IV. — PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

De la gingivite des femmes enceintes et de son traitement

Dans ce travail, fait en collaboration avec M. Désiré Pinard, nous avons attiré l’attention sur la fréquence et les conséquences de cette affection. L’observation clinique nous a montré que, chez presque toutes les femmes, les gencives sont le siège de phénomènes morbides plus ou moins accusés. Le plus souvent, les gencives au niveau des deux maxillaires sont plus rouges, plus congestionnées

qu’à l’état normal; elles sont tuméfiées; la saillie du bord libre interdentaire exagère l’aspect festonné normal et recouvre une partie de chaque dent. Ce bourrelet gingival est plus accusé au niveau de la partie inférieure ou convexe des deux maxillaires qu’au niveau des molaires. La moindre pression exercée au niveau de la tuméfaction détermine de petites hémorragies. A un degré plus avancé, les dents ont perdu de leur solidité ; il devient facile de leur imprimer des mouvements appréciables et quelquefois, semblant obéir à une pression qui s’exercerait de bas en haut, leur bord libre devient plus saillant que celui des autres dents. Enfin elles sont spontanément expulsées de leur loge alvéolaire ainsi que nous en avons vu plusieurs exemples.

Au point de vue fonctionnel, la mastication est d’abord gênée et devient d’autant plus pénible, d’autant plus difficile que les lésions sont plus profondes.

L’écoulement du sang est plus ou moins marqué ; la douleur est rarement vive et, en tout cas, ne ressemble nullement à celle ressentie dans la périostite alvéolo-dentaire.

Cette affection est très fréquente : 45 cas sur 75 femmes observées. Elle est plus commune chez les multipares, chez les femmes dont l’état général est mauvais. Elle débute, le plus souvent, vers le quatrième mois. Après avoir causé des troubles plus ou moins accentués pendant le cours de la grossesse, elle disparaît un mois ou deux après l’accouchement, surtout chez les femmes qui n’allaitent pas.

Le traitement qui nous a donné les meilleurs résultats consiste dans l’application sur le bord libre et malade des gencives, à l’aide d’un instrument dont l’extrémité est enveloppée d’un bourrelet d’ouate servant de petite éponge, d’unè solution d’hydrate de chloral et d’alcoolat de cochléaria.

laboration avec D. PmAKD,in-8. O. Doin. Paris, 1877.

Vomissements incoercibles

Dans un cas de vomissements incoercibles chez une primipare, après avoir épuisé tous les moyens préconisés par les auteurs : vomitifs, opiacés, pulvérisations d’éther, etc., et acculé à l’avortement provoqué, j’eus recours aux inhalations d’oxygène dont le professeur Hayem venait de. montrer, à la Société de biologie, l’heureuse action sur les vomissements des chlorotiques. Au bout de trois jours, les vomissements avaient cessé et tout traitement fut suspendu.

La. grossesse put aller à terme.

Depuis cette, époque, ce traitement s’est généralisé, et a donné à maintes reprises de brillants résultats, aussi bien dans les cas de vomissements incoercibles que dans ceux de vomissements répétés au cours de la grossesse.

En 1884, le Dr A. Mayor, de Genève, dans un mémoire intitulé. « De l’influence des inhalations d’oxygène sur les troubles digestifs qui surviennent au début de la grossesse » a fait connaître les bons résultats qu’il en a obtenus. Des faits du même genre ont été rapportés en 1881 dans la thèse de M. Doreau.

Pinard. — Vomissements incoercibles chez une primipare. Inhalations d’oxygène.

Disparition des accidents. InnaUs de gynécologie, t'. XIII, p. 380.

Insertion vicieuse du placenta et Rupture prématurée des membranes

Dans ce mémoire, j’ai démontré, en m’appuyant sur les observations recueillies dans mon service de Lariboisière, que le placenta s’insère plus souvent sur le segment moyen et sur le segment inférieur que sur le segment supérieur de l’utérus; que l’insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérus est la cause la plus fréquente de la rupture prématurée des membranes ; enfin que l’accouchement prématuré est très souvent provoqué par la présence du placenta sur le segment

inférieur, soit qu’il y ait hémorragies, soit qu’il y ait rupture prématurée des membranes, soit qu’on n’observe ni l’un ni l’autre de ces accidents. J’ai montré pourquoi il y a souvent rupture prématurée des membranes lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur de l’utérus ; pourquoi cette rupture ne se produit pas toujours, et j’ai insisté surtout sur l’influence que peut avoir la rupture prématurée des membranes sur la cessation de l’hémorragie dans l’insertion vicieuse.

La cause de la rupture prématurée, dans ces conditions, me paraît être l’extension considérable de la portion du segment inférieur de l’utérus laissée libre par l’insertion placentaire, la distension anormale du chorion, le défaut d’élasticité de celui-ci à ce niveau par suite de la résistance du placenta, d’où rupture du chorion et. consécutivement, de l’amnios.

Lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur, tantôt les membranes se rompent prématurément, tantôt elles résistent et c’est le placenta qui se décolle. La résistance plus ou moins grande des membranes produit l’un ou l’autre de ces résultats. Enfin, dans certains cas, on n’observe ni la rupture prématurée, ni le décollement placentaire, en raison de la résistance des membranes, de la résistance du placenta, de la présentation du fœtus, et des circonstances qui font que les pressions et distensions localisées ne se produisent qu’au moment du travail où d’autres facteurs entrent en jeu.

Les notions précédentes ont une grande importance au point de vue du traitement à opposer aux hémorragies dans l’insertion vicieuse. Dans les cas où nous avons observé la rupture prématurée des membranes, nous n’avons jamais noté consécutivement d’hémorragie. Dans les cas où l’hémorragie s’était montrée la première, nous avons toujours vu la rupture prématurée, spontanée ou artificielle, faire cesser l’hémorragie, excepté lorsque le fœtus se présentait par le tronc et encore, dans plusieurs cas de présentation du tronc, ai-je vu la rupture des membranes faire cesser l’écoulement sanguin.

Après avoir observé la cessation de l’hémorragie dans le cas d’insertion vicieuse du placenta, alors qu’il y avait rupture prématurée

spontanée, j’ài été conduit à rompre artificiellement les membranes, même avant tout débutde travail.

Ultérieurement, dans mes leçons à la Clinique, j’ai fait plus complètement connaître la méthode à laquelle j’ai recours depuis 1885 dans le traitement des hémorragies par insertion vicieuse du placenta : 1° Il faut s’assurer que la présentation est celle du sommet ou du siège • si c’est une présentation du tronc, la transformer en présentation longitudinale, siège ou sommet, suivant la facilité avec laquelle on peut . abaisser l’un ou l’autre de ces pôles fœtaux ; 2° Déchirer largement les membranes, qu’il y ait ou qu’il n’y ait pas un début de travail.

J’ai pu de cette façon supprimer complètement de ma pratique l’emploi du tamponnement vaginal.

J’ai montré enfin que l’insertion dite centre pour centre était une extrême rareté, puisque, pour ne prendre que ma statistique hospitalière, je n’en ai pas observé un cas sur plus de d 2.000 accouchements.

B. Laoaille. — Le l’insertion du placenta dans ses rapports avec la durée de la grossesse, l’époque de la rupture des membranes et le développement du fœtus. Thèse de doctorat. Paris, 1883.

Pinard. —' Le la rupture prématurée, t dite spontanée, des membranes de l’œuf humain. Paris, in-8. Steinheil, 1886.

Pinard. — Traitement de l’insertion vicieuse du placenta, leçon professée à la clinique de la faculté en 1887. Écho médical de Toulouse, 28 juillet et 4 août 1888, reproduite in Philadelphia medical Times, 15 octobre 1888.

. Rétroversion de l’utérus gravide

Ce mémoire, écrit en collaboration avec M. Varnier, comprend deux parties. La première a trait au rôle des adhérences péritonéales anciennes dans l’étiologie de la rétroversion et de l’enclavement irréductible de l’utérus gravide.

A propos d’un cas observé par nous, nous avons fait, sur ce sujet controversé, des recherches qui .nous ont permis d’établir que : 1» contrairement à l’opinion d’Amussat, les adhérences qui s’établissent

entre le fond de l’utérus et le rectum, à la suite d’une métro-péritonite: ne paraissent pas être très fréquemment une cause de rétroversion de l’utérus gravide;

2» Que, contrairement à l’opinion de M. Bernutz, les adhérences, suite de métro-péritonite, ne paraissent pas être très fréquemment la cause de l’enclavement irréductible.

Nous avons montré, d’autre part, que si les brides, suites de métro-péritonite, unissant l’utérus aux organes voisins* subissent pendant la grossesse, ainsi que l’ont montré Duncan, Barnes, Spiegelberg, Tarnier, un ramollissement, une atrophie, une résorption qui les rendent extensibles et les font disparaître, laissant l’utérus reprendre sa direction normale, il n’en était pas de même d’une variété d’adhérences péritonéales anciennes sur lesquelles nous avons attiré l’attention et qui, sous une influence variable, peuvent s’établir, dans certains cas, en dehors de la zone utérine, entres divers organes de la cavité abdominale. Ces adhérences, formant une sorte de couvercle au niveau du détroit supérieur, peuvent empêcher absolument l’ascension de l’utérus dans la grande cavité abdominale et produire son enclavement irréductible. Les modifications imprimées par la grossesse à tous les tissus qui sont en rapport de continuité avec l’utérus, retentissent trop peu sur ces adhérences extra-utérines pour produire leur extensibilité.

Dans la seconde partie, nous avons étudié certaines lésions vésicales mal connues, observées dans les formes graves d’enclavement irréductible de l’utérus gravide. Nous voulons parler de la forme grave de cystite qui donne lieu à la formation et parfois à l’expulsion, par l’urètre, de membranes fausses ou vraies. Nous avons démontré que 1°, contrairement aux opinions qui avaient cours h l’époque où nous entreprîmes nos recherches, il n’existait pas une seule observation, probante de cystite .pseudo-membraneuse (croupale des Allemands) dans la rétroversion de l’utérus gravide.

Que dans tous les cas où les membranes ont été examinées avec soin, il s’agissait de membranes vraies, organisées, comprenant:

soit la muqueuse seule, soit la muqueuse et la musculeuse, soit la muqueuse, la musculeuse et le péritoine.

S» Qu’on trouve tous les intermédiaires entre le décollement, l’exfoliation delà muqueuse, et la perforation ou la rupture de la vessie; que ces lésions, en apparence différentes, ne sont que des degrés d’une seule et même maladie, la cystite gangreneuse, et que pour comprendre l’histoire des cystites graves consécutives à la rétroversion, il ne fallait pas, avec Krükenberg, décrire à part la gangrène vésicale en là limitant aux seuls cas de perforation de la vessie. Nous avons cherché à établir, en nous appuyant sur l’extrême rareté de la cystite gangreneuse chez l’homme, sur la rareté de cette même affection chez la femme, en dehors de la rétroversion de l’utérus gravide, que la tendance à la gangrène, spéciale aux cas qui nous occupaient, était due à la compression exercée par l’utérus rétroversé sur les vaisseaux de la vessie, et cela en vertu de leurs rapports avec la paroi osseuse de l’excavation pelvienne et de leur mode de distribution.

De nos recherches et de l’étude attentive de nombreuses observations, nous avons tiré la conclusion thérapeutique suivante : Dans la rétroversion de l’utérus gravide, il ne faut pas trop s’attarder à traiter la rétention d’urine seule. Cette méthode qui, dans nombre de cas, a donné de brillants résultats en permettant à l’utérus de se redresser spontanément, ne saurait être de mise qu’autant que l’urine reste normale, et qu'il n’èxiste aucun symptôme de cystite ou de compression. Dès qu’on observe la cystite, ou dès qu’il existe des signes d’enclavement, il faut, si l’on ne veut pas voir se développer des lésions rapidement mortelles, réduire le plus vite possible, et cependant sans violence, l’utérus rétroversé. Si l’on n’y parvient par aucun des procédés de douceur habituellement employés, on n’a plus à choisir, pour faire disparaître la compression, qu’entre deux moyens : 1» provoquer l’avortement; 2» pratiquer la laparotomie qui seule permettra de se rendre compte de visu de l’obstacle à la réduction et de faire disparaître cet obstacle. Mais, qu’on ait réduit l’utérus par un procédé quelconque, ou qu’on ait provoqué l’avortement, tout' n’est pas dit

pour cela. Il peut se faire que les troubles nutritifs de la paroi vésicale soient déjà assez avancés, ou que la compression ait duré assez longtemps, pour que l’exfoliation ou la gangrène se produisent encore, même après la disparition de la cause comprimante. Parfois, en effet, après deux ou trois jours déjà, la gangrène est un fait accompli.

Les observations rassemblées par nous montrent que la profondeur de la lésion semble n’avoir ici qu’une importance secondaire. Ce qui joue le principal rôle dans la terminaison fatale, c’est le séjourprolongé, dans la vessie, de la membrane gangrenée, putride, contre laquelle échouent les lavages répétés antiseptiques, et qui crée et entretient la septicémie à laquelle succombent les malades. Il faut donc, à tout prix, débarrasser la vessie de ce corps étranger : c’est une question de vie ou de mort. On arrivera à ce but en pratiquant la taille vaginale et en entretenant avec le plus grand soin la fistule jusqu’à complète guérison.

Pinard et Varnier. — Contribution à l’élude de la rétroversion de l’utérus gravide. Cystite gangreneuse et rétroversion. Vexis, G. Steinheil, 1887, in-8. Pinard. — Article « Grossesse > du Dictionnaire encyclopédique des sciences

Grossesse extra-utérine.

En 1880, je fus appelé à voir, dans le service de M. le Dr Vidal à l’hôpital Saint-Louis, une femme de 28 ans, présentant une grossesse extra-utérine ouverte dans le rectum, et chez laquelle un fragment de fœtus, long dé 2 centimètres environ, pendait au dehors à travers l’anus. La grossesse remontait à 1878.

L’ouverture siégeant à 7 ou 8 centimètres au-dessus de l’anus était circulaire et mesurait environ 3 centimètres de diamètre.

Le doigt, promené autour de la partie fœtale engagée, limitait un contour assez résistant bien qu’un peu dilatable. Des tractions modé-

rées avaient amené successivement au dehors un des membres inférieurs, puis l’autre membre avec le bassin et le segment inférieur de la colonne vertébrale. Après quoi il avait été impossible d’extraire la tête fœtale intacte et volumineuse. Après avoir administré le chloroforme jusqu’à résolution complète, je trouvai, par le toucher vaginal, l’utérus porté en avant, le col diminué de hauteur. Les culs-de-sac postérieur et latéral gauche étaient remplis par une tumeur qu’on retrouvait dans l’hypogastre et dans la fosse iliaque gauche. Par le toucher rectal, j’arrivai facilement, en suivant la colonne vertébrale du fœtus qui était engagée dans le rectum, au niveau de l’orifice mettant en communication le kyste fœtal et l’intestin.

J’introduisis d’abord deux doigts dans le rectum jusqu’au niveau de l’orifice, et, sur ces deux doigts, je fis glisser une longue pince à faux germe recourbée, saisis ce qui restait de la colonne vertébrale et, tirant lentement, abaissai la tête pour que les doigts pussent l’explorer et reconnaître que les os de la voûte et de la base n’étaient pas dissociés.

Après avoir successivement amené au dehors un bras, dès côtes et le placenta qui n’était pas adhérent, je fis presser légèrement par un aide au niveau delà fosse iliaque gauche, afin d’abaisser de cette façon le kyste et de rendre la tête plus accessible et plus fixe.

Cela fait, la pince fut réintroduite, toujours guidée par les doigts et, après quelques tentatives, la tête fut saisie, broyée et amenée par des tractions légères dans l’intestin et enfin au dehors. La tête avait été saisie suivant le diamètre bi-temporal. Son grand axe mesurait 7 centimètres 5 et son diamètre bi-pariétal 5 centimètres 5 seulement.

Le fœtus avait succombé vers le 5e mois de la vie intra-utérine.

Pendant cette opération, la masse encéphalique s’écoula au dehors répandant une odeur infecte, et la sortie de la tête fut suivie de l’issue d’une grande quantité de liquide en putréfaction. Les deux parois du kyste revinrent sur elles-mêmes.

La malade guérit.

En 1884, j’ai communiqué à l’Académie la relation d’un cas de grossesse extra-utérine variété abdominale, dans laquelle l’enfant se développa jusqu’à terme, mourut lors du faux travail, et fut extrait deux mois après sa mort par élytrotomie. La mère guérit.

Les faits saillants de cette observation sont les suivants: 1» L’accumulation de liquide dans le kyste un mois après la mort du fœtus; 2» la saillie du kyste fœtal dans l’excavation, coïncidant avec l’absence d’adhérences entre la paroi abdominale et la paroi kystique, circonstances qui ont déterminé le choix de l’opération en faisant rejeter la laparotomie et adopter l’élytrotomie; 3» la facilité et la simplicité de l’opération depuis la première incision jusqu’à l’extraction ; ifi la rétention du placenta pendant dix-huit jours sans accidents d’infection; 5° l’absence de toute intoxication hydrargyrique chez une femme à laquelle on fît pendant 18 jours, tous les jours, toutes les deux heures, une injection au sublimé à 1 pour 1000, de façon à baigner chaque fois la vaste surface interne du kyste. Cette opération est intéressante encore à cause de la rareté des faits semblables.

Elle a été pour moi l’occasion d’une étude de l’élytrotomie qui m’a montré que si, dès le siècle dernier, Baudelocque l’avait conseillée, elle ne fut pratiquée de propos délibéré que dans notre siècle. J’ai pu en recueillir quatre observations pendant la première moitié de la grossesse (trois guérisons et une mort); quatre observations pendant la seconde moitié de la grossesse, le fœtus étant vivant (deux guérisons et deux morts) ; treize dans le cas de rétention du fœtus mort, donnant sept guérisons et six morts.

C’est une opération facilement praticable, tant au point de vue de l’incision que de l’extraction du fœtus. On ne doit pas chercher à extraire immédiatement le placenta, sinon on est exposé à des hémorragies immédiates ou à des ruptures du kyste. Le kyste ouvert, le fœtus extrait, on doit se contenter de recourir aux pansements antiseptiques, et attendre l’élimination spontanée du placenta et la rétraction du kyste. Quant à l’extirpation complète, nous ne faisons que la signaler pour la condamner, car notre observation et celle de

Negri et Chauvenet démontrent que le kyste se résorbe et disparaît complètement avec une rapidité vraiment extraordinaire.

L’élytrotomie nous paraît présenter, dans les cas où le kyste fœtal est plongé dans l’excavation, les avantages suivants sur la laparotomie :

lo Certitude à peu près absolue de ne pas léser le péritoine ;

2» Élimination beaucoup plus facile des parties solides et liquides contenues dans le sac ;

3» Cicatrice n’exposant la femme à aucun des accidents consécutifs, tandis que l’ouverture de la paroi abdominale pratiquée dans la laparotomie expose la femme à l’éventration.

Contrairement à l’opinion de Lawson-Tait, c’est une opération aussi scientifique que la laparotomie et qui doit être préférée à cette dernière dans certains cas bien déterminés :

a. Lorsque le kyste fait saillie dans l’excavation :

h. Lorsque le fœtus est vivant et que le placenta n’est pas sur le segment inférieur de la tumeur où doit porter l’incision ;

e. Dans tous les cas où le fœtus est mort.

Dans deux autres cas de grossesse extra-utérine, variété abdominale, ayant évolué jusqu’à terme, j’ai, deux mois après la mort du fœtus, extrait celui-ci par la laparotomie, le kyste n’étant point accessible par le vagin.

Dans la première observation la grossesse eut la physionomie habituelle en pareil cas (expulsion de la caduque au troisième mois, phénomènes péritonitiques, faux travail à terme, etc.). Toutefois cette observation a présenté les particularités suivantes :

1° La présence en un point de la paroi abdominale, en rapport avec l’insertion placentaire, d’un frémissement et d'un souffle très facilement perçus, qui ont duré autant que la circulation ihter-kysto-placentaire, et dont la disparition a été une indication de l’intervention;

2» La situation de l’utérus repoussé en arrière et en haut, alors que le plus souvent on le trouve en avant;

3o La présence de la vessie tapissant, doublant toute là partie inférieure du kyste et empêchant de pratiquer l’élytrotomie;

4° La tension des parois du kyste fœtal qui augmenta progressivement après la mort du foetus, fait en opposition avec ce qu’on observe dans les cas de grossesse utérine où, le fœtus étant mort et retenu un certain temps, la tension des parois utérines diminue progressivement;

5» L’élimination du placenta qui, ainsi que cela a été noté déjà un certain nombre de fois, eut lieu du douzième au seizième jour;

6» Enfin je ne ne saurais trop insister sur les bénéfices que je retirai de l’emploi de la solution aqueuse et saturée de naphtol. Je ne sais vraiment avec quel autre liquide antiseptique j’aurais pu, sans inconvénient, laver et irriguer cette vaste cavité kystique. Après avoir interrogé le professeur Bouchard, ayant déjà constaté depuis longtemps dans mon service les propriétés de ce liquide que j’emploie exclusivement chez les albuminuriques depuis que M. Bouchard en a fait connaître les avantages, je n’hésitai pas à l’employer dans le cas actuel, car je redoutais, en raison de la stagnation du liquide dans une large cavité, les dangers de l’intoxication avec les solutions phéniquée ou mercurielle.

Mon attente n’a pas été trompée. Il n’y eut aucun symptôme d’intoxication. L’élimination du placenta se fit sans qu’il y eût pour ainsi dire de mauvaise odeur. Le naphtol non caustique ne causa aucune sensation désagréable à l’opérée, et la plaie a toujours présenté le meilleur aspect. Je crois donc cet antiseptique appelé à rendre les plus grands services, lorsqu’il s’agira de laver et d’irriguer fréquemment de larges et profondes cavités.

Dans la seconde observation, les points plus particulièrement intéressants sont les suivants :

4° Évolution silencieuse de cette grossesse ectopique, dont la physionomie a été sensiblement la même que celle d’une grossesse utérine. D’où difficulté du diagnostic;

2° Avantage du manuel opératoire suivi : suture

du kyste à la paroi

abdominale et abandon du placenta avec antisepsie à l’aide de la solution de naphtol.

Si l’on ajoute à ces deux observations celle que j’ai rapportée plus haut, et dans laquelle l’élytrotomie fut pratiquée de préférence à la laparotomie, cela fait trois cas dans lesquels l’abandon du placenta et son antisepsie ont donné les meilleurs résultats.

Pinard. — Article ■ Grossesse > du Dictionnaire encyclopédique des sciences

Pinard. — Bulletin de l’Académie de médecine. 2' série, t. XIII, p. 331:

Pinard. — France médicale, 28 mai 1879.

Maygriar. — Traitement et terminaison des grossesses extra-utérines. Thèse d’agrégation. 1886, p. 163, observ. IX.

Pinard. — Bulletin de l’Académie de médecine. 1889.