THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE
Notes pratiques du Docteur JEAN ROSMINI Directeur de l'Institut Ophtalmique de Milan
Juin 1885.
Je m’occupais à rédiger ces notes sur l’usage pratique de Yio- ■ doforme , que depuis quatre ans j’ai commencé à expérimenter sur une échelle de plus en plus étendue, poussé dans ceiie voie par les heureux résultats obtenus, et mon intention était d’en tenter la publication dans notre grand journal spécialiste s’il m'eût été possible d’y trouver un peu d’espace non encore hypothéqué par la plume classique et doctorale de quelque professeur distingué ou de quelque libre docent, aux travaux des «quels semble spécialement destinée cette publication en vogue.
Sur ces entrefaites, et tout justement dans sa première livraison de l’année courante, j’eus l’occasion de voir que son fécond et éloquent rédacteur principal, l’excellent D. Rampoldi, y avait déjà inséré une notice importante sur l’emploi de ce rem ède en thérapeutique oculaire, notice qu’il faisait suivre par la seconde édition de son travail sur la cocaïne qui avait déjà paru dans les colonnes de la Gazette médicale et enfin par une conférence clinique au sujet de Y Occlusion oculaire.
Je jugeai alors plus opportun pour moi de publier dans la Gazette médicale le résumé des résultats que j’avais obtenus sur une quantité assez considérable de malades affligés des formes morbides les plus variées. Je voulus néanmoins lire auparavant les trois articles de thérapeutique oculaire que je viens
de mentionner, entraîné, et par l’intérêt que les travaux du Dr. Rampoldi ont toujours su m’inspirer, et par la pensée que j’aurais rencontré dans le premier et le troisième surtout des faits et des études propres à encourager mes convictions ou à me les faire modifier relativement à ces deux questions sanitaires aujourd'hui très discutées.
En parcourant de fait la première Notice du Dr. Rampoldi j’eus l’extrême satisfaction de voir qu’il partageait en grande partie mes idées relativement à l’emploi de l’iodoforme, mais j’ai observé en même temps que, sur l’efficacité de ce remède il mettait en doute les assertions de quelques auteurs que j’avais eu la satisfaction de voir confirmées par mes expériences.
Je ne me serais pas attendu néanmoins que la lecture du troisième article, c’est à dire de la conférence sur l 'occlusion oculaire dût me produire la surprise peu agréable de me voir en but, quoique sans être nommé, aux dards peu courtois, et, je dirais, tout à fait irraisonnables de leur auteur. Un sentiment de dignité personnelle m’engage à y donner une réponse pleine de franchise plutôt que d’en faire le sujet d’une de ces polémiques personnelles si pénibles pour ceux qui les soutiennent et si peu agréables pour les lecteurs.
Pour rendre hommage à la vérité je dois dire tout d’abord que cette conférence jusqu’au point qui me concerne est à tous les égards admirable par ses qualités sérieuses et la clarté avec la quelle y sont traités les raisons, le but et les différentes indications de l 'occlusion palpébrale méthodique, à tel point qu’elle semble avoir été faite pour combattre d’une manière triomphante la proposition assez bizarre émise il y a quelques années en France par l’illustre Gayet et en Italie par le savant professeur Gradenigo, d’abandonner tout système de bandage après les operations de cataracte. Voici maintenant les phrases accusatoires que j’incrimine à mon tour et aux quelles je me crois en devoir de répondre.
« On doit éviter les occlusions chaque fois qu’il y a gra- « nulation de la conjonctive, à moins que quelque circon- « st.ance urgente n’impose le contraire, parce que la conjoncti- « vite granuleuse chronique redevient quelque fois aiguë et « reprend les apparences de conjonctivite purulente par l’effet « du bandage. Et pour ce motif je ne saurais comment quali-
« fier ceux qui, toujours désireux d’opérer, n’ont aucun égard « à cet état de choses et pratiquent à cœur léger des iridecto- « mies; pis encore s’il y a un commencement de pannus. J’ai « toujours cru que l’attente en ces cas fut un précepte de saine « pratique, car je ne comprends pas qu’une opération d’iridecto- « mie puisse en de pareilles circonstances influer utilement sur « le pannus cornéen, tandis qu’elle pourrait au contraire être « fatale au bulbe visuel. Néanmoins dans un laps de temps « assez court il m’est arrivé cinq fois de voir opérer l’excision « de l’iris dans des conditions similaires. Les patients avaient « graduellement empiré; chez un de ceux-ci, jeune étudiant « inscrit au régistre de l’Ambulance clinique, dont le léger « pannus avait cédé aux remèdes habituels, il était resté un « large colobome inférieur, de telle sorte que l’œil opéré ne « pouvait plus lui être d’un usage profitable. Il était tombé de « Carrybde en Scylla. Mais de ceci, conclut M. Rampoldi, j’au- « rai l’occasion de m’occuper plus tard. »
En attendant, que l’excellent directeur de la clinique de Pavie veuille bien concéder à moi aussi de m’en occuper un tout petit brin, quoique persuadé que toute cette tirade à adresse anonyme ne me soit pas exclusivement destinée. Je n’ai jamais pensé et je ne crois pas qu’il soit jamais venu à l’idée d’aucun d’exécuter Yocclusion quand dans les paupières de l’un ou des deux yeux il existe de simples granulations peu tuméfiées, non associées à des phénomènes irritatifs, ni compliquées d’ulcères ou de pannus de la cornée, mais je ne crois pas non plus d’une manière absolue que la présence de granulations s’oppose par elle même à un bandage méthodique légèrement compressif et protecteur en même temps.
Tout au contraire, j’accorde une grande importance à ce remède auxiliaire dans le traitement de la conjonctivite granuleuse aiguë et sub-aiguë, avec ou sans complications cornéennes, et, franchement, je ne crois pas dénuées de fondement les raisons exposées dans mon Compte-rendu clinique et pour les quelles je persiste à déclarer cette médication comme très utile en de spéciales circonstances (1); je pourrais seulement ajouter ici, que si le cas relaté par M. le D. Rampoldi est vrai, ce que
(1) Voir: Compte-rendu clinique de l’Institut Ophtalmique, pages 91, 92,93.
j’ai pu moi-même constater dans quelques rares occasions, savoir que la conjonctivite granuleuse chronique redevient aiguë par l’effet du bandage et prend l’apparence d’une conjonctivite purulente et dans le cas où il serait possible de prouver mathématiquement qu’une telle recrudescence doit être attribuée exclusivement à l 'occlusion, il serait injuste de la considérer comme la conséquence funeste de ce même moyen, puisqu’il est maintenant admis par le plus grand nombre des oculistes que de telles recrudescences dans ces affections sont plutôt utiles que nuisibles, surtout si elles sont combattues à temps et par des moyens adaptés, dont l’un des plus efficaces, comme nous Le verrons par la suite, est précisément l’iodoforme.
Mais il importait parait-il à l’honorable M.r Rampoldi d’accentuer ses craintes exagérées de l’occlusion oculaire appliquée aux personnes affectées d’ophtalmie granuleuse pour stigmatiser les praticiens de bonne humeur qui osent faire même à. de tels malades l’iridectomie qui exige pendant deux jours au moins l’indispensable et dangereuse occlusion oculaire.
Hé bien, moi, qui suis coupable d’avoir exécuté un grand' nombre d’iridectomies sur des malades affectés d 'ophtalmie granuleuse et plus souvent encore sur d’autres qui offraient les caractères du trachome d'Arlt, et de cette forme que j’appelle dègènèration trachomateuse de la conjonctivite granuleuse, je puis assurer mon excellent collègue que je ne les ai jamais exécutées gaîment et par simple plaisir d’ opérer, mais toujours sérieusement et quand il y avait non pas les indications que j’ai imaginées, comme disent nos petits génies d’aujourd’hui, mais celles qui furent devinées et enseignées ensuite par le vrai génie de notre spécialité, Albert de Graefe (1).
Je me suis donc bien gardé d’exécuter l’iridectomie quand il y avait à peine même un commencement de pannus, dont l’idée seule eut été une absurdité de ma part qui m’aurait rendu ridicule de tenter une pareille opération sans but optique, ni curatif, mais à la quelle j’avais recours seulement lorque, aux complications de ces maladies conjonctivales, se réunissait le comble des effets d’irritations réitérées kérato-iridien-
(1) Voir mon Mémoire pratique: Des principaux remèdes dans les inflammations de l’œil; pag. 208, à 222, et mon Compte-rendu clinique, pages 104,. 200 et 201.
nés ou iriclo-ci] iaires qui en traversent si souvent le décours, quand il y avait enfin plus ou moins d’accroissement dans la tension endoculaire qui rendaient temporaires ou nuis et même nuisibles les effets des cures locales exercées contre l’affection conjonctivale. Mais dans ces cas encore, avant de recourir à l’opération, j’ai toujours suivi le précepte de saine pratique d'attendre la cessation complète des phénomènes actifs d’irritation de la cornée et de l’iris ; et c’est grâce à cette précaution si deux fois seulement j’ai constaté à la suite de l’iridectomie une assez grave réaction, tandis que dans tous les autres cas, et en un temps très bref après l’opération, l’enflure des granulations trachomateuses diminuait ainsi que l’hypérhémie passive du corps ciliaire et celle du pannus cornéen par suite du retour à son état normal de la tension du bulbe précédemment plus ou moins exagérée. Seulement alors les médications locales mises auparavent sans utilité en usage se montraient efficaces à résoudre le mal sans nouvelles manifestations de ces graves et douloureuses recrudescences irritatives qui se déclaraient par le passé très fréquentes ou pour les moindres causes ou sans motif connu.
C’est ainsi qu’il advint dans le cas du jeune étudiant dont il est question, le quel, sur mon conseil, se présenta à l’Ambulatoire de la Clinique de Pavie. Je savais que dans cette occasion le D. Rampoldi s’était étonné que j’eusse opéré l’iridectomie sur ce malade et surtout que je l’eusse exécutée par le bas de préférence que par le haut, mais je ne me serais jamais attendu à ce que, dans l’intention de publier une censure de mon erreur pratique il le fit sans prendre de plus amples informations sur les vicissitudes éprouvées pendant plus d’une année par cet œil, sacrifiant de la sorte à un étalage d’éloquence la vérité historique sur le cas en question. Si mon excellet collègue se fut en effet plus amplement et mieux informé il n’aurait pas laissé supposer au lecteur, plus ou moins bienveillant, de ses deux phrases d’une douteuse élégance de style, que le jeune étudiant fut un des cinq patients qui empirèrent graduellement après l’opération d’iridectomie; il n’aurait pas donné à croire qu’on avait exécuté cette opération chez le jeune homme purement et simplement parce qu’il était affecté d’un léger pannus déjà guéri au surplus par le moyen des simples remèdes ordinaires.
Je puis au contraire assurer mon honorable critique que le léger pannus existant encore lorsqu’il vit le malade quasi guéri n’était que le maigre résidu d’un pannus vasculaire bourgeonnant ectasique, qui avait été précédé et peut-être aussi préparé par des attaques réitérées soit de congestion ciliaire soit d 'iritis partielle, compliquées de névralgies très douloureuses ainsi que de pustules ou ulcères de la cornée dont un la menaça de perforation.
S’il avait connu tout cela certainement le docteur Rampoldi n’aurait pas assuré que les remèdes ordinaires avaient réussi à guérir ce pannus compliqué de granulations trachomateuses des paupières, car au contraire pour y parvenir il avait fallu recourir à une révulsion énergique par le moyen d’injections hypodermiques de calomel à la tempe, alterner selon les conditions symptomatiques l’atropine et l’ésérine et remplacer les caustiques, qui ne pouvaient être supportés, par l’usage local de la pommade de quinine et par l’administration interne de la quinine même. Les bandages furent presque continuellement conservés tant pour protéger l’œil malade que pour préserver de la contagion celui que était indemne; mais tout aussitôt qu’on l’en débarassait soit à titre d’épreuve, soit pour lui permettre de lire ou encore pour se rendre à ses cours d’études, même comme simple auditeur, soit enfin pour qu’il aille à la campagne y jouir d’un air plus pur, on voyait se manifester un nouvel accès de névralgie ou une recrudescence irritative de la cornée, de l’iris ou du corps ciliaire qui lui rendaient l’œil droit presque aveugle et l’usage du gauche à peu près impossible. Telle était la triste histoire qui durait depuis plus d’un an et j’étais pronfondément convaincu qu’une iridectomie avait seule le pouvoir d’y mettre un terme et de rendre ce jeune homme distingué et plein de bonne volonté à ses études chéries.
J* attendis donc la cessation des signes et des symptômes de la dernière crise irritante qui s’était manifestée au mois de septembre 1882, lorsqu’il était à la campagne, et vers la fin d’octobre je le reçus à mon établissement pour lui faire l’opération d’iridectomie que j’exécutai dans le bas plutôt que dans le haut pour deux motifs que je juge très plausibles, d’abord par ce que j’aurais cru chose fort imprudente compliquer dans la blessure la zone cornéenne depuis longtemps malade et non
complètement guérie, ensuite par ce que le pannus, quoique atténué étant centralement ectasique il devenait d’une majeure importance, dans le but tant curatif qu’optique, de faire correspondre le colobome artificiel à la zone de cornée encore intacte dans sa forme et sa lucidité, ou pour m’exprimer plus clairement, à la partie moins ectasique et plus transparente.
Le résultat du traitement de cette iridectomie au quel ne fit suite aucune réaction, fut que le dixième jour après l’opération mon jeune malade put se rendre à Pavie pour y commencer son cours de jurisprudence dont il termine en ce moment sa troisième année, et durant tout ce laps de temps il n’eut plus l’occasion d’entendre les censures du D.r Rampoldi ni de me demander des conseils.
Et pour convaincre mon lecteur à ce sujet je transcris la lettre qu’il m’écrivait de Pavie il y a peu de temps : « Je suis « très heureux de pouvoir vous donner de bonnes nouvelles de « mon œil. On peut dire que le pannus de la cornée est entière- « ment disparu ; la clarté du soleil, même intense, ne m’offusque « aucunement et j’ai cessé de porter des lunettes à verres colorés. « Il est vrai que si je tiens ouvert le seul œil opéré les objets « m’apparaissent un peu confus et je ne puis lire longuement; « mais il n’est pas moins vrai qu’à peine l’opération accomplie « il m’a été permis de reprendre le cours de mes études, et « à cette heure j’ai perdu jusqu’au souvenir des vives douleurs « éprouvées avant l’iridectomie. Si l’assertion que j’aurais pu « également guérir sans cette opération est permise, la preuve « en est difficile. La chose importante c’est que je suis guéri; « je ressens les effets de l’opération, mais nullement ceux de « la maladie qui en fut cause. »
Je laisse maintenant au lecteur de juger l’exactitude du D.r Rampoldi lorsq’il assure que ce jeune homme, par suite du vaste colobome inférieur, — qui, entre parenthèses, est régulier, mais tout autre que vaste — ne pourrait plus se servir utilement de l’œil opéré.
Pour quant à moi je n’hésite pas à conclure que jamais on n’employa plus mal à propos le dicton oratoire par le quel il termine sa critique en affirmant que mon client, par suite de l’opération, était tombé de Carrybde en Scylla.
Et maintenant demandant aux lecteurs de vouloir bien m’abêoudre du péché d’une trop longue digression en déhors du
sujet qui est le but de ces pages, je passerai à leur dire ce que je pense de l’application de 1’iodoforme en thérapeutique oculaire, sans oublier à l’appui de mes convictions de mentionner ce que les auteurs italiens et étrangers ont écrit à cet égard et d’après le résultats de leurs expérimentations.
Je dirai d’abort sous quelle forme je l’ai employé jusqu’ici,* je rendrai compte ensuite des différents groupes morbides pour les quels l’efficacité thérapeutique de l’iodoforme m’a semblé dans quelques cas supérieure à celle d’autres remèdes employés jusqu’ici, et, enfin je tâcherai de démontrer combien il mérite par ses vertus antiseptiques d’être recommandé dans les traitements consécutifs de la plus part des opérations chirurgicales oculistiques.
Je terminerai enfin ces pages par le récit détaillés des cas les plus importants qui me semblent prouver lumineusement l’efficacité de ce nouveau remède.
L’iodoforme fut découvert en 1822 par Serullas et déterminé par Dumas. Il se présente sous forme de paillettes friables, de goût doucereux, d’odeur semblable à celle de l’ail de près et à distance à celle du safran; il est volatil et se décompose à 120° en iode, eau iodée et carbone; son poids spécifique est de 2, 0; il est presqu’ insoluble dans l’eau, puis qu’il faut 1000 grammes de cette dernière pour en dissoudre â peine 20 centigrammes; il est au contraire très so^ble dans l’alcool et l’éther de même que dans toutes les huiles grasses et les huiles éthérées.
Il fut introduit en thérapeutique par Bouchardat qui en recommanda vivement l’usage ainsi que Morentin, Humbert, Maitre dans tous les cas où l’iode est indiqué, d’abord parce qu’il est la plus riche parmi toutes les préparations du même genre; puis par le motif, selon les auteurs susdits, outre sa facilité d’être absorbé, qu’il peut très-bien être toléré même à haute dose sans produire ni irritation locale ni aucun des inconvénients généraux.
Plus tard l’empirisme rationnel de bon nombre de médecins distingués de tous les pays les poussa à en étendre toujours davantage l’application à une nombreuse série de maladies
externes et internes et à multiplier son mode d’emploi sous différentes formes pour le rendre plus accessible à toutes les entrées par les quelles on a l’habitude d’introduire dans l’organisme les agents médicamenteux dont on veut expérimenter l’ efficacité, sans théorie préconçue pour ou contre.
C’est à cet empirisme rationnel qu’on doit, crois-je, si aujourd’hui on attribue à l’iodoforme non seulement une vertu dissolvante, mais encore une action antiseptique ou aseptique et même antimiasmatique, si encore on lui reconnaît une efficacité narcotisante et presque anesthésique, si maintenant on le considère comme très utile dans les procédés de caractère sthénique comme dans ceux de nature atomique, s’il est cru capable d’augmenter quelques sécrétions physiologiques et de modifier les propriétés chimiques des épanchements morbides des muqueuses ainsi que d’exciter la nutrition de certains tissus envahis ou menacés de nécrose, si enfin la plus part des savants, qui siègent dans les chaires, comme des praticiens toujours à l'affût des dogmes scientifiques, ont de plus en plus généralisé l’usage de ce reipède et si à peu près tous se louent des résultats obtenus par leurs expérimentations. Certainement il ne faudra pas confondre cet empirisme qu’on nomme ironiquement sublime de ces docteurs au petit pied qui voulant écrire quelque chose sur l’utilité d’un médicament ou d’une opération usent et abusent de l’un et de l’autre, se faisant des illusions au moyen des quelles ils peuvent à leur tour illu sioner ceux qui par hazard ne sont ni assez studieux ni assez intelligents pour être à même de contrôler leurs observations et leurs expériences. Cependant je juge plus artificieuse que raisonnable cette définition humoristique de l’empirisme par la quelle quelques écrivains, pleins d’autorité pourtant, voudraient qualifier les observations et les expérimentations de ces praticiens sans prétention qui pensent ne pas profaner le temple sacré de la science en ayant la hardiesse d’exposer le résultat de leurs études personnelles ou d’exprimer les convictions qui en dérivent logiquement.
Je crois au contraire que toutes les fois où un remède donné se révèle dans des contingences spéciales il est permis et même opportun que tous les praticiens, haut ou bas placés, en fassent l'expérience, même dans des cas entièrement dissemblables à fin de constater si par hazard, ce qui arrive souvent, ce mé-
dicaraent possède des propriétés utilisables outre celles déjà préconisées par les premiers expérimentateurs.
Je crois enfin que la simple énonciation des résultats obtenus par de telles études expérimentales, dénuées de préocupations ou d’idées préconçues, sert à faciliter la tâche du savant qui devra donner sur la question son jugement positif, négatif ou restrictif représentant la sanction autorisée de toute découverte utile.
Si au contraire quelque prévention systématique vous oblige à limiter le champ de vos études et de vos expériences il peut s’en suivre ce qui arriva précisément pour l’application de l’iodoforme dans la thérapeutique oculaire, qui, préconisée en Italie avant que partout ailleurs dès l’année 1878 par le prof. Ravà (1), rencontra dans son initiative même trop de restrictions presque exclusivement théoriques les quelles contribuèrent à arrêter plutôt qu’à propager chez nous les études pratiques sur ce nouvel agent précieux, qui, par contre, fut largement expérimenté avec succès et profit par les médecins d’Angleterre, de France et d’Allemagne.
En effet, selon cet excellent ami, tout état d’acuité ou de subacuité morbide de l’œil devait contre indiquer d’une manière absolue l’usage de ce médicament qui ne devait pas même être toléré dans le traitement des ulcères diaphanes de la cornée. n’y eut-il même aucune complication de spasme palpébral, d’ hypérémie ou d’ affection lacrymale ou tout autre indice d’activité et surtout moins encore s’il existait des vaisseaux sanglants à la surface de la cornée.
Bien plus, quoique pratiquement convaincu de l’utilité de l’iodoforme dans les ulcères atoniques, principalement lorsque recouverts d’abondants détritus, et dans les ramollissements cornéens avec infiltration grisâtre ou jaunâtre, il opinait qu’il ne fallait pas en tenter l’emploi même dans les cas malheureusement trop fréquents, où soit l’ulcère, soit l’infiltration atonique (2) de la cornée est la conséquence d’une conjonctivite
(1) Voir: Annales d’ Ophtalmologie, année VIII, liv. IV.
(2) Appeler atonique l’infiltration cornéenne parcequ'elle est subordonnée à l’étranglement chémotique caractéristique d’un procédé éminemment hypersthénique me semble une expression tant soit peu impropre qu'il conviendrait peut-être de remplacer par le mot plus juste de paralytique comme exprimant mieux l’effet de la complication spéciale d’un mal qui est par lui même tout autre qu’atonique.
purulente. Malheur! selon lui et selon d’autres qui ont écrit sept après lui sur ce sujet, si en de telles circonstances on négligeait le remède souverain de la solution de nitrate d’argent appliquée au moyen du pinceau.
Nous nous exposerions, dit-il, à des désastres encore plus fréquents que ceux qui nous surviennent quelques fois, même quand on met toute la sollicitude possible dans l’emploi de ce remède, qui est selon son opinion, supérieur à tout autre connu ou conseillé jusqu’ici pour combattre ce genre de maladies.
Enfin, il n’en aurait pas même admis l’usage dans les herpès de la cornée ou kératites phlycténulaires associées à des phénomènes d’irritation ciliaire. Il est évident, que toutes ces restrictions, inspirées sans doute au prof. Ravâ par le principe théorique que dans les situations inflammatoires il est presque toujours dangerenx de se servir de topiques plus ou moins irritants, n’engagèrent pas les Italiens à expérimenter l’iodoforme dans tous les cas où il le disait contre indiqué, taudisque, soit en France comme en Angleterre, en Allemagne et dans d’autres pays, où l’on a toujours préféré à la thérapeutique dogmatique celle tirée des expérimentations empiriques, on n’eut point tant de scrupules, mais au contraire depuis 1878 (I. Hayes) jusquà ce jour (W. Mayweg) on a essayé et on essaie encore ce produit dans toutes les formes morbides où le prof. Ravà le déclarait proscrit à priori.
Nous pouvons ajouter que la plus part des quarantecinq auteurs étrangers énoncés dans la bibliographie digne d’éloges récemment mise au jour par l’estimable D.r Cicardi, médecin assistant de la Clinique oculistique de Pavie, outre d’affirmer d’un commun accord l’action inoffensive de l’iodoforme dans les graves affections de la conjonctive ou de la cornée font, qui plus qui moins, les éloges de l’efficacité modificatrice qu’apporte ce médicament surtout dans les cas, même aigus, où il existe une abondance particulière de sécrétions anormales spécifiques, comme encore dans les cas chroniques de dégénération nutritive causée ou par l’influence délétère d’une infection ou par l’action paralysante du traumatisme ou par celle destructive d’un néoplasme hétérologue.
En effet, pour n’en citer que quelques uns, nous pourrons mentionner Landesberg qui n’a pas craint de baser ses expériences sur 1364 cas ^de maladies de tout genre, s’en servant
.sous forme de poudre ou d’onguent à l’acide oléique ou mêlé au collodion (1). Hé bien, cet auteur, tout en déclarant de l’avoir trouvé souvent sans efficacité et quelques fois nuisible dans les conjonctivites catarrhales granuleuses et purulentes, de même que dans des cas de dacryocystite blennorrhagique, le proclame, par contre, très utile dans les cas de forme phlycténulaire de la conjonctive et supérieur à tous les autres remèdes usuels non seulement dans les cas d’infiltrations lentes de la cornée, mais encore dans ceux de l’herpès de cette membrane avec forte irritation ciliaire; il le reconnu très avantageux en plus de 60 cas de pannus cornéen, spécialement quand la conjonctive se trouvait plus ou moins endurcie par d’anciennes cicatrices; il déclara finalement que la thérapeutique avait fait une heureuse acquisition dans l’iodoforme pour le traitement de la xérophtalmie en l’appliquant soit en poudre, soit en pommade à l’acide oléique.
L’utilité de ce remède en thérapeutique oculaire a été longuement traitée en 1881 dans la session de la Société ophtalmologique d’Heidelberg. Ce fut alors que Brettauer annonça pour le premier d’avoir par l’iodoforme fait disparaitre une petite tumeur située devant l’insertion du droit inférieur chez un enfant de trois ans, tumeur qui avait récidivé après l’ablation au couteau et que le microscope avait révélée de caractère tuberculeux; à cette même occasion il citait un cas de trachome invétéré avec érosion récente de la cornée et deux cas de kératite interstitielle sclérosante où la transparence de la cornée avait été rapidement récupérée par l’emploi de ce médicament.
Horner assura également d’avoir obtenu d’excellents effets dans un cas d’affection tuberculeuse conjonctivale avec pannus de la cornée.
Leber confirma l’assertion de Brettauer, savoir que les aspersions de cet agent thérapeutique diminuent les sécrétions purulentes de la conjonctive, et Haose en recommande l’emploi dans la dacryocystite et dans les blennorrhées du sac lacrymal.
Un peu plus tard Grossmann de Liverpool (2) proclamait à plusieurs reprises les avantages de ce remède en poudre impal-
6) Voir: Philadelphia med. and. surg., Rep. 39, N. 18. (2) Voir: Ophtal. Revievo, avril 1832.
pable dans le traitement des ophtalmo-blennorrhées et dans une polémique engagée avec Lange de S. Pétersbourg (1) qui en combattait les bénéfices dans les ophtalmies des nouveau-nés, il soutenait que les dommages proclamés par Lange, devaient dépendre sans doute de l’emploi d’un iodoforme non sufïïssamment pulvérisé, qui agissait par conséquent comme un irritant mécanique. Dujardin (2), Macouchie (3), et Milles (4) le déclarèrent très efficace dans ces affections, principalement si employé dès les premiers jours. Ficker (5) Manolescu (6) le recommandèrent dans le pannus scrofuleux et trachomatique, dans les affections du sac lacrymal, dans les kératites suppuratives, dans les blessures de la cornée, et comme antiseptique dans les opérations où Kacaourow (7) le reconnu également très avantageux. Fano mentionna un cas d’ulcère cancroïde de la paupière inférieure guéri par l’emploi de la poudre d’iodoforme (8).
Presque contemporainement Galezowski (9) expérimenta avec beaucoup de succès l’onguent d’iodoforme (1 sur 10 de vaseline) dans le traitement de l’ophtalmie croupale des enfants et Priestley Smith (10) écrivait d’avoir très rapidement guéri au moyen de la poudre impalpable d’iodoforme un cas d’ophtalmie gonorrhéique très aigu. Vers le même temps Meisser signalait le micrococus de la blennorrhagie, et Hoob, Hirschberg et Krauss le trouvaient dans les sécrétions oculaires (11).
Ce fut à cette époque que Grossmann ayant confirmé par ses observations microscopiques cette découverte se décida à essayer l’iodoforme dans les affections blennorrhagiques de l’œil et les résultats qu’il en obtint lui semblèrent une preuve évidente de sa puissante efficacité antiseptique. Dans un premier cas il s’agissait d’une ophtalmie gonorrhéique déjà compliquée
(1) Voir: Petersbourg med. Wochenschrift, S. 82.
(2) Voir: The Opht. Review, 1882.
(3) Voir: The Opht. Review, N. 10, pag. 271.
(4) Voir: Ophth. Ospital Reports, august. 1882.
(5) Voir: Hirschberg Centralbl, novembre 1882.
(6) Voir: Prager Med. Wochenschrift VII, N. 38, 39, 40.
(7) Voir: Archives d’ Ophtalmie, janvier 1882.
(8) Voir: Revue gen. d’Ophtalm, janvier 1882.
(9) Voir: Journal d’ Oculistique, octobre 1884.
(10) Voir: Recueil d’Ophtal, page 327, juin 1882.
(11) Voir: Opht. Review, mai 1882.
d’infiltrations et d’ulcères de la cornée; en peu de jours moyennant les pulvérisations d’iodoforme on obtint la cessation de la pyorrhée et l’on constata la disparition des micrococcus ; dans huit cas analogues consécutifs on obtint par le même traitement un égal succès, et sur 39 enfants affectés d’ophtalmie purulente la même cure fut suivie de résultats rapides et excellents; l’auteur lui même, attaqué d’ophtalmie purulente, se guérit par un traitement similaire (1). Grossmann le trouva encore avantageux dans les affections catarrhales des voies lacrymales. Il se jugea donc autorisé à conclure que l’iodoforme est utile dans toutes les ophtalmies à suppuration abondante, en second lieu qu’il est destiné, comme l’avait conjecturé Leber, à prendre en oculistique la même place qu’occupe la médication de Lister en chirurgie générale. W. Mayweg à la réunion de 1884 de la Société Ophtalmologique d’Heidelberg parla longuement de la cure iodoformique dans les conjonctivites croupales et dans les diphthériques (2).
Il me semble que ces citations suffisent sans qu’il soit nécessaire d’en ajouter d’autres pour prouver que tout en devant à un italien l’initiative des applications de l’iodoforme dans la thérapeutique oculaire, on doit par contre à la persévérance des étrangers, exempte de scrupules théoriques, le mérite d’avoir démontré par une longue suite d’expérimentations la valeur positive de ce nouveau remède et la multiplicité d’indications de son emploi dans le traitement des affections de l’œil.
En conséquence des motifs que nous avons énoncés, les médecins italiens firent preuve de trop d’hésitation à agrandir la sphère d’applications de ce nouveau et précieux subside thérapeutique, aussi n’est-ce qu’en 1883 que nous voyons paraître les premières publications à ce sujet, des D.rs Guaita, Pereyra, Saltini, et, dans les deux années dernières, celles du prof. Secondi, du prof. Quaglino, des D.r Simi, Rampoldi et Cicardi.
Le D.r Guaita (3) fut le premier à faire connaître un cas très intéressant de conjonctivite gonorrhéo-diphthérique guéri au
(1) Voir: Annales d’ Oculistique, Juillet, Août 1882.
(2) Voir: Annales d’ Oculistique, avril 1882.
(3) Voir: Annales d’ Ophtalmologie, 9 mars 1883.
moyen de trois pulvérisations iodoformiques quotidiennes pendant six jours, et d’une seule pendant les douze jours suivants, tandisque le traitement employé auparavant avec le nitrate d’argent et l’incision palpébrale de Crampton n’avaient que rendu le mal plus grave, ou du moins n’en avaient pas arrêté les progrès.
Pereyra (1) dit que ce remède trouve son application spéciale plutôt dans les maladies de la cornée que dans celles palpébrales ou conjonctivales. Il affirme d’avoir obtenu des résultats splendides dans les cas d’infiltrations, d’ulcères sthéniques et asthéniques, dans les tumeurs, dans les érosions superficielles, dans le pannus du trachome de la conjonctive etdans le kératoliypopion. Il assure en outre d’avoir pu établir d’une manière certaine l’influence anesthésique de l’iodoforme dont il fit usage soit en poudre finement pulvérisée, soit en pommade.
Selon le même auteur une propriété très importante de ce médicament serait celle de provoquer la myosis et de diminuer la tension oculaire et il fait dériver cette efficacité d’une paralysie des filaments du sympathique, obtenant par l’expérimentation la confirmation de cette opinion. On aurait donc dans ce nouveau myotique un excellent succédané de l’ésérine dans les cas où cette dernière est contre-indiquée par suite d’une trop forte irritation de l’œil.
Le D.r Pereyra employa l’iodoforme dans trois cas de glaucome de nature différente où l’ésérine avait été inutilement instillée et il en obtint une rapide cessation des douleurs et une diminution continue de la tension oculaire.
Le D.r Simi de Florence (2), dans une courte note aux observations sur le mémoire du D.r Grossmann, rapporte d’avoir obtenu une réussite splendide par l’usage de l’iodoforme dans un cas grave de kerato-hypopion, contre le quel on avait vainement exécuté l’opération de Saemisch. Plus tard, soit une année après (3), le même auteur partageant les idées de Pereyra conseillait l’iodoforme comme un des expédients qui, avec le massage et l’ésérine, peuvent constituer le traitement médical
(1) Sur quelques applications thérapeutiques de l’iodoforme. Voir le journal Lo Sperimentale, mai 1883.
(2) Voir: Bulletin cl’ Oculistique, 8 juin 1883.
(3) Voir: Bulletin d’Oculistique, juin 1884.
du glaucome, à moins qu’il n’y ait indication formelle d’une opération chirurgicale.
Le prof. Secondi dans une note critique sur la méthode antiseptique dans les opérations de cataracte (1), s’est exprimé de la manière suivante:
« Dans la période de l’année scolaire qui vient de s'écouler « (1882-83) nous avons ajouté aux lavages boriques l’iodo forme « réduit en poudre impalpable, dont nous faisons une aspersion « dans le sac conjonctival sur la blessure cornéenne même, et « principalement sur l’angle interne de l’ouverture palpébrale « correspondant à la source lacrymale, et cela avant d'exécuter « le bandage. Nous fûmes induils à l’emploi de ce remède « par le besoin bien senti d’une substance antiseptique peu « soluble qui put par conséquent rester dans le sac conjonctival, « et par la constatation que, outre sa parfaite tolérance par « la conjonctive de l’œil sain, il trouve un passage facile dans « le nez par les conduits lacrymaux.
« Il nous a donc semblé qu’on devrait aboutir à la désin- « fection de la conjonctive et des voies lacrymales mieux qu’avec « les solutions par l’usage d’une poudre antiseptique. Le ban- « dage de l’œil est maintenu pendant quelques jours à la suite « de l’opération, en le renouvellant au moins chaque 24 heures. « Si par une cause anormale du cours de la maladie l’inspection « de l’œil n’est pas indispensable, le renouvellement du bandage « s’exécute en teuant les paupières fermées. En tout cas nous « faisons toujours les lavages des extrémités palpébrales qui, « légèrement décloses, permettent même l’introduction de la « poudre iodoformique dans le sac conjonctival et sur les parties « lacrymales. »
Ses prévisions ne furent pas trompées et comme preuve de l’efficacité de la médication iodoformique concoururent, selon lui, les bons résultats obtenus de l’opération dans certains cas où sa prudence clinique ne lui avait pas permis d’opérer précédemment.
Ce fut cette notice du prof. Secondi qui m’engagea à mettre en pratique sa proposition, quoique je ne fusse, comme je ne le suis encore aujourd’hui, pleinement convaincu de la conception théorique qui la lui avait suggérée; comme néanmoins
(1) Voir: Annales d’ Ophtalmologie. Liv. VI, 1883.
les résultats que j’en ai obtenus sont entièrement conformes à ceux qu’il a relaté, je me réserve de donner d’une manière plus complète le résumé des plus intéressantes et plus éloquentes observations contenues dans sa publication lorsque je parlerai plus loin des épreuves satisfaisantes que j’ai faites toujours sous le contrôle de collègues intelligents aux quels je n’enseigne rien, mais qui sont mes compagnons de travaux et d’étude.
Peu de temps après l’apparition du mémoire du professeur Secondi, son illustre collègue le prof. Quaglino publia à son tour au sujet des antiseptiques dans la cure postérieure à l’extraction de la cataracte des considérations pleines de bon sens, assaisonné de sel attique, dans le but spécial de stigmatiser l’exagération de quelques modernes écrivains qui veulent attribuer les désastres immédiats ou les insuccès consécutifs à l’extraction de la cataracte, non point au peu de capacité de de l’opérateur ou au défaut de procédés opératoires, mais à l’influence de ces êtres parasites baptisés par les naturalistes des noms de microbes, bacilles, vibrions, nageant dans l’atmosphère, qui déposés sur les lèvres de la blessure ou à l’intérieur de l’oeil en détermineraient la suppuration subite ou la déstruction par la voie des lents procédés inflammatoires (1).
Selon cet illustre ophtalmologue une des conditions les plus importantes pour la bonne réussite des opérations de cataracte consiste dans le choix du procédé opératoire le mieux adapté aux circonstances personnelles du malade. Je crois en effet, moi aussi, que lorsqu’on est à même de pouvoir exécuter de nombreuses opérations, comme cela arrive dans les grands centres de population et dans les grandes cliniques, le choix entre les diverses méthodes consacrées par la science et par l’expériencè de celle qui dans chaque cas ou groupe de cas répond mieux aux conditions particulières et relatives à l’âge et à la constitution des malades, à la forme de l’œil et de l’orbite, à la nature spéciale de la cataracte, aux précédents éventuels et aux complications morbides du moment, est certainement le système le plus rationnel et le plus apte à obtenir le plus grand nombre de résultats heureux, tandisque d'autre part c’est un système non moins défectueux celui de sacrifier le choix de la méthode
(1) Gazette des Hôpitaux, N. 27, février 1884.
à ce qu’on appelle les exigences du savoir, c’est à dire en pratiquant sans indication spéciale tantôt l’un tantôt l’autre des divers procédés opératoires, tout comme s’il s’agissait de faire des démonstrations sur un cadavre, car de la sorte on va facilement au devant du danger d’obtenir de chacune de ces méthodes, d’un choix défectueux, un certain nombre d’insuccès, qui, additionnés ensemble, doivent nécessairement fournir à la statistique un total fort peu satisfaisant.
Cependant, dit le prof. Quaglino, quelle que soit la méthode adoptée, celui qui a plus d’aptitude aux opérations chirurgicales, sûreté de main, bonne vue, sang froid et suffisant exercice obteindra toujours des résultats supérieurs à ceux d’un néophite à qui fait défaut l'opportunité d’opérations fréquentes et qui se laisse abbattre par le plus petit accident.
Cela est naturel et indéniable, mais je ne crois pas que ce soit un argument qui infirme le moins du monde la théorie qui attribue à l’influence parasitaire la cause de certaines réactions spéciales, consécutives à l’opération de la cataracte et qui conseille l’emploi des expédients antiseptiques dans le but de détruire cette influence ou pour en diminuer les effets nuisibles, car ce ne sont pas les nèophites qui inventèrent ou acceptèrent cette théorie et ses principes, ce ne sont pas. des nèophites les savants de toute l’Europe qui prirent à charge de la mettre à l’épreuve, ni ceux qui parmi nous la soutiennent et la maintiennent en la proclamant très utile dans ses conséquences pratiques. Par contre toutes les considérations exposées ensuite par le prof. Quaglino sont tellement sensées et posent la question dans des termes si justes que je me réserve ^le les résumer plus loin, lorsque je me permettrai d’exprimer ma manière de voir sur la médication iodoformique emploj^ée successivement à la plus part des opérations de chirurgie oculaire. Je ne puis m’empêcher cependant d’observer dès à présent, relativement à ce qu’il dit sur l’application de l’iodoforme aux individus opérés de cataracte, que la proposition du prof. Secondi n’avait et n’a, selon moi, aucune valeur encourageante par le nombre des 59 cas rapportés, car il est persuadé, comme je le suis et comme le sont sans doute la plus part des praticiens, au sujet de l’opinion de Graeffe, que la statistique en chirurgie oculaire n’a point de valeur sérieuse et absolue, si elle n’est basée sur quelques milliers de cas du même genre. La valeur
encourageante de cette proposition découle de la nature toute spéciale des cas presque exceptionnels mentionnés, dans les quels la médication iodoformique lui procura un bénéfice incontestable de l’opération dont précédemment et sans ce remède il n’aurait pas même tenté l’exécution.
Quelques mois après la publication de la notice du prof. Quaglino, le D.r Saitini assistant de la Clinique oculistique de Modère, rendait compte des études faites conjointement avec le prof. Manfredi sur les effets du remède en question. En commençant sa relation il fait noter que l’emploi de l’iodoforme très finement pulvérisé, et appliqué au moyen du pinceau, comme c’est l’usage pour le calomel, ne leur donna jamais l’occasion de constater des cas d’intolérance ou de spéciale iodosyncrasie ; il déclare au surplus que même dans les circonstances où le médicament fut employé à une dose plus forte que d’habitude, ils n’eurent jamais à vérifier d’accidents ou des complications telles à les obliger d’en suspendre l’usage. Cette circonstance les a naturellement encouragés à en tenter d’abord l'application dans les conjonctivites phlycténulaires et dans celles granuleuses avec pannus cornéen, mais les résultats ne les engagèrent pas à poursuivre leurs expériences. Toute fois chez une jeune fille atteinte depuis plusieurs mois d’un trachome diffus à l’œil gauche, compliqué d’un grave épaississement de la conjonctive palpébrale supérieure, l’application journalière d’une mince couche de poudre iodoformique maintenue en place par un bandage pendant quelques heures sembla exciter sensiblement l'absorption des granules trachomateux, de sorte que quelques semaines après l’épaississement conjonctival se trouvait notablement diminué. Dans ce cas cependant comme le traitement à l’iodoforme avait été précédé d’une méthodique application d’acétate de plomb pulvérisé, on ne saurait attribuir entièrement à l’iodoforme la véritable et rapide amélioration obtenue, d’autant plus que dans les autres cas de trachome l’usage de l’iodoforme n’amena aucune variation sensible dans le cours et l’état de la maladie.
Ensuite, sans tenir compte de 30 et plus de cas d’ulcères cornéens simples, circonscrits aux marges et à fond plus ou moins infiltré, exclusivement traités par l’iodoforme et tous guéris dans une période variable de 15 à 20 jours, mais qui selon ces auteurs seraient également guéris par le moyen
d’autres agents et peut-être aussi par le seul emploi du bandage, le D.r Saltini relate succintement quatre cas de këratoiridites graves avec hypopion, dont deux en outre compliqués de blennorrhee du sac lacrymal dans les quels l'efficacité des pulvérisations iodoformiques se manifesta très rapidement. Dans ces derniers cas, vu que l’iodoforma ne fut pas adopté dès le principe, mais seulement après que les moyens ordinaires appliqués d’abord n’eurent apporté aucun résultat, on est fondé à attribuer à la médication iodique la rapide désinfection des ulcères, qui de grisâtres et infiltrés devinrent nets et transparents s’accheminant ainsi â une immédiate cicatrisation. En outre dans deux de ces cas le médicament parut agir comme sédatif, puisque d’après les patients eux-mêmes les vives douleurs éprouvées se calmèrent et cessèrent enfin de suite après son application, de telle sorte que les patients en requirent le lendemain la rénovation. Malheureusement néanmoins dans plusieurs autres cas de même nature et tout aussi graves l’efficacité de l’iodoforme fit complètement défaut.
Je me demande donc, ces cas négatifs et ceux peu satisfaisants exposés successivement par l’auteur, auront ils suffi pour leur faire abandonner toute épreuve ultérieure dans des cas analogues, ou bien les auront-ils renouvellëes pour s’assurer si l’efficacité de ce remède est vraiment exceptionnelle dans une certaine série de formes morbides et si dans d’autres cas son inefficacité ne doit pas être attribuée à une iodosyncrasie individuelle ou à l’imparfaite préparation du médicament ou bien encore à l’inopportunité d’en avoir fait usage conjointement à quelques autres préparations moins adaptées aux conditions spéciales de la maladie? Je me suis fait cette demande parceque je sais combien le prof. Manfredi est un observateur attentif, un expérimentateur exact éveillé et logique dan ses jugements et dans ses déductions, sobre et réfléchi dans ses conclusions. Mais la réponse me faisant défaut, je ne pouvais sûrëment la trouver dans le Mémoire du D.r Saltini, par ce que ne rendant compte que d’une première série d’expérimentations établies sur un nombre limité de malades, avec une moyenne proportionnelle de bons résultats à peu près égale à celle des demi succès ou des issues négatives il y avait manque d’éléments suffisants pour baser un jugement définitif sur le plus ou moins d’efficacité de ce remède appliqué seul ou conjointément à d’autres
préparations pharmaceutiques. Dans ce cas il était naturel que le D.r Saltini se bornât à déclarer qu’il n’ était absolument pas dans le cas de donner une entière confirmation aux succès obtenus par d’autres moyennant Viodoforme, soit dans les kératites et ulcères cornèens, soit dans les diverses affections de la conjonctive et des paupières.
Le D.r Rampoldi au contraire, qui depuis plus de trois ans dirige en même temps la Clinique oculistique et la Division ophtalmique de l’hôpital civil de Pavie et qui possède en outre une ambulance, est réussi, comme il le dit lui-même, à soigner journellement plus d’une centaine de malades, a eu certainement l’occasion mieux que le prof. Manfredi et que beaucoup d’autres oculistes, d’expérimenter sur une vaste échelle les vertus thérapeutiques de l’iodoforme. Est-ce peut-être pour cette raison qu’il a pu arrivera des conclusions très différentes de celles énoncées ci-devant, et presque entièrement conformes à celles des auteurs étrangers que j’ai cités précédemment. En effet, dans sa récente notice à ce sujet, il conclut que Yiodoforme n’est pas un de ces nombreux remèdes qui même dans la thérapeutique oculaire font une courte apparition, introduits par la manie de la nouveauté plus que par V expérience scientifique corroborée par une salutaire pratique et que le temps impartial confirme, mais en vérité tel qu’il restera sur la tablette de l’oculiste parce qu’il possède des indications vraies et sûres.
Il vaut donc la peine que je résume ici brièvement à l’appui de ma thèse, ce qu’il dit relativement à l’utilité de l’iodoforme me réservant de mentionner ensuite les doutes et les réserves qu’il manifeste au sujet de l’opportunité de ce remède en certaines contingences, oppor tunité admise par beaucoup d’auteurs et que j’ai eu moi-même l’occasion de confirmer.
Le D.r Rampoldi a ex périmenté l’avantage de l’iodoforme en onguent dans l’état ulcéreux de la blépharite ciliaire, dans le tarse spécifique et hypertrophiant des scrofuleux, dans les rhagades des angles externes, sans cependant le trouver d’une efficacité supérieure à celle des autres onguents à base de précipité rouge ou jaune.
Il l’a employé avec succès sous cette forme, de même qu’en poudre, dans plusieurs cas de blépharite érysipélacée de caractère assurément infectif, consécutive â déchirement du sac
lacrymal par suite de catarrhe chronique, fistule ou tumeur. « Lui qui soigne annuellement au moins une centaine de ces « maladies, avant d’adopter le traitement iodoformique, avait « constaté spécialment dans le courant du mois de septembre « ou lorsque les journées étaient humides et nébuleuses la ma- << nifestation de l’érysipèle accompagnée de fièvre ou de sym- « ptômes tiphoïdes, lorsque la plaie (par suite de la déchirure « et cautérisation successive du sac) tendait déjà à guérison. « Il observait en outre que lonqu’un malade était attaqué « d’érysipèle infectif il y en avait toujours quelqu’autre frappé « en même temps de conjonctivite purulente, à tel point que « l’œil attaqué, malgré un redoublement de soins, finissait « presque toujours par être perdu. Au contraire, depuis qu’il se « mit à faire un usage méthodique de l’iodoforme dans le traite- « ment des fistules, catarrhes et tumeurs lacrymales opérées d’in- « cision et cautérisation il n’ eut plus à vérifier l’ophtalmie « purulente si redoutée, et deux fois seulement il vit se répéter « l’érysipéle qui, soigné à temps fut vaincu. Faisant précéder « quelques injections d’acide borrique, même avant la chute de « l’eschare, il introduit dans la cavité du sac de la poudre- « d’iodoforme au moyen d’une petite cuiller. Selon lui, cette « poudre désinfecte la partie; agissant sur les capillaires (qui « se brisent souvent et répandent ' du sang) elle fait affluer « une plus grande quantité de sang artériel; l’eschare se dé- « tache, la suppuration, si elle existe, cesse presque complè- « tement et la plaie se cicatrise bientôt. Enfin l’ouverture se « rétrécissant de plus en plus, il y introduit des pistils con- « fectionnés avec de la dextrine ou de l’amidon et de l’iodo- « forme, maléables, élastiques, de forme conique qui bouchent « entièrement la plaie et y restent fixés; puis il enduit toute « la partie médicamentée d’onguent iodoformique recouvert « de coton et de gaze hydrophiles ce qui aide à la préserver « des nuisibles influences extérieures. Par le moyen de ce « simple traitement il n’a plus à se plaindre d’inconvénients « quelconques, même avec des malades qui ne fréquentant que « simplement l’ambulance échappent en conséquence à sa vi- « gilance curative. »
« Tonjours selon lui, ce remède tant en poudre, qu’en pom- « made et en pistils est d’une utilité reconnue dans les plaies « palpébrales par suite de dartres récentes ou anciennes ou
« d’ostéopëriostites traumatiques ou scrofuleuses du cil orbi- « tal, par ce qu’il prévient la rétraction des paupières ou tout « aumoins prépare un terrain mieux disposé à recevoir des « greffes ou des transplantations dermiques destinées à éviter « les ectropions possibles. Dans ces memes opérations, ajoute « l’auteur, pratiquées dans le but de corriger les susdites dif— « formitës palpébrales, il est très avantageux de se servir de « l’iodoforme en poudre très fine sur les surfaces récemment « ensanglantées, dans les sinus fistuleux qui dëjectent des ma- « tières putrides de la cavité orbitale, les pistils iodoformiques « peuvent être utilement employés dans le double but de main- « tenir ouverte et toujours désinfectée la voie d’écoulement des « humeurs nuisibles; dans un cas meme de grave cangrène « des paupières, par suite de pustules charbonneuses, le se- « cours de l’iodoforme a largement contribué à une rapide et « complète guérison. »
Toujours selon M.r Rampoldi, l’iodoforme en poudre impalpable sert également dans la conjonctivite purulente des nouveau-nés et des adultes, dans celle que quelques praticiens appellent proliférante, dans la granuleuse aiguë récidive avec pyorrhée, dans certains ulcères végétants de la conjonctive palpébrale, habituelle chez les scrofuleux, ainsi que dans ceux de caractère syphilitique et tuberculeux, dont il cite plusieurs cas en déclarant que les résultats obtenus par le traitement iodoformique furent satisfaisants. Néan moins, lui aussi, de même que le prof. Ravà, le prof. Manfredi et plusieurs autres, malgré, qu’il ait constaté que l’iodoforme dans les ophtalmo-blennorrhées n’irrite pas la muqueuse qu’on peut l’y laisser séjourner entre une médication et l’autre sans inconvénient, qui s’oppose au développement et à la diffusion des principes septiques, modifiant non seulement l'aspect mais encore les propriétés chimiques des sécrétions, lui aussi, dis-je, ne sait pas abandonner l’emploi du nitrate d’argent qu’il appelle remède par excellence dans jces sortes d’ophtalmies, et il se borne à qualifier Tiodoforme d 'aide utile.
Il l’a en outre reconnu bienfaisant dans les diverses espèces d 'ustions de la conjonctive parce qu’au moyen des larmes et du mucus il s’y étend en guise de cirage lorsqu’il est employé en poudre et il prévient de telle sorte les symblëpharons si, toutefois, il n’y a pas une trop grande perte de substance. De
même encore il s’en est servi avec avantage dans quelques destructions des ptêrygions pour les quels il devait néanmoins exécuter des conjonctivales plastsiques, comme en outre pour le traitement d’un ulcère tuberculeux de la conjonctive palpébrale préalablement extirpé au moyen du couteau.
Enfin il en a encore constaté les bénéfices dans le traitement des ulcères engourdis de la cornée, compliqués ou non d’hypopion et mieux encore dans le véritable hérato -hypopion traumatique ou spontané, cas dans les quels, selon lui, l’aspersion du remède excite la nutrition du tissu et s’oppose à cette espèce d’auto-infection qui survient quand les éléments primitifs, chez certains sujets cachectiques, marchent à la décomposition plus rapidement que ne le comporte leur maturité physiologique.
Mais ici encore [il pose des restrictions qui ne [me paraissent pas suffisamment justifiées et dont j’aurai l’occasion de parler plus loin.
Le docteur Cicardi médecin assistant de la Clinique et du Compartiment oculistique de l’hôpital de Pavie a publié plus récemment une espèce de seconde édition de cette importante notice de son chef infatigable et dans cet écrit il rapporte avec une majeure ampleur de détails les applications plus importantes qu'il a vu opérer dans certaines maladies des paupières et du sac lacrymal, ainsi que dans différentes variétés d’ophtalmoblennorrhées et dans quelques unes des plus graves affections primitives de la cornée (1).
Quant à l’utilité de l’iodoforme comme subside propre à hâter et rendre plus régulières ou moins difformes les cicatrisations qui font suite aux plus importantes opérations qu’on peut exécuter sur les paupières ainsi que sur la conjonctive et sur les muscles de l’œil, telles que celles de l’ectropion, de l’entropion du trichiasis, du distichiasis, l’exportation des ulcères tuberculeux ou cancéreux, l’extraction des chalazes, des ptêrygions et autres tumeurs similaires, de même que dans les opérations de strabisme, le D.r Cicardi ne fait que corroborer les affirmations émises par le D.r Rampoldi, relatant plus minutieusement les faits énoncés par ce dernier et en en ajoutant quelques autres non moins importants. Il résume
(1) Voir: Annales d’ Ophtalmologie, XIV année, livr. 2 et 3.
par contre assez succintement ce que son supérieur avait largement développé dans son mémoire en parlant de l’iodoforme dans le traitement des maladies du sac lacrymal. Mais où il se montre plus explicite et plus accentué que son maître c’est lors qu’il déclare que Yiodoforme est vraiment un remède souverain dans les affections conjonctivales suppuratives, tandisque le D.r Rampoldi attribue encore cette efficacité suprême au nitrate d’argent.
« Quant on pense, dit le D.r Cicardi, que le 50 pour 100 des « aveugles recueillis dans les hospices de bienfaisance sont « victimes de cette terrible maladie et que les moyens em- « ployés contre elle jusqu’ à ce jour n’eurent dans beaucoup de « cas que des résultats insuffisants, on ne peut faire à moins « d’affirmer, que l 'emploi de l’iodoforme dans ces cas a été un « vrai progrès dans la pratique oculistique. C’est un fait at- « testé, ajoute-t-il, par les observations d’une multitude d’ophtal- « mologues distingués et par la concordance des brillants ré- « sult'ats qu’ils ont obtenus et qui sont confirmés par les « nombreux exemples d’ophtalmo-blennorrbées des nouveau- « nés et par les conjonctivites catarrhales aiguës avec sécrétions « abondantes chez les adultes et enfin par les conjonctivites « purulentes, chez les adultes encore, que je relève du registre « de notre ambulance ou des récits de ces affections traitées « soit dans les salles hospitalières, soit à la Clinique de Pavie, « les quelles par suite des rapides et brillants résultats obtenus « ne laissent aucun doute sur la valeur de ce remède. »
De ces nombreux exemples il n’en rapporte, pour être bref, que deux seulement, mais d’une éloquence à tel point significative qu’elle justifie’ pleinement ses assertions.
Relativement à la cornée, il répète, lui aussi, que dans toutes les affections de cette membrane transparente où il y a suppuration abondante et tendance à la nécrose, la nécessité d’exciter la nutrition des parties, de favoriser l’élimination des lambeaux du tissu mortifié ou de contrecarrer une progression septique maintenue par ces lambeaux ou par leurs parties voisines, l’oculiste trouve dans l’iodoforme un secours prompt et efficace.
Il semble enfin plus favorable que son maître à l’emploi de ce remède chez les sujets opérés de cataracte, comme il est aisé de le conclure par la déclaration suivante: « Même dans
« ces cas d’extraction de la cataracte où se manifeste acciden- « tellement la suppuration des marges cornéennes ou bien « quand on a, soit localement, soit dans l’état général du ma- « lade des motifs sérieux d’en craindre l’apparition, l’emploi « de l’iodoforme en poudre est indubitablement indiqué. »
Ayant terminé de résumer le mieux qu’il m’était possible les travaux publiés jusqu’ici par les oculistes italiens et étrangers sur les applications de l’iodoforme en thérapeutique oculaire, je parlerai maintenant des résultats que j’en ai obtenus moi-même, commençant par signaler que la forme sous la quelle ce remède m’a semblé démontrer majeurement son efficacité dans la plus part des affections morbides où il a été presciùt par un grand nombre de médecins, ce fut sous celle de poudre finement porphyrisée par le moyen de l’éther. Ce qui m’a induit à cette préférence c’est d’abord l’observation expérimentale confirmée non seulement par ceux qui soutiennent la valeur séx ieuse et constante de ce médicament, mais encore par ceux qui en ont mis en doute l’efficacité ou qui lui ont attribué une vertu limitée et accidentelle, pour ne pas dire exceptionnelle, c’est à dire par l’observation expérimentale que sous une telle forme il est très bien toléré par la conjonctive et par la cornée d’un œil sain ou récemment opéré de cataracte ou d’iridectomie, ainsi que par une conjonctive ou une cornée envahie par une phlogose grave et virulente, de même que par des processus asthéniques ou paralytiques avec tendance microbiotique. Ce fait expérimental déjà constaté par Grossmann eut pour moi sa contre-épreuve dans l’observation en contradictoire que j’eus l’occasion de faire quelques fois non seulement sur des malades de ma Clinique, mais principalement sur ceux de ma clientelle particulière, savoir que, si l’iodoforme employé à l’institut ou par mes clients du déhors était accidentellement altéré ou insuffisamment réduit par l’éther on vérifiait bientôt une recrudescence dans les symptômes et dans les signes caractéristiques du développement morbide que nous voulions soigner par l’usage de ce remède, recrudescence qui cessait aussitôt pour faire place à une amélioration évidente dès que nous nous servions d’iodoforme plus finement pulvérisé, c’est à dire exempt de ces petits cristaux brillants
qui sont l’indice d’une porphyrisation insuffisante et qui le rendent mécaniquement irritant plus que chimiquement utile. La tolérance du remède sous cette forme une fois établie, il était logique qu’il fut préféré pour obtenir de l’expérimentation les réponses les plus sûres et les plus directes sur ses diverses propriétés médicamenteuses, tandisque lorsqu’il était associé sans une nécessité spéciale à un ingrédient quelconque celui-ci en l’atténuant par trop ou en modifiant éventuellement ses propriétés chimiques devait rendre le remède moins apte à manifester son efficacité. En effet, quoique parmi les prôneurs de l’iodoforme il y ait ceux qui le conseillent et s’en servent presque exclusivement sous forme d’onguent, par contre nos meilleurs oculistes et ceux de l’étranger qui en ont majeurement dilaté l’application avec de bons résultats, donnent la préférence à la forme poudreuse, réservant les autres systèmes d’emploi à des affections où il était impossible ou tout au moins difficile de se servir de la poudi'e.
Je crois au surplus que même le prof. Ravà qui mit tant ' d’étude et donnait une si grande importance au choix de l’ingrédient pour servir à mieux partager et à distribuer plus uniformément l’iodoforme, dans la crainte qu’il ne fut trop décomposé ou altéré dans ses propriétés chimiques par cette association n’aurait pas mis, par suite d’un préjugé trop naturel, sur ses vertus thérapeutiques autant de restrictions à l’usage de ce médicament, que pour le premier il introduisit dans la thérapeutique oculaire, s’il avait osé répudier tout ingrédient et employer la poudre réduite par l’éther à la majeure division possible.
Comme il ne se servait au contraire que d’une partie d’iodoforme en l’incorporant à 12 et même à 16 parties de simple graisse il devenait tout naturel que le remède ainsi atténué dut en toute circonstance réussir moins actif et que par suite son efficacité restreinte, dans certaines formes morbides ou dans quelque circonstance plus grave de la maladie, fût considérée comme un indice de son influence pernicieuse ou tout au moins dangereuse.
A mon avis, nous aurions une preuve de ce fait en ce que bien longtemps avant d’en arriver à faire usage de la poudre d’iodoforme finement réduite, les oculistes qui firent des expériences après le prof. Ravà moyennant l’onguent préconisé se
limitèrent à diminuer la proportion de saindou pour augmenter celle de l’agent chimique.
Il est notoire que tandis que Landesberg, Galewzoski, Horner et d’autres conseillaient un onguent plus saturé, c’est à dire composé d’une partie d’ iodoforme sur dix de vaselline, Stadierski, Grossmann et d’autres encore en faisaient utilement usage dans la proportion d’ un sur neuf et meme sur six du susdit ingrédient, et le D.r Simi, comme le D.r Pereyra, le trouvèrent très efficace et fort bien toléré à la dose d’une partie d’iodoforme sur trois de vaselline. Au reste ces mêmes auteurs comme ceux que j’ai mentionné précédemment, qui reconnurent dans l’iodoforme, outre la vertu aseptique et antiseptique, plusieurs autres propriétés chimiques et dynamiques en conséquence des quelles il purent le déclarer très avantageux dans des circonstances morbides de l’œil complètement disparates entre elles, n’en seraient pas arrivés à leurs conclusions s’ils n’en avaient fait usage sous la forme de poudre très fine comme la plus apte à exercer librement, sans obstacle et sans atténuation sa double action chimique et dynamique dont les effets sont différents selon la nature des éléments histologiques et des produits morbides sur les quels elle doit porter son influence modificatrice.
Par ces motifs, moi aussi comme tous ceux qui expérimentèrent l’ iodoforme avec le courage raisonné de la conviction plutôt qu’avec la timidité méticuleuse de la défiance, j’ai toujours préféré cette forme chaque fois que j’ai voulu appliquer ce remède au traitement de certaines affections graves de la conjonctive et de la cornée. Jamais enfin je ne me suis préocupé de la mauvaise odeur qui lui est caractéristique, avant tout parce que je la trouvai moins répugnante lorsque la poudre est très minutieusement poi’phyrisée à l’héter et ensuite parce qu’en introduisant dans le vase qui la renferme quelques parcelles de fève du Tonca ou arrive à la masquer parfaitement sous une odeur presque agréable sans che le remède perde le moins du monde son efficacité ou qu’il devienne irritant.
Il est au contraire non seulement opportun, mais nécessaire de se servir de l’iodoforme en onguent quand il importe que le rémède, sans subir de dispersion inutile, reste plus longuement adhérent aux parties où il a été appliqué, soit encore
pour obtenir plus aisément les modifications locales qu’on désire, ou bien pour l’atténuer et le diviser suffisamment pour qu’il soit plus facilement absorbé en proportion utile et non éventuellement nuisible ou tout au moins dangereux.
Il est principalement utile sous cette forme quand on veut l’appliquer sur la peau des paupières et sur les nëpitelles pour guérir ou améliorer rapidement certaines affections excoriatives qui se manifestent assez souvent chez les individus scrofuleux ou herpétiques, affections qui ne supportent point ou rendent inefficaces les autres pommades conseillées par les dermatologues dans des maladies similaires des autres parties de l’appareil cutané.
J’ai fait et fais encore usage de la pommade plutôt saturée (une partie d’iodoforme sur dix et même six de vaseline) dans les cas de blépharite ulcéreuse et d’eczema chronique des paupières rebelles aux autres onguents à base de nitrate d’argent ou de précipité rouge ou jaune. Ayant en outre observé que les modifications avantageuses obtenues par l’usage de cette pommade étaient plutôt rapides et que les effets en étaient plus constants et plus durables, j’en ai multiplié depuis peu l’application même dans les cas d’eczema dartreux aigu des sujets scrofuleux, ne le limitant pas aux paupières mais le répandant sur toute la surface et plus spécialement sur les lèvres qui se tuméfient considérablement et deviennent, si l’expression m’est permise, presque ectropiques. Or je puis affirmer que ce traitement alterné avec des cataplasmes de farine de lin abondament huilés est absolument d’une efficacité surprenante qui surpasse celle de tous les autres expédients conseillés jusqu’ici, par le motif en outre qu’il ne cause ni douleur, ni rétraction, ni dépression à la peau, ni ces taches cicatricielles qui étaient les suites presque constantes de cette maladie cutanée quand elle était abandonnée à elle même ou traitée par les remèdes dont j’ai fait mention précédemment.
Ces résultats m’ont prouvé, en premier lieu, que l’iodoforme n’est pas irritant par lui même puis qu’il est toléré même dans les dermatoses accompagnées des symptômes évidents et des indications inflammatoires, mais qu’au contraire il doit avoir une vertu sédative et anesthésique s’il ne produit ni gêne ni dotileur lorsqu’il est appliqué sur la peau excoriée ou profondément ulcérée où les extrémités des nerfs sensitifs sont presque
dénudées de leurs tissus naturels de protection; en second lieu je crois qu’il doit indubitablement posséder une efficacité antiseptique s’il réussit à modifier rapidement un progrès éminemment septique tel que l’eczéma dartreux des nouveau-nés et des jeunes enfants ; troisièmement que, s’il réussit si bien à résoudre même les graves tuméfactions du derme, ces effets calmants dénotent une absorption partielle du remède qu’il est facile dans ces circonstances de constater au moyen de l’analyse des urines, surtout s’il est vrai, comme l’assure le professeur Ravà sur la foi de Maitre et de Moleschott, qu’à la suite de l’application de l’iodoforme l’élimination de l’iode par les urines ne finit que trois jours après et se prolonge quelque fois jusqu’au cinquième jour.
J’ai dit d’avoir trouvé très avantageux l’emploi de l’onguent iodoformique dans le traitement des blépharites ulcéreuses et eczémateuses rebelles aux autres pommades mises précédemment en usage dans ce genre de maladies, mais je ne voudrais pas que l’on entendit par là que, selon moi, quand ces dernières restent sans effets, l’autre au contraire est toujours efficace, ni meme qu’on puisse croire qu’il n’y a aucune opportunité de se servir de l’onguent iodoformique lorsqu’on juge que les autres peuvent être suffisants. Le fait est que je fis mes premiers essais de la pommade iodoformique précisément dans des cas ou les autres onguents n’étaient par tolérés ou bien lorsque leurs avantages n’étaient que minimes ou temporaires et que j’obtins du premier des résultats le plus souvent rapides et durables aux quels les autres n’avaient pu aboutir1. J'ai néanmoins observé plusieurs cas également rebelles à l’iodoforme comme aux autres remèdes, et qui après une première amélioration successive à l’emploi du nouveau médicament restaient plus ou moins longtemps stationnaires; j’en revenais alors aux onguents à base de mercure ou de nitrate d’argent qui n’avaient d’abord produit aucun effet et j’en obtenais des résultats inespérés et même radicaux. Je pourrais répéter à cet égard ce que dit fort censément le D.r Rampoldi, qu’il n’est pas toujours possible de donner une raison congrue des résultats différents qu’on obtient dans un même genre d’affections d’un remède ou d’un autre chez divers individus. Il me semble pourtant qu’en général l’onguent iodoformique réussissait plus efficace lorsque la blépharite et l’eczéma diffus et
étendus même à toute la face étaient dans l’état irritatif associé à de fortes douleurs nerveuses, ou bien encore lorsque l'affection cutanée était évidemment accompagnée à des altérations quelconques des petites glandes qui ont leur siège dans le derme. Cette circonstance confirmerait donc ce que j’ai dit précédemment, savoir que l’iodoforme sous forme d’onguent outre de conserver son immédiate efficacité sédative est absorbé plus facilement que d’autres remèdes qui ont comme lui un action calmante et qu’il produit par conséquent des effets plus prompts et d’une durée plus longue. C’est peut être pour cela que l’affection quand elle est traitée convenablement par ce remède se simplifie et qu’alors les autres agents d’abord inefficaces peuvent devenir utiles.
Quant à l’iodoforme sous la forme de collodion classique je n’en ai fait l’épreuve qu’une seule fois dans un cas de lupus grave de la joue compliqué par une conjonctivite herpétique, mais la malade outre de n’en avoir retiré aucun avantage en ressentit des tourments tels et si prolongés qu’il ne me vint pas la tentation d’en renouveller l’essai, donnant ainsi raison au prof. Ravà qui déclarait que ce remède devait être bani de la pratique, par ce qu’il ne se prête en aucune sorte aux applications oculaires et très peu à celles sur d’autres parties de la peau.
Des pistils ou trochisques d’iodoforme préparés avec la dextérine ou l’amidon, et qui furent, crois-je, préconisés et mis en usage pour la première fois par le D.r Rampoldi, je ne m’en suis servi également qu’une seule fois dans un cas très grave de périostite de la région orbito-nasale supérieure que j’avais néanmoins déjà réduite à un bon état par l’usage des petits ■cilindres capillaires de nitrate d’argent. Ils m’aidèrent grandement à compléter la cure jusqu’à une guérison radicale, et, ce qui est surtout très important, sans provoquer la moindre douleur. Je me suis conséquemment décidé à en tenter de nouveau l’emploi à la première occasion propice qui s’offrira à moi afin de m’assurer s’il convient de les substituer ou simplement de les alterner aux tubes de nitrate d’argent qui sont d’une très grande utilité, mais très douloureux dans leur application.
Je les ai encore employé tout récemment, mais conjointément à la poudre, aux mouches et à l’onguent dans un cas de cancroïde ou êpithélioma déjà assez avancé de l’angle oculo-nasal
chez une femme d’âge moyen que m’avait adressée le très estimé D.r Brichetti de Yarese pour la conseiller ou l’opérer s’il en était le cas. Je me crus permis de faire précéder l’opération par le traitement iodoformique par suite des résultats favorables rapportés à ce sujet par Brettauer, par Fano et par Hirschberg, et en conséquence dès le premier instant je commençai les simples pulvérisations; voyant cependant qu’elles étaient peu efficaces, quoique très bien tolérées malgré leur triple application journalière, je me mis à introduire dans le parenchyme des granulations cancroïdes quelques petits pistils préparés comme j’ai dit ci-devant et je complétai la médication par une bandelette boriquée et enduite d’onguent iodoformique assujetissant le tout par une bonne touffe de coton féniqué et par un bandage compressif.
Après un mois de cure les marges de l’ulcère s’affaissèrent et se rétrécirent, tandis que les granulations centrales s’applanissaient sans laisser d’effluve séreuse caractéristique, ce qui donnait au paravant à la plaie un aspect livide et hideux; la guérison paraissait assurée lorsque la malade dut se rapatrier. On m’a dit ces jours derniers qu’en continuant chez elle la cure locale associée à l’usage interne du chlorate de potassium elle est parfaitement guérie, ce que j’espère constater bientôt de visu , la malade ayant promis de revenir expressément pour se faire examiner.
Dans le traitement de la tumeur lacrymale opérée ou soit de la dacryocistite catarrheuse ou suppurative aiguë, j’ai entrepris depuis six ans déjà d’appliquer successivement à la déchirure du sac lacrymal la poudre d’iodoforme en y joignant toute fois, dans le commencement surtout, une assez forte proportion d’alun (1 sur 10), encouragé à cela par la proposition • insérée dans notre Gazette des hôpitaux par un auteur connu est respectable dont le nom m’échappe à cette heure. Avant cette époque, et depuis 1862 je préférais habituellement pour le traitement de ces formes morbides la cautérisation ou destruction du sac ou tout au moins de sa muqueuse, me servant presque toujours du trochisque au sublimé corrosif, de la manière que j’ai expliqué dans mon analyse critique de l’estimable ouvrage du prof.. Manfredi sur le traitement radical de la tumeur et de la fistule lacrymale (1). Ce puissant caustique,
(1) Voir: Annales universelles de mèdicine. Année 1865.
qui est aujourd’hui considéré comme un aseptique souverain,, adroitement mitigé par les ingrédients, localisait fort bien la cautérisation sans donner lieu ni à absorption dangereuse ni à dispersion pernicieuse pour la peau environnante, et produisait assez rapidement la destruction et l’élimination du contenu morbide ainsi que des parois du sac, de sorte qu’on obtenait généralement la guérison radicale avec un simple résidu d’épiphore, rarement fatiguante.
Il survenait quelques fois des récidives ou recrudescences d’inflammations causées par l’incomplète élimination de l’eschare à la suite d’une trop rapide cicatrisation de la blessure cutanée ou encore par la complication de caries ou périostites de l’unguis, mais elles n’étaient certainement ni plus fréquentes ni plus graves que celles qui se manifestent quand on emploie le beurre d’antimoine ou tout autre caustique, même dans les cas où la cautérisation à été précédée on suivie de sondages plus ou moins fréquents dans le but de vaincre les resserrements réels ou supposés du conduit nasal. Il ne m’est jamais arrivé après l’application des trochisques au sublimé de voir l’érysipèle flegmoneuse des paupières compliquée de symptômes typhoïdes et suivie d’ophtalmo-blennorrhée, que le D.r Rampoldi a observée chez plusieurs de ses patients qu’il avait cautérisés au moyen du beurre d’antimoine, comme il ne m’est jamais survenu le malheur plus grave, quoique exceptionnel, qui advint à un autre oculiste distingué de voir succomber la malade par suite de méningite aiguë, 48 heures après l’instillation de ce caustique dans le sac lacrymal.
Néanmoins les souffrances dont se plaignaient en général, surtout dans les premières 24 heures, les malades aux quels je faisais l’application des trochisques étaient tellement aiguës et à tel point énorme l’enflure des paupières que, si l’expérience ne m’avait pas démontré que ce n’était qu’une réaction tumultueuse, mais toujours temporaire et jamais nuisible, j’aurais volontier délaissé ce mode de traitement pour en revenir à l’ennui prolongé et aux plus petites douleurs des autres moyens mécaniques et chimiques dont on faisait usage par le passé et dont se servent encore aujourd’hui ceux qui ne sont pas persuadés qu’il vaut mieux détruire un organe qui, outre à l’impossibilité de remplir ses fonctions physiologiques, ne fait que produire peines et tourments. Aussi me trouvais-je fort joyeux,
quoique auparavant il ne me fut jamais arrivé d’accident sinistre, en lisant que l’emploi de l 'iodoforme pouvait obtenir sur la muqueuse du sac lacrymal altérée par des processus végétatifs ou suppuratifs, des modifications suffisantes pour lui rendre ses fonctions normales sans recourir à Vultima ratio de la destruction chimique ou de l’ablation chirurgique.
Je me disposai donc à faire les premières applications de ce mélange d 'iodoforme et d 'alun sur les malades du Dispensaire, choisissant d’une manière spéciale les cas de tumeur lacrymale, où la mitigation du processus catarrhal du sac et son ectasie limitée semblaient m’indiquer qu’il n’était besoin ni dé recourir à la mesure radicale de destruction de la muqueuse par les agents caustiques, mesure adoptée dans les cas graves par la pluralité des oculistes, ni à celle plus radicale encore, recommandée en Italie par Gioppi d’abord et aussi, me semble-t-il, par Gradenigo, puis par Del Monte et Castorani, c’est à dire à l’extir-pation de l’entière vésicule lacrymatoire.
Dès les premières expérimentations je constatai que ce mélange était avant tout inoffensif, c’est à dire qu’il ne provoquait de réaction d’aucune sorte et ensuite que l’anomale sécrétion catarrhale ou puriforme, qui est le produit principal et caractéristique de la maladie, diminuait assez rapidement, mais se ravivait également vite si par hazard je suspendais pendant quelques jours l’application de cette poudre. J’essayai de réduire de plus en plus la proportion de l’alun en augmentant au contraire celle de l’iodoforme jusqu’au point de me servir de ce dernier tout seul, et alors, outre l’absence de toute réaction, je notai que le catarrhe ou la purulence cessait assez tôt ou se calmait presque complètement, selon l’heureuse expression du D.r Rampoldi, et je relevai en plus qu’en répétant quelques fois une identique médication l’ectasie même ou la tension du sac causée et entretenue par les excroissances fongueuses ou granulations qui en obstruaient l’ouverture se réduisaient en fort peu de temps donnant lieu à une cicatrisation rapide et souvent précoce de la blessure cutanée plus ou moins large, préalablement pratiquée pour faire évacuer du sac sa putride récolte. J’ai dit que la cicatrisation obtenue était quelques fois précoce, par ce que quand elle se formait lorsque les conditions anomales de la muqueuse n’ étaient pas encore assez profondément et suffisamment modifiées elle taisait prise à de
nouvelles recrudescences catarrhales qu’il fallait ensuite traiter par de nouvelles excisions et par des cautérisations successives ou par de nouvelles applications de la poudre iodoformique.
Ces premiers résultats m’engagèrent à tenter le même moyen dans les formes plus graves de la dacryocystite suppurative, mais comme simple complément à la cure par les trochisques de sublimé, mis dabord en usage, et il me sembla que la chute de l’eschare produite par le caustique ainsi que la réduction et la réparation de la plaie fistuleuse qui en résultait se manifestassent d’une manière plus rapide et plus régulière.
Plus tard j’essayai de m’en servir dans des cas très graves sans y faire précéder la cautérisation et les résultats furent également tout aussi satisfaisants, surtout si j’avais l’insistance de répéter l’introduction de la poudre iodoformique autant que le consentait l’ouverture antérieure du sac, que je m’efforcais de maintenir béante le plus longtemps possible par l’intromission de charpie malaxée avec de l’onguent iodoformique, ou par l’application de petites touffes de coton phéniqué. Cependant lorsque l’introduction de l’une ou des autres n’était plus possible, et si par l’aspect des lèvres de la blessure extérieure, ou par la nature de l’humeur qui en découlait j’avais un motif pour croire incomplète la réduction ou l’élimination des produits morbides, ou bien encore s’il y avait un reste de complication de la péryostite ou de la carie de l’unguis je terminais le traitement par une profonde cautérisation moyennant de très minces cannelettes d’iodure d’argent. Lorsque je lus enfin dans l’importante notice du D.r Rampoldi la proposition d’utiliser les pistils d’iodoforme dans le but de modifier ou dépurer les plaies sinueuses ou fistuleuses, je me décidai tout de suite à en profiter dans les circostances sus énoncées, ne m’en servant toute fois pour substituer les cannelettes de nitrate d’argent que dans les cas ou les mouches et la poudre devenaient d’une application impossible par suite du rétrécissement de l’ouverture. A force de répéter ces épreuves j’arrivai peu à peu à me persuader qu’il serait utile d’en généraliser l’emploi, et de réserver la cautérisation ou destruction du sac lacrymal dans les cas exclusivement particuliers et rebelles à ce traitement. Il m’est déjà arrivé plusieurs fois d’employer cette méthode chez un même individu traité pour une semblable affection quelques années avant par la cautérisation, et ces mêmes cas contri-
buèrent à me convaincre qu’au système destructif il faut préférer le modificateur parce qu’il est plus rapide, nullement douloureux et jamais d’un danger absolu.
Le procédé que j’emploie habituellement consiste à faire d’abord par une incision proportionnée à la circonstance l’ouverture de la tumeur lacrymale pour en faire sortir le mieux possible tout son contenu liquide; j’y joins une irrigation tant soit peu prolongée de simple eau froide et après avoir obtenu de la sorte la cessation de l’hémorragie et la propreté interne du sac, j’y introduis au moyen de la cuiller de Schuft la poudre d’iodoforme en quantité abondante jusqu’à remplir la cavité; j’y ajoute quelques fois des mouches préparées avec la meme substance, puis je couvre la blessure avec de la gaze boriquée enduite d’onguent iodoformique et je complète le traitement par un bandage méthodiquement compressif. Le plus souvent, lorsque j’enleve, 24 heures après, l’appareil, je trouve les lèvres de la blessure détuméfiées et raprochées et toute sécrétion purulente tarie et par conséquent je ne tente pas même d’enlever le tampon iodoformique; je me limite à pulvériser de nouveau l’extérieur de la blessure en renouvellant le bandage. Trois ou quatre jours après seulement je renouvelle l’irrigation pour la propreté du sac et je réapplique de la même manière du nouvel iodoforme.
Il n’arrive presque jamais de devoir réitérer l’application de la poudre plus de trois ou quatre fois, et il est même possible de laisser un intervalle de 5, 6 et même 8 jours entre une médication et l’autre, car la réduction des néoformations phlogistiques qui obstruaient le sac semble avoir lieu par l’influence cataleptique du remède sans qu’il advienne une élimination aumoins apparente des matières qui les constituaient. Enfin, depuis que j’ai adopté l’usage des pistils iodoformiques je n’ai plus besoin de conserver la blessure béante, ni par des tampons, ni au moyen de la cautérisation, mais il me suffit d’introduire ces pistils en quantité toujours diminutive, parceque les conditions de la muqueuse en se rétablissant, les bords du sac qui étaient auparavent plus ou moins évasés et affaissés vont en se rétrécissant. Par ce système on obtient la guérison même des cas les plus graves en moins d’un mois, et la cicatrice cutanée ne reste jamais difforme. Il arrive pourtant quelques fois, mais très rarement, qu’à la suite du traitement
mécanique de Êowmann ou après les cautérisations on voit la tumeur se reproduire, mais en proportion restreinte et il suffît alors d’une petite incision et l’usage des pistils pour avoir raison en peu de temps et sans de graves incomodités de cette récidive. Du reste il n’est pas contre indiqué, et quelques fois il peut encore être avantageux de faire précéder à tout traitement l’incision des petits conduits lacrymaux, soit pour aider l’acheminement des larmes dans le sac lorsqu’il n’est ni trop obstrué ni trop dilaté, soit encore pour faciliter l’introduction des sondes dilatatoires quand leur emploi est nettement indiqué. On peut encore agir ainsi même après la guérison de la tumeur lacrymale, obtenue moyennant la cure iodoformique ; s’il reste un postume écoulement lacrymal, par inversion ou éversion des points ou bien par réel rétrécissement du conduit nasal.
De tout ce qui précédé il résulterait que moi seul jusqu’ici, et depuis cinq ans déjà, ai fait usage presqu’exclusif de l’iodoforme dans le traitement de la tumeur lacrymale de préférence à celui des cautérisations et non comme leur complément, ainsi que le pratique et le conseille le D.r Rampoldi; mais je me garderai bien de me vanter de cette priorité accidentelle, parcequ’il pourrait se trouver telle personne qui jugerait que par la raison d’avoir été le premier ou le seul défenseur de ce traitement c’est une circonstance apte par elle même à engendrer quelque doute sur son efficacité réelle.
Fort heureusement dans le cas concret pour donner quelque valeur à mon opinion et quelque crédit aux résultats de mes expérimentations j’ai l’autorité de Grossmann, de Huose, de Finker. de Schenk, de Manolescu que j’ai cités précédemment, qui tous ont recommandé l’iodoforme même dans les maladies du sac lacrymal.
Je ne dois pas taire pourtant qu’à me faire généraliser dans ces derniers temps de plus en plus l’emploi de l’iodoforme dans le traitement de la tumeur lacrymale ont largement contribué les résultats des expériences cliniques exécutées et rapportées par le D.r Rampoldi, quoique je ne sois pas entièrement satisfait des explications qu’il donne sur la manière dont ce remède exerce son influence dans les cas en question. Selon lui il agirait sur les capillaires, en provoquant une plus grande affluence de sang artériel, d’où dépendrait la majeure facilité du déta-
chement de l’eschare provoquée par la cautérisation et la rapide diminution ou cessation de la suppuration. Dans les essais que j’ai fait, sans cautérisation préalable, ce dernier effet se vérifiait presque constamment, quoiqu’il n’y eut pas d’eschare à faire détacher, et plus qu’une affluence surabondante de sang artériel il m’a semblé que l’introduction de la poudre iodoformique fit arrêter plus vite que tout autre tamponage l’hémorragie naturellement produite par l’incision du sac et par l’introduction réitérée de la cuiller servant à appliquer le remède dans l’intérieur du sac même.
Je crois plutôt que mes expériences et celles du D.r Rampoldi confirment pleinement l’opinion de Mosetig Moohorf (1) que l’iodoforme est un des plus puissants et plus sûrs antiseptiques, car par son action permanente, et non fugitive comme celle des autres remèdes aux quels on attribue une efficacité analogue, il sert très bien à neutraliser certains principes infectifs, même parasitaires qui entravent si souvent la marche et augmentent la gravité des procédés morbides spontanés ou consécutifs au traumatisme ou aux opérations chirurgicales. En ontre il serait confirmé qu’il n’a aucune action irritante et ne cautérise pas même les blessures tandis qu’il sert au contraire à faire disparaitre la réaction inflammatoire si elle s’est déjà manifestée et à diminuer les douleurs relatives comme à faire cesser la suppuration. Ces faits justifieraient donc l’idée émise par Binz que ce remède possède la faculté de paralyser les corpuscules blancs et d’en empêcher ainsi l’émigration à travers les parois vasculaires. Ces mêmes faits confirmeraient encore l’opinion de Mosetig, et parmi nous de Ravà, de Franchini et de Rampoldi, ainsi que de Turazza (2), que par son action sur l’extrémité terminale des nerfs sensitifs il peut être considéré comme un excellent anodin et même comme un anesthésique et que par celle qu’il exerce sur les nerfs gangliaires on peut le regarder comme un excitateur puissant de la nutrition des tissus menacés par un procédé morbide de nécrose et enfin qu’il possède une puissante action absorbante ou excitant la résorption, surtout s’il est mis dans la condition de pouvoir s’incorporer parenchymatiquement, d’une manière tran-
(1) Voir: Gazette des hôpitaux, 1885, N. 87.
(2) Voir: Wien Mediz. Wochenschrift, 1880.
sitoire aumoins, aux tissus malades et avec leurs productions anomales. Enfin, comme ces opinions sont également partagées par d’autres éminents praticiens, tels que Kleinhauss, Mickulies, Billroht, Marchaud et Winniwarter (1), je ne crois ni erroné, ni exagéré si j’adopte et je recommande l’usage presque exclusif de l’iodoforme, même dans le traitement de la tumeur lacrymale.
Après tout ce que je viens d’énumérer le lecteur sera peutêtre surpris que dans les premières pages de ce travail j’aie dit d’avoir commencé il y a quatre ans l’expérimentation de l’iodoforme en thérapeutique oculaire, et qu’ensuite par le secours de quelques réminiscences et de quelques annotations j’aie rectifié ma première assertion en annonçant d’en avoir fait environ six ans plutôt l’application dans le traitement de la dacryocystite catarrhale et suppurative.
Mais comme alors je n’employais l’iodoforme qu’associé à l’alun et que je n’en obtenais que des résultats temporaires, tandisque je ne constatai son efficacité positive dans ce genre de maladies sinon lorsque je pris la décision et graduellement dans le cours de ces quatre années dernières de l’employer#seul c’est à dire sans le combiner à aucun autre ingrédient, je puis donc affirmer de n’avoir pas trahi la vérité ni dans ma première affirmation ni dans la rectification successive. Bien plus, aujourd’hui je n’ai pas honte de déclarer à l’appui des essais que j’en ai fait, surtout durant l’année dernière, que la dacryocystite catarrhale et suppurative est une des affections où l’efficacité du nouveau remède est, à mon avis, supérieure à celle de tous les autres moyens expérimentés jusqu’à ce jour contre cette maladie. Je m’empresse en outre d’ajouter que les résultats obtenus par l’usage de l’iodoforme dans le traitement des maladies du sac lacrymal m’avait aussi fait naitre la pensée de tenter ce même remède dans les cas plus graves de conjonctivites à sécrétion catarrhale ou purulente. Mais la crainte, jusqu’à un certain point raisonnable, de me heurter par l’emploi de ce médicament nouveau, à un désastre de plus que ceux éprouvés dans la pratique, tout en ne faissant usage que du
(1) Voir: Berlin Wochenschrift, 18S1, N. 43, 49, 59.
nitrate d’argent en solution plus ou moins fortement dosée ou en pierre infernale, la conviction en outre désormais enracinée chez moi, et que je savais partagée par un grand nombre d’oculistes, sur la puissance souveraine de l’iodoforme contre les maladies énumérées ci-devant, furent les deux circonstances qui m’éloignèrent pendant longtemps de tenter dans leur traitement l’emploi exclusif de l’iodoforme ou môme simplement son mélange à d’autres substances.
Néanmoins les deux cas d’ophtalmie gonorrhéique guéris par les pulvérisations iodoformiques, rapportés le premier par le D.r Guaita (1), le second par le D.r Rampoldi (2) commencèrent à ébranler ma vieille foi dans ce qu’on appelle le traitement classique au nitrate d’argent. Ces deux cas seuls n’auraient pas suffit néanmoins à me faire adopter de préférence, dans l’éventualité de cas semblables, le nouveau remède préconisé par ces deux médecins distingués si les éloges des nombreux thérapeutes étrangers que j’ai mentionnés précédemment ne m’y avaient efficacement encouragé.
Avant de me décider toutefois à expérimenter l’iodoforme dans la cure des ophtalmo-blennorrhées, j’eus, il y a deux ans, l’occasion d’en faire l’essai sur un jeune enfant affecté d’une grave conjonctivite croupale ou diphtèroïde des deux yeux, associée à eczema dartreux du visage et du cuir chevelu, qui en peu de jours avait donné lieu à de graves complications cornéennes, quoique le médecin appellé se fut empressé dès le premièr instant à la combattre par les solutions de nitrate d’argent. Mon expérience, à vrai dire, m’avait depuis longtemps couvaincu que cette variété de conjonctivites est presque toujours rebelle, même au nitrate d’argent, et qu’au contraire elle en est souvent aggravée lorsqu’on l’emploie trop tard ou en solutions trop saturées. Je ne fus donc pas surpris dans le cas ci-dessus mentionné si le remède n’avait pas empêché la rapide manifestation d’un vaste ulcère circulaire, suivi d’une infiltration blanchâtre du parenchyme cornéen. Par conséquent outre le conseil de suspendre l’emploi du collyre j’y substituai l’emploi des pulvérisations iodoformiques, selon l’enseignement alors très récent de Galewzoski qui les proclamait très effi-
(1) Voir: Annales cl’ Ophtalmologie, 1883.
(2) Voir: id., 1884, 1885.
caces précisément dans cette forme morbide. Le résultat de ce genre de traitement dont je donnerai en temps et lieu les plus importants détails fut à tel point splendide, que depuis lors je me sentis encouragé à expérimenter l’iodoforme dans toutes les autres maladies plus sérieuses de la conjonctive et de la cornée, et aujourd’hui je suis en mesure d’affirmer non seulement, mais de prouver qu’il est une des plus précieuses ressources et l’aide le plus utile de la thérapeutique oculaire.
La conjonctivite croupale a été aussi appelée diphtéroïde, d’abord parce que l’enduit blanchâtre de la superficie conjonctivale qui la caractérise a beaucoup de ressemblance avec l’infiltration également blanchâtre du parenchyme conjonctival propre de la forme diphtérique, et ensuite parce que dans l’une comme dans l’autre on peut vérifier très souvent et assez rapidement de graves complications de la cornée dues spécialement aux entraves que subit la nutrition de cette membrane par suite de l’engorgement vasculaire qui accompagne le développement de ces deux formes morbides, rendu plus grave par les produits superficiels ou interstitiels de l’une ou de l’autre. Son caractère n’est pas contagieux ou l’est à un degré bien moindre que dans les autres conjonctivites sécrétoires» mais elle mérite plutôt, comme l’a dit Mayweg (1) d’être regardée comme une expression de la diathèse scrofuleuse: c’est peut-être pour ce motif qu’elle est moins que rare dans notre pays où cette diathèse n’a malheureusement qu’une trop vaste domination.
Je l’ai souvent constatée chez les nouveau-nés et plus souvent encore chez les enfants de deux à quatre ans; je l’ai presque toujours vue accompagnée de dartres au visage et sur la tête ou de glandes au cou; je la constatai aussi â la suite du morbillo, de la scarlatine et même de la varicelle. Présentée sous cet aspect je l’ai toujours considérée et je la considère encore de nature infectieuse ou aumoins auto-infectieuse, mais essentiellement différente des formes catarrhales ou purulentes, spontanées ou acquises par contagion. Néanmoins et pendant un certain temps je la soignais par l’usage des fomentations chaudes et du nitrate d’argent en solution ou sous forme
(1) Voir: Annales d’Oculistique; Avril 1885. Séance de la Société ophtalmologique d Heidelberg.
de cylindres siliciques. Plus tard pourtant je dus reconnaître, que si dans les cas moins graves la maladie parvenait à se résoudre, même par ou malgré le remède, dans les cas un peu plus sérieux, compliqués d’ulcère périphérique ou central ou de troubles diffus de la cornée, le résultat final aboutissait à un désastre; j’essayais alors d’y substituer les insufflations de calomel, encouragé non seulement par les conseils de Stelwag et autres, mais encore par le fait que ce médicament m’avait démontré son utilité dans ce que j’appelais là corniche du mal, c’est à dire contre les dartres ou eczémas diffus du visage et de la tête, qui, comme je l’ai dit, accompagnent le plus souvent cette forme et variété morbide. J’en obtins de meilleurs et plus nombreux résultats, mais si les complications cornéennes étaient tant soit peu imposantes elles s’aggravaient et il était fort heureux si l’ulcère ou les ulcères en perçant spontanément arrêtaient les progrès nécrobiotiques de la cornée et donnaient accès à une successive intervention chirurgique. Dans le cas dont j’ai fait mention j’avais précisément commencé le traitement par les insufflations de calomel, mais malgré ou à cause d’elles l’infiltration blanchâtre de la périphérie cornéenne s’était étendue au centre laissant la périphérie profondément ulcérée; ce fut alors que me vint l’idée de tenter les pulvérisations d’iodoforme que je répétais avec abondance jusqu’à trois fois par jour, avec injections d’ésérine. Je le répété le résultat fut tellement splendide que, lorsque après six mois de traitement les conditions de la cornée étaient encore telles à faire juger indispensable une opération d’iridectomie dans un but optique et curatif, aujourd’hui, après deux ans d’emploi continu d’iodoforme et d’ésérine alternés avec celui du laudanum associé à l’atropine l’éclaircissement de la cornée est arrivé à un point tel de rendre inutile une semblable opération. Dans quinze ou seize cas similaires que j’ai eu l’occasion de soigner à mon dispensaire, les résultats furent également excellents, de sorte que je puis dire maintenant que lorsqu’il m’arriva de voir pour la première fois le petit malade dans un état grave, c’est à dire compliqué d’un large ulcère de la cornée je n’eus jamais plus comme résidu un leucome vaste ou saturé, mais simplement une petite albugo entourée d’une légère dégradation plus ou moins étendue et à peine visible de près. Je ne dois pas cependant passer sous
silence que lorsqu’il m’arrivait de soigner cette affection dans sa première phase d’acuité j’eus un exellent coadjuteur dans les cataplasmes de semence de lin alternés avec les fomentations d’eau tiède aromatisée, pour atténuer l’énorme tension oedémateuse des paupières, qui, dans les cas graves ne fait jamais défaut. Ce remède assez simple repoussé sans raison plausible par quelques praticiens, diminuait en quelques heures et faisait cesser en quelques jours la tension palpébrale, facilitant de la sorte l’application méthodique de la poudre iodoformique, tant à moi qu’aux parents chargés souvent de la répéter au moins deux fois par jour. En tout cas j’ai pu m’assurer qu’elle n’amenait jamais ni gêne grave ni douleurs successives, car, le bandage ou le cataplasme à peine appliqué, les plaintes ou les larmes qui sont chez les enfants les compagnons ordinaires de toute médication qu’ils aient à subir, surtout aux yeux, cessaient presqu’ immédiatement. C’est là une circonstance très importante qui en confirmant l’action anodine ou anesthésique de l’iodoforme rend plus difficiles les graves inconvénients que les efforts même des pleurs seuls peuvent occasioner lorsque, à la complication de la maladie, il existe déjà dans la cornée une ulcération étendue, périphérique ou centrale.
Un autre effet produit par l’iodoforme dans le traitement de la conjonctivite croupale c’est d’atténuer rapidement l’enduit blanchâtre caractéristique qui se borne quelques fois à la conjonctive palpébrale, mais qui s’étend aussi quelque fois plus ou moins à celle du bulbe, et d’en favoriser par conséquent l’élimination. En outre ce remède empêche que la sécrétion morbide se reproduise, comme cela arrive lorsqu’elle s’affaisse spontanément ou qu’on la chasse mécaniquement. Je n’oserai dire si ce dernier effet dénote dans l’iodoforme une action dètumèfiante sur les vases conjectivaux ou s’il confirme la vertu que Binz lui attribue de paralyser les corpuscules blancs et d’en empêcher par conséquent l’émigration à travers les parois vasculaires. Il me suffit de mentionner ces deux faits, désormais confirmés, pour pouvoir en inférer raisonnablement que l’action modificatrice ou modératrice qu’exerce l’iodoforme sur le développement croupal de la conjonctive sert indubitablement à en abréger et à en rendre moins grave la marche d’autant plus vite on y a recours, et même lorsqu’on l’emploie sans parcimonie, ce que bien certainement on ne peut dire
d’aucun autre remède mis en œuvre jusqu’ici contre cette forme morbide.
Je puis encore ajouter que même dans les cas les plus graves, lorsq’il y a complication de chëmosis plus ou moins tuméfiée, on ne doit pas considérer l’iodoforme comme contre indiqué, car il est au contraire très utile, surtout en l’associant à l’emploi des cataplasmes alternés avec les épithèmes tièdes aromatisés. Chez les nouveau-nés et chez les jeunes enfants qu’on nous ammène de la campagne, où existe le sot préjugé que l’eczéma du visage et les dartres capitales sont une saine expulsion qu’il faut favoriser de préférence à soigner, la maladie se trouve le plus souvent tellement avancée, que, outre l’œdème palpébral et l’enduit blanchâtre de la conjonctive, la cornée se révèle plus ou moins largement grise et meme ulcérée; malgré tout, dans de pareils cas, on ne doit pas reculer devant l’application de la poudre iodoformique.
En effet, si l’ulcére ou les ulcères sont périphériques on parvient à empêcher leur extension, et bien plus, on reconnaît dès les premières applications que l’iodoforme pulvérisé s’arrêtant dans les cavités ou dans les lacunes de l’abrasion cornéenne plus ou moins profonde y constitue une espèce d’enduit protecteur qui semble remplacer temporairement les éléments histologiques déjà détruits par le processus ulcèratif et faire obstacle en même temps à la diffusion de la necrobiosis aux tissus environants, et cela autant par son action antiseptique que par l’autre vertu qui lui est attribuée de puissant excitant de la vitalité nutritive des tissus menacés de destruction. — Si l’ulcère est central, pourvu qu’il ne soit ni trop étendu ni trop profond, on réussit par l’iodoforme, bien que plus difficilement, à enrayer ses tendances phagëdëniques et à obtenir une réparation presque physiologique, c’est à dire dans la quelle la réintégration des éléments normaux ou transparents du tissu cornëen surpasse la production des néoplasies cicatricielles condensées et opaques.
Encouragé par ces observations je voulus tenter le susdit remède dans le cas même où le petit malade nous viendrait présenté à l’état avancé de la maladie, savoir lorsque dans un œil il y aurait un ulcère plus ou moins vaste de la cornée et dans l’autre un commencement de staphylome cicatriciel. — Hé bien, même dans ces cas je parvins à obtenir d’un coté le
retour de la transparence presque complète de la cornée, jointe à la conservation d’une faculté visuelle satisfaisante et de l’autre à la place d’un moignon atrophié ou d’un staphylome opaque plus ou moins difforme, j'obtins une cicatrice plane semblable à une cornée déjà tatouée qui présentait, même à peu de distance, l’apparence d’un œil normal.
Je dois dire cependant qu’à ces bons résultats obtenus par le traitement iodoformique, outre le bandage compressif et protecteur, l’emploi de l’ésërine a sans nul doute largement contribué. Si cette substance n’a pas l’action aseptique ou antiseptique que Wecker meme lui attribuait par le passé, elle est néanmoins d’un secours très utile lorsqu’il y a ulcère plus ou moins étendu de la cornée, parceque son énergique action myotique sert opportunément à empêcher ou à rendre moins étendues et par suite moins dangereuses les exubérances et les adhérences successives de l’iris et aussi parce qu’elle possède en commun avec l’iodoforme une influence spéciale que nous pourrions dire tonique sur la nutrition du tissu cornéen menacé de destruction, ce qui fait que même dans ce sens l’ésërine augmente la valeur des effets avantageux de l’iodoforme.
Il y a pourtant des cas de spéciale gravité, fort heureusement rares, ou la conjonctivite croupale qui affecte, comme je l’ai dit, exclusivement les enfants n’est pas seulement une manifestation de la dyscrasie scrofuleuse, mais plutôt celle dérivant de la vraie cachéxie syphilitique héréditaire ou contractée par allaitement. Comme indices on note l’aspect abattu, je dirais presque sénile du petit patient, la profondeur des ulcères dartreux qui le défigurent et la couleur cuivrée qu’ils présentent sur leurs marges, la voie enrouée, la respiration haletante causée par des plaques croupales isolées, visibles dans le pharynx, mais existant aussi probablement sur la muqueuse du larynx et de la trachée. La gravité exceptionnelle de l’affection oculaire dans de semblables cas est parfois représentée dans les deux yeux, parfois dans un œil seul par un véritable ramollissement paralytique aigu de la cornée qu’on y observe quelques jours après, à la suite d’une opacité grisâtre ressemblant, en apparence seulement, à celle qui est caractéristique de la kératite simple ou élémentaire. Ce ramollissement sans être précédé d’un véritable processus d’ulcération ou de suppuration donne lieu à l’écaillemcnt du tissu cornéen sur diverses
parties à travers les quelles l’iris s’externe nécessairement et lorsqu’on n’a pas ajouté aux meilleurs moyens locaux indiqués quelque remède de cure générale, la dernière phâse du mal est la formation d’une cicatrice plane staphylomateuse ou d’un large staphylôme cicatriciel, si même le degré de cachexie syphilitique n’est point tel de conduire au tombeau le malheureux qui a porté dans le sang ou sucé avec le lait le poison et la mort. Dans quelques rares cas de ce genre, et bien longtemps avant qu’il fut question d’iodoforme, je me rappelle d’avoir pu arrêter cette espèce de hérato-malacie compliquant la variété syphilitique de la conjonctivite croupale, en associant aux insufflations de calomel alternées avec les instillations d’ésérine, l’usage des frictions répétées, chaque jour pendant trente minutes à la plante des pieds avec l’onguent à base de sublimé corrosif, selon la formulle de Cirillo. Mais comme cependant en différents cas de même nature et moyennant les mêmes procédés thérapeutiques je n’avais receuilli aucun résultat, ayant eu dernièrement l’occasion d’observer un enfant de dix mois qui offrait dans l’œil droit la même forme morbide compliquée des conditions identiques à celles que j’ai mentionnées, je me crus autorisé à tenter les pulvérisations iodoformiques en lieu et place de celles de calomel. J’étais encouragé à cette tentative non seulement par les bons résultats obtenus par ce moyen dans d’autres formes de conjonctivites sécrétoires et virulentes, mais encore par la réflexion que si, comme l’afflrma et le prouva le prof. Ravà sur la foi de quelques illustres écrivains et avec l’appui de plusieurs cas pratiques qu’il avait lui même observés (1), l’iodoforme administré intérieurement a également une efficacité antisyphilitique, il était raisonnable de s’attendre qu’il dut déployer, jusqu’à un certain degré du moins, son activité spécifique en l’employant directement sur les tissus affectés d’un processus morbide de caractère syphilitique.
Mais malheuresement, chez le petit malade que j’ai depuis douze jours en traitement, le seul emploi de la poudre iodoformique associée aux instillations d’ésérine et au bandage compressif, tout en ayant apporté une modification évidente dans le processus croupal de la conjonctive blepharo-bulbaire aux deux
(1) Voir: Annales d' Ophtalmologie, VIII année, pag. 494 à 498.
yeux, n’a pas été suffisant pour empêcher dans l’oeil droit le ramollissement de la cornée, jusqu’à déterminer de nombreuses excroissances de l’iris. Je pris alors la décision d’ajouter à ce traitement tantôt sous l’une, tantôt sous l’autre plante des pieds, les frictions d’onguent au sublimé corrosif, ce que je n’avais pas osé prescrire dès les premiers jours, par suite de l’aspect trop épuisé du bambin qui paraissait plus près de sa fin dernière que d’éprouver les effets de mon traitement. Il y a maintenant six jours que l’on exécute la médication de Cirillo, sans délaisser les pulvérisations iodoformiques et son visage précédemment cadavérique a repris un peu d’incarnat et une certaine vivacité exprimée par l’œil gauche, dont les paupières se sont débarrassées des plaques croupales qui les tenaient presque closes; la voix elle même au paravant âpre et enrouée s’est un peu modifiée; le dépérissement cornéen seul n’a subit jusqu’à l’heure présente aucune amélioration. Malgré tout cela je ne me fais pas d’illusions sur l’issue de ce vilain cas et je m e réserve d’en raconter l’histoire véridique lors même que le résultat final de mes efforts dut aboutir à un complet insuccès.
Quelle que soit l’issue à la quelle pourra aboutir un pareil cas, fut-ce même le pire, je crois qu’il est permis d> déduire des améliorations vérifiées après l’adoption de la cure générale conjointément à celle locale, qu’elles auraient été progressives et durables si dès le début de la maladie j’avais osé d’en combattre la cause principale ou interne en neutralisant le virus syphilitique au moyen des frictions de Cirillo, tandis que je ne cherchai qu’à en modifier les manifestations externes et les effets locaux par l’emploi des pulvérisations iodoformiques. En tout cas pour faire disparaitre le moindre doute à ce sujet, je crois qu’il sera toujours convenable et rationnel de recourir dans des occasions similaires à l’expérimentation clinique du traitement combiné, au lieu d’omettre la cure générale dans la crainte de dangers éventuels ou de délaisser le traitement local par suite de son inefficacité supposée.
Les avantages obtenus par l’iodoforme dans le traitement de la conjonctivite croupale me persuadèrent à tenter le même moyen dans une autre variété de conjonctivite, qui a avec la première quelques points d’analogie par l’aspect, sinon par là nature intime des produits qui la distinguent et la diversifient du cataiThe simple ou blennorrhagique. Ce produit est la formais
tion de fausses membranes apparentes semblables à de la fibrine condensée ou coagulée, qui se détachent avec plus ou moins de difficulté de la muqueuse hypérémique, quoique associées à une légère hypersécrétion du mucus simple ou du mucus puriforme. Cette forme mérite le nom que lui donne, si je ne me trompe, même le prof Magni, de conjonctivite catarrhale membranacêe et elle n’est pas l’expression ou l’effet d’une constitution originairement viciée ou d’une dyscrasie sanguine particulière, puisque nous la voyons se développer spontanément chez les jeunes enfants comme chez les adultes et en toutes sortes de sujets sous de certaines conditions, c’est à dire quand et où règne un froid humide, ou pendant les temps pluvieux ou encore dans les régions dominées par les vents du Sud et du Sud-Est. Chez les enfants elle s’associe souvent ou fait suite à la toux maligne, au morbillo, à la scarlatine, mais elle peut aussi se propager par contagion, quoique son influence contagieuse soit inférieure à celle des autres formes purement blennorrhagiques, Elle a un caractère moins violent, un cours plus bref et elle donne rarement lieu à des complications cornéennes, surtout en ne l’attaquant pas par les caustiques, comme ne font que trop de praticiens qui jugent comme théoriques et non pratiques, comme erronnées plus que justes, certaines distinctions nosologiques et qui croient par conséquent de pouvoir juguler par des caustiques le cours de toutes les formes aiguës de conjonctivites sécrétoires, tandisque, au contraire, ils ne parviennent malheureusement par l’action irritante de ces remèdes inopportuns qu’à faire naître des ophtalmies artificielles.
Moi aussi, dans un temps, je partageai cette erreur; ma pratique fut une méprise, mais je me détrompai bientôt, j’abandonnai cette fausse voie et j’en fus satisfait. Je remplaçai le précoce usage du nitrate d’argent par l’application de la poudre de calomel, au moyen de la quelle j’obtenais en peu de jours l’atténuation, puis l’élimination des fausses membranes, réduisant l’affection à l’état de simple catarrhe, qui cédait ensuite peu à peu aux légères solutions de nitrate. Hè bien, même à cette forme morbide je me suis essayé depuis deux ans d’appliquer les pulvérisations d’iodoforme et j’ai pu m’assurer qu’elles abrègent encore davantage le cours du mal et rendent par conséquent tout à fait inutile, ou, si l’on veut, moins nécessaire l’usage simultané ou successif du nitrate d’argent.
Il me restait ensuite à faire non pas uij. saut, mais un pas seul pour tenter le même remède dans les conjonctivites catarrhales aiguës et purulentes des nouveau-nés et des adultes ainsi que dans les gonorrhéiques et dans les granuleuses subaiguës avec pyorrhée.
Mais je n’osai faire de prime abord ce pas, car il fme semblait que ce fut presqu’un sacrilège d’abandonner le nitrate d’argent préconisé dans ces maladies par les maitres les plus habiles, et aussi parce que je conservais le souvenir d’avoir, moi aussi, dès le début de ma carrière, chanté des louanges à l'efficacité de ce remède qui m’avait rendu dans des cas graves des services éminents (1).
Me souvenant d’un autre coté de ce triste adage, que le mieux est souvent l’ennemi du bien, je craignais fort que la substitution de l’iodoforme dans le traitement de ces graves affections n’étant pas suffisamment justifiée par les avantages qu’on en avait obtenu dans des maladies beaucoup moins graves et non virulentes, fut dans le cas d’augmenter, plutôt que de diminuer, le nombre des insuccès qui n’avaient pas fait défaut même lorsque le nitrate d’argent avait été employé à temps voulu et à la dose requise.
Mais la lecture des cas rapportés par Grossmann, par Priestley Smith et par d’autres médecins étrangers, d’ophtalmies gonorrhéiques ou pyorrhéiques guéries par le traitement iodoformique et plus encore les cas relatés par le D.r Guaita et par le D.r Rampoldi pour confirmer cet argument, détruisirent mes doutes raisonnables et m’encouragèrent à employer hardiment ce remède chaque fois que l’occasion m’était offerte de rencontrer des cas de ce genre, et à cette heure je suis en mesure d’affirmer que j’en obtins une quantité de résultats très satisfaisants.
Je puis au surplus déinontrer que ce fut l’interprétation des faits exposés par ces deux médecins distingués ; qui m’induisit à croire que ce n’était pas une audace, mais une idée fort raisonnable que de confier presque éxclusivement à un tel remède le traitement de ces affections morbides. Quand, il ya trois ans, le D.r Guaita dirigeait encore la section oculistique de l’hôpital
(1) J. Rosmini. Des principaux remèdes dans les inflammations de l’œil. — Annales universelles de médecine, Sept. Oct. 1870.
civil de Bergame, il publia une très intéressante notice relativement à la guérison obtenue en dix-huit jours par l’iodoforme d’une conjonctivite gonorrhêico-diphthérique, contre la quelle ni le traitement classique au nitrate d’argent, ni les autres moyens employés les premiers jours n’avaient pu empêcher que l’œil droit, le premier affecté, ne ressemblât le quatrième jour à un oeil complètement perdu . Je ne reproduirai pas ici l’histoire de ce cas qu’il a magistralement décrit, mais pour justifier la déclaration sus énoncée, je me contenterai de rapporter textuellement les considérations restreintes, mais fort sensées, par les quelles il termine sa relation.
— « Voici un cas très grave d 'ophtalmie blennorhagique « de forme diphthèrique guérie d’une manière merveilleuse. « Que l’iodoforme ait été l’agent principal du traitement cela « est démontré en toute évidence par le cours de la maladie. « A l’œil droit ni la solution de nitrate d’argent à haute dose, « ni les lavages à l’acide phéniqne délayé, le plus puissant des « antiseptiques, ne parviennent à arrêter la marche rapide et « fatale de l’ophtalmie virulente. Les incisions de Crampton, « qui dans tant de circonstances m’ont donné des résultats fa- « vorables, sont impuissantes à prévenir la comparticipation « de la cornée aux progrès du mal qui a pris la forme diphthé- « rique. Dans l’espace de quatre jours cet œil fut réduit à ^tel « état de faire désespérer de son salut. — L’iodoforme tranche « rapidement la marche diphthèrique et sauve de cet œil tout « ce qui n’était pas encore compromis, tout ce qu'aurait pu « espérer le plus optimiste et le plus confiant des médecins. « La même chose arrive à l’œil gauche et comme l’iodoforme « a été employé plutôt on arrive à en sauver davantage. Je « crois que, si je n’avais pas perdu deux jours à employer les « douches phèniquèes, si dès le début j’avais eu la bonne inspi- « ration d’employer la poudre iodoformique, j’aurais complè- « tement sauvé cet œil et j’aurais évité même la petite tache « cornèenne. Une seule hirondelle ne constitue par le prin- « temps, et je ne sais si l’iodoforme parviendra à sauver tous « les yeux attaqués d’ophtalmie blennorrhagique et moins en- « core ceux qui sont affectés de diphthérite, mais j’ai cru que « c’était un devoir pour moi de publier sans retard ce cas par « suite de l’inattendue et heureuse réussite obtenue. Je croîs « que l’avantage résultant dans ce cas est dû en grande partie
« au mode d’application du remède. En effet le jour où je tentai « l’emploi de l’onguent iodoformique, plutôt que la poudre en « abondance, je vis reparaître les symptômes les plus graves « de la forme diphthérique. L’idée que je me suis formée sur « l’efficacité de l’iodoforme comme agent antiseptique, c’est « qu’il déploie une action plus puissante que celle des autres « antiseptiques, spécialement dans les formes membraneuses et « des inflammations conjonctivales. Pendant que dans les formes « croupales l’application de l’iodoforme en onguent est suffi- « santé, dans celles plus graves de la blennorrhagie conjoncti- « vale il est nécessaire d’appliquer l’iodoforme pur et en telle < quantité à pouvoir remplir toutes les cavités de la conjonctive. « Pour qu’il soit toléré il suffit d’avoir l’attention de l’employer « pur, non mélangé à d’autres ingrédients, sans être débarassé «• de son odeur au moyen du coumarou et en poudre la plus « fine possible. Il sera suffisant de l’appliquer une fois par jour « dans le début et ensuite, à cure avancée, deux fois dans la « journée, protégeant enfin l’œil par une médication sèche à « l’iodoforme, composée d’une couche de gaze iodoformisée à « 20 pour 100, une de coton cardé à 10 pour 100 et d’une feuille « de gutta-perka, le tout fixé au moyen d’une bande de gaze. « — Si la cornée se trouve déjà à l’état suppuratif il faut « faire précéder Y instillation d’un fort collyre d’ésèrine. Si la « poudre iodoformique produit une forte cuison, c’est signe « qu’elle n’est pas finement pulvérisée ou qu’elle est altérée ou « bien mélangée à d’autres substances. »
J’ignore si le D.r Guaita qui occupe aujourd’hui si dignement la chaire de professeur à l’Université de Siene a trouvé depuis 1883 quelque antre hirondelle, comme celle dont il nous a gratifié l’histoire, entièrement apte à prouver l’avantage de la poudre iodoformique pour le traitement des ophtalmo-blennorrhëes aiguës. U est à présumer pourtant que ce premier résultat splendide l’aura engagé à en retenter les épreuves et qu’elles auront été couronnées d’une confortable proportion de succès, puisque la pluralité des praticiens qui, en Italie, les ont poursuivies avec plus ou moins de confiance et de constance, sont aujourd’hui d’accord pour proclamer l’iodoforme un secours très opportun pour tous les autres remèdes depuis longtemps préconisés dans le traitement des ophtalmies.
Pour quant à moi, le regret exprimé par le D.r Guaita
d’avoir perdu deux jours dans l’emploi d’autres expédients au lieu de recourir dès le début aux pulvérisations iodo formiques, m’a semblé une manière très éloquente de signaler l’efficacité supérieure de ce remède comparativement aux autres et d’encourager les praticiens à le mettre au premier rang, plutôt que de le considérer simplement comme un assistant des autres médicaments depuis longtemps en usage.
Enfin, quand j’ai lu dans la Notice plusieurs fois mentionnée du D.r Rampoldi que Yiodoforme employé dans les ophtalmoblennorrhèes n’irrite aucunement la muqueuse, qu’on peut l’y laisser en contact entre une médication et l’autre, qu’il s'oppose au développement et à la diffusion des principes septiques modifiant, non seulement l’aspect, mais encore les propriétés chimiques des sécrétions, qu’à la suite d’un petit nombre d’applications du remède il a vu dans quelques ophtalmies blennorrhagiques ou purulentes, à la levée du bandage, la sécrétion devenue blanchâtre, puis le retour d’une abondante lacrymation, signe évident que la conjonctive reprenait l’usage de ses fonctions normales, je n’ai pu retenir mon étonnement en voyant que l’auteur même, après la constatation de tant de vertus de l’iodoforme, au lieu de le proclamer comme un des plus valides et utiles modificateurs des formes morbides en question, se soit borné à le signaler comme un bon aide du nitrate d’argent, tandis que celui-ci, s’il a quelques qualités ne possède pas assurément toutes les prérogatives susénoncées que le D.r Rampoldi attribue avec toute raison à l’iodoforme. Je dirai même que si les faits plus que les paroles ont le pouvoir de prouver il me semble que ceux qu’il a rapportés ainsi que l’excellent D.r Cicardi, pour démontrer l’avantage de l’emploi simultané de l’iodoforme et du nitrate, servent à établir que celui-ci et non celui-là fut le coadjuteur, que le premier et non pas le second fut l’agent principal du traitement dont ils obtinrent les meilleurs et les plus grands bénéfices. Par exemple, dans le cas du jeune homme D. Garlasco, accueilli à la maison de santé du prof. Scarenzio pour une « très grave « conjonctivite blennorrhagique qui avait déjà ulcéré le centre « de la cornée droite et produit dans l’œil gauche un trouble « diffus de la cornée » le D.r Rampoldi dit avoir fait usage d’une faible solution de nitrate dans le seul but de déterger la conjonctive deux fois par jour et que pendant le reste du
temps il laissa appliqué un bandage oculaire après avoir rempli les sacs conjonctivaux d’une très-fine poudre iodoformique, et il ajoute que le prof. Scarenzio, ainsi que son aide, purent suivre « la rapide guérison du malade. » Et moi, à mon tour, je demande au lecteur bénévole s’il n’est pas raisonnable de croire que la rapide guérison obtenue dans ce cas, plutôt qu’à la faible solution de nitrate instillée deux fois par jour, n’est pas due probablement à l’influence prolongée pendant toute la journée de la grande quantité de poudre iodoformique dont le D.r Rampoldi remplissait les sacs conjonctivaux de son malade, non certes par simple amusement, mais dans le but d’obtenir les effets les plus intenses et les plus étendus de son action modificatrice.
Je crois qu’il est aumoins permis de douter que la guérison obtenue dans ce cas et dans plusieurs autres dont il fait mension, sans donner de détail, aurait pu également s’obtenir par l’iodoforme sans l’addition des faibles solutions de nitrate d’argent ou en employant comme simple détersif les solutions d’acide borique ou celles de sublimé corrosif.
Ensuite je n’arrive pas à comprendre comment on peut dire *. que dans la conjonctivite purulente l’iodoforme a une indication propre qui lui mérite d’être recommandé, s’il était vrai que le nitrate d’argent employé de la manière que tout le monde sait constitue toujours le remède souverain de cette variété de conjonctivite ; s’il était démontré et démontrable, que, même dans les cas les plus graves de cette maladie, quand il y a une énorme turgescence des deux paupières et enflure chëmostique de la conjonctive bulbaire nous pouvons au moyen du pinceau trempé dans la solution voiüue chercher vraiment tous tes recoins du sac lacrymal, les dèterger et les désinfecter. Il me semble au contraire que les cas succintement rapportés par le D.r Rampoldi dans sa première note et ceux plus détaillés de la Relation du D.r Cicardi démontrent que par un large emploi de l’iodoforme on peut le plus souvent, sinon toujours, remplacer les solutions caustiques par des solutions simplement détersives au nitrate d’argent, ce qui signifierait selon moi que le principal, le souverain remède serait l’iodoforme et le bon aide, capable de ne rien gâter, serait le nitrate d’argent.
Fort probablement l’excellent D.r Rampoldi n’est pas arrivé
â cette même conclusion, ou du moins il n’a pas voulu l’affirjner explicitement, parceque, quoiqne depuis quatre ou cinq ans il ait l’occasion, ainsi qu’il le dit, de soigner journellement plus d’une centaine de malades, il n’a pas vu certainement une multitude de cas rebelles au pouvoir souverain du nitrate d’argent, égale à celle que peut avoir observé qui, depuis plus de vingt ans, a eu l’occasion de traiter chaque jour un nombre de malades aussi élevé que le sien.
Moi même du reste, bien que les nombreuses désillusions éprouvées eussent diminué mon ancienne confiance dans l’efficacité superlative de ce remède pour le traitement des conjonctivites virulentes, je n’aurais peut-être pas osé lui substituer l’usage presque exclusif de l’iodo forme dans les circonstances les plus sérieuses, si dans un laps de temps assez court il ne m’était arrivé de rencontrer contemporainement un groupe de cas graves, à peu près de même nature, où il me fut donné de confronter les effets du traitement par l’emploi simultané des deux remèdes avec ceux du traitement où l’iodoforme était mis en usage d’une manière presque exclusive et méthodique. Je .consacrerai les dernières pages de cet opuscule au récit détaillé des cas aux quels je fais allusion, mais en attendant, à d’appui de ma thèse, je juge indispensable d’en donner de suite un bref résumé.
Le premièr ou pour mieux dire les deux premiers faits qui me fournirent l’occasion d’établir la comparaison sus-énoncée, se rapportent à un malade qui fut admis une première fois à la Clinique de l’Institut Ophtalmique par suite d’un catarrhe conjonctival très aigu à l’œil droit déjà compliqué d’un chèmosis et d’un large ulcère de la cornée; traité par l’iodoforme associé à l’ésérine il guérit en quelques semaines conservant une cicatrice de la cornée adhérente à l’iris qui rendit nécessaire une iridectomie d’où l’on obtint un colobome régulier trèsutile à la vision. Un mois plus tard, me trouvant absent pour cause de maladie, il revint avec une nouvelle attaque de conjonctivite encore plus grave, c’est à dire pyorrhèique, dans les deux yeux, et mon assistant n’osa pas, comme je ne l’aurais osé moi-même, limiter le traitement à la poudre iodoformique, mais employa aussitôt la pierre infernale et les irrigations d’ésérine. Malheureusement néanmoins, ces expédients ne réussirent pas à empêcher, au troisième jour, la manifestation d’une
large opacité grise de la cornée suivie bientôt d’un véritable sphacèle ulcéreux; on eut immédiatement recours à l’iodoforme alterné avec les touches de la pierre infernale et enfin on se servit de l’iodoforme seul, mais malheureusement l’issue finale de cette longue maladie fut pour l’un et l’autre œil une vaste cicatrice staphylomateuse et la cécité complète.
Le second cas se rapporte à un jeune militaire reçu à l’Institut pour une ophtalmie granuleuse aiguë avec pyorrhée à l’œil droit qui se manifesta aussi dans l’œil gauche huit jours plus tard, lorque les applications réitérées de poudre iodoformique, sans arrêter les graves complications cornéennes, avaient cependant diminué l’abondance et modifié l’aspect de la pyorrhée. Allarmé de cette nouvelle intervention je ne me fiai pas à répéter le même traitement dans cet œil, mais je crus prudent d’y associer les frictions de la pierre sur les conjonctives palpébrales que j’exécutai également une première fois sur l’œil droit. A ce dernier néanmoins je ne les renouvelai que deux fois parpe qu’elles produisaient des douleurs trop prolongées et parce quelles me semblaient empirer les conditions de la cornée; dans l’œil gauche au contraire j’en poursuivis l’application, car elles me semblaient mieux tolérées, mais je dus aussi les suspendre et en devenir comme pour l’œil droit à l’iodoforme associé avec l’èsérine, parce que, ou à cause d’elles ou malgré elles, les choses semblaient empirer. Le résultat final de cette cure qui ne fut pas malheureusement de courte durée, fut la perte irréparable de l’œil gauche tandis que celui de droite traité presque exclusivement par l’iodoforme guérit complètement avec un simple et léger résidu nébuleux au centre de la cornée, et aujourd’hui l’individu gagne sa vie en qualité d’instituteur dans une maison d’éducation à Monza.
Le même jour où ce jeune militaire était entré à l’Etablissement un troisième malade se présentait avec une ophtalmie granuleuse aiguë limitée à l’œil gauche, qui avait déjà souffert un traumatisme et dont il restait un vaste leucome central de la cornée et une cataracte capsulo-lenticulaire adhérente à l’iris. Un mois avant il était sorti de la clinique où il avait subi une iridectomie préparatoire à l’extraction de cette cataracte, et, précisément lorsque je l’attendais pour exécuter cette opération il revenait avec les plus graves symptômes de la conjonctivite granuleuse aiguë. On tenta une seule fois les frictions de ni-
trate sur les conjonctives palpébrales, mais en présence des souffrances très douloureuses qu’elles produisirent et reconnaissant l’aggravement de la pyorrhée et du chimosis et une nouvelle ulcération de la cicatrice cornéenne qui menaçait le sphacèle de la partie même la plus périphérique, on substitua de suite aux frictions les pulvérisations d’iodoforme alternées avec les injections d’ésérine, qui furent continuées pendant vingt jours, aboutissant au résultat d’une amélioration, de l’éclaircissement notable de la périphérie du leucome, au retour de la chambre antérieure et enfin à la résolution complète des granulations dans un état tel de pouvoir encore permettre l’extraction de la lentille cataracteuse.
Un quatrième cas enfin, et plus grave que les trois précédents, nous fut offert par une jeune fille éminemment scrofuleuse , que nous avait envoyée et recommandée l’excellent M.r Pierd’houy docteur oculiste. Cette malade, par suite d’une très grave ophtalmie aiguë granulo-trachomateuse, présentait l’œil gauche ni plus ni moins que comme un staphylome*rameux en voie de formation. Hé bien, dans ce cas encore les simples pulvérisations d’iodoforme répétées jusqu’à trois fois par jour et en abondance pendant les premières semaines, les instillations d’ésérine et le bandage compressif obtinrent dans un laps de temps assez bref de telles modifications progressives que, quiconque n’aurait pas vu alors la malade ne pourrait se persuader en voyant aujourd’hui les légères nébulosités qui restent sur la cornée que cette infirme fût attaquée d’une pyorrhée de la conjonctive palpébrale, compliquée d’un sphacèle ulcéreux de la cornée et par de nombreux et larges dévoilements de l’iris.
De là il appert donc clairement que dans ces quatre cas, lorsque par le moyen du seul iodoforme j’obtenais cinq victoires, l’emploi simultané de l’iodoforme et du nitrate d’argent ne me produisait au contraire que trois défaites complètement irréparables.
A la suite de ces faits que j’avais constatés personnellement, il était donc naturel que ma confiance dans ce nouveau remède devint plus grande, bien que déjà fondée par les récits de cas de même nature qu’avaient fait MM. Guaita, Rampoldi et autres auteurs étrangers. Je fus encouragé avec toute raison par cette augmentation de confiance à expérimenter ce médicament seul
et sans le secours d’autres agents thérapeutiques pour être à même de me rendre un compte exact de ses propriétés caractéristiques et de son plus ou moins d’efficacité, comparativement aux autres et spécialement au nitrate d’argent, considéré jusqu’ici comme le meilleur des modificateurs des processus virulents de la conjonctivite.
En dilatant de plus en plus l’emploi de l’iodoforme dans les cas graves ainsi que dans les circonstances de majeure acuité des différentes espèces de conjonctivites blennorrhagiques qui s’offraient à moi, soit chez les malades du dispensaire, comme chez ceux qu’il m’était permis d’accueillir à la Clinique, je constatai en premier lieu qu’il causait une légère et courte douleur, non certes les souffrances immédiates, consécutives et prolongées qu’a l’habitude de produire le nitrate d’argent, quelle que soit la forme sous la quelle il est administré; en second lieu que cette douleur n’était ni plus forte ni de plus longue durée lorsqu’on en faisait même un emploi généreux pour asperger entièrement le sac conjonctival et la surface cornéenne, pourvu que la poudre fut réduite à une parfaite porphyrisation, tandis que personne n’ignore et ne pourra nier que le nitrate ou trop fréquemment employé ou ên solutions trop saturées, outre les douleurs dont il est cause, peut, dans les cas graves et compliqués, être souvent dangereux et quelques fois nuisible.
J’ai en outre observé que si l’iodoforme employé lorsqu’il existe une activité hypérémique ou qu’il y a une considérable turgescence œdémateuse de la conjonctive, signes caractéristiques des formes blennorrhagiques, ne produit pas l’action détumescente que quelques praticiens lui attribuent, et que je crois avoir reconnue moi-même, quand l’élément hypérémique, quoique actif, est néanmoins superficiel et limité, il est toutefois certain qu’il ne produit pas un surcroit d’hypérémie ou de turgescence ce qui se vérifie toujours et immédiatement après l’application du nitrate d’argent sous n’ importe quelle forme*
J’ai encore remarqué que si l’on exécute les pulvérisations iodoformiques lorsque l’ophtalmie blennorrhagique ou même la conjonctivite granuleuse aiguë sont encore à l’état ainsi dit d’hydrorrhée, la sécrétion pyorrhéique ne se manifeste jamais aussi abondamment que lorsque la progression a été abandonnée à ses évolutions spontanées; au contraire lorsqu’elle s’est déjà
manifestée, on la voit la plus part du temps diminuer d’intensité après quelques pulvérisations, ou tout au moins changer d’aspect, car de jaunâtre, dense et floconneuse elle se fait blanchâtre, légère et fluide, prenant l’apparence du petit-lait bouilli. Je ne me rappelle vraiment pas d’avoir jamais observé des modifications aussi immédiates, ou du moins aussi rapides par l’emploi du nitrate d’argent, surtout dans le traitement des ophtalmo-blennorrhées les plus graves des nouveau-nés ou des jeunes enfants, car la douleur excessive et prolongée qu’ils en ressentaient les forçant à pleurer, à crier, à s’agiter, augmentait l’hypérhémie et la tuméfaction de la conjonctive blëpharo bulbaire ce qui, outre d’empêcher la diminution de la pyorrhée, était une cause ou tout au moins le motif déterminant de complications graves et souvent fatales.
Je n’ose dire pourtant que l’iodoforme seul puisse obvier à ces manifestations ou, pour mieux dire, qu’il ait la capacité d’empêcher de plus ou moins graves ulcérations marginales ou centrales de la cornée, puisque je les ai vues sauvent se déclarer malgré le traitement iodoformique, aussi bien chez les jeunes enfants que chez les adultes, surtout quand il s’agissait d’individus ‘grêles ou lymphatiques ou de sujets peu et mal nourris ou affaiblis par des excès alcooliques, ou pis encore par quelque véritable dyscrasie sanguine.
Mais plus vite il m’était donné de commencer le traitement iodoformique et les instillations d’ésérine ainsi que les irrigations détersives à l’eau boriquée, d’autant moins graves et étendues étaient ces complications cornéennes dont la résolution était plus rapide, ne. laissant que des résidus insignifiants. Si au contraire le malade m’était présenté trop tardivement et qu’en conséquence plus graves fussent les complications de la cornée, je ne me décourageais pas pour autant, mais comme s’il se fut agi de cas presque désespérés et avec la même énergie qui me faisait recourir par le passé au nitrate d’argent, je mettais généreusement la main à l’iodoforme, l’appliquant deux et même trois fois par jour. Or, je puis dire d’avoir obtenu dans la plus part des cas indiqués des résultats vraiment splendides, non seuleument sur des enfants qui, par la nature même de leurs tissus à peine formés, présentent moins de résistance aux causes irritantes ordinaires ainsi qu’à l’influence des principes parasites ou non, mais aussi sur des adultes qui.
quoique pourvus de tissus moins vulnérables ou plus résistants par suite de leur organisation plus solide et plus parfaite, sont néanmoins plus exposés à subir le dérangement ou le défaut d’équilibre des nerfs par l’influence souvent pernicieuse qu’éxerce sur eux les conditions morale^, dérangement qui augmente surément leur vulnérabilité et diminue la résistance des tissus malades aux pervertissements nutritifs qui les a envahis ou à ses causes tant ordinaires qu’extraordinaires.
Juillet 1889.
Trois ans environ se sont écoulés depuis que, spécialement à cause de lugubres circonstances qu’il ne me sera jamais donné d’oublier, j’ai dû forcément suspendre la publication de mes Etudes pratiques relatives à l’emploi clinique de l’iodoforme dans la thérapeutique oculaire, et j’aurais peut-être renoncé à la velléité de la recommencer dans* le but de compléter le programme que je m’étais tracé, si dans cet intervalle l’expérience m’avait contraint à changer de conviction ou même simplement à la modifier relativement à l’utilité superlative de ce remède ou si j’avais pu acquérir la persuasion qu’à cette heure la majorité des studieux de choses oculistiques partage mes idées. Dans le premier cas c’eut été chose sans opportunité, dans l’autre tout au-moins superflue de revenir sur un argument ou suffisamment débattu ou déjà sanctionné par le plus grand nombre.
Mais comme les ultérieures et continuelles applications que je n’ai cessé d’en faire ont toujours mieux et de plus en plus fortifiée les opinions que jai énoncées dans la première partie de ces Notes et comme au surplus j’ai eu plusieurs fois occasion, et récemment même, de constater qu’il y a encore bon nombre de praticiens qui nient l’efficacité de ce médicament sans en avoir fait l’experimentation, et d’autres qui par un injuste esprit de contradiction vont jusqu’au point de le calomnier en l’appelant nuisible par la seule raison fort probablement qu’à l’instar de tous les autres de ce monde ce remède ne réussit pas à guérir toujours et chez tous les malades les affections dans
les quelles il est spécialement recommandé; pour tout cela je crois qu’il vaut encore la peine de reprendre mon discours là ou il avait été abandonné.
Je dirai en premier lieu, et ceci comme complément à ce que j’ai écrit relativement à la préférence que mérite l’emploi presqu’exclusif de l’iodoforme comparativement à son usage simultané ou alternatif avec le nitrate d’argent dans le traitement des différentes variétés de conjonctivites purulentes ou blennorrhagiques, celles des nouveaux-nés et des enfants comprises, je dirai donc que s’il existe un moyen qui puisse sans danger augmenter la valeur antiseptique ou tout au-moins anticatarrhale de l’iodoforme, ce moyen est le mélange spécial d’iodure de potassium et de nitrate d’argent qui constitue ce qu’on nomme Yiodure d’argent naissant (1).
Il fut pour la première fois proposé par Sédan de Paris dès l’année 1883, mais, vraiment, je n’en avais aucune notion et je ne pus l’expérimenter qu’après en avoir entendu faire l’éloge par le Nestor des oculistes Belges, le D.r Warlomont, lorsque, au mois d'avril 1886 je fus à S.n Remo lui rendre la visite qu’il avait fait l’année ]frécédente à mon Institut.
Ce mélange, je puis l’affirmer, manifeste toute l’efficacité, sans présenter ou produire aucun des inconvénients qui peuvent résulter du nitrate d’argent à dose caustique, quelle que soit la forme de son emploi. Je ne me hazarde pas d’affirmer si l’homogênéité qui existe entre l’iodoforme et l’un des éléments du mélange susdit, c’est à dire Yiodure de potassium, est la cause principale on unique qui lui fait accélérer les modifications quantitatives et qualificatives des virulentes hypersécrétions, tandis qu’il sert à modérer les agissements excessifs et les inconvénients relatifs que pourrait apporter l’autre élément de mélange, savoir le nitrate d’argent, s’il était employé seul dans
(1) Voir la Gazette medicale lombarde N. 30 du 1886 et le Bulletin d’oculistique de Florence N. 16 du 1886, l’article de mon assistant D.r G. Grasselli sur V Jodure d’argent naissant, qui se prépare sur le champ en mélangeant deux goûtes de solution de nitrate d’argent et 4 goûtes d’iodure de potassium préparé selon la formule suivante:
Jodure de potassium gr. 3.32 d. dans eau distill. gr. 3.50 Glicerine très pure gr. 6.50
Nitr. d’argent cristall.a gr. 3.56 d. en eau distill. gr. 3.50 Glicerine très pure gr. 6.50.
des proportions de saturation. Persuadé que les théories sont des femmes, séduisantes et trompeuses, que les faits au contraire sont mâles et conséquemment démonstratifs et convainquants, et sans chercher à leur donner une explication soit chimique soit dinamique, je me limite à constater deux faits que j’ai observés et que quiconque peut contrôler en répétant les mêmes expériences:
1° C’est que lorsque dans les conjonctivites aiguës plus ou moins virulentes je ne réussissais pas à obtenir rapidement par les seules pulvérisations iodoformiques les modifications quantitatives et qualificatives des produits morbides caractéristiques, il suffisait de quelques simples applications méthodiques de l’iodure d’argent pour arriver au but désiré, et en continuant alors le traitement par l’emploi exclusif de l’iodoforme on obtenait dans un temps assez court la résolution de la maladie.
2° C’est qu’en ayant immédiatement recours à l’iodure d’argent alterné avec les pulvérisations iodoformiques dès que se déclaraient les sécrétions catarrhales ou pyorrhéiques plus ou moins abondantes leur diminution se manifestait bien plus rapidement et les complications cornéennes ne se produisaient pas ou du moins n’étaient plus que limitées et superficielles.
J’ai donc déduit et conclu de ce fait que tandisque l’usage simultané de l’iodoforme et des faibles solutions de nitrate d’argent n’ont aucune ou une bien mince efficacité, et qu’il peut devenir dangereux de recourir aux solutions saturées, c’est-àdire à ce qu’on nomme la méthode classique des applications du nitrate par le moyen du pinceau ou aux frictions par la pierre infernale dans les cas plus graves et virulents, lorsque la turgescence de la conjonctive blépharo-bulbaire rend très difficile, pour ne pas dire impossible le renversement des paupières et la modification d’une manière ou de l’autre d’une entière surface de la muqueuse conjonctivale, l’emploi au contraire, même une seule fois par jour, de l’iodure d’argent préparé sur l’heure, obtient rapidement le but désiré de diminuer la virulence des sécrétions. Arrivé à ce poiut on peut parfaitement continuer ou finir le traitement par le simple iodoforme, sauf à recourir de rechef à l’aide très efficace de l’iodure lorsque quelque recrudescence catarrhale ou pyorrhéique en signalerait le besoin.
Dans un travail qui suivra de près celui-ci, je parlerai des cas et des modes où, selon moi, il peut être utile d’associer ou d’alterner l’usage de l’iodoforme avec de faibles irrigations de sublimé corrosif au lieu d’avoir recours à l’iodure d'argent; mais je devrai répéter alors, comme je déclare dès à présent, que la majeure efficacité de modérer la violence et la virulence des progrès blennorrhagiques peut ou doit être cherchée dans l’action des pulvérisations abondantes iodoformiques, surtout à cause de sa prolongation ou continuité et par la raison en outre qu’elles sont toujours parfaitement tolérées, tandisque la réussite en serait impossible par les aspertions, même une seule fois par jour, de l’iodure d’argent ou les injections de sublimé si on les faisait trop saturées ou trop prolongées.
Mais contre cette convinction profondément enracinée chez moi sur la tolérance constante de l’iodoforme par les malades, pourvu qu’il soit bien confectionné et très finement porphyrisé, j’ai lu, non sans une grande surprise qui me força à réfléchir, dans la notice du D.r Rampoldi concernant l’iodoforme, que la conjonctive possédant une grande force d’absorption, spécialement chez les petits enfants, l’iodoforme mis en circulation pourrait donner origine à des catarrhes intestinaux, à des hématuries, et à d’autres accidents redoutables. En présence des graves conséquences mentionnées per le D.r Rampoldi comme théoriquement possibles et que seul le D.r Cicardi, en ce temps là son assistant, déclare dans sa publication avoir été vérifiées par son Maître qui, dit-il, a l’occasion de soigner journellement une centaine de malades, je me crus obligé, bien que pour ma part je ne me sois jamais trouvé dans la circostance de les vérifier, de faire sur les jeunes enfants mis sous mon traitement iodoformique des recherches suffisantes à prouver si ce remède, quoique non dissout, mais en poudre, est réellement absorbé surtout par les enfants en bas âge. A cet effet je chargeai un chimiste distingué d’examiner les urines des enfants traités par l’iodoforme afin de vérifier si par les solutions d’amidon on pourrait obtenir la colorisation caractéristique de l’iodure d’amidon qui démontre chez elles la présence de l’iodure ou d’une préparation iodique. Or, je puis assérer que l’on n’arriva jamais à obtenir une pareille réaction si ce n’est dans lés cas où l’enfant, en surplus du traitement local iodoformique, faisait usage interne du sirop de Dupasquier ou de tout autre médicament contenant de l’iode.
Je fus extrêmement satisfait de cette constatation car c’est précisément dans les plus graves conjonctivites pyorrhéiques et membraneuses et même croupales des nouveau-nés et des enfants que l’usage presqu’exclusif de l’iodolorme est toujours toléré et d’autant plus utile que le nitrate d’argent est intolérable et même dangereux. Si au contraire il me fallait croire qu’il arrive facilement ce que le D.r Rampoldi a pu constater en voie exceptionnelle, j’en serais affligé parce que je me verrais forcé par une prudence clinique obligatoire à priver un nombre considérable de malades des bénéfices, pour moi incontestables, de l’iodoforme et dont un des principaux est de ne causer ni douleurs, ni malaises, ni les larmes abondantes dont quiconque comprendra la gravité et le danger chez les petits malades qui ont forcément la cornée peu étendue et mince attaquée en surplus ou vulnérable par la turgescence chémotique de la conjonctive, ou par des ulcérations déjà éventuellement déclarées ou encore par l’abondance des virulentes sécrétions de la conjonctive.
Le fait au surplus que chez les enfants comme chez les adultes — d’après mon expérience et celle d’autrui — tant les abcès que les ulcérations de la cornée consécutives à l’état aïgu ou virulent de la conjonctivite, ne recevaient aucun dommage, mais subissaient des modifications satisfaisantes et de plus rapides réparations sous l’influence des pulvérisations iodoformiques, m’encouragea à en étendre l’emploi même dans le traitement des formes primitives ou spontanées ou encore traumatiques de la kératite ulcéreuse ou suppurative, c’est à dire dans les ulcères atoniques ou non de la cornée de même que dans ses abcès et ses sphacèles de caractère infectif ou consécutif au traumatisme. Or je puis dire de m’en être trouvé très satisfait quoique persuadé que les avantages de la limitation des abcès ou de la plus rapide élimination des éléments mortifiés, de même que la plus prompte et presque physiologique réparation soient dus en grande partie ou à une opportune intervention chirurgique (paracentèse de Saemisch) ou à l’influence antiseptique spéciale des irrigations moyennant les solutions boriques ou celles de sublimé ou encore à celle non moins énergique et iminemmeni tonique des instillations réitérées d’ésérine. Cellesci, en effet, en outre de rendre et maintenir plus libres les voies périphériques antérieures de filtration de l’humeur aqueuse.
servent à éloigner forcément l’iris du champ infecté de la cornée ulcérée ou suppurante et aident peut-être aussi la réparation des lacunes de substance survenues en elles, et sont conséquemment d’autant plus indiquées et utiles comme complément da la cure iodoformique que contre indiquées et inopportunes les instillations d’atropine que plusieurs emploient encore malgré que les effets résultant soient complètement opposés à ceux de l’esérine.
Cela n’empèche pas néanmoins que, spécialement avant la constation de l'efficacité antiseptique d’une énergie supérieure de la cautérisation ignée du termo-cautère de Poquelin ou du galvano-caustique, l’action protectrice prolongée de l’iodoforme ne fut considérée comme la meilleure des ressources, qui servait avec l’ésérine à hâter la réparation des ulcères ou des abcès, même étendus ou profonds de la cornée, et qu’elle ne le soit encore aujourd’hui lorsque l’on na pas l’opportunité de se servir en temps voulu des susdits agents antiseptiques d’une énergie supérieure incontestable.
Il n’est pas moins vrai que, même après avoir obtenu par des cautérisations méthodiques une importante neutralisation des éléments infectifs et une modification non moins importante des effets relatifs, les pulvérisations iodoformiques continuent à être indispensables par suite de la précieuse efficacité quelles possèdent de couvrir et protéger les lacunes de substance, provoquées d’abord par le processus morbide et ensuite par la destruction thérapeutique de la cautérisation elle même. En effet, il est évident que, sans la protection plus ou moins asseptique d’une couche abondante de cette poudre, le conctact direct de la muqueuse palpébrale affectée par l’état infectif ou tout au moins par un commencement d’infection à découvert ne pourrait consécutivement qu’accroitre la virulence de la phase que le D.r Rampoldi appelle fort judicieusement auto-infection de la cornée, tandisque l’interposition de l’iodoforme a indubitablement le pouvoir de la défendre contre ce danger ultérieur, même lorsqu’il s’est déjà manifesté, soit par la conséquence du mal lui-même, soit à cause des remèdes, une perforation de la cornée avec avancement de l’iris.
Je dois déclarer ici que sous un tel point de vue je ne partage aucunement les scrupules du D.r Rampoldi qui, tout en étant d’accord avec moi et avec tous les partisants de l’iodoforme
sur l’utilité de ce remède dans le traitement de toutes les affections infectives de la cornée, primitives ou consécutives à des procédés morbides virulents de la conjonctive, s’épouvante et en déconseille l’usage lorsqu’est survenue la perforation et surtout s’il y a déjà projection de l’iris. D’après son. opinion, l’iodoforme en contact avec l’iris y provoque une augmentation d’hvpérémie artérielle et même l’hypohémas et l'émophtalmos avec les conséquences relatives qui, selon lui, peuvent être très graves. Moi, au contraire, qui en ai fait un usage surément plus réitéré que le D.r Rampoldi, et sans restriction, sans craintes, sans idées théoriques négatives préconçues, je puis affirmer de n’avoir jamais, au grand jamais, constaté aucun des inconvénients signalés, même en employent ces pulvérisations lorsque la cornée était déjà perforée ou spontanément ou à la suite de quelque opération, telle que l’incision de Saemisch ou la cautérisation ignée. Ce qui m’affermit dans la conviction que l’iodoforme n’est jamais nuisible, même quand on le met en contact direct avec l’iris, ce fut un cas aussi curieux qu’éloquent que j’eus l’occasion d’observer et que je crois utile de rapporter.
Habitué déjà depuis quelque temps à pulvériser l’oeil d’iodoforme après n’importe quelle opération, il m’arriva une fois qu’ayant exécuté l’extraction linéaire simple d’une cataracte semi-molle consécutive à une blessure de la cornée, de l’iris et de la lentille, je m’aperçus, 24 heures après l’opération, que quelques atomes d’iodoforme dont j’avais abondamment aspergé l’œil, étaient pénétrés dans la chambre intérieure et reposaient précisément, partie sur la ramée cataracteuse, partie sur les bords mêmes du sphincter iridien. Hé bien, cet inconvénient -accidentel n’avait pas provoqué le moindre degré d’hypohémas, quoique l’iris eut été précédemment attaqué par le traumatisme, mais il en était résulté une légère hypérémie péricornéenne et un spasme évident du sphincter iridien qu’on ne put faire disparaitre par la paralysation de ses fibres circulaires moyennant les instillations réitérées d’atropine, mais qui céda de suite à l’excitation produite par deux seules instillations de cocaïne, et en peu de jours on put vérifier la résorption des fragments cataracteux aussi bien que des atomes iodoformiques. Ce fait s’est renouvellé plusieurs fois, même à la suite d’opérations de cataractes exécutées selon la méthode de Graeffe et celle de Wecker, c’est à dire sans iridectomie, et pourtant je n’eus
jamais à constater ni fortes irritations, ni hémorragies intraoculaires par suite du conctact de l’iodoforme sur l’iris avec ou sans blessure. — Je ne cessais donc jamais d’employer abondamment l’iodoforme chaque fois qu’il m’arrivait de soigner des ulcérations cornéennes même dans les cas où il y avait un avancement plus ou moins volumineux de l’iris et je n’ai jamais eu jusqu’ici à m’en repentir. Au contraire je me souviens d’un cas très aigu d’ophtalmie granuleuse où la gangrène ulcéreuse centrale de la cornée, dérivant d'un énorme étranglement chémotique, avait provoqué un avancement de l’iris tellement volumineux que je me vis contraint à exécuter au moyen des ciseaux, non pas une seule, mais plusieurs incisions rayonnantes de l’iris projeté dans le but d’évacuer le cristallin et de produire ainsi la cessation du processus et des douleurs relatives, en hâtant la phtisie du bulbe. A ma surprise grande, je ne vis point sortir le cristallin, ou parce qu’il était déjà sorti sans que je in'en apperçus pendant que l’œil conservait son bandage ou parce que les coupures rayonnantes sur les fibres du sphincter de l’iris avaient intéressé contemporainement la capsule de la lentille produisant la chute de ses fragments dans la chambre postérieure. Le fait est que, après une abondante pulvérisation d’iodoforme, j’exécutai un méthodique bandage compressif que je n’enlevai qu’au bout de trois jours. Le premier résultat que j’eus à constater fut la complète rétraction de l’iris avancé, d’où je m’attendais à l’atrophie du bulbe, tandis que l’issue finale fut un simple leucome central adhérent tant soit peu vascularisé, mais peu étendu, la réparation, avec transparence du tissu, de toute la périphérie de la cornée qui était restée pendant plusieurs semaines comme enfouie sous la turgescence chémotique de la conjonctive, et qui, ayant présenté en tout ce temps une coloration grisâtre, donnait à croire qu’elle était destinée à une nécrose irréparable. On vit se rétablir avec le temps dans le tiers supérieur et tout autour de la cicatrice leucomateuse un espace évident de chambre antérieure qui suffisait à indiquer et à permettre une iridectomie optico-curative. Je me sentais entrainë à cette opération par le fait que chez le patient il y avait, comme il y a encore aujourd’hui, après trois ans, perception non seulement de la lumière, mais aussi de l’ombre et du mouvement des objets placés au haut et sur les cotés pendant qu’il dirige l’œil vers le bas.
Malheureusement, même dans ce cas il est arrivé ce qui n’advient que trop fréquemment chez les malades, et spécialement chez ceux attaqués d’ophtalmie, les quels devraient avoir iin peu plus de reconnaissance et surtout plus de confiance dans l’oculiste qui les a soigné, et qui ne gardent pas l’une et perdent l’autre par le simple motif qu’il n’a pas su faire l’impossible, c'est à dire rendre l’aspect de l’œil et le degré visuel égaux au moins, si ce n’est meilleurs à ce qu’ils étaient avant leur maladie. De même est il arrivé pour le jeune Vacchelli, l’individu en question, qui quoique comptable et intelligent, aurait dû par souvenir de son cas et par les succès dont il fut témoin chez d’autres pendant son séjour à ma Clinique, avoir une entière confiance en moi, n’a pas su se résoudre à subir une opération et se laisse au contraire dissuader ou par les préoccupations de la peur ou par les sottes insinuations de quelque femmelette. Cette raison fait que je ne suis pas dans le cas de prouver d’une manière incontestable que grâce à l’iodoforme il a été possible de réintégrer une cornée presqu’entièrement détruite, mais qu’on est réussi à la rétablir dans un état tel qui suffirait, moyennant l’iridectomie, à y établir une pupille optiquement utile. Mais, par contre, j’ai eu dans ce résultat splendide une preuve éloquente que les scrupules du D.r Rampoldi sur les dangers et les dommages de l’iodoforme au conctact de l’iris ne sont point justifiés par l’expérience clinique.
C’est précisément pour cela que je n’ai jamais délaissé et que je continue à en faire usage non seulement dans le traitement des complications cornéennes secondaires ou successives aux conjonctivites purulentes, mais aussi dans toutes les formes ulcéreuses ou suppuratives de la cornée sthéniques ou atoniques, tant spontanées ou infectives que rhumatismales ou traumatiques, qui peuvent, comme le dit fort justement le D.r Rampoldi, devenir même infectives.
Lorsque pourtant dans la première série de^cas, ou par suite de l’extrême violence et virulence de la concjonctivite ou par un exceptionnel amincissement de la cornée, caractéristique chez certains enfants flasques ou cachectiques le processus de nécrobiosis cornéenne parvenait à avoir le dessus nous ne réussîmes pas toujours à éviter qu’il n’en résultât la hernie plus ou moins complète de l’iris mais encore la sortie de la len-
tille et quelques fois même une grande partie de l’humeur vitreuse. Néanmoins même dans ces cas en associant aux abondantes pulvérisations d’iodoforme le bandage méthodique compressif nous arrivâmes toujours à éviter la formation du sta— philome total ainsi que les douleurs concomitantes successives. Au lieu de cela il résultait une simple cicatrice plane apte à une bonne prothèse si un seul des yeux était compromis et en tout cas une difformité nullement repoussante et sans inclination à ces tardives recrudescences purement irritatives et même flegmoneuses, très douloureuses aux quelles sont fort souvent sujets lesstaphilômes proprement dits par cause de la résistance inégale de la néoformation cicatricielle, par l’abondance plus ou moins grande des sécrétions intrabulbaires altérées on dégénérées ou par l’effet du continuel étranglement que subissent les brides iridiennes ou iridociliaires identifiées avec la cicatrice.
Pour compléter l’énumération des indications que peut avoir l’iodoforme dans le traitement des maladies oculaires il me resterait à examiner s’il possède réellement une action nicotique outre celle de diminuer la pression endoculaire et qui le fit juger par quelques auteurs, ainsi que je l’ai dit dès le commencement de ces pages, comme agent très utile, toujours, s’entend-il, sous forme de poudre dans le traitement des phénomènes glaucomateux qui traversent quelques fois le décours de la conjonctivite granulo-trachomateuse, soit du trachome compliqué de pannus, de congestion iridociliaire et de névralgies renaissantes, de même que dans le traitement des formes primitives d 'irido-choroïdite séreuse ou dans celles des vrais prodromes du trachome. Je ne saurais à cet égard me prononcer d’une manière absolue, car je n’ai jamais osé, ou du moins très rarement, confier au seul iodoforme le traitement de semblables états morbides, tandisque dans ces cas j’associai constamment l’usage de l’ésérine et de la cocaïne et conséquemment je ne pourrais raisonnablement affirmer si à l’une plus qu’à l’autre il faut attribuer les modification constatées dans la marche de ces processus moyennant l’usage simultané de l’une et de l’autre. Il est certain pourtant que je n’ai jamais eu à vérifier que l’iodoforme fut nuisible ou qu’il compromit éventuellement les effets utiles de la cocaïne ou de l’ésérine ou de ces deux remèdes qui ont en commun.
la faculté d’atténuer la pression endoculaire anomale et excessive. J’ajouterai au surplus que lorsqu’il me sembla, dans quelques cas, que l’action insuffisante de ces deux médicaments était renforcée par les pulvérisations iodoformiques, dans d’autres au contraire où l’éfficacité de la cocaïne et de l’ésérine semblait plutôt négative ou nuisible, l’iodoforme seul était bien toléré et se manifestait avantageux. Je me rappelle, par exemple d’avoir eu il y a cinq ans un certain malade de la bourgade de Cernobbio, chaudement recommandé par le médecin du pays conséquemment à une très grave affection granulo-trachomateuse de plusieurs années qui s’était montrée obstinément et constamment rebelle non seulement à l’usage des caustiques, mais encore à tous les autres expédients successivement conseillés par des spécialistes respectables. Lorsque cet individu fut admis à ma Clinique outre les paupières tuméfiées et ædemateuses et la conjonctive elle aussi enflée par d’énormes granulations papillaires associées aux granules jaunes du trachome, il présentait en outre un pannus pustuleux hypérémique conjoint à une évidente congestion ciliaire avec photophobie intense, larmoîmen.t continuel, névralgies ciliaires réitérées et avait en plus les deux bulbes énormément tendus et durs au point de ressembler à deux yeux glaucomateux. En présence de ce tableau imposant nous ne nous crûmes pas autorisé à expérimenter de nouveau les remèdes locaux jusqu’alors inutilement mis en usage, ni à répéter les applications de sangsues, les scarifications, les révulsions cutanées et intestinales ou les pediluves qui n’avaient abouti à rien. Je me bornai donc les premiers jours à alterner les épithémes arhomatiques chauds aux cataplasmes, en instillant dans l’œil l’atropine seule d’abord et ensuite associée à la cocaïne et en administrant la quinine à l’intérieur, mais tous ces expédients ne faisaient qu’empirer le cadre symptomatique; je remplaçai l’atropine par l’ésérine et cocaïne en les alternant avec la pommade de quinine; le mal n’empira pas, mais resta stationnaire et sans variation l’accroissement de tension endoculaire. J’allais prendre la décision d’exécuter la paracentèse cornéenne que j’avais l’intention de répéter, mais je voulus néanmoins tenter auparavant les pulvérisations iodoformiques que je réitérai deux fois dans la journée, sans y associer aucun autre remède. Hé bien, je puis assurer, même au risque de faire sourrice quelques méphisto-
phëlès de talent, qui ont le tort grave de ne croire à rien, pas même à eux peut-être, je puis assurer, dis-je, que j’obtins de ce seul médicament une amélioration immédiate, d’abord dans les symptômes nerveux qui fatignaient le plus mon malade, et ensuite la disparition graduelle de l’hypérémie blépharo-bulbaire et le réclaircissement de la cornée, de sorte que le patient après six semaines seulement put être congédié.
Enfin pour parachever cet argeument selon le plan que jai préalablement établi, il ne me reste plus qu’à ajouter quelques considérations sur la vertu antiseptique ou du moins aseptique et cicatrisante de l’iodoforme, ce qui lui acquiert la recommandation d’être employé successivement à la suite de la plus part des opérations de chirurgie oculaire. Mais il me faut au préalable faire ici une déclaration et c’est que si trois ans au paravanf j’eusse dù manifester mes convictions à ce sujet j’aurais affirmé explicitement qu’il n’existe aucun autre remède plus apte à protéger et préserver les blessures chirurgicales de l’œil et de ses dépendances contre l’influence pernicieuse des microorganismes infectifs, de même que pour en hâter et en assurer le processus de réparation et de cicatrisation. Depuis que je me suis au contraire familiarisé avec l’usage des irrigations de sublimé j’ai dû me convaincre que la majeure efficaitë appartient à ce dernier tandisque les pulvérisations iodoformiques n’ont que le mérite d’être un aide, très utile cependant en ce que par leur action continue, quoique moins énergique, elles prolongent sans danger et sans inconvénient l’effet antiseptique exercé d’abord par le sublimé dont l’action, si elle est trop prolongée, pourrait produire des résultats même très dangereux.
Je commence par confirmer ce que jai dit dès le début de ces pages en citant les auteurs italiens et étrangers qui ont affirmé l’utilité des pulvérisations d’iodoforme impalpable comme médication à la suite des opérations d’ectropion, d’entropion, de trichiasis, de distichiasis, et de ptërigion et après les exportations de chalazions et autres tumeurs palpébrales. Par ce moyen, je puis le répéter encore, ou évite presqu’entièrement les suppurations, et les blessures chirurgicales guérissent le plus souvent, pour ne par dire toujours, de prime abord. Pour obtenir, par exemple, la réduction de l’ectropion cicatriciel successif aux péryosistes primitives, ou aux brûlures ou autres genres de traumatismes, nous avons exécuté au moins douze
fois une opération assez compliquée et toute fois rationnelle, qui consiste à détacher le népitélium renversé et adhérent soit à l’arcade orbitaire soit même au sourcil, en pratiquant successivement une tarsoraphie complète ou à points détachés et en faisant de suite après l’application de 9 et même 12 greffes cutanées sur la large superficie palpébrale privée de cuticule afin d’obtenir une réparation régulière sans ultérieure rétraction cicatricielle. Or, lorsque j’exécutai les premières fois cette opération j’eus à me plaindre ou du résultat incomplet de la tarsoraphie ou de quelque réaction irritative dans la conjonctive blépharo-bulbaire et même dans la cornée, ou bien encore la chute d’un ou de plusieurs points de la greffe, mais depuis que j’ai commencé à adopter pendant les différentes phâses de l’opération l’usage des irrigations antiseptiques au moyen de solutions borriquées et pour la médication successive les pulvérisations abondantes d'iodoforme porphyrisé, l’effet de la tarsoraphie ou blépliaroraphie réussit toujours régulier et durable, je vis toujours les greffes cutanées prendre souche presque complètement de même que la rapide iradiation des éléments similaires de réparation physiologique plutôt que de ceux qui constituent les cicatrices modulaires difformes ou rétractées.
De même pour la réduction de l’ectropion fongueux ou inflammatoire consécutif à certaines variétés de conjonctivites catarrhales ou granuleuses, nous avons adopté depuis quelques années déjà une simplification de la méthode conseillée par feu le regretté prof. Castorani, modification dont j’attribue la réussite utile aux pulvérisations d’iodoforme. Castorani exportait une ample ellipse de la conjonctive palpébrale fongueuse, puis il cautérisait chaque jour par le sulfate de cuivre la superficie sanglante pendant 40 jours terminant chaque fois la médication par un bandage méthodique et compressif. Je pensais au contraire que l’on pourrait abréger les cautérisations et leur effet successif en exécutant de suite après l’exportation de la conjonctive ectropique une suture des marges de la blessure moyennant quelques fils de catgut et une abondante pulvérisation iodoformique qui servait fort bien non seulement à protéger la conjonctive bulbaire et la cornée de l’irritation mécanico-chimique qu’auraient put y provoquer les fils et les nœuds de catgut, mais encore à hâter dès l’abord la reunion
des bords excisés de la conjonctive palpébrale de manière qu’en enlevant après deux ou trois jours le bandage la cicatrisation était déjà assuiœe et après 6 ou 7 jours la reposition des népitelliums devenait régulière et complète.
Contre le simblépharon cicatriciel et antérieur, ou pour mieux dire afin d’assurer le résultat final des opérations de ce mal, comme aussi pour empêcher qu’il ne se forme à la suite de l’exportation de volumineuses tumeurs sous-conjonctivales, j’ai l’habitude depuis quelques années de me servir d’une méthode très simple que je vis employer par l’illustre De Wecker et qui consiste à introduire desuite après le débridement des adhérences membraneuses, ou desuite après l’énucléation de la tumeur une espece d’œil artificiel de simple cristal très limpide avec les bords disposés de manière à ce qu’ils puisse facilement s’adapter aux plis de transition des deux paupières. Cette méthode, quoiqu’on pensent ou en disent quelques uns, m’a plusieurs fois réussi admirablement, mais si un corps étranger introduit entre les lames sanguinolentes de la conjonctive palpébrale et bulbaire ne provoqua jamais aucune irritation mécanique, mais facilita au contraire la réparation physiologique des deux superficies conjonctivales artificiellement ulcérées sans provoquer ou permettre d’ultérieures rétractions cicatricielles ni de nouvelles adhésions anomales, cela est dû, crois-je, à l’action protectrice et cicatrisante de l’iodoforme dont, dans ces circonstances, j’aspergeais généreusement la superficie du bulbe et des paupières avant d’y introduire la coque de cristal.
Je reconnus également utile la médication au moyen de la poudre iodoformique chaque fois qu’il me survint de devoir exécuter l’incision cornéenne de Saemisch ou la cautérisation ignée pour le traitement des abcès traumatiques ou spontanés ou bien de Yulcus serpens de la cornée. En effet je ne me rappelle que trop que dans le temps où je ne faisais usage pour ces formes morbides que de la paracentèse réitérée ou de l’incision de Saemisch et des instillations d’ésérine il m’arriva de trop nombreux cas d’insuccès, ou du moins comme résultat du grave processus nécrobiotique cornéen de larges cicatrices presque toujours adhérentes et très incomplètement rémédiables par une iridectomie périphérique, tandisque du moment où j’ai jugé convenable d’associer comme complément de cure et comme expédient médicamenteux successif à ces opération l’usage abon—
dant et réitéré de l’iodoforme les résultats funestes furent beaucoup moins fréquents, t plus nombreux les enraiements du processus supuratif et la limitation des ulcères, soit comme extension soit comme profondeur, et outre celâ je vis le plus souvent advenir la réparation des lacunes de substance par le moyen, d’un tissu presque transparent ou physiologiquement normal et avec de très rares adhérences de l’iris à la cornée. Commeenfin tous les auteurs modernes sont maintenant d’accord pour admettre que toutes ces affections cornéennes que l’on pourrait appeler phagédéniques ont pour cause originelle et principale ou pour amorce successive et aggravante l’influence médiate ou immédiate des microorganismes provenant du déhors ou bien de la conjonctive blépharo-bulbaire ou enfin des voies dacrionasales du malade même, affectées éventuellement par un lent processus catarrheux ou pyorrhéique et comme il est admis par la plus part que la gravité plus ou moins grande de ces processus est due en majeure partie à la différente faculté infectieuse inhérente à la variable activité biologique dont sont doués ces microorganismes que l’on dit infectifs, je crois doncque les avantages évidents et indéniables fournis dans ces cas par l’iodoforme sont une preuve qu’il exerce une importante action neutralisante du pouvoir néfaste des susdits microorganismes infectieux et que par conséquent le jugement émis par l’excellent D.r Denti dans son récent et intéressant travail sur l’ulcére infectif de la cornée n’est ni assez démontré, ni d’une autorité suffisante, lorsqu’il dit que l’iodoforme a perdu sa réputation d’antiseptique et que son renom comme aseptique est au moins douteux, bien que lui-même le déclare comme un important modificateur et un excellent stimulant dans les solutions de continuité infectives ou non (1).
Contre cette opinion ou conviction du D.r Denti, quoique partagée par plusieurs cliniciens respectables, je pourrais rappeler ici ce que j’ai dit à propos des effets de l’iodoforme dans letraitement de la conjonctivite purulente et gonorrhéique, mais pour éviter d’inutiles répétitions je crois qu’il suffit de mentionner un fait qui me semble un argument éloquent et suffisamment valide pour le soutient de la cause que je défends. Chacun sait qu’il est arrivé quelques fois à tous de constater
(1) Voir Bulletin de la Polyambulance de Milan N. 5 VI année, 1889.
avec peine que non seulement les opérations de cataracte et les iridectomies, mais la simple paracentèse même de la cornée peuvent être suivies de réactions infectieuses graves et jusque de la ciclo-choroïdéite flegmoneuse par le fait seul que l’individu opéré réunissait la coexistance inobservée ou imprudemment défiée d’une lente dacrio-cystite suppurative ou d’une simple blennorrhèe du sac lacrymal.
Moi-même j’eus molheureusement quelques victimes d’une pareille concomitance néfaste lorsque sa malfaisance pour le malade n’avait été ni établie avec certitude ni même reconnue par les cliniciens les plus renommés et les plus avisés ou par les opérateurs les plus habiles et les plus heureux. Je me rappelle fort bien que dans ces malencontreuses occasions, que je devais nécessairement regretter, mais voulant néanmoins m’expliquer logiquement la cause probable d’un désastre aussi cruel qu’inattendu, il me semblait juste de l’attribuer à la nuisible influence de la dyscrasie scrofuleuse de l’individu, à son extraordinaire inquiétude qui avait empêché la rapide cicatrisation de la blessure, ajoutant en même temps aux effets traumatiques de l’opération ceux d’autres traumatismes réitérés et volontaires produits par le malade même.
Je me souviens aussi qu’ayant moi-même constaté éventuellement trop tard chez quelques uns de mes malheureux malades cette coïncidence morbide dans le sac lacrymal, je n’en dé duisais comme conséquence presque confortante que la persuasion que ces complications étaient une manifestation, une preuve de plus de la mauvaise constitution du sujet et par conséquent qu’à elle seule el fallait attribuer le malheureux résultat obtenu de l’opération.
Il arriva pourtant que le nombre de tristes résultats ayant augmenté dans une proportion assez importante, tous les praticiens finirent peu â peu par se convaincre que la seule et unique cause de ces graves réactions était due â une vraie et réelle infection dépendant de l’immigration des microorganismes infectifs de la muqueuse du sac lacrymal à celle du sac conjonctival et de cette dernière aux lèvres de la blessure cornéenne. De là le précepte général d’exanimer très attentivement les conditions du sac lacrymal avant d’entreprendre n’importe quelle opération destinée à ouvrir la cavité oculaire.
J’ignore si tous les praticiens ont obtempéré avec conviction
à toutes ces précautions d’observation clinique et de prophylaxie aseptique, je sais seulement qu’il m’est arrivé même dans ces dernières années de constater la blennorrhée du sac lacrymal avec accompagnement d’ozène nasal seulement deux ou trois jeurs après une opération d’iridectomie ou de cataracte; mais comme de puis plus de 10 ans, époque où le prof. Secondi de l’Université de Gènes en écrivant sur l’antisepsie dans les opérations de cataracte, proposait comme un moyen très efficace les pulvérisations d’iodoforme, je les ai moi même adoptées, et pendant plusieurs années d’une manière presque exclusive, dans le traitement de toute opération oculaire, il ne m’est jamais arrivé d’avoir à me plaindre des inconvénients qui s’étaient vérifiés jadis, quand personne ne faisait usage de l'iodoforme. Pour cela je me permets de croire, contradictoirement à ce que pense et en dit le D.r Denti, que ce fait est une preuve éloquente de la vertu aseptique qne possède ce remède quand il est chimiquement pur et réduit en poudre impalpable. J’eus une autre preuve de ce fait, comme je pus le remarquer, en ce que, à l’époque où je n’employais encore ni l’iodoforme ni aucune autre précaution aseptique ou antiseptique, s’il m’arrivait de multiplier les actes opératoires, c’est-à-dire de rouvrir plusieurs fois la blessure pour introduire dans la chambre antérieure quelque instrument de prise ou de traction soit pour exécuter une difficile iridectomie optico-curative , soit pour extraire un corps étranger ou une cataracte capsulo-lenticulaire très adhérente à l’iris, ou compliquée par des cicatrices cornéennes avec sinéchies antérieures, il était bien rare que ces opérations ne fussent pas suivies par des réactions plus ou moins graves et quelques fois même très graves et d’une issue funeste et irréparable, tan disque depuis que j’ai adopté l’emploi des médications iodoformiques ces réactions ne se produisirent plus qu’à de rares intervalles, sans gravité, ni continuelles et moins encore irréparablement fatales.
Et que ce résultat fut la conséquence non du hazard ou d’une heureuse chance, mais bien dû au contraire à l’efficacité de l’iodoforme aussi bien dans les circostances anomales d’opérations dificiles que j’ai mentionnées que dans les cas ordinaires de simples opérations méthodiques, je crois qu’on peut le déduire de l’effet matériel et constant que ce remède manifeste et conserve pendant un certain temps sur les marges
de la blessure chirurgicales où il a été appliqué, et cet effet qui mériterait peut-être le nom de chimique consiste dans la propriété spéciale qu’il dénote de s’identifier avec ces marges en constituant un espèce d’enduit agglutinatif qui les couvre et les maintient closes jusq’à mériter l’appellatif de ciment aseptique que lui appliqué de De Wecker précisément par la faculté qu’il possède de fermer et protéger la blessure contre les •influences infectieuses et de hâter le processus de cicatrisation.
Cette bande d’enduit jaunâtre, que nous retrouvions constamment sur les bords de la plaie cornéenne, et qui ne se détachait même pas sous les irrigations boriques plus ou moins prolongées par les quelles nous avions l’habitude de nettoyer l’œil opéré, était, selon moi, une preuve matérielle que l’iodoforme, en s’identifiant temporairement avec les lèvres extérieures de la blessure, fournissait une défense aseptique à ses bords intérieurs en fermant de cette sorte l’accès aux microorganismes infectifs, que la majeure partie des observateurs consciencieux regardent aujourd’hui comme la cause principale ou exclusive des réactions, qui quelques fois, bien que rarement, succèdent malheureusement encore aux opérations de cataracte ou d’iridectomie même lorsq’elles sont exécutées avec la plus parfaite régularité. Il est certain néanmoins que lorsque nous exécutions la majeure partie des extractions de cataracte par le procédé de Graefe, c’est-à-dire à l’aide de l’iridectomie et par conséquent avec une plus large ouverture, les pulvérisations d’iodoforme nous semblaient très opportunes et je dirai plus presqu’indispensables précisément par ce qu’elles fermaient la voce à l’entrée des germes infectifs ou pyogènes dans la chambre postérieure rendue béante par le colobôme artificiel iridien ou leurs effets néfastes sont sans aucun doute plus graves et presque toujours irréparables. Mais actuellement comme nous avons adopté pour méthode générale l’extraction sans iridectomie, la défense de la chambre postérieure se fait par sa barrière naturelle, qui est l’iris, quand il est sain, intégré et physiologiquement mobile, je pense que le besoin et l’opportunité des pulvérisations iodoformiques doit être bien moindre. Précisément pour cela, quoique j’en fasse encore usage dans la plus part des cas, en reconnaissance des bénéfices qu’elles m’ont fourni dans beaucoup de circonstances, je dois avouer que je n’ai jamais eu à me repentir de les avoir omises autant par oubli qu’intentionnelle-
ment, pour confier la prophylaxie des infections possibles au meilleur des antiseptiques dont je parlerai dans une Note spéciale qui fera suite â ces pages. Je dirai en outre que, ayant appris récemment qu’un des opérateurs oculistes les plus distingués de notre ville, d’une foi vacillante ou du moins peu enthousiaste encore de l’antisepsie, a désormais abandonné presque complètement la méthode de Graefe et exécute, ce sont ses propres expressions, quatrevingts fois sur cent l’extraction de la cataracte sans iridectomie avec un taux de bons résultats certainement supérieur à celui du passé, non seulement cela me semble une preuve clinique de la majeure rationalité du nouveau système operatoie s’il fut adopté par un praticien qui employait au paravant l’autre méthode avec une habileté indiscutable et dont l’iridectomie est partie intégrante, mais c’est encore une confirmation solemnelle de ce que j’affirmai plus haut, savoir que l’omission de l’iridectomie peut être considérée comme une mesure prophylactique de l’asepsie suffisante par elle même à augmenter le nombre des heureux succès opératoires, même pour les opérateurs peu rigoureux dans les médications antiseptiques. Il faut ajouter â cela que l’omission de l’iridectomie comme l’adjonction de la Kystitectomie outre de simplifier l’action opératoire en facilite l’exécution non seulement aux moins experts, mais encore à ceux qui font leurs premières armes dans la chirurgie oculaire, (1) et l’on aura un argument en plus pour soutenir la préférence à accorder au nouveau système sur celui de Graefe, qui est cependant celui qui est jusqu’ ici le plus usité en hommage à son grand inventeur qui fut le vrai génie innovateur de l’ophtalmologie moderne. Il faut dire pourtant que dans l’opération exécutée sans iridectomie et avec les modalités soutennes spécialement par De Wecker il peut arriver, surtout si le malade est préoccupé et inquiet, l’inconvénient de voir la blessure se réparer avec difficulté ou que les marges se déplacent en laissant même échapper l’iris. Ces accidents prédisposent naturellement aux réactions infectives, et alors il
(1) Dans un laps de temps de deux mois à peine le D.r Raineri à Crémone et le D.r Forlanini à ma clinique ont exécuté en ma présence et sans mon concours un assez grand nombre d’opérations par la méthode De Weckér, non seulement avec beaucoup de régularité et sans embarras mais avec d’excellents résultats.
devient opportun d’en revenir non seulement aux instillations d’ésërine, mais en outre aux pulvérisations iodoformiques, surtout si on les a préalablement négligées, ou s’il y a accidentellement quelque complication d’abord inobservëe sur la conjonctive palpébrale ou dans la muqueuse du sac lacrymal. Dans ces cas l’intervention de l’iodoforme sert indubitablement à couvrir et protéger momentanément l’iris externé en l’empêchant de devenir le véicule de germes infectifs et sert encore à assurer et à hâter le processus définitif de cicatrisation d’où dépend l’issue finale de l’opération.
De cette sorte j’ai terminé les considérations pratiques sur les effets de l'iodoforme dans la thérapeutique oculaire, et je crois de pouvoir conclure en répétant aujourd’hui ce que disait le D.r Rampoldi en résumant sa courte Notice sur le même argument, publiée depuis quatre ans déjà, savoir que l’iodoforme n’est pas un de ces remèdes qui même dans la thérapeutique oculaire font une courte apparition, poussés par la manie de la nouveauté plus que par V expérience scientifique renforcée d’une saine pratique et que le temps impartial sanctionne, mais tel qu’il restera sur la tablette de l’oculiste parce que ses indications en font un remède vrai, spècial et sûr. Et c’est précisément parce que j’ai cette convinction basée sur un grand nombre d’observations pratiques que je ne saurais me résoudre à en présager dès à présent une autre que le temps et surtout des études ultérieures puissent nous révéler un médicament d’une vertu plus énergique et qui ait le mérite de se substituer à l’iodoforme, et puisse le détrôner complètement.
Je termine enfin ce travail en ajoutant quelques unes des plus importantes histoires cliniques recueillies par mes excellents médecins assistants le D.r Grasselli le D.r Benedetti et le D.r Forlanini les quelles rendent plus marcantes les démonstrations pratiques de tout ce que j’ai jusqu’ici exposé.
Si j’aurai atteint mon but d’être utile iaux médecins non spécialistes et à leurs malades je me tiendrai pour satisfait et j’attendrai sans fiel les critiques que pourraient m’adresser ceux qui en savent plus et valent mieux que moi.
