SOUCHES

CHEQUES

(à remplir et à faire signer pour (à remplir et à signer par le possesseur du carnet quittance par ceux auxquels pour être remis en paiement.)

on effectue un paiement.)

OFFICE COMPTA BILISTE

Compte (1) I Débitez mon compte (1)

Reçu le chèque au montant P''*' ^' '""'^'^ ^« '^"'«^^ ^^ ^^ t^^-

de la somme de (2)s^^P?^^?=;= '^=g

Je

{Signature] ■189 ..

[Signature)

.le

(1) Indication du numéro matricule du compte du porteur du chèque, perforée lors de la déli vrance du carnet.

(2, En toutes lettres toute somme inférieure à 10 francs.