Classement des gastrepathies (N> 3S

Toutes les maladies de l’estomac se présentent sous des apparences simples ou complexes.

La symptomatologie en est riche en phénomènes nerveux. Aussi les névroses stomacales occupent-elles une place considérable dans tous les traités spéciaux publiés sur la matière. Je pense que ces états nerveux viennent, le plus habituellement, se greffer sur une maladie primitivement simple. De là résulte une assez grande variabilité de formes cliniques, dont le tableau suivant donne un aperçu.

Dans mes plus récentes publications, j’ai fait une description générale des gastrites d’après le classement précédent, mais avant d’arriver à cette vue d’ensemble, j’en ai étudié les différentes formes, considérées dans leurs rapports, d’une part, avec les variétés du chimisme stomacal, d’autre part, avec les maladies qu’elles compliquent ou qu’elles accompagnent.

— Vapepsie est constituée par la suppression en apparence complète de la fonction chimique stomacale. Elle peut se montrer à l’état protopathique, en dehors du cancer.

Chimiquement, elle est caractérisée par la disparition de l’acidité, l’absence d’HCl libre et la grande diminution du chlore combiné. Fait remarquable, il n’existe pas de fermentation acide anormale malgré l’absence complète d’acide chlorhydrique libre.

Le liquide stomacal, une heure après le repas d’épreuve, est généralement peu abondant, difficile à extraire, ce qui parait tenir è deux causes ; la diminution extrême de la sécrétion gastrique et l’évacuation précoce de l’estomac.

Les symptômes de l’apepsie sont variables ; mais ce qu’il faut dire

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avant tout, c’est qu’ils sont loin d’égaler en intensité ceux d’affections gastriques en apparence moins graves. Aussi l’apepsie se rencontret-elle, assez souvent, chez des malades dont l’état général est tellement satisfaisant qu’on a peine à croire, à un examen superficiel, k une lésion stomacale importante. L’estomac semble se débarrasser rapidement d’une masse alimentaire sur laquelle il n’a pour ainsi dire aucune prise et confier à l’intestin le soin de la transformer. 11 est très curieux de constater que les malades, en quelque sorte privés d’estomac, ne présentent aucun trouble grave de la nutrition générale. Il y a peu de dépérissement ; quelquefois même l’embonpoint est conservé. Enfin, il n’y a aucun vestige d’anémie.

Quand la santé générale est compromise, c’est qu’il existe un état d’irritabilité gastrique, caractérisé pardes douleurs, des vomissements, du dégoût pour les aliments, état se rattachant soit à des écarts de régime, soit à l’usage de médicaments irritants.

— Je ne saurais donner ici un aperçu des descriptions que j’ai faites des variétés hypopeptiques et hyperpeptiques des gastrites. La gastrite hyperpeptique ou glandulaire a été de ma part l’objet d’une étude détaillée qui a porté, au point de vue clinique, sur les formes commune, douloureuse et névropathique.

4. Rapports des gastrites avec différents états pathologignes (N«> 237,244,251,270,287).

En continuité avec l’estomac, recevant directement les produits d’une chymification imparfaite, l'intestin est presque nécessairement impressionné par les différentes gastropathies.

Le duodénum, par sa situation, est tout particulièrement exposé. La duodémte présente une importance d’autantplus grande, qu’elle retentit fort souvent sur les organes voisins, principalement sur le foie et sur le péritoine et qu’elle peut ainsi entraîner la formation d’une sténose sous-pyloriquelégère sur laquelle j’ai attiré l’attention.

Moins directs sont les rapports de l’appendicite avec les affections

stomacales. J’ai cependant constaté que dans cette maladie le type gastrique est habituellement celui de l’hyperpepsie.

Le plus souvent, l’influence des gastropathies sur l’intestin se manifeste par des désordres fonctionnels. La constipation et la diarrhée peuvent s’observer chez les dyspeptiques, mais la seconde est de beaucoup la plus rare, et l’on peut dire que presque toutes les affections stomacales fendent ii produire la constipation.

Les troubles intestinaux se développent de préférence dans le cours des gastropathies accompagnées d’hypopepsie plus ou moins intense ou d’apepsie. 11 existe, toutefois, une certaine différence à cet égard entre la constipation et la diarrhée. Tandis que cette dernière est assez exceptionnelle chez les hyperpeptiques, la constipation est, au contraire, fréquente chez ces malades et surtout chez ceux du type chlorhydrique.

— Parmi les phenomcnes éloignés que les affections gastriques peuvent déterminer, les troubles cardiaques ne sont ni les moins intéressants ni les moins utiles à conjurer rapidement. Je ne les ai jamais rencontrés que dans le cas de grande dilatation ou dans les formes tympanitiques des gastrites anciennes. Elles sont souvent la conséquence de la distension produite par avalage d’air (aérophagie simple).

Dans un cas SasystoUe aiguë d'origine gastrique, que j’ai plus spécialement étudié, l’origine mécanique des troubles cardiaques était des plus évidentes. Le malade présentait de l’oppression, une légère cyanose, ducrefroidissement des extrémités, un œdème mou des membres inférieurs, une augmentation de volume du cœur, portant sur le ventricule droit, une tuméfaction du foie, une diminution des urines. L’estomac était tellement distendu par des liquides et des gaz que le diaphragme se trouvait presque immobilisé et le foie et le cœur refoulés. 11 existait de plus un bruit bizarre, rappelant le bruit de moulin et probablement dû aux secousses imprimées par le cœur au grand cul-de-sac de l’estomac rempli de gaz et de liquide, sorte de bruit de clapotage déterminé par les contractions cardiaques. Ce

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bruit a, en effet, disparu à la suite du lavage de l’estomac, et la répétition du lavage a tait rétrocéder très rapidement l’état asystolique. J’ai rencontré depuis un cas analogue dans lequel le cœur produisait également un bruit de clapotage gastrique.

— Les rapports des gastropathies avec les névroses, et en particulier avec la neurasthénie, ont donné lieu à des discussions.

Depuis les travaux de Beard et de Charcot, la plupart des auteurs modernes admettent l’influence prédominante du système nerveux sur le développement des dyspepsies.

J’ai cru devoir adopter une autre opinion. Par l’étude anatomopathologique de l’estomac, j’ai montré que cet organe est d’une vulnérabilité très grande chez l’homme, que le système des glandes gastriques est peut-être, de tous les systèmes organiques, celui que l’on trouve altéré le plus souvent, Les lésions que j’ai décrites ne sont pas des altérations légères, superficielles, mais des lésions considérables, aussi prononcées pour le moins que celles des diverses variétés de cirrhose, par exemple. 11 est donc bien difficile de rapporter il un état nerveux primitif, essentiel, des troubles gastriques qui se développent chez des individus atteints de lésions aussi profondes et souvent déjà anciennes quand les phénomènes dyspeptiques font leur appai

La filiation des phénomènes me parait être la suivante : dans la grande majorité des cas, le premier anneau de la chaîne morbide est constitué par une gastrite chronique, née sous l’influence de causes diverses et qu’il faut savoir rechercher. Le second anneau est formé par la dyspepsie qui, tantôt reste pendant longtemps une affection gastrique pure pour revêtir plus tard la forme névrosique, tantôt se montre d’emblée sous l’apparence de la dyspepsie dite neurasthénique.

Cette dernière n’est qu’un mode réactionnel particulier à certains gastropathes dégénérés, prédisposés aux manifestations nerveuses. La participation du système nerveux, au tableau morbide est secondaire, consécutive ; elle se produit, lorsque le terrain y est prédisposé, à l’occasion des gastropathies les plus banales.

THAYACX SCIENTIFIQUES

A côté de ces dyspepsies organopathiques à forme névropathique, il existe de véritables gastro-névroses, c’est-à-dire des manifestations gastriques qui sont réellement la conséquence de diverses affections du système nerveux, de l’hystérie, de l’ataxie, par exemple.

Dans les formes nerveuses des gastropathies, les troubles morbides peuvent affecter, soit les centres de la vie de relation, soit ceux de la vie végétative, soit ces deux espèces de centres simultanément.

Les troubles nerveux qui affectent les centres de la vie végétative sont peu connus. Ils consistent dans une sorte d’affaiblissement général des fonctions qui sont sous la dépendance de ces centres. 11 en résulte un état que j’ai désigné du nom de Iropho-asthénie.

Les symptômes principaux les plus significatifs de cet état sont des troubles profonds de la circulation et de la calorification. Les malades accusent une sensibilité insolite au froid. Ils ont les extrémités froides et légèrement cyanosées. Le thermomètre explique ces particularités. On observe, en effet, un abaissement d’un demi à un degré dans la température centrale. Et celle-ci est non seulement basse, mais encore troublée dans son évolution normale de manière à être inversée. Le degré thermique s abaisse pendant le jour ; il s’élève, au contraire, pendant la nuit. Cette inversion singulière s’accompagne parfois d’oscillations plus grandes qu’à l’état normal. Ces troubles peuvent persister des mois entiers. Lorsqu’ils tendent à disparaître, les oscillations thermiques deviennent moins accentuées, l’inversion ne se montre plus chaque jour et elle tend à disparaître au fur et à mesure que la température remonte. Cependant, on peut la voir persister, au moins certains jours, avec une température normale.

Le pouls des malades est généralement faible, dépressible, tantôt ralenti, tantôt accéléré. Dans un assez grand nombre de cas, on relève une sorte de tachycardie de position : le moindre mouvement produit une accélération de 20 à 30 pulsations par minute.

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li. Sténose pylorique et sous-pylorique (prétendue maladie de Reichmann)

(I Tout individu ayant dans Testomac, d’une façon non passagère mais durable, après le jeûne de la nuit, un liquide résiduel souillé de débris alimentaires reconnaissables, est atteint de sténose pylorique ou sous-pylorique. »

Tel est le principe que j’ai formulé et qui me parait actuellement parfaitement établi. Sous le nom de gastrosuccorrhéc, Reichmann avait décrit un syndrome consistant dans la présence le matin à jeun, après un lavage pratiqué la veille au soir et une diète absolue gardée pendant la nuit, de liquide résiduel acide ayant les caractères et les propriétés du suc gastrique. En France, M.Vt. Bouveret et Dévie avaient voulu ériger ce syndrome en entité morbide sous le nom d’hypersécrétion protopathique ou maladie de Reichmann. L’étude des observations de ces auteurs qui manquent de la sanction anatomique, celle do l’observation avec autopsie de M. Mathieu, bien qu’elle no fût pas convenablement interprétée par son auteur, m’amenèrent à penser que la prétendue maladie de Reichmann n’était autre que la sténose incomplète pylorique ou sous-pylorique.

Et de fait, toutes tes fois qu’après avoir constaté le syndrome en question, j’ai pu, grûce à l’autopsie ou il l’intervention chirurgicale, me rendre compte directement de l’état anatomique de l’estomac, le diagnostic de sténose a été confirmé.

Bientôt, je fis la remarque que la sténose est suffisamment caractérisée lorsqu’on trouve d’une manière permanente du liquide è jeun, souillé de débris alimentaires ; que certains sténosés, dont les glandes gastriques sont atrophiées, n’ont plus de liquide résiduel le matin après la pratique du lavage du soir. J’ai donc recommandé, au point de vue de la recherche de la sténose, de s’inquiéter uniquement des caractères du liquide résiduel, et j’ai formulé le principe énoncé plus

A côté des cas dans lesquels on retire le matin ii jeun de l’estomac

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un liquide chargé de résidus alimentaires, il en est d’autres qui ne donnent, en dehors de l’état de crise, qu’une quantité assez restreinte de liquide résiduel ne laissant déposer par le repos qu’une très faible quantité de résidus microscopiques. Lorsque ce liquide est régulièrement coloré par de la bile, les autopsies montrent que ces faits relèvent de sténoses légères portant ordinairement non pas sur le pylore, mais sur un point quelconque du trajet du duodénum. Il s’agit alors de sténoses sous-pyloriques.

Enfin certains malades présentent d’une manière passagère, parfois assez durable, une petite quantité do liquide résiduel, cblorhydrique, dépourvue de débris alimentaires et ne renferinant pas de bile.

La digestion est prolongée et l’estomac continue à sécréter un peu de liquide après avoir évacué tout sou contenu alimentaire.

Ces faits rares sont les seuls qui doivent être rangés dans la gastrosuKorrhie.

Ces données étant acquises, j’ai distingué trois degrés principaux de sténose : la sténose serrée, la sténose moyenne, la sténose légère.

r La sténose serrée appartient presque exclusivement à l’histoire des affections néoplasiques. Le diagnostic en est facile quand, l'estomac étant tolérant, les vomissements rares, espacés, les signes de rétention gastrique prennent de grands développements.

L’estomac se dilate alors considérablement et peut occuper la plus grande partie de la cavité abdominale, les ondulations péristaltiques font rarement défaut, le liquide extrait le matin à jeun est abondant, chargé de débris alimentaires reconnaissables <i l’œil nu, en voie de fermentation, contenant souvent aussi une certaine quantité de sang altéré. 11 n’est pas rare dans ces cas de retirer par la sonde des aliments ingérés depuis plusieurs jours, notamment des pépins de fruits. Si l’on fait un grand nettoyage de l’estomac le soir avec un nombre suffisant de litres d’eau, jusqu’à ce que le liquide ressorte clair, on peut le plus souvent retirer encore le lendemain à jeun une certaine quantité de liquiderésidueletmêmedes débris alimentaires qui étaient restés pendant le lavage adhérents au mucus.

La sténose serrée est d’un diagnostic difficile quand l'estomac est intolérant, ce qui correspond généralement à une marche rapide de l’affection. L’estomac est alors petit et les signes de rétention disparaissent lorsqu’ils avaient existé à un certain moment, ou bien ne se produisent pas lorsque, ce qui est plus rare, l’intolérance gastrique est contemporaine du développement de la sténose. On comprend que dans ce dernier cas, s’il n’existe pas de tumeur pylorique, on puisse bien soupçonner l’existence d’une sténose, mais non eii faire le diagnostic rigoureux.

2° La sténose moyenne est la variété la plus commune. C’est ici qu’intervient plus particulièrement le principe énoncé au début de ce chapitre. En effet, il importe de savoir que dans la sténose de moyenne intensité les dimensions de l’estomac peuvent être très variables et que dans quelques cas elles sont réduites. L’exploration de l’estomac èjeun et l’extraction d’un liquide renfermant des débris alimentaires reconnaissables h. l’œil nu jouent donc ici un rôle prédominant. L’analyse chimique des liquides résiduels a aussi dans certains cas une importance diagnostique considérable. Elle montre l’existence de fermentations anormales, accusées par l’élévation d’a et décèle, parfois, ce que j’ai désigné sous le nom d’hyperpepsie ou d’hypérchlorhydrie par rétention. Ce dernier phénomène est nn bon signe d’obstacle à l’évacuation.

3“ Lorsque la sténose est légère, elle se reconnaît encore aux caractères du liquide résiduel.

C'est alors un liquide clair, peu abondant (30 à 50“), acide, renfer^ mant de l’HCl en proportion notable, dépourvu de résidus alimentaires grossiers, mais présentant presque toujours des débris d’aliments reconnaissables au microscope. Dans quelques cas on trouve du liquide le matin à jeun après le lavage du soir. Ce degré de sténose est parfois difficile à distinguer de la'gastrosuccorrhée vraie.

Au point de vue pratique, celte difficulté n’est pas importante, l’intervention chirurgicale n’étant indiquée que dans les cas où l’on trouve d’une manière régulière le malin à jeun un liquide d’une cer-

TRA\«J\ SCIENTIFIQUES

taine abondance, renfermant des débris d’aliments nettement reconnaissables, même à l’œil nu.

li. Formes diverses de la maladie du corset (N“ 2ii3, 210).

Parmi les déformations thoraciques et les déplacements viscéraux d’ordre mécanique, ce sont ceu-x que l’on rencontre chez la femme comme conséquence du port du corset qui présentent la plus grande fréquence.

D'après les faits que j’ai observés, je rattache à trois variétés les déformations de cette origine.

Première variété. —Constriction sus-hépatique ou sous-mammaire. C’est la plus commune, la seule que l’on trouve décrite avec quelques détails dans les auteurs. Elle se caractérise par un enfoncement qui s’étend de la cinquième à la huitième ou neuvième côte.

Les dernières côtes sont parfois déjetées en dehors. La conséquence de cette variété de déformation est la ptose et le refoulement des organes.

Deuxième variété. — Constriction hépatique. — Ici l’anneau constricteur porte en plein foie. 11 n’y a pas de déformation bien appréciable de là cage thoracique, mais seulement un peu d’évasement de la base par un léger déjettement en dehors des deux dernières côtes. Il résulte de cette déformation une constriction des organes qui sont comme passés à la filière, allongés, déformés sans être nécessaire-

Troisième variété. — Constriction sous-hépatique. — La constriction a lieu au niveau des dernières côtes et du bord inférieur du foie ou même au défaut de la taille. 11 en résulte un refoulement par en haut des viscères de la partie thoracique de la cavité abdominale et à sa suite de la gêne de la respiration, de l’arythmie et des palpitations. La gêne thoracique est dans ces conditions le phénomène prédominant. Cette variété, qui n’avait pas encore été décrite, devient plus fréquente depuis que la mode est de porter des corsets à. taille longue, étranglant

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le ventre entre les fausses côtes et le bassin et lui taisant prendre la forme d’un sablier.

J’ai proposé de désigner du nom de forme anémique une forme clinique du cancer de l’estomac, remarquable par l’absence de signes objectifs OU subjectifs de cancer, et par la conservation d’un certain embonpoint. Toute la symptomatologie se réduit à une anémie intense et à un chimisme gastrique particulier.

L’état du sang est assez spécial pour faciliter beaucoup le diagnostic précoce de l’afifection.

Le nombre des globules rouges est très diminué et peut descendre à un million et au-dessous. Ces éléments présentent des altérations profondes et des déformations analogues à celles que l’on rencontre dans toutes les anémies prononcées. 11 y a fréquemment des pseudoparasites (voirp. 74).

Le contenu du sang en hémoglobine diminue à mesure que la déglobulisation fait des progrès. La valeur globulaire est le plus souvent inférieure à 1 ; elle ne dépasse guère la normale, même quand Tanémie est extrême.

Les globules blancs sont dans certains cas, mais non dans tous, augmentés de nombre. Cette augmentation porte plus particulièrement sur les deux variétés de mononucléaires. Souvent ces éléments se présentent sous des formes un peu anormales, constituées par une hypertrophie de quelques-uns d’entre eux.

Les hématoblastes sont nombreux. Le sang se coagule normalement, le caillot se rétracte et laisse exsuder un sérum abondant.

Ces caractères du sang permettent de rejeter l’hypothèse d’anémie pernicieuse protopathique, affection s’accompagnant d’une grande diminution des hématoblastes.

Parmi les anémiessymptomatiques, l’anémie consécutive à l’ulcèreest celle qui peut être le plus souvent confondue avec l’anémie cancéreuse.

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Mais l’ulcère, à moins de fortes hémorragies répétées, qui ne peuvent passer inaperçues, ne produit pas une anémie aussi intense et aussi durable, sans tendance à la réparation. Seul, le cancer peut amener en dehors de toute perte de sang, les hématoblastes restant nombreux et le caillot rétractile, un trouble aussi profond et aussi persistant de la sanguification.

Quand, en outre de cet état du sang, on trouve le chimisme habituel dans le cancer (hypopepsie avec fermentation anormale et le plus souvent lactique), on peut faire un diagnostic ferme en l’absence de toute tumeur appréciable.

Un de mes malades, atteint de cette forme de cancer, a été opéré. Le diagnostic était exact et aujourd’hui, après une résection partielle de l’estomac, pratiquée il y a déjà près de trois ans, il est dans un état de santé florissant.

». De l’aérophagie (N" 280).

Bien que j’aie tait un assez grand nombre de leçons sur les gastronévroses, mes publications sur ce sujet sont limitées. Elles ont trait à la gastralgie, aux vomissements nerveux, aux crises gastriques et à l’aérophagie. Je n’analyserai ici que le. travail se rapportant à ce dernier et intéressant phénomène.

On n’avait guère décrit que l’aérophagie des hystériques, lorsque je fis remarquer que la déglutition exagérée d’air est un fait d’une grande fréquence. 11 existe d’ailleurs diverses variétés bien distinctes d’aérophagie.

Tantôt les malades sont des avaleurs d’air simple, non éructants ; tantôt ils sont des névropathes éructants.

Les simples avaleurs d’air, tympanisés, non éructants, sont très nombreux et me paraissent avoir échappé à l’attention des médecins.

Ils peuvent être névropathes, mais généralement ce sont des dyspeptiques simples et le plus souvent des ventripotents.

Pourquoi ces ventripotents avalent-ils de l’air, qui non seulement distend l’estomac, mais aussi les intestins? 11 est difficile de le dire.

MALADIES

l’estomac

Peut-être le phénomène est-il sous la dépendance' de conditions statiques liées à la gastrophorie ? Toujours est-il que la distension gazeuse de l’abdomen détermine une gêne dans le jeu du diaphragme, et constitue une des principales causes des troubles cardiaques engendrés par les états dyspeptiques.

Ce genre d’aérophagie est donc très intéressant à connaître au point, de vue pratique. La plupart des malades qui en sont atteints finissent par être considérés comme cardiaques et traités comme tels, alors qu’en réalité leur affection cardiaque est d’origine purement méca-

Les aérophages éructants sont des névropathes atteints de phénomènes spasmodiques de diverses origines. Ce ne sont pas tous des hystériques. Quelques-uns sont neurasthéniques et hypocondriaques.

Les phénomènes spasmodiques qui donnent naissance aux éructations sont variables. 11 ne s’agit pas toujours de déglutition d’air atmosphérique rejeté après avoir pénétré dans Testomac ou simplement dans l’œsophage, mais parfois de rejet spasmodique.de Tair

Parmi les aérophages, les uns sont tympanisés, au moins, au niveau de l’estomac ; ce sont ceux qui avalent de l’air et l’emmagasinent dans l’intervalle de leurs crises d’éructation ; les autres, au contraire, ont une sorte de contracture des muscles abdominaux et rendent avec bruit de l’air avalé ou simplement de l’air provenant de l’expiration pulmo-

§ "V. — Maladies de l’intestin.