive indemne, placée entre les éléments néoplastiques du trachome et hyperplastiques des granulations, on remarque ou une intolérance absolue ou une aversion particulière pour l’emploi de ces remèdes qui ne font que provoquer ou empirer les susdites complications irritatives de la cornée, de l’iris ou des autres membranes endoculaires.

Après avoir esquissé les tableaux symptomatiques des principales variétés de conjonctivite trachomateuse, je crois fort important d’appeler encore l’attention des praticiens sur les

impulsions étiologiques ou soit sur les causes qui peuvent influencer directement ou indirectement un semblable procédé morbide, car j’ai la persuasion qu’il faut attribuer à leur caractère spécial les différences d’évolution, les complications particulières, les résultats plus ou moins graves aux quels il peut être sujet. Ainsi, par exemple, le trachome scrofuleux simple ou le moins compliqué, ou celui qui est associé à d’intermittentes névralgies, à des efflorescences herpétiques de la cornée suivies plus ou moins par des ulcères et même par l’hypopion, peut être observé chez des individus à tempérament délicat et nerveux dans toutes les classes sociales, celles à l’aise -comprises, aux quelles ne fait défaut ni la bonne alimentation, ni les habitations bien aérées et convenablement éclairées, ni les attentions les plus scrupuleuses à toutes les règles de l’hygiène. Dans ce cas la maladie à un cours relativement bref et les résultats les plus graves se réduisent ordinairement à de partielles irritations de la conjonctive palpébrale, à quelques petites nébulosités cicatricielles de la cornée ou à un léger pannus susceptible d’être complètement résous. Mais si ce même procédé se manifeste chez des individus qui se trouvent dans des conditions inverses ou très différentes, la filtration trachomateuse s’étend assez facilement du cul de sac aux autres régions de la conjonctive, les complications sont plus vastes et plus profondes et donnent ainsi lieu ou au pannus ectasique de la cornée ou à sa perforation et aux consécutives cicatrices adhérentes et l’on ne tarde pas à voir se manifester la contraction atrophique de la conjonctive palpébrale, puis le trichiasis et Y entropion avec toutes leurs conséquences.

Si enfin cette forme morbide se développe dans les familles pauvres de ces ouvriers à constitution lymphatique ou scrofuleuse, qui obtiennent d’une nature marâtre la malencontreuse -compensation d’avoir de leurs mariages une fructification abondante et de se trouver amassés d’une manière excessive dans leurs taudis, de même que contraints à fractionner trop minutieusement le pain gagné à la sueur de leur front, et de n’avoir ni le temps ni l’envie de penser à leur propreté personnelle, à celle de leurs enfants et de leurs habitations, la maladie s’augmente en 'proportion du détériorement de leur constitution par suite des causes indiquées, et c’est alors que l’on peut vérifier les effets les plus funestes et irrémédiables par le développe-

ment du simUèpharon partiel, de Vanchiloblépharon, et du xérosis plus ou moins étendu de la conjonctive blépharobulbaire.

Chez les femmes du peuple, même de constitution originelle passable, ces résultats se trouvent facilités per les allaitements réitérés ou prolongés, par les hémoragies copieuses ou fréquentes, et quelques fois par les saignées excessives mises mal à propos en usage pour le traitement de maladies oculaires ou d’autres affeclions viscérales. Chez les hommes l’usage immodéré des boissons alcooliques exerce une influence tout aussi maligne, soit en altérant les fonctions de l’estomac ou des organes auxiliaires de la digestion soit en provoquant une irritation exagérée dans la sphère des nerfs sensitifs et un affaiblissement particulier dans ceux de la vie organique ou végétative.

Enfin sans nier que ces résultats peuvent être déterminés par le seul fait de la dyscrasie scrofulense, je puis dire de ne les avoir jamais constatés chez les individus qui pouvaient, au moins dans une certaine mesure, modifier leur constitution par les ressouces opportunes de l’hygiéne et de la thérapeutique.

Quand aux effets pernicieux de l’application incongrue de certains remèdes, j’en ai parlé suffisamment sans ou’il soit nécessaire de me répéter.

Le trachome catarrhal se rencontre ordinairement chez les sujets de constitution apparemment florissante, mais de [tempérament lymphatico-nerveux, abondamment pourvus de tissus collulo-adipeux, qui ont la chair gonflée et flasque, le sang plus riche de leucocytes que de vrais et bons globules cruoriques et les nerfs susceptibles d’irritation pour la moindre cause. Chez de tels individus, si par le concours des susdites dispositions organiques, il survient, sous forme aiguë, un dépôt abondant de néoplasie trachomateuse entre les mailles relâchées du tissu connexif de la conjonctive reflexe ou même dans celles plus resserrées de la conjonctive tarsale, il est naturel qu’il éveillera une réaction locale nervo-vasculaire, simulant le catarrhe aigu de la conjonctive, qui a cependant une tout autre signification, un cours tout diflérent et des exigences thérapeutiques tout-à-fait diverses. En effet, ces phénomènes transitoires une fois dissipés, soit spontanément ou par des moyens quasi plus hygiéniques que thérapeutiques, on arrive

facilement à reconnaître la présence des produits néoplastiques, qui en avaient été la cuuse momentanée. C’est au surplus la forme de trachome qui dans les fréquentes recrudescences irritatives aux quelles elle est sujette donne plus facillement lieu à une abondante filtration néoplastique et à une turgescence vasculaire de la conjonctive plus considérable de manière à donner à celle-ci l’aspect qu’elle présente lorsqu’elle est envahie par le procédé granuleux hypertrophiant, proprement dit. En réalité cependant, si cette tuméfaction cède spontanément, ou si on la fait disparaitre en exerçant une modique pression immédiate sur la muqueuse, on rend de suite évidente la prépondérance du filtré jaune, ou néoplasie trachomateuse. Il faut en outre ajouter que la concomitance, au moins partielle, de l’hypérémie facilite dans cette variété de trachome la complication de la hèratite parenchymateuse, ou de Yiritis ainsi que la formation contemporaine sur la cornée du soi-disant pannus gras ou larclacé au quel porte son propre contingent même la propagation à cette membrane de la filtration néoplastique caractéristique de cette maladie.

On vérifie beaucoup plus rarement pendant le cours de cette variété de trachome la complication de ce que l’on nomme le glaucome secondaire, parce que l’hypérémie active qui en accompagne les débuts et les retours éventuels ne dispose pas par elle même à ces stases passives ou paralytiques du tractus uvéal qui contribuent si largement à créer l’accroissement et la rétention des humeurs endoculaires qui sont la cause de l’excessive tension endoculaire propre de l’affection trachomateuse. Si cependant il y a chez le malàde, ou par disposition génitale ou par suite d’âge avancé, une rigidité spéciale de la sclérotique, il suffira d’une augmentation relative de pression endoculaire associée à l’eventuolle coïncidence de la hèratite ou de la hérato-iridite pour déterminer même les phénomènes et les résultats du glaucome, surtout si pendant l’évolution de ces procédés on aura fait emploi ou abus de topiques irritants, ou encore de soustractions indues ou excessives de sang, locales ou générales.

Ce que j’ai dit relativement aux impulsions étiologiques du trachome catarrhal peut s’appliquer également à cette variété que j’ai appelée dègènèration trachomateuse de la conjonctivite granuleuse.

Je devrais dire maintenant à quelle synthèse relative à l’essence, ou pour mieux dire, à la condition physio-pathologique du trachome , m’amène l’analyse que j’ai faite de ce procédé dans ses aspects multiformes, dans son mode varié d’évolution et dans ses issues finales, encore pins variées, Ma tâche à cet égard n’est sûrement pas facile, car sans happai de l’autorité des écrivains en matière oculistique qui sont à ce sujet si fort discordants entre eux, privé de celle des anatomo-pathologistes modernes, qui doutent de tout ce qui n’est pas prouvé ou ne peut l’être par les réponses microscopiques, je dois appuyer l’explication des idées que je me suis formées sur la nature de cette maladie au critérium qui m’a été fourni par la simple observation clinique, critérium que pourraient infirmer ceux qui ont plus de sagacité que moi pour observer et en tirer les déductions.

Comme le dernier mot n’est pas encore dit pour soutenir l’identité mieux que la différence essentielle de la conjonctivite granaleuse et du processus trachomateux, et comme de l’analyse que j’ai fait précéder des opinions émises par les principaux auteurs modernes, l’idée de dualisme que je professe me semble mieux justifiée que le principe opposé qui identifie les deux formes morbides, de même je crois qu’il m’est permis d’ajouter quelques mots encore pour expliquer ma pensée sur l’intime nature de la conjonctivite trachomateuse et sur les facteurs principaux qui fournissent les différences caractéristiques qu’elle peut présenter dans ses variétésdiverses.

Il est impossible d’affirmer avec une certitude physique ce qu’elle est, d’où elle tire son origine, de quels éléments est constituée la néoplasie trachomateuse ; l’observation microscopique et l’analyse chimique seules pourraient fournir une réponse, si les éléments qui la composent qui l’entourent, où elle s'infiltre pouvaient être isolés et soumis à cet examen et à cette analyse.

Si on considère cependant que le trachome primitif, simple ou compliqué se rencontre constamment chez des sujets lympatiques ou scrofuloux, qui ont le système des vaisseaux, des ganglions, des glandes lymphatiques, spécialement attaqué ou vulnérable, on peut avec raison en inférer que cette néoplasie est représentée par une altération ou une métamor-

phose anomale du contenu des capillaires lymphatiques, qui proviennent des parois de ces capillaires, et qu’une fois sortie de son lit, en s’appropriant quelque élément caduc des tissus qu’elle traverse elle prend la forme et les aptitudes prolifériques de l’organisation cellulaire pour constituer les granules jaunes qui repsésentent le produit évident et l’indice du procédé trachomateux.

Ces produits correspondraient, me semble-t-il, aux granules vésiculaires ou folliculaires de Carré et Loiseau, aux 'produits nêoplastiques vrais du trachome jaune, selon Hayrion et autres, aux produits exsudatifs d’Arlt, aux follicules exsudatifs de Henle, aux lymphomes èthéroplastiques de Wolpring et de Delmonte, aux cellules lymphoïdes ou embrionnaires do notre Dr Maroni, aux glandes trachomateuses d’Iwanoff, de Beker, de Berlin.

Mais comme il est difficile de concevoir que le pervertissement supposé du contenu des capillaires lymphatiques du strome conjonctival et l’excrétion partielle de ce contenu puisse se vérifier sans une altération fonctionnelle des nerfs précédente ou contemporaine, qui président à la contractilité et à la nutrition de ces vaisseaux, de même il est aussi raisonnable de penser qu’un dérangement de l’innervation générale ou locale contribue efficacement au développement primitif ainsi qu’aux évolutions variées et successives du procédé trachomateux. Bien plus, je crois que l’on doit à la route différente que suit cette maladie dans ses gradations diverses et dans chaque groupe d’individualité, à la nature spéciale du dérangement mentionné et à la qualité des nerfs qui en est le siège.

En effet tandis que la sensation de prurit et la photophobie qui accompagnent ou peut-être qui précédent le développement ou la manifestation des granules caractéristiques du trachome primitif révélent un état d’éréthisme des rameaux sensitifs appartenant à la conjonctive palpébrale et une irritabilité réflexe des nerfs ciliaires intra oculaires, la formation au contraire de pustules conjonctivales ou cornéennes et l’augmentation de photophobie qui représentent les moins graves complications du trachome, expliqueraient, selon moi, non plus une simple irritabilité réflexe, mais une véritable irritation idiopathique rayonnant jusqu’aux nerfs de la conjonctive bulbaire et à la

cornée ainsi qu’aux branches tropiques ou vaso-motrices qui se trouvent entremêlés ou entrelacés à eux.

C’est encore à cette même irritation éventuellement accrue ou par la naturelle susceptibilité du malade, ou par l’influence de causes rumathismales, comme par l’action d’autres détériorations externes, mécaniques ou traumatiques, qu’on devrait la manifestation d’autres plus graves complications. Si les nerfs sensitifs seront spécialement envahis par cette irritation, on aura les ulcères cornéens accompagnés de fortes névralgies et d’hypopion et en même temps l’iritis ou l’irido-choroïdéite séreuse ou exsudative.

Dans ce cas on aura encore parmi les éléments histologiques de la conjonctive palpébrale une abondante production de néoplasie trachomateuse avec accompagnement de phénomènes hypérémiques et même catarrheux. Si au contraire elle a la prépondérance sur les rameaux trophiques ou vaso-moteurs* il en résultera plutôt de vastes abcès de la cornée et la successive perforation ou le sphacèle de cette membrane, et alors aussi entre les mailles de la conjonctive palpébrale on aura une moindre abondance de néoformation èthêroplastique, mais celles-ci trouveront un passage plus facile aux métamorphoses rétrogrades et on en aura pour conséquence la désorganisation l’atrophie et la graduelle dénaturation des éléments muqueux de cette membrane dont les dernières expressions sont la contraction atrophique partielle ou totale de la conjonctive réflexe qui constituent le simhlèpharon faux Y anchiloblêpharon ou aiguisement de la conjonctive sclérale et de l’epithélium cornéen qui répresentent le xerosis circonscrit ou complet de la muqueuse oculaire.

Du reste ou peut se convaincre que de pareils résultats sont tout particuliérement subordonnés à un profond dérangement de l’innervation par ce fait qu’ils se manifestent très rarement dans les cas de trachome primitif scrofuleux et seulement quand les individus éminemment cachexiques qui ne purent ou ne voulurent pas corriger leur constitution générale, ni les altérations fonctionnelles locales par les ressources qu’offrent l’hygiéne et la thérapeutique; et on les remarque moins souvent encore, et presqu’exceptionnellement chez les malades de conjonctivite granuleuse dégénérée ou de dégénération trachomateuse de l’ophtalmie granuleuse lorsque leur constitution a

subit une détérioration considérable et quand la thérapeutique locale de la maladie primitive a été trop énergique et irritante et que le traitement général a été complètement négligé ou excessivement débilitant.

Enfin une autre preuve de l’influence importante qu’éxercent sur l’évolution du processus trachomateux les dérangements d’innervation nous la trouvons dans la tendance extraordinaire qu’il offre aux fréquentes suréxitations ou recrudescences symptomatiques ou aux récidives presque imprévues sous l’influence des dérangements externes relativement peu importants et de caractère dinamique dont l’action immédiate doit nécessairement s’exercer primitivement sur la sphère nerveuse locale ou générale. En effet, la chaleur, le froid, le vent, les variations atmosphériques, l’air humide ou miasmatique, de même qu’une forte surprise, une épouvante, un chagrin, qui ne pourraient certainement par eux mêmes déterminer l’explosion d’une affection trachomateuse, quand elle existe déjà, — je ne suis pas seul à le dire, Arlt et Quadri l’on afflirmé et tout praticien observateur attentif peut le constater, — suffisent à déterminer une surexitation irritative et à occasionner l’une ou l’autre de ces complications qui éternisent le cours et rendent souvent fatales les successions de cette protéiforme maladie blépharobulbaire.

Je dois cependant ajouter que parmi les impulsions étiologiques du trachome, ou plutôt parmi les causes qui déterminent la propagation de cette maladie on ne doit ni ne peut exclure d’une manière absolue l’influence contagieuse. Je nie entièrement, comme je l’ai dit précédemment, que le trachome primitif ou scrofuleux simple ou compliqué soit contagieux par lui même, mais je crois que, quand il s’associe au catarrhe aigu de la conjonctive, et plus encore lorsq’il représente une dégénération de la conjonctivite granuleuse à cours lent, il n’exclut ni ne détruit dans le catarrhe et dans la granulation concomitante la propriété infectieuse, que tous ou presque tous attribuent à ces produits morbifiques et en même temps mortifères. Dans ce sens il peut se faire que des rapports continus ou fréquents avec des individus qui présentent ces deux affections associées soient capables de provoquer chez d’autres le développement de celle qui a un caractère contagieux, mais on ne peut reconnaître chez eux les vrais granules néoplasti-

ques du trachome que lorsque la dyscrasie lymphatico-scrofuleuse ou scrofulo-herpètique leur donnent un motif d’existence.

Je n’oserais pas affirmer qu’à rigueur de logique ces idées relatives à la physio-pathologie et à l’etiologie du trachome soient inattaquables, mais je puis assurer que le praticien en les admettant sera à même d’en tirer des points de direction très importants pour le choix et la conduite de la méthode curative la mieux appropriée aux conditions du malade ce que je me propose de prouver par l’exposition raisonnée du traitement hygiénique et thérapeutique que je juge comme le plus convenable aux différentes variétés de cette forme morbide.

Thérapeutique du trachome.

Puisque je me suis permis de faire des observations critiques au trop de concision avec la quelle le prof. Arlt, dans son travail ' classique sur le trachome, a parlé du traitement de cette maladie, je croirais manquer le but que je me suis fixé en traitant avec quelque diffusion un argument aussi ardu que contreversé si je ne m’occupais des plus importants détails de la thérapeutique la plus utile selon moi contre ce genre d’affection.

Je dirai avant tout qu’en partant du principe que toutes | et chacune des variétés du trachome ont pour base ou mieux pour cause principale une mauvaise constitution organique originaire ou acquise, représentée pur la dyscrasie scrofuleuse ou scrofulo-herpètique, éventuellement compliquée par des antécédants syphilitiques, ou bien les tuberculoses pulmonaires ou abdominales, il est évident qu’il doit y avoir des indications thérapeutiques générales ou plutôt communes et nécessaires à toutes et qu’elles doivent consister dans l’observation de régies spéciales d’hygiéne et dans l’usage de remèdes particuliers qui : suffisent à corriger, à enlever ou tout au moins à modifier les anomalies de la constitution organique d’où dépendent la gra-

Îvité et la durée du processus morbide.

Je démontrerai en second lieu que chacun des cadres symptô*matiques représentant les différentes variétés de cette forme morbide ayant des particularités relatives à la limitation et à la durée ou à iFeténdue qui la constitue et au caractère divers

que peuvent avoir ces dernières, selon les éléments histologiques qui primitivement ou par la suite les ont intéressées, de même il est naturel qu’il y ait des indications thérapeutiques particulières, qui doivent consister en des expédients locaux chirurgiques ou médicaux, aptes à prévenir les progrès ou à rémédier aux dommages de ces altérations et de leurs conséquences possibles.

Pour améliorer la constitution des individus affectés de trachome et pour prévenir la propagation de cette maladie dans leurs familles, une des premières indications générales c’est la salubrité des habitations; c’est à dire qu’il est nécéssaire que le nombre et la grandeur des chambres correspondent proportionnellement à la quantité de personnes qui doivent y séjourner que la lumière n’y fasse pas défaut, que l’air y puisse circuler librement sans être vicié par l’humidité des murailles, ni par des exhalaisons infectes émanant des fosses d’aisances mal construites, par des ordures entassées par l’incurie dans les cours, ou par le voisinage d’eaux stagnantes, de rizières, de prairies à système d’irrigation. On doit, je pense, en grande partie à la négligence absolue ou relative de ces lois de l’hygiéne la prépondérance extraordinaire du trachome dans les familles 'des prolétaires. C’est donc une louable idée celle qui dans notre ville a déjà eu un commencement d’exécution, de créer aux enfants du labeur des maisons ouvrières qui ne laissent rien à désirer sous l’aspect hygiénique. Il reste pourtant à faire des vœux pour que certains propriétaires de maisons et de biensfonds apportent eux aussi les réformes nécessaires aux misérables taudis et aux chaumières mal abritées qu’ils sont en usage de donner aux gardiens de leurs propriétés ou à ceux qui doivent les faire produire et prospérer moyennant un trop maigre salaire.

La secondefindication se rapporte à l’alimentation qui devrait être suffisante comme quantité et bonne par qualité, tandis que, malheureusement, dans la demeure de l’ouvrier, sans parler de celle du pauvre, ni l’une ni l’autre de ces deux conditions peuvent être facilement rejointes, surtout quand trop souvent les familles sont riches d’enfants et pauvres d’argent. Chair fait chair dit un proverbe populaire et si l’on pouvait donner à tous nos artisans de la viande, du lait et des œufs ou tout au moins k leurs enfants jusqu’à l’âge où ils deviennent soldats, on ver*

rait de beaucoup diminuer la série des constitutions malingres, lymphatiques et scrofuleuses et l’on verrait dans la même proportion s’amoindrir la fréquence, la gravité, la durée et les résultats les plus funestes et irrémédiables des affections trachomateuses. Mais comme en ce puvre monde l’optimisme n’est encore qu’une utopie, il faut faire l’éloge de ceux qui s’efforcent d’améliorer l’alimentation des classes laborieuses par des institutions charitables ou bienfaisantes, telles que la distribution gratuite d’aliments aux enfants qui fréquentent les Asiles, l’institution des magasins coopératifs qui fournissent à un prix raisonnable des aliments divers, ainsi que l’introduction encore trop restreinte dans le commerce de la viande chevaline qui peut à un prix relativement minime fournir aux besoigneux un élément nutritif excellent et dont on pourrait généraliser l’usage si un sot préjugé prêché par les ignorants et par de faux savants ne maintenait la défiance et le discrédit contre ce genre d’alimentation.

Mais comme il est et il sera pendant longtemps difficile de mettre en pratique ces excellents préceptes pour ceux qui sont à court d’argent et que la sublime utopie du bien-être des classes pauvres est encore loin de se réaliser, il ne sera pas au contraire malaisé de tracer des règles diététiques pour les sujets trachomateux qui font partie des classes moyennes et même des heureux possesseurs du superflu. Il est notoire que même ces classes ne sont pas exemptes de la tache scrofuleuse on scrofulo-herpétique et que parmi elles on peut voir se manifester quelques unes des variétés du trachome. Hé bien, on remarque presque constamment chez ces individus une aversion particulière pour l’usage des viandes et une propension extraordinaire pour celui des aliments farineux, qui réussissent fort bien à rassasier momentanément leur appétit, quelque fois vorace, mais qui outre de provoquer une distension anormale de l’estomac et des intestins par un abondante production de gaz, déterminent des chimosis imparfaits et des chylifications irrégulières, dont le dernier résultat peut être un développement dans leurs organes de tissu cellulaire adipeux qui représente le soi-disant embonpoint mais qui s’associe à nn manque de bons globules, à de vraies fibres charneuses et qui signifient par conséquent santé apparente et faiblesse réelle. C’est pour cela que si l’on veut guérir chez de tels individus

une forme de trachome, il est toujours opportun et souvent indispensable, avant et plus que tout remède local ou général, de les soumettre à un régime diététique où prédomine la viande et les contraindre parfois à se priver d’une manière absolue de tous les farinacés sans exception. Pour ma part, je puis assurer que lorsque j’avais la certitude que cette despotique prescription était scrupuleusement suivie j’obtins toujours une amélioration évidente et constante dans la constitution générale organique souvent des modifications progressives et quelques fois je vis des guérisons radicales de certaines formes de trachome compliqué que je n’obtins jamais lorsque j’étai obligé h limiter la thérapeutique aux remèdes internes reconstituants et antiscrofuleux et aux divers moyens locaux préconisés par les auteurs les plus réputés contre les innombrables manifestations de cette ophtalmopathie. Cependant il y a dans toutes les classes sociales certaines constitutions engourdies dans tous leur sens qui sont absolument rebelles à l’influence d’une bonne diète et des remèdes toniques internes et antiscrofuleux; aussi pour la plus part sont-ils sujets à l’ozène ou à de fréquentes adénites avec tendence à l’endurcissement des glandes ou bien à ce que l’on nomme les abcès froids périarticulaires des arthes ou du cou, qui alternent ou accompagnent la manifestation du trachome.

Pour de semblables individus, s’ils appartiennent à des pays humides ou marécajeux que domine la malaria, rien ne peut mieux modifier leur constitution et favoriser la résolution des formes trachomateuses que les bains d’air et deau de mer prolongés pendant plusieurs mois, tandis que s’il s’agit d’habitants des plages maritimes, où les voies larges, bien aérées, sufïisament éclairées, sont une exception et où régnent au contraire les ruelles étroites et les chambres encore plus étroites comparativement à la quantité de personnes qui si trouvent, diraisje, entassées, il n’y a rien de mieux que l’air des montagnes absorbé à longs traits pour neutraliser les effets morbifères des inhalations méphitiques et pour faciliter en conséquence la résolution des procédés trachomateux produits ou aggravés par leur influence.

Un tel précepte hygiénique qu’on peut bien dire aussi curatif est d’une exécution facile pour les malades qui appartiennent à des familles aisées, mais grâce à l’esprit philantro-

pique que l’on peut dire dominant dans notre pays, il n’est plus désormais d’impossible exécution, même pour les classes pauvres et laborieuses, car dans tous les grands centres, comme le nôtre, on a déjà pensé à constituer des commités, qui moyennant les secours de la charité publique se chargent de procurer aux enfants du prolétaire les avantages des bains maritimes. Il serait pourtant à désirer que les ressources d’une si utile institution s’augmentassent progressivement pour une période un peu plus longue de celle qui est habituellement accordée à ceux qui sont appelés à en profiter.

Aujourd’hui l’on a pensé également à compléter une oeuvre aussi charitable en recueillant les fonds nécessaires pour procurer la cure climatique de l’air des montagnes, renforcée d’une bonne diète pour le bien des jeunes gens pauvres ou de modeste fortune et de constitution délicate aux quels ne serait pas suffisante ou indiquée la cure des bains de mer. 11 est bon d’espérer que même pour cette nouvelle institution on trouvera un large appui et de chauds partisans partout où le be- -soin s’en fait plus largement sentir afin que ce ne semble point une affectation humanitaire en faveur d’nn petit nombre d’heureux ou de privilégiés.

En corrélation aux préceptes énoncés on ne devrait pas interdire l’accès aux asiles, aux écoles, aux maisons de correction, aux salles de récréation aux jeunes malades affectés de simple conjonctivite trnchomateuse sinon quand il y a complication de catarrhe palpébral, qui peut être contagieux même lorsqu’il est simple, et j’en ai déjà indiqué précédemment la raison.

Il serait important que non seulement les oculistes mais aussi les médecins non spécialistes se persuadent de la différence essentielle qui existe entre les granules néoplastiques du trachome primitif ou scrofuleux et les granulations hyperplastiques ou hypertrophiantes de la vraie conjonctivite granuleuse.

, La quatrième indicaton générale pour le traitement des malades de trachome c’est l’administration de remèdes internes, aptes à modifier directement ou indirectement les anomalies de la sanguification, les désordres de la circulation sanguine >ou lymphatique, l’héréthisme ou la torpeur des différentes sphères d’innervation.

Les conditions gastro-entériques ou gastro-hépatiques de ces malades, quel que soit leur âge, sont rarement normales, parce que la dépravation même de leur constitution et les dyscrasies sanguines aux quelles il sont sujets leur procurent ou une voracité extraordinaire qui ne laisse ni temps, ni mode aux fonctions régulières des divers facteurs mécaniques, chimiques et dinamiques de la première et de la seconde digestion, ou bien un instinct maladif pour certains mets et certaines boissons qui doivent nécessairement déséquilibrer ou altérer l’action de ces facteurs. Dans un cas comme dans l’autre on voit des chimosis imparfaits et des cacochylies successives, ou de vrais catarrhes gastriques ou gastro-entériques compliqués plus ou moins par des engorgements du foie ou de l’entier système de la veine porte, qui ne peuvent qu’influencer sinistrement les anomalies d’innervation et les altérations de la circulation sanguino-lymphatique qui constituent le procédé tracfiomateux, soit par leurs effets directs et immédiats comme par les pervertissements indirects et successifs qu’ils peuvent déterminer sur la défectuense sanguification et innervation, sur la constitution organique enfin déjà si maltraitée. Or, pour modifier les simples cacochylies signalées par la langue gluante, par la tension stomacale, par des tranchées ou des borborismes, j’ai toujours reconnu très utile l’emploi des poudres de sulfite de magnésie à la dose d’un à deux grammes chacune, selon l’âge des sujets et que je prescris dans la proportion de deux à trois par jour. Si ces symptômes persistent ou si leur degré plus élevé indique un vrai catarrhe gastrique avec engorgement du foie, je préfère et j’y substitue les poudres résolvantes modifiées comme suit :

Bicarbonate de soude .... 20 grammes Poudres de racine de Rhubarbe 3 »

Tartre stibiè 10 centigrammes

Et de ces poudres j’en administre 3 ou 4 cachets par jour selon la tolérance n’en obtenant que rarement l’effet émétique, ■presque toujours celui légèrement cathartique dont le résultat final est une modification évidente dans l’aspect de la langue db même que la cessation des dérangements gastro-hépatiques.

Ce n’est que lorsque j’ai obtenu par l’un ou l’autre de cesremèdes la cessation des complications gastriques que j’em-

ploie les remèdes ainsi dits reconstituants ou antiscrofuleux, préférant pour les enfants de 2 à 10 ans l’huile de foie de morue, simple d’abord, ferrugineuse ensuite et quand l’huile n’est pas tolérée je choisis le sirop de Dupasquier alterné avec celui de quinine, surtout si parmi les symptômes oculaires il y a prépondérance de photophobie ou de névralgies ciliaires. Chez les sujets au dessus de 10 ans, s’ils présentent l’ozène nasal ou les productions glandulaires au cou ou une tendance à efflorescences herpétiques ou eczémateuses au visage ou sur toute autre partie du corps, je conseille l’usage interne d’une solution saturée d’iodure de potassium ou de sodium (10 à 12 gram. dans 400 grain, d’eau ) recommandant d’augmenter ou diminuer alternativement la dose journalière de 4 à 10 cuillerées à soupe et de 10 jusqu’à 4; et je renforce le traitement interne par l’application externe de l 'onguent ioduré sur la localité où existent des adénites ou endurcissements glandulaires, ou encore par l’onguent de calomel (2 grammes sur 20 d’onguent rose ) sur les parties affectées d'eczéma simple ou dartreux, préalablement ramollies et détergées par des cataplasmes et des lavages opportuns. Je prescris en même temps à chaque repas une poudre de lactate de fer et bicarbonate de soude ( de 6 grammes en 48 cachets).

Quand l’affection irachomateuse se vérifie chez des sujets, et spécialement chez les femmes de constitution lymphatique qui ont déjà dépassé la première jeunesse et qui s’avancent à l’âge mûr, les fréquentes recrudescences irritatives caractéristiques de la maladie sont, à mon avis, dues plus qu’à des altérations profondes du mixte organique à la perte d’équilibre entre l’innervation du centre spinal et celle du nerf grand sympatique qui constitue l'ainsi dite irritation spinale des auteurs anglais. Par cela même la thérapeutique générale doit être dirigée à modifier non seulement les conditions d’hypoglogubulie du sang, mais encore la perte d’équilibre de l’innervation spinale et gangliaire, qui influence les nerfs moteurs de la sensibilité et des actions trophiques ou vaso-motrices des tissus de l’œil.

Pour obtenir ces deux buts j’ai trouvé dans la plus part des cas comme très utile l’usage des douches ou des frictions avec la glace sur l’épine dorsale jour par jour prolongées les unes, plus ou moins répétées les autres, selon la tolérance de l’indi—

vidu; j’ai trouvé également une très grande opportunité à la quinine laudanisèe en solution ( matin et soir trois cuillerées à bouche) pendant un mois au moins. Ensuite la formule suivante remplace cette médication:

Lactate de fer .... 8 grammes Sulfate de quinine ... 2 »

Extrait de noix vomique 40 centigram.

A diviser en 50 pillules.

J’en conseille trois par jour: une à chaque repas durant la première semaine, 4 par jour pendant la seconde, 5 pendant la troisième et les suivantes durant un mois.

On ne poura compter, dit Arlt, sur une guêrision stable du trachome tant que le patient n'aura pas changé de physionomie par les signes d’amélioration ou de guérison de l’affection générale. Rien de plus vrai que cet axiome au quel cependant ne donnent pas grande attention bien des médecins, même spécialistes, qui, en s’obstinant à regarder le trachome comme une simple variété de l’ophtalmie granuleuse, limitent presqu’exclusivement leurs expédients curatifs au traitement local par les caustiques ou les autres topiques irritants, ou ne s’occupent pas du tout, ou fort peu, d’améliorer la constitution générale de leurs patients par les moyens les mieux indiqués selon les diverses circonstances individuelles. En effet il m’est arrivé une grande quantité de fois de voir des formes graves et même très graves du trachome compliqué se modifier dans un laps de temps relativement fort court et s’acheminer à la guérison en substituant aux plus qu’inopportuns remèdes susindiqués employés par d’autres avec une persévérance dignes d’une meilleure cause, un bon traitement général selon les règles que j’ai tracées précédemment. Je dois en outre ajouter que même des remèdes locaux les plus doux et les plus rationnellement indiqués, que j’ai l’habitude d’employer contre les diverses variétés de cette forme morbide, je n’obtins quasi jamais des avantages évidents, progressifs et durables sinon après être réussi à améliorer l’aspect et l’état général de mes patients par une bonne diète et des remèdes toniques appropriés à la circonstance.

Je dirai maintenant quelles sont les ressources thérapeutiques que j’emploie d’ordinaire et que je considère comme les plus

opportunes pour modifier les conditions symptômatiques et les altérations du tissu, qui constituent les principales variétés du procède trachomateux et leurs conséquences ou complications.

Lorsqu’on arrive à surprendre la forme la plus simple de conjonctivite trachomateuse dont j’ai mentionné en son lieu les caractères anatomiques et les quelques symptômes fonctionnels, le traitement local doit être, selon moi, dirigé à amortir l’éréthisme local de la sensibilité et à enrayer l’évolution et la multiplication des granules néoplastiques caractéristiques de la maladie. Pour atteindre le premier but, je trouve une grande utilité aux instillations d’atropine, qu’il ne faut faire qu’une fois par jour et même à jour alterné; on en obtient une mydriase complète et durable. Souvent néanmoins cette dernière reste incomplète et de courte durée, et cette résistance de l’iris à l’action du solanacé indique un haut degré d’irritabilité dans les ramée superficielle des nerfs apte à déterminer des spasmes réflexes dans la sphère des nerfs ciliaires intraoculaires qui animent la sensibilité et la mobilité de l’iris et du muscle de Brüch ou tenseur de la choroïdée. Dans ce cas l’atropine doit être instillée trois ou quatre fois par jour. Si cependant le spasme se maintient et que la photophobie continue ou augmente il convient d’ajouter des bains tiédes sur les paupières moyennant des compresses de toile imbibées d’eau de mauve et de camomille en les renouvellant fréquemment matin et soir pendant une heure. Si enfin ces expédients étaient encore insuffisants, il est bon de recourir à l’action très efficace de la teinture d’iode appliquée à jours alternés sur le front, derrière l’oreille et à là nuque. Les symptômes de la maladies ainsi modifiés on vérifie souvent que même les granules néoplastiques qui occupèrent les plis de la conjonctive réflexe d’une ou des deux paupières sont disparus, si en petite quantité, ou ont subi une réduction si leur nombre et leur volume étaient abondants. Une telle circonstance démontre la part importante que l’irritabilité nerveuse exerce sur le développement primitif et sur les évolutions successives de la néoplasie trachomateuse et explique en même temps la raison par la quelle avec la diminution de l’irritabilité on obtient également la diminution ou la résolution complète de la néoplasie elle même.

Quant au contraire ce fait ne se vérifie que partiellement ou que les phénomènes nerveux montrent une tendance à se pro-

longer ou à s’irriter de nouveau par intermitance j’ai l’habitude d’employer avec succès l’onguent au sulfate de quinine et glicérate d’amidon selon la formule suivanie :

P. Sulfate de quinine ... 1 gramme D. Dans acide chloridrique . 4 gouttes M. Glicérolate d’amidon . . 4 grammes.

J’en applique quelques gouttes entre les deux paupières obligeant le malade à des mouvements réitérés du bulbe dans tous les sens afin de bien distribuer le remède sur toute la surface du sac conjonctival ou bien encore je frotte les paupières sur le bulbe pour obtenir plus facilement que la pommade, après avoir exercé son action modificatrice pendant quelques minutes, puisse sortir entièrement sans produire un effet irritatif surabondant. J’en répète ou en fais répéter l’application pendant quelque temps à jours alternés, puis journaliérement et même deux fois par jour selon la tolérance individuelle. L’effet immédiat de cet onguent et de produire un rougissement temporaire de toute la conjonctive blépharo-bulbaire accompagné de pleurs abondants et d’une sensation cuisante habituellement de courte durée.

Les effets successifs sont la diminution graduelle de la photophobie, de la démangeaison et plus tard la réduction progressive et la complète résolution des granules trachomateux. Les deux premiers effets peuvent s’attribuer, crois-je, à l’action modificatrice immédiate de la quinine sur les nerfs sensitifs de l’œil ; les deux autres par contre sont probablement produits par l’action modérée que ce reihède exerce sur les nerfs vasomoteurs et par leur entremise sur les vases coujonctivaux qui les rend aptes à résorber les éléments solides du néoplasme trachomatexix. Je ne sais pas si mon hypothèse pourra soutenir la rigueur d’une analyse; je puis simplement assurer que le fait empirique, ou, dirais-je mieux expérimental démontre non seulement l’inoffensivité mais encore l’utilité de son application.

Les mêmes effets et presque les mêmes remèdes servent aussi pour le traitement des cas moins graves de trachome compliqué par des altérations superficielles de l’épithélium cornèen, tandis que si ces complications vont en s’accentuant et qu’elles soient négligées dans la progression du mal, il faut nécessairement modifier aussi le système curatif local. Si les pustules péri-

cornëennes ou centrales ( herpès de la cornée) se renouvellent ou se multiplient il est alors convenable d’alterner les pulvérisations de calomel aux injections de pommade quinique. Et quand ces pustules en perdant leur écaille épithéliale, au lieu de se réparer se changent en de véritables ulcérations plus ou moins vastes, plus ou moins profondes, et surtout s’il survient ■une complication d’hypopion, il est utile, et, selon moi, nécessaire de remplacer les instillations d’atropine par celles d’ésérine, car celles-ci outre de diminuer la tension endoculaire, accrue dans ces cas par l’effet réflexe de l’irritation conjonctivale diffuse, exercent sur la sphère des nerfs trophiques régulateurs de la nutrition de la cornée un modique stimulant, qui contenant la nëcrobiosis des éléments histologiques envahis par le processus ulcératif, empêche à ce dernier de s’élargir et de s’apronfondir, et, en accellérant les métamorphoses résolutives des prolifications morbides qui en occupent le champ et se sont diffuses dans la chambre antérieure, procure pour dernier, résultat une plus rapide et plus solide réintégration du tissu cornéen. Si puis la perforation de ce dernier était déjà survenue, ou qu’on ne fut plus à temps de l’empêcher, l’instillation de l’ësérine n’est pas moins utile, car par son activité myotique elle parvient toujours à éloigner du fond de l’ulcère, sinon toute, une bonne partie de l’iris correspondant à l’extension de l’ulcère lui-même. On est par là sûr d’éviter les peines et les dommages d’incidences trop volumineuses de l’iris et les consécutives cicatrices staphilomatenses plus ou moins étendues. Outre cela on obtiendra de l’ésérine, que je dirai réparatrice, un autre avantage, savoir que, en accélérant la réparation de l’ulcère, s’il restait quelque bride indienne au sein de la cicatrice et qu’elle corresponde à la périphérie de la cornée, il n’en résultera pas de graves préjudice ni à l’aspect de l’œil ni à l’exercice de ses fonctions, tandis qu’au contraire si elle se fixera dans le centre il y aura toujours une marge suffisante pour y établir moyennant une iridectomie une utile pupille artificielle.

Si comme complication au contraire on vérifie l 'ulcère cornèen en forme de cône renversé éminemment éréthistique ou sténique, accompagné de douloureuses névralgies et de signes évidents d’une excessive tension endoculaire ( exorbitisme , congestion pericornêenne, dureté du bulbe) il n’est pas prudent

de s9 limiter à l’emploi de l’ésérine, mais il couvient plutôt derecourir à la paracentèse de la cornée, en répétant une fois ou deux par jour l’évacuation de l’humeur aqueuse et ensuite à jour alterné jusqu’à ce que l’excessive tension oculaire se soit réduite convenablement et qu’il y ait diminution d’intensité des autres symptômes concomitants. Cependant lorsq’on n’a pas l’opportunité de surprendre l’instant où cette opération est indiquée et suffisante pour diminuer la tension, on vérifie souvent la perfosation spontanée de la cornée, qui amène un soulagement passager au patient si quelque portion plus ou moins grande du circuit iridien ne vient pas à s’y compliquer. Lorsque par contre cette complication est déjà survenue, il convient de recourir à un nouvel emploi du collyre d’ésérine en solution un peu saturée, car l’action excitante de ce remède a une efficacité bien plus grande de faire rétracter l’iris que l’action paralysante de l’atropine. Souvent néanmoins l’iris ne se retracte pas complètement, mais il reste une partielle incidence; il faut alors la piquer transversalement si elle est petite, mais il est nécessaire de l’exciser un moyen des ciseaux si elle est tant soit peu grande.

Cependant aussi bien dans un cas que dans l’autre il reste souvent quelque partie de l’iris adhérente à la cornée, même après la cicatrisation de l’ulcère. Si cet accident survient dans la zone cornéenne correspondant au grand cercle iridien il n’est pas extrêmement pernicieux, tandis que s’il se manifeste sur celui qui correspond au sphincter il détermine habituellement ou de douloureuses névralgies ciliaires et l’apparition successive d’autres pustules ou ulcères cornéens secondaires, ou une véritable iritis ou irido-cyclite aiguë ou subaiguë. Il faut en revenir alors aux instillations d’atropine et en même temps, au lieu de recourir aux sangsues plus ou moins de fois appliquées, il convient de profiter de l’efficacité révulsivo-antiphlogistique de l’injection sous cutanée de calomel à la tempe qui correspond à l’œil malade ou au plus irrité des deux si par malheur ils sont compromis l’un et l’autre.

Très souvent par ce moyen, spécialement si adopté en temps utile, on parvient à vaincre entièrement le processus phlogistique iridien ou irido-ciliaire sans qu’il en reste le moindre vestige.

Si au contraire ou l’a employé trop tard il reste à l’issue

finale des adhérences plus ou moins entassées et plus ou moins étendues de l’iris à la capsule et de la lentille à la surface postérieure de la cornée correspondant à l’ulcère ou aux ulcères préexistants. Ces adhérences qui annullent ou font obstacle aux mouvements de cette membrane myovasculaire servent très souvent à déterminer des stases veineuses sur tout le tractus uvëal et un défaut conséquent d’équilibre dans les courants de l’humeur aqueuse qui ont coutume tôt ou tard de préparer la voie aux vrais procédés de choroïdéite séreuse et même glaucomateuse contre les quels il ne reste qu’à recourir à l’iridectomie.

Il ne faut pas croire que l’on puisse conjurer de telles complications en soignant les passagères hypèrémies en apparence actives, qui les précédent ou les accompagnent quelques fois, par des applications de sangsues plus ou moins répétées ou abondantes, car elles se manifestaient beaucoup plus souvent lorsque ce système était habituel à tous les médecins, et on les vérifie même aujourd’hui chez les malades traités par ces docteurs qui n’ont pas encore perdu cette triste habitude.

Il faut cependant noter que n’est pas moins pernicieux et apte à provoquer ces complications le système employé par des collègues même spécialistes de traiter cette ophtalmie au moyen des caustiques, qui, par leur action topique excessivement irritante ou excharotique, ne parviennent certainement pas à détruire, mais à accroitre dans les anfractuosités de la muqueuse palpébrale le dépôt des néoplasies trachomateuses et contribuent en même temps à déterminer ou aggraver l’irritation réflexe des nerfs ciliaires intraoculaires qui représente la cause prochaine et immédiate des irritations du tractus uvéal dont nous avons fait mention. Pour ce motif j’ose déclarer qu’il y a imprudence, dans les prudents conseils que donne le prof. Arlt lui-même au sujet de l’emploi du sulfate de cuivre ou du nitrate d’argeut dans ces sortes d’ophtalmies. « Quand les symp- « tomes irritatifs sont diminués, dit-il, de manière à pouvoir « renverser les paupières, il ne fant pas craindre de toucher « les granules avec la pierre infernale ou avec le sulfate de « cuivre à moins qu’il n’y ait des ulcères cornéens enflammés « ou prolapsus récent de l’iris, parce que l’expérience a en- « seignë que par ce moyen le résidu des symptômes disparait. » Je ne nierai pas surément que quelques fois l’usage de ces

moyens, parcimonieusement employés et d’une main légère soit utile, quand il n’y a pas de complications graves de la cornée et quand on réussit facilement à renverser les paupières et à toucher directement et exclusivement les néoplasies trachomateuses. Mais comme cette manœuvre peu facile pour beaucoup d’opérateurs quand il s’agit de soigner la vraie conjonctivite granuleuse, est encore moins aisée pous ne pas dire très difficile quand il s’agit de trachome soit parce que les productions néoplastiques, plus abondantes sur la conjonctive réflexe que sur la tarsale, tendent à ammoindrir, à ratatiner les plis conjonctivaux du cul de sac plutôt qu’à les multiplier et à les rendre exubérants de végétations, comme cela s’observe dans la vraie conjonctivite granuleuse, et augmentent par conséquent la difficulté de renverser régulièrement la conjonctive tarsale, soit parce que la sensibilité extraordinaire de ce genre de patients les oblige instinctivement à opposer une spéciale résistance, quelque fois insurmontable, à l’exécution de cette manœuvre; par suite, je crois, que doivent être tout à fait exceptionnels les cas où il est aisé de limiter l’application de ces remèdes aux productions néoplastiques aux quelles on veut apporter une modificatiou salutaire. Je pense aussi que, si par l’inhabilité, de celui qui les emploie ou par la résistance qu’eppose celui qui doit les subir, ces remèdes tombent sur quelque partie encore saine de la conjonctive possédant néanmoins l’irritabilité nerveuse spéciale qui caractérise les sujets trachomateux, leur action topique ne peut pas être inoffensivc, mais doit faire surgir facilement ou une irradiation irritative aux régions envahies par le processus néoplastique capable d’augmenter la production ou de provoquer des altérations nutritives secondaires sur la superficie ou dans le parenchyme de la cornée, ou une imitation réflexe sur les nerfs et dans les tissus intraoculaires suffisants à y déterminer ces phases aiguës et continuelles dont j’ai fait mention ci-devant. Ce ne sont pas des craintes hypothétiques que j’exprime, mais des faits réels que j’ai pu constater plusieurs fois. Arlt lui-même s’en préocupait, ce que l’on peut voir d’après ce qu’il disait à ce sujet: « Qu’on se souvienne que le but de la pierre infernale est « d’exciter à peine un certain degré de réaction pour déter- « timiner une irésorption. Quand et combien il faut faire de « touches ne peut se juger que par l’effet résultant de l’ap-

« plication précédente. Il faut que l’oeil se soit remis chaque « fois de la réaction produite; et les accidents inflammatoires « doivent diminuer graduellement, autrement il esta craindre « qu’on ait touché trop souvent ou trop fort. Il n’est pas tou- « jours nécessaire de toucher toute la partie palpébrale; sou- « vent il vaut mieux glisser sur une seule paupière. Quelque « fois ni la pierre d’argent, ni celle de cuivre ne sont suppor- « tées, et d’autres fois le médecin n’a pas la commodité de « toucher aussi souvent qu’il serait nécessaire. »

Il résulte évidemment de ces déclarations et de ces recommandations que l’illustre prof. Viennois avait plus de défiance qne de foi dans l’opportunité des caustiques en ce genre de maladie, et par conséquent il s’est préocupé davantage de signaler les précautions à prendre dans leur emploi que d’indiquer les vraies conditions symptomatiques où leur usage est requis. S’il avait eu la ferme convinction qu’ils sont utiles au moins dans le plus grand nombre de cas il n’aurait pas obligé le praticien à se régler chaque fois sur l’effet obtenu. Il me semble que, en déduisant les indications thérapeutiques de la nature spéciale qu’il attribue au produit caractéristique de la maladie il aurait dù tenter l’emploi de remèdes spéciaux aptes à le faire réduire et réabsorber plutôt que d’encourager les praticiens à employer les remèdes qui ne sont tolérés et utiles que lorsqu’on en fait un usage modéré dans le traitement de la conjonctivite granuleuse hypertrophiante, la quelle diffère de la trachomateuse sous beaucoup de rapports, ainsi que je crois l’avoir démontré. C’est sur la base de ce principe que j’ai cru bien faire en abandonnant complètement l’usage des caustiques dans le traitement du trachome pour y substituer la pommade de quinine alternée à celle d’oxide jaune de mercure hydraté, dans des proportions cependant beaucoup plus légères que celles indiquées par Pagensteker.

En multipliant mes expériences dans ce sens j’en suis arrivé à la ferme conviction que le premier de ces onguents, s’il est bien préparé, est utile non seulement dans la première des deux variétés du trachome, c’est à dire dans le simple et moins compliqué, mais encore dans le trachome aigu accompagné de phénomènes hypérémiques et suivi de complications cornéennes plus ou moins graves et par des signes évidents d’irritation ciliaires (névralgies, photophobie, larmoîment) et

dans cette autre variété que j’ai appelée dégénération trachomateuse de la conjonctivite granuleuse, quand il y a précisément et dans l’une et dans l’autre les signes prépondérants d’irritation nerveuse. Quand ceux-ci se sont enfin apaisés et que l’hypérémie est par conséquent diminuée l’autre onguent devient fort utile dans le but surtout de résoudre les végétations hyperplastiques des éléments conjonctivaux associés aux dépôts et à la filtration des granules néoplastiques trachomateux ainsique les produits de nouvelle formation qui enveloppent l'épithélium ou le parenchyme de la cornée et qui constituent la kératite panniforme ou le vrai pannus gras ou sarcomateux de la cornée. Il faut observer cependant que l’une aussi bien que l’autre de ces deux pommades et plus encore la première que la seconde, quoique mieux tolérées dans la plus part des cas que les caustiques proprement dits, même omployés avec la parsimonie recommandée par Arlt, cependant elles ne peuvent ni ne doivent constituer seules la panacée, dirais-je, de cette forme morbide. Les complications intra et extra oculaires que j’ai mentionnées comme possibles dans le décours de cette variété ou gradation de la maladie, quand elle se manifeste sans phénomènes hypérémiques, peuvent se produire plus fréquemment et avec plus de gravité dans celle que nous avons nommée trachome aigu ou catarrheux et dans l’autre à la quelle neus avons donné le nom de clègènèration trachomateuse de la conjonctivite granuleuse.

Contre ces complications il faut faire usage des mêmes expédients médicaux et chirurgiques dont nous avons déjà parlé si souvent. Il est cependant naturel que lorsqu’il y a indication de celles-ci il faut surseoir à l’emploi de ces deux pommades ou le modérer tout ou moins. Par contre, si durant tle cycle ascendant du trachome aigu primitif, ou pendant une surexitation accidentelle de la forme dégénérative, si [les phénomènes catharrheux s’accentuaient majeur ement ou qu’il y eut manifestation d’une vraie pyorrhée, je crois qu’il est indispensable de recourir momentanément à l’usage du nitrate d’argent, ou sous forme de solution de force moyenne ou mieux encore sous celle de pierre infernale, à condition néanmoins d’en cesser l’emploi aussitôt que les phénomènes catarrheux ou pyorrhéiques ont subi une diminution, tandis que l’insistance à en poursuivre l’usage après avoir obtenu en partie le

but désiré ferrait courir le risque de réveiller de nouvelles complications irritatives cornéennes ou intraoculaires ou d’augmenter en même temps la tuméfaction vasculaire et les dispositions trachomateuses en provoquant ainsi la fimosis hépatique des conjonctives palpébrales, qui prépare ensuite la voie à leur raideur atrophique et à l’entropion successif avec toutes ses conséquences.

Il est possible cependant que ces successions se vérifient même spontanément quand le malade ayant perdu toute confiance soit à cause de l’obstination de ses souffrances, soit à la suite de l'efficacité trop temporaire de la cure suivie renonce entièrement à toute tentative ultérieure de traitement. Si par contre le patient a la constance de poursuivre l’application des médications locales que j’ai indiquées, sans négliger les régies d’hygiéne mentionnées et les remèdes internes susceptibles d’améliorer $a constitution, il est difficile qu’on ait à redouter les conséqnences plus graves tels que Y anchiloblépharon par resserrement atrophique de la conjonctive palpébrale et le xérosis plus ou moins diffus ou total de l’épithélium cornéen, qui, je le répète encore, ne se montrent que dans les constitutions extrêmement détériorées par la scrofule ou la discrasie herpitique, qui ne furent modifiées ni en temps voulu ni par les moyens adaptés, ou encore chez les individus maltraités par l’abus des caustiques, des soustractions sanguines ou par des scarifications de la conjonctive palpébrale trop répétées ou trop profondes.

Il y a au contraire des successions qu’on vérifie assez fréquemment dans toutes les variétés du trachome. Une d’elles et le blepharophymosis temporaire ou hépatique, qui à la longue par suite d’ulcérations de la commissure externe de la paupière devient cause du rétrécissement de la rime et du trichiasis partiel soit Y entropion de l’une ou des deux paupières.

Pour vàincre ce phymosis plus ou moins obstiné ou déjà enraciné il est indispensable de recourir à l’intervention chirurgicale, soit la cantoraphie qui s’exécute en fendant par un coup de ciseau la jonction palpébrale externe maladivement restreinte pour mettre ainsi à découvert la marge conjonctivale de cette région, qui doit ensuite être réunie moyennant trois points de suture nouée aux bords ensanglantés de la peau palpébrale.

Cette simple opération en redonnant l’ampleur normale à la rime palpébrale dont les mouvements retrouvent leur liberté, sert non seulement à faire disparaître le resserrement des vaisseaux de la conjonctive palpébrale et bulbaire qui est la cause principale des altération nutritives de la cornée, mais aussi à faire cesser le défaut d’équilibre entre le cercle extra oculaire et l’endoculaire qui les rend si graves et si obstinées.

Or donc, après cette simple opération on voit la plus part du temps cesser l’hypérémie blépharo-bulbaire, les douleurs et la photophobie s’évanouir, les cornées se réclaircir, les ulcères éxistants se réparer et les procédés d’iritis et d’irido-cyclite déjà éclos en voie de se résoudre, les quels, à défaut d’opposition, mèneraient à une complète et irréparable cécité.

Si pourtant au phymosis palpébral s’associe déjà Yentropion comme conséquence du spasme musculaire prolongé et de la partielle réduction atrophique de la conjonctive palpébrale, la simple cantoraphie ne suffit plus, il est indispensable de recourir à l’opération d’Arlt, ou à celle de Crampton, de Snellen et de Pagensteker dont on trouve la description dans tous les récents traités d’ophtalmologie, pour rendre au bord ciliaire la direction normale.

Je donne généralement la préférence à la méthode de Pagensteker; si cependant le tarse n’est pas encore trop ramolli ni dégénéré, je choisis le procédé très ingénieux de Costomyris de Constantinople dont on peut lire la déscription dans les actes du Congrès international d’ophtalmologie qui s’est tenu à Milan.

Ces opérations en chassant une des causes mécaniques d’irritation continuelle du bulbe et spécialement de la cornée servent le plu souvent, au moins pendant un certain temps, à en détruire les conséquences, c’est-à-dire à permettre la réparation des ulcères et la résolution du pannus de la cornée Il y a néanmoins une variété de celui-ci, connue sous le nom de pannus gras ou trachomateux qu’on vérifie, par bonheur, assez rarement, et presqu’exclusivement chez les sujets de constitution débile, affectés de la dégénération ainsi dite trachomateuse de la conjonctivite granuleuse à lent décours, chez les quels la maladie a été traversée par des recrudescences irritatives multipliées, accompagnées ou suivies d’un développement des produits de l’une et de l’autre forme morbide, soit

de dépôts néoplastiques trachomateux réitérés ou d’abondantes végétations des éléments connexifs de la conjonctive blépharobulbaire. Cette variété de pannus outre de se faire plus grave sous l’emploi des caustiques réitérés se montre rebelle non seulement aux remèdes locaux les plus anodins et rationnels que j’ai mentionnés, mais encore à beaucoup d’autres cependant préconisés par des auteurs très respectables. Hé bien, quand une somblable complication vient à se vérifier dans le deux yeux, l'unique ressource vraiment prodigieuse dans ses effets c’est l 'inoculation de la blennorrhée urétrale dans le sac conjonctival que bien à tort Ar!t et plusieurs autres écrivains, de Wecker y compris, appellent remède trop hazardeux et dangereux. Moi âu contraire, encouragé par les heureux résultats que je vis il y a quelques années le prof. Quaglino en obtenir dans sept cas où une seule application du pus blennorrhagique urétral fut suffisante pour déterminer une ophtalmo-blennorrhée et la résolution successive d’un double pannus très dense qui durait depuis plusieurs mois, rebelle à tous les moyens tentés précédemment et qui ne reparut jamais comme j’ai pu le constater en revoyant après deux ans le malade.

Les résultats obtenus démontrent comme quoi ce puissant moyen est très rationnel plutôt que dangereux, pourvu toute fois qu’il soit employé prudemment, c’est-à-dire quand le pannus est très dense, qu’il affecte les deux yeux et pourvu qu’il n’y ait pas complication de larges ulcères de la cornée ou incidences de l’iris, Ces résultats sont dus selon moi à la tendance habituelle du pus blennorrhagique à détruire les tissus normaux ou néoformés, et par suite comme il sert à mortifier et à détruire les éléments normaux de la cornée lorsqu’il se développe primitivement sur une conjonctive saine, de même, lorsque ces éléments sont recouverts ou filtrés, conséquemment protégés par d’abondantes néoformations morbides, il y exerce et épuise son influence destructive en perdant la force d’attaquer la trame organique inférieure enclavée dans ces néoformations.

Si l’on admet l’existence des soi-disant glandes trachomateuses décrites par Iwanoff et qu’il considère comme la causé de la longue durée du processus trachomateux et de sa facilité à récidiver on ne peut à moins d’attribuer une certaine importance aux observations microscopiques qu’il dit avoir faites sur quelques cas de blennoirhée entée sur des yeux trachomateux.

Il est résulté de ces observations que le processus blennorrhagique manifestait son effet sur ces glandes détruisant tout l’épithélium qui les recouvrait pour donner lieu ensuite à leur recoquillement et à leur entière disparition.

Ce fait étant vrai, il me semble qu’on a une raison de plus pour considérer comme rationnelle et non pas hazardeuse la production voulue d’un procédé, qui lorsqu’il se manifeste spontanément déploie, en de certaines contingences, une action médicamenteuse, désormais établie par de nombreux faits cliniques. Quant à moi jo n’oublierai jamais un cas observé il y a déjà plusieurs années chez un individu tourmenté depuis plus de dix ans par cette variété de conjonctivite granuleuse que j’ai l’habitude d’appeler dègènèration trachomateuse de l’ophtalmie granuleuse. Comme résidu d’innombrables recrudescences irritatives ce malade présentait un pannus des deux cornées médiocrement dense mais qui s’était toujours montré rebelle â toute cure locale. Ce malheureux ayant contracté accidentelle ment une gonorrhée eu peu de jours après une grave suréxcitation de son ancienne ophtalmie avec chémosis fibrineux et abondante pyorrhée que j’attribuai nécessairement à l’inoculation gonorrhéique. Il n’était pas surément prudent d’abandoner â lui même ce procédé virulent; je jugeai au contraire qu’il était plus utile de le dominer et de le modifier par l’emploi méthodique du nitrate d’argent en frictionnant pendant une semaine et deux fois par jour les deux paupières avec la pierre infernale. La pyorrhée ne tarda pas à décroitre et je suspendis alors tout traitement local dans l’idée que ce degré d’effervescence du procédé dût réussir utile plutôt que nuisible. En effet, à mesure que le chémosis décroissait spontanément, je vis les cornées s’éclaircir graduellement, diminuer les douleurs granuleuses des conjonctives palpébrales de sorte que, en moins d’un mois, l’individu était radicalement guéri et depuis lors il n'eut plus rien à souffrir.

D’après ce que je viens de raconter il serait donc prouvé que la conjonctivite trachomateuse proprement dite est susceptible de guérison, pourvu que, comme base principale du traitement, on vise au but d’améliorer la constitution générale des patients par une bonne hygiène, et ceci dans la plus large acception du mot, et ensuite par le choix judicieux de remèdes aptes à modifier les anomalies spéciales des conditions individuelles.

Sans cela les cures locales surabondamment irritantes sont non seulement nuisibles, employées par ceux qui confondent ce procédé comme essentiellement le même que la conjonctivite granuleuse, mais même les remèdes localisés les plus bénins et les plus rationnels n’aboutissent à rien. Et c’est là la raison capitale pour la quelle il est fort difficile de voir guérir les sujets qui outre une constitution misérable sont dans l’impossibilité presque absolue de suivre les préceptes hygiéniques que nous avons mentionnés jusqu’ici.

Bien plus encore, c’est presque exclusivement chez ces individus que l’on vérifie les résultats plus graves et malheureusement irrémédiables du trachome tels que Yanchüoblèpharon, le xerosis conjonctival bulbaire et cornéen, de même que l’ainsi dite dègènèration amiloïde de cette membrane, qui représentent tout autant d’effets d’une profonde altération de l’innervation trophique contre la quelle l’art n’est que trop privé de ressources.

Je serais maintenant arrivé au terme que je m’étais fixé et j’aurais mis un point final à ces pages si je n’avais cru qu’il y aurait utilité à ajouter quelques lignes relativement à ce qu’on peut lire sur ce sujet dans le récent traité d’ophtalmologie des professeurs Wecker et Landolt de Paris.

Ces insignes auteurs admettent eux aussi l’existence d’une conjonctivite différente par caractère anatomique aussi bien des diverses gradations d’inflammation de la conjonctive que de la vraie conjonctivite trachomateuse , mais ils lui donnent le nom de conjonctivite folliculaire, tandisque le tableau symptomatique qu’ils en présentent est équivalent à celui de la conjonctivite granuleuse ordinaire.

Si cependant ce dernier titre a sa justification dans l’aspect granuleux que prend la conjonctive palpébrale par suite de cette maladie, on ne peut nier que l’appellatif donné par les auteurs susdits, ne lui soit également approprié, en ce qu’elle est constituée par un développement abondant et anomal des follicules muqueux et par l’amas de cellules lymphôides dans le tissu adénoïde sous épithélial d’où il résulte une vraie hyperplasie de la susdite membrane.

Dans la conjonctivite folliculaire ils distinguent trois gradations ou variétés comme nous pour la conjonctivite granuleuse : 1° l’aiguë où l’hypérémie prépondérante même de la conjonc-

tivite bulbaire et l’enflure œdémateuse masqnent en grande partie les follicules lymphatiques hypertrophiants ; 2° la suraiguë dans la quelle les phénomènes inflammatoires cessant assez vite, les susdits follicules prolongent plus ou moins leur durée; 3° la forme lente ou chronique dans la quelle ces mêmes follicules peuvent se conserver pendant des années. Chacune de ces trois formes qui correspondent aux trois gradations de la conjonctivite granuleuse, peut guérir sans laisser de traces, c’est-à-dire sans qu’il reste ni cicatrices, ni difformité des paupières, ni ces altérations fontionnelles physiologiques de la muqueuse, qu’on observe au contraire comme conséquence de cette maladie dégénératrice et beaucoup plus grave que j’ai appelée conjonctivite trachomateuse précisément pour la distinguer de la granuleuse qu’ils appelent, eux folliculaire. Ils parlent d’elle dans le même sens dont j’ai parlé de la granuleuse, savoir que, par l’irritation qui lui est caractéristique, les éléments de la muqueuse acquiérent un développement extraordinaire, susceptibles néanmoins de se réduire et de disparaître, laissant la muqueuse intacte, tandisque dans le trachome la conjonctive devient le siège au dépens du strome conjonctival d’un tissu nêoplastique, qui, même en disparaissant, laisse une perte, soit une atrophie plus ou moins étendue du strome lui-même.

Ces auteurs attribuent à la conjonctivite folliculaire deux autres caractères qui l’identifient avec celle qu’on nomme ordinairement granuleuse: savoir, la facilité de déterminer des ulcérations cornéennes plus ou moins étendues qui se vascularisent rapidement et la capacité de se transmettre et de s’inoculer ce qui fait qu’on la voit souvent attaquer successivement tous les enfants d’une même famille ou de se manifester quasi endémique dans les écoles, dans les casernes, sur les navires, dans les communautés, etc., etc., où beaucoup de personnes sont réunies dans des locaux relativement trop étroits ou mal aérés. Il faut ajouter à tout cela, ainsi que l’admettent ces mêmes auteurs que dans la forme aiguë, spécialement de la conjonctivite folliculaire, on vérifie toujours un développement plus ou moins abondant du soi-disant corps papillaire de la muqueuse palpébrale, ainsi qu’une sécrétion assez abondante de sérum pari for me qui lui donne un aspect brillant particulier, et on aura par ces deux faits une nouvelle preuve que cette forme est identique à celle que j’ai nommée granuleuse hypertrophiante.

C’est pour cela que je crois être conséquent à ce que j’ai avancé en soutenant que l’hypertrophie des follicules lymphatiques, ainsi que l’hyperplasie des éléments connexifs du corps papillaire de la conjonctive, représentant la conjonctivite folliculaire De Wecker, mais qu’on rencontre aussi comme successions de la conjonctivite purulente subaiguë et même de la conjonctivite catarrhale, négligée ou traitée mal-à-propos par des remèdes irritants, ne sont en fait que des manifestations et des conséquences ou des produits directs d’un processus irritatif, inflammatoires des éléments normaux de la conjonctive. Je persiste donc à considérer ces produits, précisément parce qu’ils donnent à la muqueuse palpébrale l’aspect granuleux, comme méritant le titre de granulations simples si ou quand ils ne sont pas accompagnés de phénomènes évidents, irritatifs, et ont la véritable signification de conjonctivite granuleuse lorsqu’ils, sont associés à cette série de phénomènes qu’on dit phlogistico-irritatifs.

Sous cet aspect j’ai le plaisir d’être d’accord, en partie au moins, avec mon honorable ami le D.r Ravà professeur d’oculistique à l’Université de Sassari, qui dans son Manuel d’ophtalmologie tout en déclarant de partager à cet égard les idées de De Wecker, admet cependant que les granulations peuvent faire suite à la conjonctivite purulente, quand elle a perdu de sa force, tandisque De Wecker soutient, que Y état granuleux, qui reste quelque fois à la suite de cette forme, est constitué par une simple hypertrophie du corps papillaire et jamais par des granulations nèoplastiques. Mais le prof. Ravà, tout attaché qu’il soit à l’idée théorique qu’il n’est permis d’appeler granulations que celles qui sont formées par une vraie néoplasie, affirme que non Y hypertrophie papillaire seule, mais les vraies granulations mêmes peuvent se rencontrer comme une conséquence de la conjonctivite purulente, par un rapport, qu’il dit mystérieux, entre cette dernière affection et le procédé granuleux. Mais il n’y a, selon moi, rien de mystérieux si l’on admet qu’il existe des granulations hyperplastiques et d’autres nèoplastiques et si l’on se persuade que les unes tirent leur origine d’une hyper nutrition phlogistique des élément normaux de la conjonctive, tandisque les autres représentent un pervertissement nutritif de ces même éléments par l’entremise de produits nèoplastiques.

Les premières seraient déterminées par des causes irritantes ordinaires, ou[par contagion, les secondes par une influence morbide de la constitution générale altérée par dyscrasies sanguines et par dérangement ou défaut d’équilibre de l’innervation générale et locale. On n’a pas vraiment de difficulté pour se rendre raison comment le processus aigu d’inflammation catarrhale delà conjonctive palpébrale, représentant la conjonctivite purulente, peut, en perdant de sa violence et de sa virulence, laisser comme résidus plus ou moins permanents ces granulations hyper plastiques qu’on croit constituées par l’hypertrophie des follicules et du corps ciliaire de la conjonctive palpébrale; de même qu’il est indubitable ni plus difficile à concevoir que si ces dernières s’enflamment fortement elles peuvent donner lieu à un véritable état purulent. Cela n’exclut pas que les granulations néoplastiques ou trachomateuses, dont une constitution viciée fut la mère, tout en suffisant par elles-même à altérer ou à détruire les éléments normaux du strome conjonctival sans le secours des phénomènes hypérémico-inflammatoires macroscopiques, ne servent dans quelques circonstances et chez certains sujets de tempérament sanguino-lymphatique, à provoquer l’hypérémie des papilles et le développement exagéré des follicules muqueux, qui représentent la physionomie anatomique de la conjonctivite granuleuse ordinaire, et qui peuvent en certaines contingences se révéler comme complication d’une précédante conjonctivite folliculaire ou granuleuse à lent décours sous l’influence d’une dépravation accidentelle de la constitution générale du malade.

De Wecker au contraire ne voulant pas admettre la possibilité des susénoncées transformations ou complications de la conjonctivite folliculaire ou hyperplasie granuleuse de la conjonctive se sert, il est vrai, d’une dialectique subtile d’opposition avec lui même, c’est-à-dire contre les idées qu’il professait il y a peu d’années et contre les opinions cliniques soutenues par Graefe et non contredites par les études histologiques de Saemisch, d’Iwanoff, de Berlin ; mais au lieu d’éclaircir et simplifier la question il la rend de plus en plus confuse et hérissée de contradictions, spécialement pour ce qui concerne l’étiologie et la thérapeutique de cette forme morbide. En effet, tout en disant, comme je l’ai dit moi-même, que le trachome est la maladie de pauvres, parce que chez eux spécialement les mau-

vaises conditions hygiéniques, le séjour dans un air impur, l’insuffisance d’alimentation, la négligence de toutes les réglés de propreté préparent leur conjonctive à devenir trachomateuse, au lieu de voir dans cela une preuve que de tels moments étiologiques provoquent, comme cela parait naturel, la maladie en altérant la constitution générale et locale des patients, il affirme purement et simplement qu’ils donnent à leur conjonctive une majeure aptitude à subir l’influence contagieuse du mal.

Ainsi, tandis qu’il déclare que la contagion est directement liée, non point à la production du tissu, c’est-à-dire à la granulation néoplastique, mais bien à la sécrétion dépendant des phases inflammatoires, plus ou moins accentuées qui accompagnent cette production, il reconnait néanmoins que cette sécrétion ne produit pas toujours la meme maladie mais d’habitude la provoque facilement quand elle trouve un terrain prédisposé chez des sujets qui ont une tendance particulière à la production des néoplasies. Il est donc entraîné à admettre que la sécrétion conjonctivale n’est ni le seul ni le principal facteur de la granulation néoplastique, car, si cela était, celle-ci serait toujours engendrée par celle-là, tandis que les faits cliniques démontrent au contraire que la sécrétion muqueuse ou puriforme peut déterminer, par le transit d’un œil à l’autre, tantôt un simple catarrhe, tantôt la conjonctivite folliculaire autrement dite granuleuse tantôt encore une vraie ophtalmie purulente. En quoi fait-il donc consister la tendance à la production des néoplasies, c’esi-à-dire, des granulations nèoplastiques ? H faut la mettre, dit De Wecker, parmi les diathèses; cependant il se hâte de nier que la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse y ait part, par la seule raison qu’on a vu durant le endémies de granulations des sujets vigoureux et très bien portants attaqués de cette affection. Mais cette affirmation n’est-elle pas en contradiction flagrante avec celle qu’il avait énoncée auparavant, savoir: que le trachome est la maladie des pauvres à qui les misérables conditions hygiéniques dans les quelles ils vivent ne concèdent pas certainement d’être vigoureux et bien portants? Quelle sera donc chez les sujets sains et robustes la diathèse qui prépare ou détermine le développement des granulations nèoplastiques ou conjnctivite trachomateuse ?

J’admettrais par contre la distinction d’une conjonctivite gra-

nuleuse ou hypertrophiante que la contagion peut spécialement déterminer, et d’une conjonctivite atrophiante à granulations nèoplastiques occasionnée par une mauvaise constitution originelle ou devenue telle par l’influence pernicieuse des conditions anti-hygiéniques, et on comprendra parfaitement comment la première peut se vérifier même chez des sujets vigoureux et bien portants, tandisque la seconde ne se manifeste que chez des sujets cachectiques par naissance ou débilités par les mille et une raisons qui peuvent dépraver la nutrition générale.

Du reste De Wecker même entre sans le vouloir dans cet ordre d’idées. En effet, tandis qu’il attaque l’affirmation d’Arlt, que la diathèse scrofuleuse et tuberculeuse contribuent beaucoup â la genèse du trachome , en observant que, quoique un grand nombre d’ affectés parles granulations présentent des symptômes de scrofule et souvent encore de tuberculose, cependant on en rencontre beaucoup chez les militaires qui doivent leur ophtalmie aux seules funestes conditions dans les quelles leur conduite les a placés sans présenter aucun symptôme ni de scrofule ni de tuberculose, il vient à admettre deux choses, que j’ai déjà affirmées moi aussi, en disant que la dépravation de la constitution générale causée par de mauvaises conditions hygiéniques peut contribuer â la genèse du trachome indépendamment de la diathèse scrofuleuse ou tuberculaire et que précisément le milieu défavorable physique et moral dans le quel se trouvent les militaires la plus part du temps, ainsi que les ouvriers, (les pauvres de De Wecker) peut déterminer chez eux, même dans le cas de vigueur et bonne santé primitives une altération profonde de l’état constitutionnel général, la quelle est ensuite la cause de la dégénérescence de Y ophtalmie granuleuse en vraie conjonctivite tracliomateuse ou soit de l’association des granules néoplastiques du trachome aux granulations liyperplastiques de la conjonctivite folliculaire ou ophtalmie granuleuse proprement dite.

Enfin De Wecker me fournit encore un autre argument pour confirmer l’idée que la conjonctivite tracliomateuse n’est pas, même pour lui, ce que l’on appelle ordinairement ophtalmie granuleuse, et c’est la déclaration qu’il fait au sujet de l’ophtalmie qui s’était propagée dans les armées après le retour des troupes françaises de l’Egypte. Selon lui on aurait tort de supposer que ce qui fut décrit par Larrey, par Jaeger, Jun -

chen et autres sous le nom d’ophtalmies militaires fussent les vraies granulations. Ces épidémies , dit-il, furent de préférence des formes de conjonctivite folliculaire aiguë avec penchant à la purulence. Dans l'armée belge seule il sewMe que les vraies granulations fussent la maladie essentielle prédominante. Les données étiologiques sont cependant assez accessibles à la critique, vu qu’il est encore difficile de déduire des différentes relations , s’il s’agissait de véritables granulations et non d’une forme folliculaire.

Il ressort clairement de tout cela que même pour de Wecker la soi-disant ophtalmie égyptienne ne correspondrait pas à la vraie conjonctivite trachomateuse à granulations nêoplastiques mais bien à la conjonctivite folliculaire plus ou moins aiguë, soit à celle que l’on nomme ordinairement conjonctivite granuleuse à granules hyperplastiques. Cela n’empèche pas d’admettre qu’en Egypte comme en Europe cette forme pût et puisse dégénérer en vraie conjonctivite trachomateuse dans son sens comme dans le nôtre.

Mais De Wecker même lorsqu’il parte de la thérapeutique de ôes deux formes, tombe dans les même incertitudes et dans les mêmes contradictions que nous avons signalées également dans l’article d’Arlt au sujet de la thérapeutique du trachome.

En effet les préceptes et les indications pour le traitement de la conjonctivite folliculaire sont à peu près les mêmes que ceux du catarrhe conjonctival avec la seule différence que les fortes cautêrissations sont contre indiquées parce qu’elles facilitent les complications cornéennes, et peu après il conseille exclusivement les cautérisations au moyen des solutions saturées d’acétate de plomb, les quelles en vérité je ne crois pas plus homogènes que les solutions modérées de nitrate d’argent ou les touches par les cristaux de sulfate de cuivre.

Arrivant enfin à la thérapeutique de la conjonctivite qu’il appelle granulaire ou trachomateuse aprè avoir mis en tête de son article que tout traitement qui attaque directement la granulation pour la détruire est un mauvais procédé et après avoir déclaré de penser comme Stromeyer, qu’il est plus dangereux de détruire les granulations par les caustiques que d’ abandonner la maladie à elle même, il parle néanmoins de l’opportunité des cautérisations réitérées tous les jours ou tout au moins chaque deux ou trois jours moyennant l’emploi al-

terne du nitrate d’argent et de l’acétate de plomb. Et à cela il ajoute qu’il faut faire comprendre au malade que ce n’est que par une grande constance dans ce genre de traitement qu’il est possible d’obtenir la guérison, et qu’il ne faut pas désespérer si elle est quelque fois retardée par une rechute plus ou moins inévitable. Il démontre ainsi de n’être pas persuadé que les rechutes ou les recrudescences sont dues aux trop fréquentes ou aux trop fortes cautérisations, Moifau contraire, je le répété encore une fois, je ne me suis jamais trouvé aussi satisfait de mes cures que depuis le temps où j’ai adopté la méthode de faire un usage parsimonieux des caustiques dans le traitement de la forme granuleuse correspondant à la folliculaire de De Weclter, de les délaisser complètement dans le trachome scrofuleux et de ne m’en servir qu’en voie exceptionelle dans les cas de l’ainsi dite dégénèration trachomateuse de l 'ophtalmie granuleuse.

Que mes honorables collègues essaient à faire de même, et ils se persuaderont que ma révolte contre l’ancien système, encore généralement suivi, est raisonnable et logique et mérite d’être encouragée plus que critiquée.

Je crois donc de n’avoir pas fait une chose inutile en traitant ce sujet avec quelque minutie, superflue surément pour les spécialistes, mais à peine suffisante pour la plus part des praticiens qui n’ont pas fait de la médecine oculaire leur spécialité.

Maintenant en guise d’illustration de ce que nous avons dit jusqu’ici et pour justifier d’une manière pratique les idées théoriques que nous avons exposées sur le caractère spécial de cette maladie, et sur les indications thérapeutiques qui en doivent découler, j’ajouterai quelques histoires cliniques des cas les plus graves que nous avons pu observer pendant les cinq dernières années.

J’aime à croire qu’elles persuaderont mes lecteurs que les convictions que j’ai exprimées à ce sujet ont pour base des faits bien certains et constants, qui, comme l’écrivait le prof. Quaglino, doivent être le guide necessaire dans nos inductions et dans les applications thérapeutiques.

Il résulte des tableaux statistiques que j’ai fait précéder que sur 1987 malades admis durant la période des cinq dernières années à notre Clinique, 214 étaient affectés de conjonctivite trachomateuse plus ou moins compliquée et que sur 12,010 sujets

notés sur nos registres de l’Ambulatoire, 1303 présentaient quelqu’une des variétés de cette maladie. Il appert de là que plus d’un neuvième du contingent tout aussi bien de la Clinique que du Dispensaire, nous a été fourni par des sujets affectés de trachome, ce qui prouve que cette maladie, si grave, si obstinée et si funeste dans ses conséquences est fort répandue dans notre pays.

Je crois donc ne pas avoir fait une œuvre entièrement hors de propos en traitant de cette affection avec une certaine profusion de détails, certainement superflue pour les spécialistes» mais à peine suffisante pour le plus grand nombre des praticiens qui ne font pas leur spécialité du traitement des ophtalmies. C’est précisément pour cela que je juge inutile de relater diffusément toutes ou la plus part des histoires cliniques receuillies dans nos régistres et concernant cette branche de la thérapeutique oculaire. Je me bornerai donc à mentionner sommairement -.primo quelques unes de celles qui se rapportaient à des malades soignés sans résultat par les moyens ordinairement adoptés pour le traitement de l’ophtalmie granuleuse proprement dite, et qui guérirent au contraire ou obtinrent une amélioration significative en suivant la thérapeutique que j’ai proclamée comme la plus opportune pour le véritable trachome; je relaterai ensuite quelques cas où des successions graves delà maladie furent modifiées par une simple opération chirurgicale; enfin je terminerai par un exposé plus minutieux des cas les plus graves et compliqués et pour les quels il fut nécessaire da mettre en œuvre toutes les ressources qu’offrent la médecine et la chirurgie et dont j’ai parlé dans l’article Traitement du trachome en obtenant ainsi un résultat plus ou moins complet.

Ie Observation

(N. 95 du Régistre B. 1875).

Conjonctivite trachomateuse de l’oeil droit. Pannus de la cornée.

20 avril 1875. — Jean Mariani, âgé de 60 ans, de Milan, ouvrier en cheveux; sujet de constitution lymphatico-veineuse, père d’une nombreuse famille, qui a toujours pati l’existance travaillant fort et gagnant peu relativemeni aux charges graves

de la famille. Vers la fin de 1863 il contracta une ophtalmie granuleuse par contact avec un jeune militaire frère de sa femme qui était venu passer quelques jours de congé auprès de lui. Il ne prit aucun soin pendant quelques semaines, mais fut ensuite contraint de se faire admettre à l’hôpital dans la salles des ophtalmiques, où il subit selon l’usage d’alors, jusqu’à 8 saignées en quelques jours et un certain nombre d’applications de sangsues dans le cours de quelques semaines, à la suite des quelles on commença le traitement local par les touches du sulfate de cuivre qui lui produisirent une amélioration assez sensible pour permettre de le congédier et en continuant seulement la cure commencée au Dispensaire de l’hôpital même. Mais malheureusement, soit par suite du traitement excessivement débilitant, soit à cause de l’insuffisance de nourriture conséquence de son modique gain, soit encore par le motif d’ insalubrité de son domicile, ou les exhalaisons méphitiques de l’usine où il était ouvrier il subit à plusieurs reprises des recrudescences de son ophtalmie coassociées le plus souvent à de fortes névralgies ou à des manifestations pustuleuses et à des ulcères cornéens. Plutôt que d’avoir de nouveau recours à l’hôpital, sanglant souvenir pour lui, il vaga de Dispensaire en Dispensaire pour se faire soigner dos granulations, y trouvant quelque temporaire soulagement suivi la plus part du temps de nouvelles recrudescences. Enfin ayant perdu toute confiance envers et pour tout, médecins et médecines, il délaissa pendant plus d’une année tout traitement, jusqu’à devenir presque complètement aveugle par suite d’un dense pannus des deux cornées au quel s’était adjoint une intense photophobie et des douleurs névralgiques presque continues. C’est dans cet état qu’il obtint son admission à la clinique de notre Institut.

Dès la première visite nous reconnûmes que les granulations rouges végétantes étaient surfaites par les granules jaunes du néoplasme trachomateux et que l’aspect misérable du patient et ses forces exténuées donnaient une plausible raison de la persévérante obstination de son mal ainsi que de ses souffrances spéciales non moins que de son aversion pour tous les remèdes locaux dont il avait pourtant éprouvé jadis les effets bienfaisants.

Du 20 avril au 2 mai. — On fit débuter le traitement par

l’administration interne de la quinine et en limitant la cure Ilocale aux instillations à.' atropine et à l’application de la teinture d’iode alternativement sur le front, sur îles saillies mastoïdes et sur la nuque et en y ajoutant une bonne diète corroborante.

Lu 3 au 18 mai. — A la suite de l’amélioration de l’aspect général, de la diminution de la photophobie et des névralgies ainsi que de la rougeur péricornéenne qui compliquaient le pannus, on commença l’application de la pommade jaune à jours alternatifs tout en continuant les instillations d’aty'opine; on en obtint bientôt une notable diminution du pannus et des granulations végétatives ainsi que des granules néoplastiques et enfin on put concéder au malade une certaine liberté à s’exposer à l’air libre du jardin.

Le 19 mai cependant, peut-être par suite d’abus de cette permission aux heures de la tombée de nuit, il se manifesta une nouvelle recrudescence des douleurs névralgiques avec photophobie, réitération du pannus et dérangements gastriques, probablement par effet réflexe de l’irritation ciliaire.

Lu 20 mai au 2 juin. — On administre matin et soir le sulfite de magnésie et la solution de quinine chaque deux heures avec insistance du simple collyre d’atropine.

Lu 3 au 21 juin. — Les névralgies et la photophobie ayant presque complètement cessé, les conditions gastriques étant modifiées on reprend l’usage de la pommade jaune et on obtient par là une considérable réduction des granulations et des granules ainsi que du pannus cornéen.

Lu 22 juin au 16 juillet. — Sans motif connu on voit se manifester une nouvelle recrudescence avec un catarrhe abondant, les granulations hypertrophiques elles-mêmes s’accroissent. On a recours aux frictions de la pierre élastique, et, le catarrhe s’amoindri, on alterne le sulfate de cuivrez t le nitrate d’argent ; en parvient ainsi à une assez notable résolution des granulations et des granules et à une nouvelle atténuation du pannus.

Au 17 juillet. — Notant que les conditions locales se maintiennent absolument stationnaires on renouvelle l’emploi de l 'onguent jaune qui produit une telle réduction du pannus et une telle détuméfaction des muqueuses palpébrales que le 11 du mois d’aout on peut renvoyer le malade à condition qu’il se

présentera au moins deux fois par semaine au Dispensaire pour y terminer le traitement nécessaire.

3e Observation

(N. 45 du Régistre 1875).

Conjonctivite trachomateuse consécutive à une ophtalmie granuleuse, pannus herpétique de la cornée gauche, photophobie excessive, névralgie.

11 février 1875. — Angeline Filippini Bossi, de 29 ans, milanaise, couturière en robes. De tempérament éminemment lymphatico-nerveux, elle perdit sa mère encore fort jeune, et, parait-il, par une lente maladie de poitrine. Peu réglée, elle n’eut jamais d’enfant de son mariage. Affectée depuis quatre ans d’ophtalmie granuleuse elle se fit soigner tantôt dans l’un, tantôt dans l’autre des Dispensaires au moyens des cures locales qu’elle ne tolérait que difficilement; elle améliora son état en restreignant l’usage des cautérisations. A l’approche de l’hiver 1874 s’étant fort adonnée à l’ouvrage de son état dans une chambre plutôt froide et humide et à la clarté d’une lampe à pétrole elle fit une rechute, mais avec des symptômes alarmants limités néanmoins à l’œil droit.

S’étant rendue où elle était soignée d’habitude on lui fit des scarifications, puis des applications d’atropine et enfin on eut recours aux touches par le sulfate de cuivre et cela avec insistance, bien qu’elle en éprouva une cuison forte et prolongée. Le pannus de la cornée se manifesta bientôt, ainsi que la photophobie, l’épiphore et les névralgies; on rarifia les cautérisations sans les abandonner pourtant d’une manière absolue.

En présence de ces souffrances obstinées et rebelles aux cures locales subies jusqu’alors elle prit le partir de se réfugier dans notre clinique.

En renversant avec peine les paupières spasthiquement contractées, nous reconnûmes que quoique le corps papillaire fût assez développé et hypérémique on y découvrait en abondance les granules jaunes du trachome néoplastique ; il y existait une photophobie intense et un larmoîment chaud, la cornée très trouble et vascularisée presqu’aux deux tiers, ne présentait trasparent que l’autre tiers inférieur et dans son centre

•un effeuillement ulcéreux avec des marges gonflées et d’un blanc-sale, la conjonctive péricornéenne d’une rougeur intense, profonde et tuméfiée. A celà il y a à ajouter des signes marquants de gastrite: langue sale, haleine puante, anoréxie et malgré la pâleur du visage contrastant d’une manière étrange a.vec l’inflammation du bulbe il y avait de légers [mouvements fébriles.

Nous ordonnâmes en conséquence les poudres résolvantes avec la rhubarbe et une diète modérée; nous prescrivîmes la teinture d’iode sur le front, des bains ti'edes sur les paupières de mauve et de camommille soir et matin et dans l’œil la simple a tropine quatre fois par jour, occlusion des paupières par des épithêmes d'eau vègèto-minèrale mélangée à de l’eau de laurier-cerise.

En continuant cette médication du 11 au 16 février on obtint une modification de tous les symptômes, moins les douleurs périorbitaires qui réparaissaient plusieurs fois dans la journée en s’aggravant vers le soir. Nous ordonnâmes alors la quinine pendant quelques jours et les douleurs diminuèrent ainsi que la photophobie, mais pour récidiver bientôt d’une façon plus intense associées à une augmentation de turgescence oculaire.

Le 24 février nous tentâmes une application de sangsues à la tempe; le résultat est une diminution de la céphalée, mais par contre l’ulcère cornéen s’approfondit en forme d’entonnoir et enfin il y a perforation qui donne lieu à une petite procidence de l’iris qui accroit les douleurs à la moindre déclosion des paupières.

Trois jours après nous piquons transversalement la petite hernie iridienne qui se rétracte temporairement laissant échapper beaucoup d’eau; on en obtient pendant deux jours une considérable diminution des douleurs qui reparaissent au renouvellement de la hernie, et qui cessent en réitérant la ponction.

Mais en présence de l’obstination des symptômes d’irritation ciliaire nous pratiquons dans un but révulsif une injection sous cutanée de calomel à la tempe et à peine la turgescence s’y est-elle manifestée le jour suivant, la céphalée, la photophobie et l’irritation pericornéenne diminuent.

Lu 10 au 14 mars, on en revient à la quinine produisant quelque amélioration qui ne progressait pas néanmoins; alors

nous tentons un autre expédient d’action altérative et révulsive en administrant une infusion plutôt saturée de jaborandi; il en résulte d’abondantes sueurs et la transpiration pendant, trois heures, à la suite des quelles il y a décroissance de l’inflammation oculaire, de la photophobie et des névralgies.

Du 19 mars au 18 avril. — En face de l’ohstination du processus ulcéreux cornéen, tenant compte d’une certaine exhalaison, ozénique du nez qui ne s’était pas manifestée les jours précédents et de qnelques boutons suspects se développant sur le. front et sur les paupières, il nous vient le doute qu’une infection celtique contribue à rendre le mal aussi rebelle. Sans, adresser des demandes imprudentes à 1a. malade on recourt à. l’emploi de Y onguent gris sous les aisselles et à celui de Cirille à la plante des pieds en y ajoutant Yiodure de potassium à l’intérieur. La scène change complètement en peu de jours; les douleurs cessent, l’hypérèmie bulbaire diminue, l’ulcère cornéen se répare, et le catarrhe palpébral lui succède.

Lu 20 au 28 avril. — On a recours alors pendant quelques, jours aux frictions de la conjonctive palpébrale au moyen de la pierre élastique; la cornée recouverte du pannus se ré~ claircit et l’on voit cesser également le catarrhe.

Du 29 avril au 16 mai. — On passe ensuite à l’application alternée de Y onguent jaune et du chlorate de potasse tout en: continuant les instillations A' atropine et Yiodure de potassium à l’intérieur.

Le 17 mai, la moitié supérieure du sphincter iridien adhérent à la cicatrice cornéenne tandisque cette dernière couvre le reste de la pupille, on exécute dans un double but, optique et curatif, une ample iridectomie correspondant au carré interne inférieur de la cornée; à la suite de cette opération cesse tout résidu des phénomènes irritatifs de sorte que le 25 de ce même mois nous pouvons renvoyer la malade en lui recommandant simplement de poursuivre chez elle pendant quelque temps au moins l’emploi de Y atropine et l’application alternative du chlorate de potasse, de Yonguent jaune et du laudanum glycérine. Nous la vlmmes quelques mois après, nous l’avons revue encore sept ans plus tard et à notre extrême surprise et avec une ample satisfaction nous eûmes à constater qu’elle n’eut plus à souffrir depuis l’époque de son traitement, mais que l’adhérence même de l’iris à la cornée s’était dissoute

et qu’il ne lui restait qu’une légère nébulosité de la cornée et un colobome très régulier, interne inférieur de l’iris que nous avions produit moyennant l’iridectomie.

3e Observation

(N. 175 du Registre de 1876).

Conjonctive trachomateuse avec pannus herpétique des cornées,

photophobie superlative, névralgies réitérées.

2 août 1875. — Antoine Camurati, employé comptable, âgé de 29 ans, sujet de tempérament lymphatico-éréthïstique. d’une maigreur extrême, et évidemment affecté de cachexie paludéenne à la suite d’un séjour prolongé au bord des rizières; sa mère est morte à la suite d’une fièvre pernicieuse; son père est vivant mais affecté de trachome. Depuis l’âge de neuf ans il a commencé à souffrir des yeux, soit, parait-il d’herpès de la conjonctive ou de la cornée, aux quelles s’étaient adjointes depuis dix ans des nèoproductions sur les conjonctives palpébrales accompagnées par fois d’un léger catarrhe. Le médecin de son pays soignait ces néoproductions comme des granulations proprement dites moyennant les touches plus ou moins répétées du sulfate de cuivre, qui étaient suspendues chaque fois qu’il y avait recrudescence congestive à l’œil, ou quelque névralgie compliquée de pustules ou d’ulcères cornéens mais dont on reprenait l’usage lorsque ces complications avaient cessé ou diminué et n’obtenant malgré tout que des améliorations symptomatiques temporaires bientôt suivies de nouvelles recrudescences irritatives plus ou moins graves, mais toujours douloureuses et longues. Lorsque par suite de la malaria il commença en 1874 à souffrir de fièvres intermittentes réitérées et que son aspect devenait de plus en plus cachectique ses douleurs oculaires allèrent de même en augmentant; névralgies très fréquentes presque toujours accompagnées ou suivies de pustules ou d’ulcères de la cornée et par une photophobie superlative; il était énormément démoralisé par ce que de tous les remèdes mis en usage aucun ne parvenait à soulager ses souffrances, et les touches de sulfate de cuivre qu’il avait subies sans utilité comme sans dommages dans le temps passé lui étaient devenues tout-à-fait insupportables par ce qu’elles pro-

duisaient une réaction grave et prolongée chaque fois qu’on voulait en retenter l’épreuve.

Il se trouvait dans de telles conditions lorsqu’il fut admis à notre Clinique le 2 du mois d’août 1876. Ayant avec beaucoup dei peine renversé les paupières fortement contractées par la photophobie excèssive on reconnut que leur muqueuse très pâle fourmillait dans la paupière supérieure de granules jaunes intercallés à des points, à des striures d’aspect tendineux et entre les plis de celle inférieure les soi-disant œufs de grenouille ; toute la cornée était parsemée de petites pustules vascularisées de date ancienne et récente; le pericorneum finement injecté se montrait plus rouge sous l’action de l’inspection; à peine était-il donné d’appercevoir la couleur de l’iris et les pupilles étaient fort contractées. Tout cela suffisait à justifier le diagnostic que j’ai mentionné ci-devant.

Du 2 au 17 août. — Comme il y avait des complications gastriques, telles qu’anorexie, dyspepsie, langue sale on fit précéder l’administration du sulfite de magnésie et comme cure locale on ne fit qu’instiller Yatropine quatre fois par jour et appliquer la teinture d’iode alternée aux régions habituelles. Voyant néanmoins l’insistance des névralgies, de la photophobie, de la congestion péricornéenne et l’état réfractaire de la pupille à l’action de l’atropine on pratiqua à la tempe droite une injection hypodermique de calomel et ayant incisé après 8 jours le reste de l’abcès il en sortit un pus abondant avec une amélioration évidente non seulement de l’œil droit le plus irrité mais encore dans l’état général du patient, qui alors seulement commença à manger et à bien digérer les viandes.

Du 18 au 29 août. — Les douleurs s’étant réveillées avec une recrudescence de la photophobie nous ordonnâmes la quinine laudanisèe à l’intérieur et les disquets gélatineux de quinine alternés avec l’atropine comme collyre en ajoutant encore les pillules d’iodure de fer à chaque repas. Le résultat fut une sensible diminution des douleurs et la pupille commença à sentir le mydriatique et la cornée à se réclaircir.

Du 30 août au 9 septembre. — La photophobie persistant malgré les applications réitérées de teinture d’iode on essaie un visicatoire à la nuque; la photophobie décroit mais les douleurs reparaissent.

Du 9 au 15 septembre. — Après trois injection de morphine

et quinine ces douleurs disparaissent complètement pour ne plus reparaître.

Du 16 au 23 même mois. — Un véritable guêpier se manifeste lentement à la nuque, qui ' apporte une sensible et progressive amélioration aux yeux.

Du 24 septembre au 23 octobre. — On met la main à Vonguent jaune, tout en continuant les disquets d'atropine et un régime diététique analogue ainsi que les remèdes reconstituants. On en obtient la résolution presque complète du pannus cornéen, des granules trachomateux et un changement tel dans l’état général du patient que quiconque l’avait vu avant son entrée à l’établissement en resta surpris.

4* Observation

(N. 237 du Registre 1877).

Conjonctivite trachomateuse avec pannus de la cornée droite ;

ulcère de celle de gauche; névralgies réitérées; excessive photophobie.

28 octobre. — Eva Meroni âgée de 16 ans, milanaise, couturière, sujet lymphatique éminemment éréthistique; de parents en apparence robustes, mais le père ivrogne et la mère hystérique.

Elle eut par conséquent un développement physique très tardif qui la laissa flasque et presque cachectique et avec une irritabilité nerveuse extraordinaire. Elle fut néanmoins assez précocement réglée vers l’âge de 14 ans, mais c’est précisément à cet âge qu’elle commença à souffrir d’ophtalmie, d’abord d’une simple cuison et de prurit aux yeux conjointément à une photophobie assez modérée, puis les paupières commencèrent à se fermer; pendant quelque temps elle les eut le matin quasi collies; à ce léger catarrhe succéda le larmoîment au quel s’associèrent bientôt des douleurs répétées suivies de pustules tantôt à la conjonctive bulbaire tantôt à la cornée; elle fut soignée chez ses parents pendant plusieurs mois aux moyen des purgatifs ; enfin un médecin requis la déclara affectée d’ophtalmie granuleuse et la traita d’abord par les collyres de nitrate d’argent, puis par le sulfate de cuivre; son état au prime abord sembla s’améliorer, mais ensuite se manifestèrent de graves

douleurs névralgiques, puis des ulcères tantôt à une cornée-, tantôt à l’autre ; mais n’ayant obtenu aucun avantage persistant, soit de la suppression des remèdes locaux d’abord employés, ni de la substitution de l’atropine comme collyre, ni des vésicatoires réitérés elle fut envoyée à cet Institut par le médecin, même qui l’avait soignée.

Du 28 octobre au 9 novembre. — Ayant constaté l’existence des granules trachomateux dans les paupières associés aux complications sus-énoncées, on commença le traitement par l’administration de la quinine à l’intérieur et le collyre d'atropine à la partie affectée.

Du 10 au 27 novembre. — La photophobie ayant diminué mais non cessé, ainsi que les névralgies on ajouta au traitement les disquets de morphine, et à la suite de leur emploi les douleurs cessèrent presque complètement et les petits ulcères delà cornée gauche commencèrent à se réparer, tandisque le pannus restait à peu près stationnaire dans l’œil droit. Alors on entreprit l’usage de Y onguent jaune qui très-bien toléré rendit plus active la résolution des ulcères et amoindrit le pannus.

Du 28 novembre au 18 février 1878. — En voyant néanmoins que l’amélioration obtenue était souvent traversée par des recrudescences irritatives que l’on pouvait croire dépendantes de l’affaiblissement extrême du sujet on pensa d’ajouter à la diète tonique les pillules de citrate de fer et quinine sans délaisser le traitement local courant. On vit par ce moyen l’aspect de la patiente s’améliorer progressivement, le pannus de la cornée disparaître presque complètement de l’œil droit, les [taches cicatricielles dans celui de gauche devenir moins saturées et enfin la malade put être renvoyée dans des conditions très satisfaisantes le 18 février après un séjour de presque quatre mois à notre clinique.

5 e Observation

(N. 31 du Registre 8 de 1878).

Conjonctivite trachomateuse avec dégénération partielle atrophique de la conjonctive réflexe; pannus herpétique ectasique de lar cornée droite ; ulcère central perforé de la cornée gauche.

5 février 1878. — Joséphine Yerani, 15 ans, de Busto-Arsizio,. sujet suprêmement lymphatique dont la mère est obèze mais, saine, le père fort et robuste. Jeune enfant elle a toujours joui d’une bonne santé, sans maladie de relief; elle est assez développée pour son âge, mais encore sans flux mensuel; depuis un an elle est affectée d’ophtalmie baptisée comme conjontivite granuleuse, mais les remèdes locaux qui lui ont été prescrits n’ont pas empêché la formation dans la cornée droite d’un pannus consécutif à des pustules vascularisées, réitérées et, dans le gauche la manifestation d’un vaste ulcère prêt à percer avec abolition de la chambre antérieure. Ce dernier accident, fut ce qui décida le médecin cubiculaire à nous l’envoyer prendre nos conseils.

Lu 5 au 24 février. — Après le diagnostic du trachome scrofuleux compliqué de la manière que nous avons dit, on commence le traitement par la quinine en solution soir et matin, le collyre à' atropine quatre fois par jour et le bandage compressif de l’œil gauche.

Lu 25 février au 20 mars. — L’ulcère s’étant réparé dans la cornée gauche, moins vascularisé le pannus dans celle de droite, les douleurs et la photophobie devenues moins intenses,, nous passâmes à l’usage de l 'onguent jaune et administrant en même temps pour améliorer ultérieurement la constitution de la malade les pillules de citrate de fer. Malgré ce traitement les névralgies se renouvelaient de temps à autre ainsi qu’une augmentation de tension endoculaire, recrudescences qui empiraient la condition ectasique du pannus de droite et renouvelaient l’enfouissement périphérique de la cicatrice encore récente de la cornée gauche.

Lu il mars au 9 avril. — Ces dernières circonstances nous persuadèrent à exécuter aussi bien dans un œil que dans l'autre-,

-et à un intervale de huit jours une iridectomie correspondant à la zone inférieure de la cornée restée plus transparente; après cette opération on ne vérifia plus aucune recrudescence irritative, les cornées se réclaircirent même à l’aide de Y on~ guent jaune alterné au collyre de laudanum associé à la glicérine et la malade fut mise en liberté le 9 avril avec un simple résidu nébuleux sur les deux cornées.

Je pourrais ici mentionner plusieurs autre cas semblables, et d’autres encore où, malgré la complication de pannus et des pustules cornéennes maintenues par le phimosis palpébral ou par l’entropion consécutifs à la réduction atrophique de la conjonctive, on obtint des améliorations presque immédiates, ou encore la guérison au moyen de la simple cantoraphie ou plus souvent par l'opération complète selon la méthode de Pagensteker, mais le besoin de brièveté me force à en passer sous silence la description, et je mets fin à la série des histoires cliniques en rapportant celle que j’ai mentionnée dans le cours de ces pages et qui est relatif à la guérison d’un pannus sarcomateux ancien des deux cornées, moyennant l’inoculation de pus gonorrhéique.

69 Observation

(N. 54 du Régistre de 1878).

Conjonctivite trachomateuse avec pannus sarcomateux complet des

deux cornées.

17 mars. — Pierre Dell’Orto, 43 ans, agriculteur de Seregno, de tempérament lymphatique. Cet homme est depuis un temps indéfini affecté d’ophtalmie granuleuse compliquée de trachome. Il a séjourné à plusieurs reprises dans la sale des ophtalmiques de l’Hôpital majeur; et la dernière fois, en 1877, il y est resté six mois, mais malgré tous les remèdes locaux et généraux expérimentés y compris les sangsues et les scarifications fréquentes, le sulfate de cuivre, le nitrate d’argent et autres expédients semblables, il en sortit à peu près comme il y était entré, avec un épais pannus aux deux cornées qui lui laissait à peine la perception de la lumière qui lui était même très pénible. Ayant perdu toute confiance, il resta six mois sans faire le moindre traite-

ment, se recommandant à Dieu, récitant des prières ou chantonnant des psaumes pour tuer le temps. Lorsqu’il nous fut amené il était entièrement aveugle avec les paupières closes et lorsqu’il les ouvrait ou qu’on les lui ouvrait on voyait deux gros boutons charneux d’une teinte rouge sale, de forme conique et d’une telle épaisseur à les prendre pour deux énormes staphilomes. Mais la sphéricité régulière des courbes que présentaient ces boutons, l'intégrité de forme de la sclérotique circumambiante bien que rougie étaient des indices suffisants à démontrer que ces luxuriantes végétations n’étaient rien moins qu’un pannus sarcomateux des cornées plus ou moins associé à des sinéchies antérieures de l’iris par suite de précédentes ulcérations perforantes. On pouvait supposer l’existance d’une chambre antérieure qu’il était cependant impossible de reconnaître ainsi que la couleur de l’iris.

Conveincu, même par les signes anamnestiques recueillis qu’aucun des remèdes ordinaires n’obtiendrait une réduction de ce pannus ni des granulations hyperplastiques et des énormes granules jaunes néoplastiques qui avaient désormais dénaturé la muqueuse des paupières, nous pensâmes aussitôt que dans ce cas il n’y avait rien autre à tenter que l’inoculation du pus gonorrhèique. Nous nous en pourvûmes défait en nous assurant d’abord auprès du spécialiste qui nous le fournit qu’il n’eut pas une provenance syphilitique éventuelle, mais par mesure de prudence nous en limitâmes l’application à l’œil gauche dont la cornée était littéralement enfouie dans la charneuse néoformation tandisque dans le droit elle présentait sur sa marge inférieure une très petite zone où le pannus moins dense laissait encore entrevoir confusément la couleur de l’iris. A cet œil donc nous pensâmes d’appliquer un bandage compressif, soit pour le préserver du transport éventuel de la matière purulente qui se serait détachée de l’œil gauche si l’inoculation prenait souche, soit pour tenter par une compression artificielle continue d’atrophier en partie au moins les produits morbides qui déformaient même dans cet œil la muqueuse palpébrale aussi bien que les tissus propres de la cornée.

25 mars. — Yingt-quatre heures après l’inoculation l’œil commença à enfler et à cuire, les paupières devinrent œdémamateuses et dans la matinée du lendemain il y avait déjà un fort écoulement purulent. Pendant deux jours on ne fit usage

•que de l’ atropine, mais comme l’individu se plaignit ensuite -d’une forte douleur on employa des compresses imbibées d’eau vègèto-minerale.

Du 1er au 6 avril. — Le pannus commença à s’enfler et à -devenir grisâtre et aujourd’hui il se présente sous un aspect -granuleux, presque spongieux. Le processus purulent continue.

Au contraire, dans l’œil droit qu’on a toujours tenu couvert par le bandage, il s’est manifesté un catarrhe spontané avec très peu de produit purulent et le pannus s’est abaissé et aminci.

7 avril. — Dans l’œil gauche la pyorrhée se maintient; depuis quatre jours on a cessé les bains d ' eau-vègèto-minèrale en instillant simplement Y atropine; le pannus est encore assez dense quoique plus clair. L’œil droit au quel on a conservé le bandage s’est amélioré en ce sens que, le pannus dans le segment inférieur s’est, amoindri et a presque disparu et l’on commence à distinguer la trame cornéenne. Il faut noter que depuis trois jours on fait à cet œil des applications d 'onguent de quinine.

11 avril. — On remarque dans l’œil gauche l’apparition d’un assez notable chémosis pericoi'néen ce qu’on n’avait jamais observé au paravant. Il y a continuité de l’écoulement purulent qu’on juge de ne pas modérer par des remèdes spéciaux en se limitant à l’emploi du collyre d 'atropine.

Du 12 avril au 6 mai. — Le chémosis s’est graduellement atténué, il y a toujours sécrétion abondante, mais le pannus est fort diminué, et quoiqu’il couvre encore la totalité de la •cornée sans en laisser voir la trame physiologique il est cependant réduit à un tiers du volume primitif. A cet état de choses on juge prudent de modérer la sécrétion par les tou- •ches de pierre élastique on le soumet au bandage compressif en laissant au contraire libre l’œil droit pour voir s’il serait possible d’obtenir ici aussi le même avantage obtenu par l’emploi du bandage et de l’onguent de quinine. Dans l’œil droit en effet par l’application de ces deux expédients le pannus s’était peu à peu réduit et aminci de manière à laisser transparaître non seulement toute la cornée, mais à permettre d’entrevoir dans la partie inférieure que la pupille existait et était dilatée par l’atropine; par cet œil le patient voit fort bien la lumière -et distingue les ombres. La pyorrhée ayant diminué dans l’œil

'gauche, on suspend les touches de la pierre ou plutôt on les -alterne avec les applications de la pommade quinique.

25 mai. — On a continué jusqu’à ce jour un tel traitement, mais dans l’œil droit qu’on a laissé libre la cornée redevient opaque et un pannus assez fort se renouvelle surtout dans la partie supérieure; il y a sécrétion catarrheuse plutôt abondante. On craint qu’il n’y ait inoculation du pus dérivant de d’œil gauche. Dans celui-ci au contraire on a obtenu une sensible réduction du pannus par l’emploi de l’onguent de quinine et de l’atropine.

26 mai. — Œil droit très gonfle, l’évacuation purulente commence: il y a surément inoculation. On pratique des touches de pierre élastique sur les paupières de gauche.

27, 28, 29 du dit mois. — L’enflure œdémateuse et la purulence se maintiennent modérées, peut-être par ce que l’inoculation avait perdu une partie de sa virulence; la cornée droite néanmoins est redevenue opaque et s’est vascularisée.

30 mai. — Notant alors que les népitheliums piliphères s’ètaient passablement rempliés par la réduction atrophique de la conjonctive consécutive à la réduction des granulations et des granules trachomateux on pratique sur chaque coté l’opération de Pagensteker contre l’entropion, et, alors, soit par l’immédiate soustraction de sang soit par suite d’avoir éliminé une cause mécanique d'irritation, on parvient à obtenir une -diminution ultérieure du pannus.

Du 2 juin au 6 juillet. — Aux remèdes sus-indiqués on alterne de temps à autre les touches de sulfate de cuivre et l’application de Yonguent jaune, et par ces moyens on arrive à une atténuation du pannus telle de permettre à l’œil droit de bien distinguer les objets grossiers et au gauche de distinguer les ombres.

Du 7 juillet au 14 septembre. — Reconnaissant que Yonguent jaune et surtout la pierre bleue fatiguaient et irritaient excessivement l’œil on substitua le simple onguent de quinine et le collyre d 'èsèrine, et par ces moyens ainsi que par le traitement interne de Yhuile de foie de morue ferrugineuse on obtint la disparition complète du pannus, de sorte que le 14 septembre nous renvoyons le malade avec un aspect quasi prospère et sans autre résidu que quelque légère nébulosité dans chacune des cornées et la conjonctive tarsale amincie, atrophiée, mais lisse.

Ce malheureux put retourner libre aux travaux des champs ce qu’il continue depuis quatre ans sans avoir snbi aucune recrudescence d’un mal dont il avait souffert pendant si longtemps.

Je pourrais encore ajouter à ce cas quelques considérations, mais le lecteur pourra lui même y faire les commentaires convenables, car l’éloquence des faits est plus instructive et persuasive que tout raisonnement.

L’JODOFORME