Semaine médicale 27 mai

ment anesthésiés offre des propriétés hémolytiques remarquables. Pour mettre ce phénomène en évidence, M. Turck maïntient un chien sous le chloroforme pendant cinq heures ; au bout de ce laps de tempsle sérum de l’animal en expérience renferme déjà 15 0/0 d’hémoglobine ; en l’ajoutant à du sang neuf, on obtient, après centrifugation, un sérum renfermant jusqu'à 50 o/o d'hémoglobine. Il ne faut qu'une faible quantité du premier sérum pour déterminer un laquage intense du sang neuf. Dans un cas par exemple, où ils’agissait d’un chien maintenu sous la narcose pendant six heures, ïi suffit de 15 millimètres cubes pour provoquer le laquage de {4 centimètres cubes de sang normal.

Ce même sérum jouiraitencore de propriétés agglutinatives remarquables.

La présence de ces toxines anesthesiques favoriserait considérablement les infections : si on injecte, comme le fait Turck, à un animal en état de shock et longuement anesthésie, des cultures atténuées de staphylocoque ou de colibacille non mortelles dans les conditions normales de l'organisme, la mort survient : il y aurait donc association des deux processus toxique et infectieux, ou tout au moins création d’un champ plus favorable aux agents infectieux par la présence de ces toxines.

De plus, la ptose gastrique intestinale déterminée par l’anesthésie et l’élimination du chloroforme par le tractus digestif (le chloroforme peut y être mis en évidence), favoriserait l’augmentation des procès

Unie

fermentatifs, la pullulation de la flore stomacale et par suite l'augmentation de la toxicité du chyme.

Ces faits ne tendraient rien moins pour Turck qu'à assurer à l’anesthésie un rôle prépondérant dans la genèse du collapsus post-opératoire (shock chirurgical).

Plusieurs objections doivent cependant être faites à l'interprétation de ces expériences ; ces dernières concernent des animaux anesthésiés, mais aussi en état de shock; les toxines constatées sont-elles imputables à l’anesthésie ou au shock ? la dissociation de ces deux facteurs n’est pas faite, et jusqu'ici rien ne prouve que ces toxines dépendent uniquement de l’anesthésie, Quoique cette évolution rapide de l'infection ne dépende pas du shock (nerveux) traumatique, les expériences de MM. Roger et Galeazzi démontrent que les processus infectieux et toxiques sont ralentis sur un terrain shocké, — il est trop simpliste à notre avis, — d'attribuer exclusivement aux toxines anesthésiques la marche particulièrement grave et rapide des infections chez l’animal longuement anesthésié.

Enfin l’anesthésie à laquelle ont été soumis les animaux en expérience dépasse de beaucoup en durée les anesthésies opératoires, et par conséquent les conclusions expérimentales de Truck ont une portée trop considérable,

Bien qu'il ne faille pas donner à l’anesthésie un rôle exagéré dans la production du collapsus post-opératoire, il nefaut pas contester sa valeur : son retentisse-

ment sur la circulation etla respiration, déjà appréciable au cours de l'intervention, peut grandement contribuer à l’adynamie, à la défaillance, de ces mêmes fonctions, qui sont les éléments principaux du collapsus post-opératoire. Il est possible aussi que ces troubles dépendant du chloroforme favorisent la répercussion surle cœur et la respiration desreflexes issus du traumatisme opératoire ; en d’autres termes que ces deux facteurs (anesthésieet shock trauma-opératoire) s'associent, en mainte circonstance, pour influencer gravement l’opéré.

Hémorrhagie et shock nerveux.

Hémorrhagie et collapsus post-opératoire.

Les hémorrhagies opératoires produisent des troubles circulatoires et respiratoires, mais par ie mécanisme de l’anémie des centres nerveux, et surtout bulbaire ; la syncope qui peut survenir résulte de l’anémie bulbaire, et plus particulièrement des centres cardiaque et respiratoire. Ce processus pathogénique est donc nettement différent de celui du shock nerveux.

En certains cas cependant — nous l’avons vu — des hémorrhagies soudaines s’effectuant en des zones particulièrement susceptibles, sur des tissus à réaction intense et prompte, tels que la plèvre ou le péritoine, peuvent, à pur titre d’action traumatique,

Feyzeau , 5

Le

retentir sur la circulation ou la respiration par voie reflexe, et par conséquent dépendre du shock nerveux.

Si les troubles déterminés par ces hémorrhagies au cours des interventions sont indépendants du shock nerveux, ils n’en peuvent pas moins, par un autre mécanisme que la voie reflexe, avoir un rôle plus ou moins grand dans le collapsus post-opératoire.

De ses expériences, Crile conclut que «la perte de sang prédispose toujours au shock chirurgical (coll. p. opér.); c'est surtout « l'hémorrhagie des larges troncs veineux qui détermine les effets les plus considérables sur la pression sanguine, parce que la perte de sang ici retentit immédiatement sur le cœur, tandis que l'hémorrhagie des troncs arté-

riels n’a pas une action si rapide ».

Infection el shock traumatique (opératoire).

L'état inflammatoire des tissus aggrave le shock traumalique. Tarchanoff en 1875 démontre la puissance des reflexes émanés du péritoine enflammé : après incision de l’abdomen sur une grenouille, il atüre en dehors un segment d'intestin avec la porton attenante du mésentère, et le tout est laissé en place pendant plusieurs heures ; le cœur était ensuite mis à nu pour être observé: Qil suffit de toucher légèrement avec le doigt lintestin inflammé pour

voir le cœur s'arrêter immédiatement pendant un intervalle qui varie de quelques secondes à une demi-minute : il recommence ensuite à battre. On n'obtient pas cet arrêt du cœur en touchant de la même façon l'intestin immédiatement après qu'il a été mis à nu, c'est-à-dire quand il n’est pas encore enflammé. Cette action ne s'obtient plus dans le cas de section des deux pneumogastriques ».

M. Franck plus tard, chez les animaux dont le péritoine était enflammé, fut dans l'impossibilité de recueillir les graphiques circulatoires du shock traumatique, tant les reflexes et tant les troubles correspondants du cœur étaient considérables.

Les expériences de Tissier et Guinard mettent bien en lumière la puissance des reflexes cardiaques, circulatoires et respiratoires, déterminés par les irritations d'un péritoine enflammé (V. shock traumatique opératoire).

Le shock traumatique retarde les infections.

M. Roger avait démontré la lenteur d'action sur un animal en état de shock d'agents toxiques, tels que la strychnine, la vératrine. M. Galeazzi admet, dans les mêmes conditions, que les processus infectieux sont nettement ralentis.

Il injecte à un animal mis en état de shock par une

laparotomie aseptique et par le maintien des anses

intestinales dans des compresses à température basse — en même temps qu'à un animal témoin — des cultures très actives de bacille du charbon, de bactérium coli, ou d’un microbe pathogène toxique, le bacille diphtérique par exemple.

L'observateur a toujours constaté, à la suite des inoculations de bacille du charbon, une différence très sensible dans l'étendue de l'ædème local sur le cobaye opéré et sur le cobaye de contrôle : L’ædème sur ce dernier, où mieux l’anasarque, envahissait tout le tissu cellulaire de l'abdomen, tandis que sur le premier, il n'existait qu'une légère infiltration œdémateuse, localisée au point d’inoculation. En outre, les examens bactériologiques du sang de ces animaux démontraient d'une façon indiscutable, la différence considérable dans le nombre des bactéries existant dans la circulation ou accumulées dans la rate et le foie des animaux.

L'infection par le bactérium coli s'arrête sur l’animal en état de shock à ses premières phases : on n'observe ni l’état comateux, ni la résolution musculaire complète, très nets chez le cobaye témoin ; lexsudat inflammatoire, au lieu d'injection, est très minime chez les premiers, très abondant au contraire chez les témoins ; on constate aussi une congestion moins marquée de la séreuse intestinale.

Pour la diphtérie, où il s’agit plutôt d’un processus toxique que d’une septicémie, les résultats sont concordants avec les précédents.

D’après l’ensemble de ses observations, l’auteur a

pu se convaincre que l'infection était toujours plus avancée sur les animaux de contrôle que sur les animaux mis en état de shock.

Les réactions inflammatoires locales étaient chez les premiers beaucoup plus intenses. L'auteur conclut que des résultats si concordants permettent de dire que «le shock nerveux ralentit le développement et la généralisation de l'infection ».

« Il se peut que ces expériences de Galeazzi aient besoin d'un contrôle avant d’être acceptées sans réserve. Le contrôle est d'autant plus nécessaire qu'il est dans la pensée de beaucoup de chirurgiens que le choc favorise l'infection. Si cette opinion était exacte, la clinique et l’expérimentation se trouve-

raient en contradiction » (Le Dentu).

Infection et collapsus post-opératoire.

M. F. Jayle, dans sa thèse sur la seplicémie péritonéale aiguë post-opératoire, s'exprime ainsi :

« Le seul sens qui puisse raisonnablement être donné au mot shock: est celui d’ébranlement nerveux. Or, après une laparotomie, la mort peut-elle survenir par ébranlement nerveux, comme on lobserve parfois à la suite des grands traumatismes? Quand le malade succombe dans les premières heures, l’empoisonnement chloroformique, l’hémorrhagie, une attaque d’urémie ou d’asystolie chez les prédisposés,

5 DANSE pen

permettent le plus souvent d'expliquer et de comprendre la terminaison fatale. Doit-on faire une part à l’ébranlement nerveux, au shock? Sans trancher cette question que je n'ai pas particulièrement étudiée, je tiendrais à répondre par la négative. Si la mort survient le troisième ou le quatrième jour, il me semble qu'il ne peut plus être question de shock. L’opéré est, en effet, bien réveillé, et ne présente tout d’abord aucun accident; puis rapidement, au bout de vingt-quatre ou trente-six heures et plus, apparaissent des phénomènes graves qui se terminent par la mort ».

Les troubles cardiaques, circulatoire, respiratoire, déterminés par le mécanisme du shock traumatique opératoire, ne peuvent-ils être mis à côté des mêmes troubles déterminés par l’anesthésie par exemple, et concourir, comme ces dernières, à la genèse du collapsus post-opératoire”?

Nous croyons pouvoir dire que le shock ne doit pas être invoqué quand la mort ou le collapsus surviennent le troisième ou le quatrième jour, alors que l’opéré n’a présenté depuis l'opération aucun accident.

Mais il pourra en être question dans les collapsus qui suivent de très près une opération, que ces collapsus soient mortels ou non:«Je crois,dit LeDentu, à l'infection aiguë qui peut aboutir à la mort dans un délai de vingt-quatre à soixante heures ; mais, de ce que, ces infections, méconnues pendant plusieurs années, existent réellement, ce n’est pas une raison

pour nier le shock en général et pour lui refuser toute participation aux phénomènes très graves quisuivent quelquefois de très près les opérations. »

Le tableau symptomatique des collapsus post-opéraloires est souvent calqué sur celui des infections suraiguës qui suivent une intervention.

«C'est donc fréquemment difficile, pour ne pas dire impossible, de les distinguer ; il y a cependant certains signes de ces infections qui ont à nos yeux une réelle valeur : l’angoisse respiratoire précoce, accompagnée d’une sensation de grande gêne au creux épigastrique, le tympanisme survenant très peu de temps après l'opération, l'élévation de la température, si faible qu'elle soit tout d’abord, qui contraste avec la tendance au refroidissement, habituelle en cas de shock (collapsus post-opératoire).

De plus, siles manifestations du shock (collapsus post-opératoire), sont en quelque sorte en continuité avec l'opération elle-même, linfection suraiguë ne commence à révéler ses effets qu'après un peu de temps. » (Le Dentu, Clinique chirurgicale, 1904).

Traitement des collapsus post-opéralotres.

Nous croirions être incomplet si nous ne relations les principales méthodes thérapeutiques utilisées dans le traitement du collapsus post-opératoire : Toutes s'adressent plus particulièrement à l’adynamie circu-

ES

latoire qui constitue le trouble essentiel de ce collapsus et est la résultante possible de facteurs variés. Les chirurgiens américains pénétrés de l'importance des troubles vaso-moteurs ont fait appel à toutes les ressources de l’arsenal thérapeutique pour relever la pression défaillante.

Indépendamment des injections de caféine, d’éther de sérum artificiel, surtout préconisées en France, la strychnine, l’atropine, la digitale, le wiskey, sont utilisés par les Américains, et même mis au premier plan de la thérapeutique du shock chirurgical.

La strychnine est considérée aux Etats-Unis comme le remède par excellence du collapsus post-opératoire. A titre préventif, certains chirurgiens l'administrent en injections sous-cutanées, avant toute opération susceptible de déterminer le collapsus du malade ; au cours des interventions, quand l’aide chargé de l’'anesthésie s'aperçoit que le pouls faiblit, c’est à la strychnine qu'on le voit recourir; en cas de shock chirurgical (collapsus post-opératoire) confirmé, le D' J.-B. Deaver donne un milligramme de strychnine toutes les heures ; elle agirait comme tonique cardio-vasculaire.

L’atropine jouit également d'une grande faveur ; elle empoisonne l'appareil d'arrêt intra-cardiaque et le soustrait à l'influence du nerf vague (Laulanié) ; mais ses bons effets ressortiraient moins de cette action sur le frein cardiaque, qu’à celle qu’elle exerce sur le système vaso-moteur; elle assurerait la vaso-

contriction, et grâce à ce resserrement des vaisseaux,

la pression se relèverait, et par suite les échanges nutritifs seraient accélérés. Elle aurait en outre une action préventive de premier ordre, en empêchant la vaso-dilatalion paralytique des vaisseaux.

On l’emploie souvent, en injection sous-cutanée, associé à la strychnine, à des doses considérables : 1 centigramme de strychnine et un milligramme d’atropine ; d’après Vulpian, cité par Manquat (Traité élém. de (hérap.) une dose de 1 centigramme d'un sel soluble de strychnine en injection souscutanée « serait certainement très dangereuse ».

La digitale est employée comme tonique du cœur: elle est administrée assez fréquemment en injection hypodermique sous forme de digitaline.

Le wiskey est communément utilisé; ce qui n’a rien d'étonnant pour quiconque connaît l'importance thérapeutique de cette eau-de-vie aux Etats-Unis.

La cafeïne est d’un emploi très restreint; les injections sous-cutanées de sérum artificiel sont moins couramment utilisées qu’en France.

Le Dr Crile (de Cleveland) à soumis les différents termes de ce traitement classique à l'épreuve du laboratoire :

Il a constaté l’inefficacité absolue de la strychnine à dose thérapeutique, sur le relèvement de la pression sanguine : seules agissent les doses toxiques : la pression sanguine ne s'élève donc qu'avec des phénomènes de strychnisme : convulsions généralisées.

Cependant cette élévation de pression ne résulte

pas des convulsions strychniques et des violentes contractions musculaires qui les accompagnent, car sil’'on curarise l'animal, on supprime les convulsions, el on n'en voit pas moins survenir une ascension de la courbe de pression sanguine ; elle ne résulte pas davantage d’une excitation myocardique, carla curarisation et la section des pneumogastriques et nerfs accélérateurs du cœur ne l’'empêchent pas : la strychnine semble donc porter son action sur les vaso-moteurs.

Cette action persiste un laps de temps pouvant varier de trente minutes à une ou deux heures.

Si on injecte de nouvelles doses de strychnine, les effets sur la pression sont beancoup moins accusés: et diminuent deplus en plus, à mesure que l’on multiplie les injections; après trois ou quatre injections, la courbe de pression sanguine se trouve ramenée aussi bas qu'avant, et rien désormais ne peut la relever.

Cette ineflicacité de la strychnine à dose thérapeultique, se retrouve pour les autres médicaments préconisés dans le traitement des collapsus opératoires.

En ce qui concerne les injections de sérum, le D: Crile a constaté leurs bons effets dans les collapsus imputables aux hémorrhagies, surtout quand celles-ci n'ont pas été trop considérables et n’ont pas déterminé un abaissement trop accentué dé la pression sanguine ; dans ces cas, la courbe de la pression s'élève rapidement à la normale; mais quand le col-

HT

lapsus est celui du shock traumatique opératoire, les effets des injections salines sont en raison inverse de la gravité du shock : plus le pouls est bas, moins bienelles agissent; si l’état de shock est considérable, elles n’ont plus aucun effet.

C’est que la tension sanguine dépend surtout de la tonicité des vaisseaux périphériques ; plus l'hypotonicité est accusée plus grave est le shock; les injections salines ont d’autant plus d’action que la vasodilatation paralytique de ces vaisseaux “est moindre::

Cette vaso-dilatation périphérique, tel est pour le D: Crile, le facteur prépondérant de gravité et de prolongation du collapsus. Elle agirait comme le ferait un réservoir périphérique, accumulant le sang, réduisant le débit circulatoire et abaissant la pression.

C’est pour corriger mécaniquement cette dilatation passive des vaisseaux périphériques, en même temps que pour faire refluer le sang vers les parties profondes que Crile a imaginé une sorte de € caleçon pneumatique » susceptible d'exercer une compression méthodique et réglée sur les membres inférieurs et l'abdomen; ce calecon descend jusqu’à la cheville et remonte jusqu’à la ceinture: Il se compose de trois chambres pneumatiques en caoutchouc, une pour chacun des membres inférieurs et une pour l'abdomen: chacune d'elles peut être insufflée séparément par une pompe à bicyclette et agir isolément.

Le docteur Crile fait mettre ce calecon à tous les

— Ole

malades chez lesquels sous l'influence de l'anesthésie, de l’hémorrhagie, ou du shock traumatique opératoire, ete., peut survenir l’adynamie circulatoire ; un aide est chargé — à intervalles rapprochés — de mesurer la pression artérielle, à l'aide du bracelet enregistreur de Riva-Rocci: appareil dont celui de Gœrtner (1) (de Vienne) est une variante: ils s'adaptent au poignet, et se composent d'un sphygmographe et d'un cadran: Dès que l’aide voit la pression artérielle tomber au-dessous de 100 millimètres de mercure, il commence à remplir d'air le caleçon pneumatique : immédiatement la pression remonte: le sang afflue vers la profondeur, au cœur et au cerveau: la face, qui était plus ou moins pale, prend une teinte rosée; une fois la pression artérielle établie à une bonne moyenne, on tâche de la maintenir à ce niveau constant, en laissant échapper de l'air ou en en insufflant, suivant les cas.

Ce calecon pneumatique, utilisé depuis une année par le docteur Crile, lui aurait donné de bons résulsats. M. S.-G.-E. Brewer, chirurgien du Roosevelt Hospital à New-York, l'emploie également avec grand avantage.

Nous pensons que, à défaut de cet appareil, on

pourrait faire la compression ouatée des membres

1. G. Gœrtner. Ueber einen neuen apparat zur optisehen pulskontrolle in de: narkose. XXXIIe cong de la Soc. de chir.

allem., in centrabl. f. chir, 1903, n°36, p. 993 des Comptes rendus du Congrès.

ES

Op us inférieurs, avec des tours de bande plus ou moins serrés suivant les cas.

La pratique de la compression des quatre membres, en cas d'hémorrhagie grave ne repose-t-elle pas sur le même principe que l'appareil de Crile ?

Il nous semble malgré tout que ce caleçon de Crile présente de réel avantages, en assurant une compression plus uniforme, plus régulière, plus rapide si besoin était : il pourrait être mis, au point de vue de la puissance d'action, en parallèle avec les ventouses Junod, mais présentant exactement les effets opposés.

Les injections sous-cutanées ou intra-veineuses de sérum artificiel, les meilleurs agents thérapeutiques des collapsus post-opératoires. La caféine, l’éther, la chaleur artificielle maintenue autour des opérés, l'alcool par la bouche ou en lavements ont fait leur preuve dans la pratique clinique, et méritent malgré Crile, de conserver place dans le traitement de ces collapsus.

Le traitement sera approprié aux différents collapsus : l'emploi des injections de sérum devra être prepondérant dans les collapsus imputables surtout aux hémorrhagies, les toni-vasculaires et les compressions des membres dans les collapsus dérivés du

shock traumatique opératoire.