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alors fait porter nos expériences sur les diverses parties des os longs et des os plats, nous avons enlevé les épiphyses, les os courts, étudié en un mot le problème sous toutes les faces qui nous paraissaient avoir un intérêt, au point de vue de la théorie et des applications pratiques. Nous avons extirpé des os entiers, et laissé certaines parties pour apprécier l’influence de ces dernières au point de vue de l’abondance de l’ossification et du processus par lequel elle s’opère1.

Nous avons démontré alors la régénération des épiphyses qui restent plus ou moins indépendantes, séparées de la masse diaphysaire néoformée, par une couche de cartilage, véritable cartilage de conjugaison temporaire qui, tant qu’il persiste, permet un certain accroissement de l’os en longueur.

Par les diverses pièces que nous avons figurées, on se rend compte de la morphologie des os de nouvelle formation. La gaine périostique, soutenue par les parties molles périphériques, et. tiraillée dans des sens déterminés par les contractions musculaires, sert de moule à l’os nouveau, qui procède le plus souvent du cartilage (bien que dans certains cas l’ossification ne passe pas par ce stade2) et subit plus lard des transformations analogues à celles des os normaux. Sur les os reproduits chez les jeunes animaux, on trouve au bout de plusieurs mois une architecture qui rappelle celle des os normaux. Ce changement s’opère même si rapidement chez les jeunes animaux à croissance rapide, qu’il est bientôt difficile de distinguer après une résection les parties anciennes des parties néoformées.

Dans nos études expérimentales sur la nécrose et les processus

1 . De nombreuses ligures, dans le Traité expérimental et clinique de la régénération des os, et de plus récentes, parues dans le Traité des résections, permettent de se rendre compte du degré réel de la régénération. Les figures les plus importantes ont été reproduites dans V Aide-Mémoire de la collection Léauté, intitulé : Régénération des os et résections sous-périostées.

Non seulement pour les os du crâne qui, normalement, proviennent de l’ossification de la capsule fibreuse, mais pour les os longs qui procèdent du cartilage préexistant.

de formation de l’os nouveau, nous avons dû varier les expériences de Troja, afin de les rendre plus analytiques et de déterminer exactement la part qui revient au périoste, à la moelle et aux couches osseuses anciennes.

Cherchant avant tout à éviter les causes d’erreurs qu’avaient laissé subsister les anciens expérimentateurs, nous avons fait plusieurs séries d’expériences comparatives pour déterminer le rôle du périoste, de la moelle et des parties molles. Il était d’autant plus important de le faire que quelques expérimentateurs (Charmeil, Marmy) avaient annoncé qu’ils obtenaient de plus belles régénérations en enlevant le périoste qu’en le conservant. Une pareille erreur ne pourrait provenir que d’expériences irrégulières et mal combinées, et surtout de la difficulté qu’entraînent, dans les expériences sur les petits animaux, la ténuité du périoste et son adhérence aux parties molles périphériques.

En pratiquant sur des animaux de même âge et de même espèce, 1° l’ablation complète sous-périostée ; 2° l’ablation sous-périostée incomplète, dans laquelle nous laissions le périoste sur certains points déterminés ; 5° l’ablation parostale, c’est-à-dire l’opération dans laquelle nous enlevions l’os et le périoste en ménageant attentivement toutes les parties molles périphériques : 4° l’ablation large et irrégulière dans laquelle on sacrifie avec l’os une certaine épaisseur des muscles ou parties molles périphériques, nous avons mis hors de toute contestation la nécessité de conserver la gaine périostique pour avoir de belles régénérations.

Ces quatre séries d’expériences nous ont donné en même temps la démonstration des quatre espèces de résections qu’on peut pratiquer sur l’homme: résection sous-périostée régulière; résection incomplètement sous-périostée; résection périostale; résection extra-périostée irrégulière.

4. Conditions physiologiques favorables à la Régénération des os. — Influence de l’âge. — Moyen de redonner au périoste des animaux âgés les propriétés du jeune âge.

Nous avons expérimentalement étudié les conditions physiologiques qui peuvent influer sur la régénération des os: âge du sujet, nourriture insuffisante, grosseur, défaut de fixité du membre, etc. Ce que nous avons déjà dit sur les propriétés et la structure du périoste, dans le jeune âge, fait prévoir déjà les résultats qu’on obtiendra aux différentes époques de la vie. Chez l’adulte et l’animal, en effet, une résection sons-périostée reste insuffisante et même à peu près stérile; mais nous avons démontré qu’on peut redonner au périoste des animaux âgés les propriétés du périoste jeune. Pour cela on n’a qu’à l’irriter, c’est-à-dire à exciter le retour à l’état embryonnaire des éléments conjonctifs de la couche profonde du périoste, par des irritations successives et suffisamment espacées. On permet ainsi à la couche ostéogène de se reconstituer. Le périoste mince et fibreux redevient épais, se vascularisé et se double profondément d’une couche ostéogène dont les éléments embryonnaires se multiplient rapidement si l’irritation reste aseptique et est suffisamment entretenue. Une résection souspériostée pratiquée dans ces conditions, fournit une masse osseuse bien plus considérable qu’avant la préparation du périoste1.

5. Reconstitution des articulations après les Résections articulaires et les Extirpations d’os entiers. — Importance du canal périostéo-capsulaire. — Moyen d'obtenir des néarthroses de même type que les articulations enlevées. — Structure et morphologie des néarthroses ainsi obtenues.

Cette partie de mes recherches me parait des plus neuves au point de vue expérimental et des plus importantes au point de vue

1. Congrès médical de Lyon, 1864. Traité expérimental et clinique de la régénération des os, 1867.

des applications chirurgicales. On avait cependant, dès 1798 (Chaussier), expérimenté sur les diverses résections articulaires, mais les résultats de ces expériences avaient été si mauvais au point de vue du fonctionnement des membres réséqués, qu’elles avaient été imoquées par les adversaires des résections. Ces mauvais résultats étaient dus à ce qu’on appliquait chez les animaux les méthodes opératoires très imparfaites dont on se servait alors pour les premières résections pratiquées sur l’homme. Dès 1858% je trouvai le moyen de faire reproduire une néarthrose régulière entre les extrémités osseuses de nouvelle formation. C’était en enlevant les extrémités, tout en conservant la gaine périostéocapsulaire qui les entoure et les maintient en rapport. Cette gaine ouverte longitudinalement par une incision portant à la fois sur les os contigus et sur la capsule qui les unit, est isolée des extrémités osseuses, mais conserve tous ses rapports avec les tissus périphériques. Les ligaments et les muscles continuent à s’insérer sur elle. Quand on a réséqué les extrémités osseuses, elle se présente sous la forme d un canal capsulaire au centre, périostique à ses extrémités. 11 se forme des masses osseuses dans les parties périostiques, mais ces masses isolées par la partie capsulaire, restent distinctes, et peuvent bientôt jouer l’une sur l’autre, grâce à la conservation des muscles qui les entourent et des ligaments qui maintiennent leurs rapports.

De cette manière, au lieu des pseudarthroses flottantes irrégulières, atypiques, qu on avait autrefois, j'ai obtenu des néarllir oses de même type que les articulations enlevées. — Les articulations les plus complexes dans leur structure, comme celle du coude ou du genou sont remplacées par de véritables ginglymes et des ginglymes parfaits. Llles sont très solides latéralement et recouvrent seulement leurs mouvements d’extension et de flexion, il se forme chez les jeunes sujets des masses cartilagineuses,

1. Gazette hebdomadaire, 51 décembre 185S, et Journal de la Physiologie, de Brown- Sequard, 1er avril 1850.

mais sur les sujets plus âgés on ne trouve guère qu’un tissu chondroïde, comme, surface limitante. Nous avons exposé dans le Traité des résections tous les détails de cette structure et des processus qu’éprouvent les tissus néoformés, pour arriver à leur organisation définitive. Le type anatomique ne se reproduit pas toujours parallèlement au type physiologique, mais des ménisques de remplissage égalisent les surfaces et permettent le fonctionnement régulier de la néarthrose. Pour certaines articulations, à la hanche en particulier, la néarthrose est le plus souvent différente au point de vue morphologique. Une articulation par suspension remplace l’énarthrose par réception de la tète fémorale dans racetabulum, mais l’animal court et saute comme auparavant. Son membre est un peu raccourci sans doute ; mais chez le chien ou le chat, la progression lente et la course s’opèrent sans claudication sensible, grâce à la résistance de la capsule fibreuse qui a été minutieusement conservée.

6. Des principales applications chirurgicales des faits physiologiques précédemment exposés. — Méthode des résections sous-périostées : principe physiologique, règles opératoires générales, résultats. • — Concoi dance parfaite des faits cliniques et des faits expérimentaux. — Démonstration par les autopsies pratiquées chez l’homme sur d’anciens réséqués morts accidentellement. — Résultats généraux des résections sous-périostées des grandes articulations des membres. — Comparaison de ces résultats avec ceux de la méthode ancienne.

Les applications chirurgicales des expériences précédentes sont très nombreuses; elles nous ont permis de modifier sur beaucoup de points les théories de la nécrose et de l’osléite, et de mieux interpréter le siège réel et les rapports des diverses formes d’inflammation osseuse. En nous montrant le lien qui rattache entre elles les diverses variétés de l’ostéo-myélite, elles nous ont conduit à proposer des opérations nouvelles, et à faire accepter la trépa-

nation des os dont on ne comptait encore que de rares exemples avant notre mémoire de 187(3 l.

Nous ne voulons insister que sur la principale application : la méthode des résections sous-périostées qui en dérive directement.

Depuis l’adoption de cette méthode, les résultats orthopédiques et fonctionnels des résections osseuses et articulaires sont complètement changés.

Après en avoir établi les principes sur des bases expérimentales, nous avons dû chercher une technique, formuler des règles opératoires, qui devaient nous permettre d’obtenir chez l’homme des résultats analogues à ceux que nous avions déjà obtenus chez les animaux. Notre Traité de la Régénération des os renferme ce que nous avions obtenu avant 1867, mais le Traité des Résections (1885-1802) apporte un ensemble de faits bien plus considérables qui met hors de doute le progrès accompli dans cette branche de la chirurgie.

Pendant longtemps l’absence d’autopsie d’anciens réséqués avait laissé notre démonstration incomplète, mais avec le temps ce complément de preuves nous a été fourni, et aujourd’hui nous avons assez de faits démontrant la concordance parfaite des résultats cliniques et des résultats expérimentaux. Les os se régénèrent, les articulations se reconstituent, absolument chez l’homme comme chez les animaux chez lesquels nous avions expérimenté. 46 autopsies de nos anciens réséqués, morts accidentellement d’une maladie intercurrente, nous ont. permis de faire cette démonstration commencée il y a trente-quatre ans N mais lente dans les premiers temps, à cause de la rareté des cas.

Nous pouvons donc dire aujourd’hui, non d’après des vues théoriques, mais d’après des pièces conservées dans notre collection et reproduites en grand nombre par la gravure, que nous

1. Comptes rendus de l'Académie des sciences, août 1876. De la trépanation dans les diverses formes d’ostéo-myélite.

2. Comptes rendus de l'Académie des sciences, 25 juillet 1876.

obtenons des articulations de même type que les articulations enlevées, et que ces néarthroses, solides cl mobiles à la fois, sont assez bien organisées pour rendre presque les mêmes services qu’à l’état normal, toutes les fois que la maladie primitive n’a pas détruit les tissus essentiels à cette reconstitution.

Nous avons montré des réséqués du coude portant 16 à 18 kilos (19 même dans un cas) à bras tendu; des réséqués de l’épaule pouvant lever énergiquement le bras en l’air, et capables d’exécuter les travaux les plus pénibles; des réséqués du poignet ayant recouvré une main forte et apte aux travaux les plus délicats; des sujets opérés par l’ablation de l’astragale, du calcanéum, capables de faire sans fatigue 20 à 25 kilomètres par jour, etc.

Les résultats des anciennes résections ne peuvent pas être comparés à ceux que nous réalisons aujourd’hui. On obtenait ou des membres ankylosés ou des articulations lâches, mal fixées, et souvent ballantes. On était heureux d’avoir sauvé la vie à son malade, mais on n’était pas exigeant au point de vue orthopédique et fonctionnel.

Toutes les preuves des propositions que je viens d’avancer, sont données dans mon Traité des Résections. On v trouvera un grand nombre de faits anciens, datant de 15, 20, 25 ans et plus. Ces faits anciens ont dans le cas présent une importance toute particulière : ils montrent qu’il ne s’agit pas de résultats temporaires, mais de résultats définitivement acquis. Or, comme c’est par les résultats éloignés qu’on juge la valeur d’une méthode chirurgicale, je renvoie le lecteur aux faits particuliers que je ne puis pas exposer dans cette notice. Je me borne à indiquer ici l’esprit qui m’a toujours dirigé, et l’importance que j’attache aux faits depuis longtemps observés, pour résoudre les problèmes chirurgicaux et se mettre à l’abri des illusions que font naître les faits récents et les observations incomplètes.

7. Do la reproduction des os après le désossement des moignons d’amputation. — Moyens de diminuer les inconvénients des mutilations des membres réputées jusqu’ici irréparables. — Méthode des désarticulations et des amputations sous-périostées.

Nous avons fait chez les animaux des expériences qui nous ont montré qu’on pouvait diminuer les inconvénients des désarticulations et des amputations dans la continuité. En désossant les moignons de la cuisse et du bras, après une amputation au niveau du coude et du genou, chez les chiens et les chats, nous avons vu qu’il se reproduit un os assez solide pour rendre au moignon sa rigidité, et assez mobile pour fournir un appendice énergiquement automobile, là où l’on n’avait autrefois qu’un moignon flasque et sans utilité.

La reproduction osseuse n’est jamais aussi riche dans un moignon que dans un membre entier, possédant tous ses segments. Tous les moignons, quels qu’ils soient, s’atrophient plus ou moins. Mais il n’y a pas de comparaison à établir entre un moignon immobile et désossé et un moignon garni d’une lige osseuse centrale, et muni de muscles solidement insérés sur elle. Des chats, auxquels j’ai pratiqué le désossement sous-périosté du bras, après la désarticulation du coude, pouvaient soulever leur moignon, le mouvoir en divers sens, s’appuyer solidement sur lui dans la marche et le saut.

De même que j’ai tiré la méthode des résections sous-périostées des faits signalés dans les pages précédentes, j’ai déduit la méthode des désarticulations sous-périostées des expériences que je rappelle ici.

Cette méthode, applicable aux traumatismes et aux ostéo-arthrites chroniques, n’a pas son principal intérêt dans la reproduction d’un os dans le moignon; ce n’est que chez les enfants, ou les sujets qui n’ont pas fini de croître, que cette reproduction pourra être obtenue, mais la méthode est toujours applicable pour perfection-

lier les moignons et simplifier la technique. On a toujours des moignons mieux matelassés, mieux nourris qu’après les amputations par les méthodes ordinaires.

D’autre part la technique en est simplifiée, ce qui a une grande importance pour la désarticulation de la hanche, de l’épaule, etc. Ax rec un bistouri et un détache-tendon, on fait sans crainte d’hémorrhagie grave, les désarticulations qui sont toujours à redouter, par leurs dangers immédiats, lorsqu’on se sert des grands couteaux et qu’on a recours aux procédés rapides.

Dans les cas où l’âge du sujet ne permet pas d’avoir, dans les moignons du bras ou de la cuisse, une tige osseuse continue, on obtient une corde fibreuse, rigide, parsemée de noyaux osseux, plus ou moins volumineux, qui sert d’insertion aux muscles, et permet des mouvements actifs et suffisamment énergiques pour soulever un appareil prothétique.

C’est un chirurgien anglais J. Shuter, de Londres, quia le premier appliqué mes expériences à l’amputation de la cuisse audessus des condyles (1881). 11 désossa le moignon fémoral et obtint une tige assez solide pour que son opéré pût marcher, non pas comme un désarticulé de la hanche, mais comme un amputé de la cuisse au tiers inférieur1. J’avais déjà depuis longtemps appliqué la méthode à la désarticulation tibio-tarsienne, du premier métatarsien, de l’épaule, etc. Mais je n’avais pas encore eu l’occasion dé l’appliquer à la hanche.

I. Transactions of tlie clinical Society of London, vol. XVI. Rapport de la sous-commission sur le cas de M. Shuter.