TROISIÈME PARTIE

Maladies du tube digestif et du foie

§ I. — Physiologie de la digestion gastrique.

J’ai indiqué, dans l’introduction, ie but que j’ai poursuivi dans mes études sur les maladies de l’estomac et énoncé les principaux résultats que j’ai obtenus. En faisant ici l’analyse de mes publications, je pourrai me limiter ii l’exposé des détails, en partie techniques, sur lesquels je n’ai pu insister.

On se souvient qu’au moment où j’ai commencé à m’occuper des gastropathies, les médecins négligeaient l’étude de la fonction chimique de l’estomac ou se servaient de procédés ne donnant que des indications tort incomplètes. Pour arriver à perfectionner cette technique, j’eu recours à la collaboration de mon chef de laboratoire, M. Winter, qui put bientôt me fournir une nouvelle méthode analytique, fondée sur le dosage des diflérentes formes du chlore.

Ce procédé, qui nous a servi dans ies recherches physiologiques que nous avons laites en commun, et que j’ai appliqué ù l’examen dun grand nombre de malades, doit être rapporté ici. Je tiens ù faire voir qu’il ne s’agit pas, comme on l’a dit, d’un procédé de laboratoire, inapplicable en clinique, bien que j’aie fait tomber cette objection, en m’en servant journellement depuis près de douze ans.

L opération ne doit durer que quelques minutes, et la calcination etre juste sufûsante pour fournir une solution incolore. Après refroidissement, on ajoute de l'eau distillée et un léger excès d’acide nitrique pur; on fait bouillir pour chasser l’excès d’acide carbonique ; on ramène alors la solution à la neutralité ou même à une très légère alcalinité, par addition de carbonate de chaux ou de carbonate de soude purs. En se servant de carbonate de soude, on est averti que cette dernière limite est atteinte, par une abondante précipitation à chaud de sels calcaires entraînant tout le charbon.

Après filtration sur papier Berzelius et lavage du résidu à l’eau bouillante, on réunit toutes les liqueurs et on dose le chlore à l’aide de la solution décinormale de nitrate d’argent, en présence du chromate neutre de potassium.

L’addition, comme il est dit plus haut, d’un très léger excès d’acide nitrique, favorise la pénétration et la dislocation du résidu charbonneux. L’addition finale de carbonate de soude en très léger excès exalte, sans la gêner, la sensibilité de la réaction indicatrice.

En opérant comme il vient d’être dit, et en s’entourant de toutes les précau-

Dès que la portion c est desséchée, on la calcine avec ménagement sans aucune addition. En écrasant le charbon, on hâte la fin de l’opération qui’ pour

n’éprouve pas, par le fait de la dissociation, de pertes appréciables de chlorures fixes.

Les trois dosages de chlore sont exprimés en acide chlorhydrique, de manière à rendre les chiffres comparables entre eux.

Pour avoir des données précises sur la marche des éléments chlorés pendant le cours de la digestion et un type physiologique de digestion, pouvant nous permettre d’interpréter les résultats analytiques obtenus avec le suc stomacal des malades, nous avons lait l’étude de la digestion de l’eau distillée, de l’eau et de la viande, chez le chien, et celle du repas d’épreuve d’Erwald(l/4 de litre dethé, 60 grammes de pain) chez l’homme.

Je reproduis ici les schémas représentant la digestion de l’eau distillée chez le chien et la digestion du repas d’épreuve (fig. 21 et 22).

Analyse des prinàpaux résultats. —Le chlore total (T) représente, à tout moment de la digestion, la somme du chlore introduit par les aliments et du chlore sécrété.

Lorsqu’on le dose à des heures différentes de la digestion, on trouve qu’il subit des variations tïww grande régularité.

11 augmente pendant toute la durée d’une première période, qui dépend surtout de la nature du repas. Elle est d’autant plus rapide que le repas est plus léger : le maximum est atteint d’autant plus vite que le repas est moins important. Quand le repas est solide, dès que le chlore est arrivé h ce maximum, on entre dans une seconde phase où

HO

il suit une marche inverse, c’est-à-dire plus ou moins décroissante.

Le chlore fixe (F) (chlore des chlorures fixes) ne peut avoir que deux origines : tes aliments seuls ou les aliments et les sécrétions.

La digestion de l’eau distillée chez le chien prouve qu’il est d’origine sécrétoire. En effet, les résultats inscrits sur le

schéma montrent un accroissement rapide, non seulement du chlore total, mais aussi du chlore fixe. On remarquera, en outre, que dans cette digestion, il ne se manifeste qu’une faible différence entre le chlore total et le chlore fixe.

Lorsqu’il s’agit d’un repas composé à la fois d’aliments liquides et solides, les faits relatifs au chlore fixe sont différents (fig. 22). La marche de l’élément se divise, comme pour le chlore total, en deux périodes.

Pendant le cours de la première, alors que le chlore total s’accroît le plus rapidement, le chlore fixe fend vers une certaine limite, autour de laquelle il oscille.

l’estomac

Plus tard, lorsque le chlore total a atteint son maximum et commence à décroître, le chlore fixe s’élève et subit, par suite, une variation inverse à, celle du chlore total.

Les variations du chlore fixe sont, en somme, soumises, comme celles du chlore total, à une loi régulière.

Cette loi est telle que la valeur limite de F est toujours normalement dans un rapport simple avec la valeur maxima de T de cette première phase.

Ce rapport est sensiblement | = 3.

Contrairement à ce qui se passe pour les deux valeurs précédentes (T et F), Vacide chlorhydrique libre (H), n’apparatt dans le suc gastrique (d’après des analyses dont les résultats ne peuvent être donnés ici) que d’une manière inconstante et en proportions variables. Ces laits montrent déjà l’insuffisance des méthodes analytiques employées en clinique et n’ayant d’antre base que l’appréciation qualitative ou quantitative du HCl libre.

Vacide chlorhydrique combiné organique [C], subit, contrairement au précédent, des variations régulières. Le schéma de la figure 22 montre que, pendant le cours d’un repas mixte, ces variations sont sensiblement parallèles à celles du chlore total.

11 est très important de remarquer que cette valeur, presque nulle quand le repas n’est formé que d’eau distillée, devient, dans le repas comprenant des aliments solides, la valeur préjiondérante.

Chez l’homme, dans les conditions normales, la digestion du repas d’épreuve atteint son acmé sensiblement au bout d’une heure. 11 se dégage une certaine quantité de H, mais très inférieure à C.

Portons maintenant notre attention sur Vaciâité totale (A) :

Deux faits importants se dégagent des courbes du tableau de la figure 22 :

L’acidité totale est toujours trh supérieure à H ; elle est, à tous les moments de la digestion, très voisine de la somme (H -j- C).

En l’absence de preuves directes de l’acidification du liquide par

TRAVAUX SOIKNTIFIQUES

l’acide chlorhydrique combiné (C), cette concordance serait une forte présomption en faveur de la fonction acide des composés organiques du chlore. Ces combinaisons sont acides au même titre que H lui-même.

Les recherches poursuivies par M. Winter, sur ce point, ont montré que l’acidité totale est due aux facteurs suivants ;

1” A l’acide chlorhydrique libre (H) qui, nous le savons, peut faire défaut dans les conditions les plus normales ; 2” à l’acide chlorhydrique combiné aux matières albuminoïdes ou aux substances qui en dérivent ; 3“ aux acides organiques ; 4° è une petite proportion de phosphates acides.

L’acide chlorhydrique libre, les acides organiques, les phosphates acides produisent ensemble une valeur qui, à l’état normal, ne représente que \a,plus petite partie de l’acidité totale, l&plus forte revient ki’acide chlorhydrifiue combiné aux matières albuminoïdes en solution.

Si A = acidité totale, H = acide chlorhydrique libre, C = acide chlorhydrique combiné, on à sensiblement: A=H-j-Cou^-p-? = t. Ce rapport, que nous appelons a, sera plus grand que t chaque fois qu’A côté de H et de C il existera d’autres facteurs acides. U sera plus petit que 1 lorsque C subira une modification dans sa constitution normale, qui est analogue à celle des chlorhydrates d’acides amidés.

Dans la digestion du repas d’épreuve chez l’homme, a est d’une assez grande constance. Au bout d’une heure, à l’acmé du processus il atteint 0,86.

En, résumé, l’estomac est, pendant la digestion, le siège de phénomènes chimiques évoluant d’une manière régulière.

Cette évolution se traduit chimiquement par les variations des éléments chlorés-, parmi lesquels H est, au point de vue quantitatif, de beaucoup le plus faible, tandis qu’au contraire C se présente comme la valeur la-plus, importante A; considérer, dans l’appréciation du travail Utile fourni par l’estomac pour un repas mixte déterminé.

Signification générale de ces données analytiques. — Lorsqu’on exécute

MALADIES

plusieurs analyses de suc gastrique, toutes les conditions relatives au repas d’épreuve et à la durée de la digestion étant identiques, on est frappé de la constance des résultats. Cette constance est aussi remarquable pour T et F que pour H, C et .4, et on est porté à en conclure qu’à chacune de ces valeurs correspond une qualité déterminée du processus chimique de la digestion.

Nous savons maintenant que F est un élément sécrété, ou, tout au moins, le produit direct d’éléments sécrétés, sous l’influence de la simple excitation produite par l’eau distillée. Mais F ne peut servir de mesure à l’activité fonctionnelle de l’estomac, toutes les données acquises sur cette question s’accordant à taire intervenir dans l’acte digestif des agents multiples.

Et, en efiet, pendant le cours de la digestion normale d’un repas mixte, nous avons vu que F ne s’élève pas au-dessus d’une certaine limite. Les composants Na et Cl sont donc utilisés sous une autre forme à l’élaboration des aliments pendant la première période, celle d’activité.

L’analyse des liquides pathologiques montre que dans les mêmes conditions d’heure et de repas, F s’élève parfois au-dessus, ou tombe au-dessous de la limite physiologique. 11 y a alors respectivement soit une insuffisance dû utilisation des éléments chlorurés sécrétés, soit une sécrétion insuffisante pour subvenir au travail chimique accompli.

Que les chlorures fixes soient utilisés sous une forme ou sous une autre, leur chlore n’en est pas moins compris dans la somme T.

Le chloi'e total peut donc servir de mesure à la sécrétion chlorurée. Toutes choses égales d’ailleurs, il constitue une valeur peu variable à l’état physiologique.

Mais ses variations, pour être comparables, même à l’état normal, doivent être obtenues avec un même repas iépreuve ayant séjourné pendant le même temps dans l’estomac.

D’après les faits précédemment rapportés, l’utilisation des chlorures fixes se traduit, peudant la digestion, par l’augmentation de Tacide chlorhydrique, soit combiné, soit libre.

TRAVADX SOIENTIFIQÜES

La somme (H+C) est donc, dans les conditions où nous opérons, l’expression algébrique du pouvoir de réaction chimique de l’estomac. Cette somme, que nous désignons sous le nom de chlorhydrie, n’est autre que la mesure des agents ou des forces chimiques que, pour une excitation donnée, l’organisme peut mettre en jeu pour la prodwtion de HCl utile.

Cette excitation pouvant être variable, nous y voyons un motif de plus pour adopter un repas d’épreuve connu et invariable.

A l’état normal, dans la somme (H+C), la part importante revient à C. H reste relativement petit.

11 n’en est plus de même dans les cas pathologiques.

D'autre part, chez l’homme sain, après le repas d’Ewald que nous avons adopté, on trouve toujours une certaine quantité de H. Il importe de remarquer que cette quantité est dans un rapport constant avec C.

C’est cette constance de la somme (H+C) et du rapport de H à C qui nous sert de base pour l’appréciation et le classement des liquides pathologiques.

Dans les gastropathies, non seulement (H+C) peut subir des oscillations considérables, mais, en outre, pour une somme donnée, le rapport de H à C peut lui-même présenter de grandes variations.

En dosant C et H, nous avons la mesure il un moment connu de l’intensité des phénomènes digestifs.

Nous faisons ainsi une sorte de dosage indirect des peptones (un dosage direct serait impossible). La recherche qualitative de la peptone, de la propeptone et de la syntonine confirme assez fréquemment les données analytiques relatives à C et à (H + C).

Rappelons enfin que le rapport des facteurs de l’acidité

totale, c’est-à-dire le coefficient a, nous sert à apprécier les déviations qualitatives du processus fermentatif normal et sa combinaison avec des fermentations anormales.

l’estomac

§ II. — Technique de l’examen clinique.

1" Examen au bout d’une heure. — Pour faire l’étude du chimisme stomacal chez les malades, on commence par examiner s’il y a, dans l’estomac, du liquide le matin, après le jeûne de la nuit.

S’il y en a, on le retire et on le soumet à l’analyse.

On fait prendre ensuite un repas d’épreuve, qui est extrait au bout d’une heure. On compte le temps à partir du commencement du repas.

11 est clair que la recherche du liquide à jeun est inutile toutes les fois que l’estomac paraît se vider convenablement, et qu’on peut, dans ces conditions, faire faire d’emblée le repas d’épreuve.

Le liquide obtenu est examiné au point de vue de ses qualités physiques ; il est filtré et analysé. Le résidu retenu par le filtre peut servir à l’examen microscopique.

Pratiquement, on se contente de cette analyse, faite au moment où la digestion normale arrive à son apogée. On ajoute à la détermination des valeurs chlorées le rapport «, dont nous avons déjà parlé, et un autre rapport ^ qui, nous nous en souvenons, est sensiblement égal à 3 au bout d’une heure, dans les conditions de la digestion normale. On fait, en outre, la recherche qualitative des acides organiques, des peptones, etc.

Les chiffres obtenus sont comparés avec ceux qui nous ont été fournis par notre étude de la digestion normale du repas d’épreuve.

Mais je n’ai pas tardé à m’apercevoir que l’on compare ainsi, avec les valeurs représentant l’acmé du processus, celles qui correspondent à un moment variable et inconnu de la digestion (voir VIntroduction).

A l’état pathologique, en effet, la marche évolutive de la digestion est souvent troublée.

La digestion peut être très courte, elle peut être indéfiniment pro*

longée, et entre ces deux formes extrêmes on observe tous les intermédiaires.

L’examen du carton d’analyse fournit des indices de ces troubles dans l’évacuation gastrique et ces indices acquièrent une grande valeur lorsqu’on les rapproche des signes relevés par les autres méthodes d’examen.

11 est donc généralement facile de reconnaître si l’analyse faite au bout d’une heure répond à un commencement de digestion, à une période voisine de l’acmé ou à une période de déclin.

2“ Emmn en série. — La question des troubles évolutifs était trop importante pour ne pas être étudiée avec précision. Elle nécessite l’emploi de Yexamen en série.

Cette méthode consiste soit à extraire le liquide gastrique è des jours différents mais rapprochés et à des moments de plus en plus éloignés de l’heure à laquelle le repas d’épreuve a été fait (examen en série interrompue), soit à, extraire à plusieurs reprises, à la suite d’un seul et même repas d’épreuve et à des moments déplus en plus éloignés du début du repas, une quantité de liquide suffisante pour pratiquer l’analyse (examen en série continue). Les résultats fournis par ces deux procédés, en apparence si dissemblables, présentent une grande analogie.