Des concrétions sanguines intravasculaires

Les faits i

précédemment exposés se rapportant, d’une part,

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à l’intervention des hématoblastes dans la coagulation du sang, de l’autre 4 la production de caillots par injections intraveineuses, m’ont engagé ii reprendre l’étude complète des concrétions sanguines, dont les divers modes de production étaient restés jusqu’alors très imparfaitement déterminés.

J’en ai reconnu quatre variétés bien distinctes :

1 " Les caillots par battage ou bématoblastiques ; 2° les caillots par stase ou par stagnation, résultant de la prise du sang en masse comme dans un vase ; 3-” et 4" les concrétions par précipitation, se divisant en deux variétés : les grumeleuses (ou par agglutination) et les massives.

Les caillots par battage ayant pour point de départ un dépôt d’hématoblastes en un point altéré des parois vasculaires, je les nomme aussi hématoblastiques. Les particularités qui les concernent offrent un grand intérêt en pathologie.

J’en ai mis en évidence le mode de production à l’aide d’expériences très simples.

On sait depuis longtemps qu’en altérant un point de la paroi des vaisseaux, on obtient à ce niveau une concrétion sanguine.

Les propriétés des bématoblastes expliquent comment cette lésion se produit.

En effet, pour que les bématoblastes s’altèrent et tendent à provoquer autour d’eux une précipitation fibrineuse, il n’est pas nécessaire que le sang sorte de l’organisme. Les expériences rapportées dans le travail inscrit sous le n“ 167 prouvent que ces éléments adhèrent aux corps étrangers introduits à l’intérieur des vaisseaux et forment autour d’eux une enveloppe, à laquelle se surajoutent, au bout d’un certain temps, des filaments de fibrine ainsi que des globules blancs

Le sang, en passant au niveau de ces corps étrangers, se dépouille de ses hématoblastes, il vient en circulant se soumettre à une sorte de battage, d’ou l’expression de caillot par battage dont je me suis

D’autres expériences établissent que les bords d’une plaie faite à

un vaisseau agissent à la façon d’un corps étranger et retiennent au passage, pendant l’écoulement du sang, des hématoblastes qui, en se réunissant et en se tassant, forment une sorte de bouchon et deviennent ainsi les principaux instruments de l’arrêt spontané de l’hémorragie. J’ai pu suivre au microscope ce processus intéressant sur les vaisseaux lésés du mésentère de la grenouille.

Toute lésion mécanique des vaisseaux donne également naissance à un dépôt de concrétions hématoblastiques pariétales, au niveau du point contus. Il suffit, pour qu’il se produise un tel dépôt, de la plus légère altération de la membrane interne (fig. 19).

Pour établir ces faits avec plus de netteté, j’ai pratiqué sur le cheval une expérience Fig. 19.-Concrétion hém.iobiastiiiut formée au.liveoii consistant à léser Superficiellement la couche interne d’un gros tronc artériel. Au niveau du point altéré, il se forme des concrétions sanguines, constituées par d’innombrables hématoblastes auxquels viennent s’adjoindre des mèches de fibrine, mélangées avec des globules blancs et quelques hématies.

— Les caillots par stase ont déjà été signalés à propos des injections intravasculaires.

Tout liquide introduit dans le sang circulant altère plus ou moins les éléments du sang. Lorsque le liquide est choisi de telle sorte que cette altération n’est pas considérable, il se produit un phénomène intéressant.

Le sang altéré continue à circuler, mais si l’on vient à interrompre la circulation dans un segment vasculaire, le sang stagnant se prend en masse aussi rapidement que s’il se trouvait en dehors de Torga-

L’expérience fondamentale mérite d’être rapportée. On met à nu les

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deux jugulaires. On isole sur l’une d’elles par des ligatures un segment veineux gonflé de sang ; puis on injecte par la saphène une petite quantité d’un liquide peu nocif, un peu d’eau distillée, du sérum, etc., et, immédiatement après, on fait la même opération sur la seconde jugulaire préparée à l’avance. Au bout de quelques minutes (15 à 20 minutes suffisent), on sectionne les deux jugulaires. De la première s’écoule un sang liquide, normal, se coagulant ultérieurement; de la seconde sort un caillot massif : le sang s’y est coagulé comme dans un vase et, cependant, l’animal ne manifeste aucun trouble morbide, le sang circulant parait intact.

On sait depuis longtemps que l’intégrité de la paroi vasculaire intervient dans le maintien de la fluidité du sang. On voit qu’elle n’est pas la seule condition. Le mouvement du sang parait, dans certains cas, jouer un rôle important dans cet acte de défense, puisqu’un sang capable de se coaguler, lorsqu’il est stagnant, reste cependant fluide dans tous les points où il circule.

— Les caillou par précipitation nous sont également connus. Ils se sont produits dans le cours de nos recherches sur les injections de sérum et de sang étrangers, c’est-à-dire à l’occasion de l’introduction dans la circulation de liquides qui altèrent immédiatement et gravement les éléments du sang.

L’injection de sérum de bœuf au chien, de sérum ou de sang de chien au chevreau, etc., produisent la variété dite grumeleuse.

Les grumeaux sont constitués par d’énormes amas d’hématoblastes, transformés en masses visqueuses, hyalines, auxquelles viennent adhérer d’autres éléments altérés et particulièrement des globules rouges.

Ainsi se forment immédiatement une quantité innombrable de petits caillots qui, en allant se bloquer dans les capillaires et dans les artérioles, déterminent des infarctus hémorragiques multiples.

La variété massive avait été obtenue par Naunyn et par d’autres expérimentateurs, à l’aide de l’injection intraveineuse de sang dissous par divers procédés.

On se souvient que je l’ai déterminée plus simplement en injectant au lapin du sérum de chien.

J’ai réalisé ainsi une sorte d’échelle progressive des effets coagulateurs des injections intravasculaires.

11 est intéressant de rappeler que ces divers effets peuvent être tous obtenus avec des sérums (voir l’analyse précédente).

— Ces faits expérimentaux comportent en pathologie humaine des conséquences que j’ai fait ressortir dans diverses publications. Les concrétions par battage jouent un rôle capital dans le processus de l’hémostase, c’est-à-dire dans la production du bouchon obturateur ou dou hémostatique, prenant naissance au niveau des plaies vasculaires. Ce sont eux qui se forment dans les points altérés de l’endocarde et de l’endartère dans les endocardites infectieuses et végétantes, à la surface des lésions athéromateuses et, d’une manière générale, au niveau de toutes les lésions vasculaires circonscrites. Dans quelques circonstances, ils sont le point de départ d’oblitérations complètes. Et, en effet, lorsque, dans les vaisseaux, petits et moyens, ils ont acquis un volume suffisant pour ralentir et arrêter le cours du sang, ils provoquent la formation de thromboses secondaires.

Les faits relatifs aux caillots par stase expliquent pourquoi ceux-ci ont pour siège de prédilection tes parties dans lesquelles la circulation est ralentie par la pesanteur, et mettent en lumière le rôle important que jouent les lésions du sang dans la production des thromboses. Enfin, les caillots par précipitation jettent un jour tout nouveau sur le mode de production des hémorragies par toxémie. Nous y reviendrons plus tard.

:t. Des altérations anatomiques du sang dans l'anémie (N- 189, 133, 138, iSl, 152, 153, 155,166, 170, 171, 214, 288).

1. Altérations des globules rouges. — L'aglobulie ou anémie globulaire, lésion anatomique commune à un grand nombre de maladies, est caractérisée par une altération à la fois quantitative et qualitative des hématies.

HÉMATOLOGIE

Les modifications dans le volume sont de toutes les plus faciles ii remarquer, et, en conséquence, elles ont, plus souvent que les autres, attiré l’attention des observateurs. Mais on s’était tellement habitué b considérer le globule rouge comme un élément fixe et inaltérable, qu’on a cru devoir taire de ces altérations de diamètre des lésions spéciales à telle ou telle forme morbide.

Ainsi, on a désigné sous le nom de mkvocyMmie un état dans lequel le sang renferme un nombre variable de petits globules qu’on a cru être doués de propriétés particulières; d’autre part, et par opposition, on a signalé la macrocythémit ! comme une altération spéciale des globules rouges, altération dont M. Malassez a voulu faire un caractère propre à l’anémie saturnine.

J’ai fait voir que ni la mierocythémie ni la macrocythémie ne peuvent être considérées comme pathognomoniques : dans toute anémie, quelle qu’en soit l’origine, le trouble apporté à la formation et au développement des globules fait apparaître des formes anor-

Tandis qu’à l’état sain, et chez l’adulte, les différentes variétés de globules quant à la taille (grands, moyens, petits) sont mélangées en proportions toujours fort analogues, chez les anémiques les éléments, devenus très inégaux, sont mélangés en proportions très variables.

La plus fréquente des modifications du sang est évidemment celle qui résulte de l’accumulation d’éléments petits et parfois même si exigus que j’ai cru devoir les désigner sous le nom de globules nains.

Ces globules, petits et nains, loin d’ètre, comme on l’a cru, des éléments en voie de régression, de disparition, sont des globules jeunes, incomplètement développés.

On peut les trouver en nombre variable dans toutes les anémies sans exception aucune. Us ne caractérisent en aucune façon, ainsi que l’a prétendu Eichhorst, l’anémie grave, dite pernicieuse. Au contraire, c’est dans les anémies de moyenne intensité, alors que le nombre des globules est relativement élevé, que les petits globules sont particulièrement abondants.

A côté du globule trop petit vient se placer tout naturellement le globule monstrueux en sens opposé, le globule volumineux ou géant. Sa signification est moins claire.

Pas plus que les globules nains, les grands et les géants ne peuvent caractériser une espèce ou une variété particulière d’anémie. Contrairement à l’assertion d’Eichliorst, c’est dans les anémies graves ou intenses que les globules géants sont relativement le plus nombreux, et l’on peut dire que le Volume des globules est, en général, en raison inverse de leur nombre.

Immédiatement après les variations dans la taille, on doit citer la décoloration.

Il est bien rare qu’un échantillon de sang anémique ne contienne pas toujours un bon nombre de globules tout à fait corrects sous le rapport de la forme et du diamètre ; au contraire, il est extrêmement fréquent d’observer.une diminution plus ou moins marquée dans la coloration de tous les éléments sans exception. Mais souvent aussi cette décoloration n’en atteint qu’un certain nombre, d’ailleurs tort variable.

La dernière des altérations anatomiques à mentionner consiste en déformations diverses des hématies. Malgré ces déformations, la forme typique de l’élément est conservée; devenu plus mou, plus visqueux, le globule se laisse allonger et étirer, particulièrement sur son bord, sans reprendre aussi aisément qu’un globule sain son apparence primitive; mais sa forme biconcave, typique, est respectée et, lorsque le sang est dilué avec un liquide laissant intacte la forme des globules, on voit que toutes tes hématies, même les plus déformées, conservent leur biconcavité. Cependant, dans un certain nombre de cas d’anémie intense, les hématies sont altérées de telle sorte qu’à, l’état sec elles paraissent plates ou même légèrement gonflées.

La conséquence immédiate de ces modifications, conséquence d’une grande importance au point de vue physiologique, se traduit par une diminution de la quantité d’hémoglobine contenue dans le globule considéré individuellement.

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Tant qu’on a cru à l’inaltérabilité des globules rouges, on a supposé que la pauvreté du sang en hémoglobine était proportionnelle à la diminution du nombre de ces éléments. En taisant le dosage de l’hémoglobine en même temps que la numération des globules rouges, je suis arrivé à une formule tout opposée : un des caractères fondamentaux de l’aglobulie persistante (la seule vraie, Taglobulie aiguë,' temporaire par perte de sang étant de Thydrémie), consiste en un manque de proportionnalité entre l’hémoglobine et le nombre des globules rouges.

— J’ai admis, pour la commodité des descriptions cliniques, quatre degrés d'anémie chronique et indique les caractères particuliers à chacun d’eux, en me tondant à la fois sur les fluctuations dans le nombre des éléments, sur les modifications de diamètre et de forme, sur les variations dans le contenu hémoglobinique.

— Je signalerai encore quelques-uns des faits mis en évidence par mes recherches sur ce sujet.

L’étude des anémies montre d’une manière irréfutable qu’il existe une indépendance absolue entre les globules blancs et les hématies. Beaucoup d’observateurs, même parmi les contemporains, semblent attacher une certaine importance au rapport des globules blancs aux globules rouges. Ce rapport n’a aucune signification.

Les altérations de diamètre et de coloration des globules rouges dans les anémies sont tellement considérables, que la valeur globulaire peut varier dans des proportions véritablement colossales et dont on n’avait aucune idée avant mes publications sur ce sujet.

Ainsi, dans l’anémie de moyenne intensité, avec un nombre assez élevé d’éléments, la valeur globulaire peut tomber (dans la chlorose, par exemple) jusqu’à un minimum de 0,23. Au contraire, dans les anémies extrêmes du quatrième degré, la proportion des globules grands et géants peut être assez considérable pour faire monter cette valeur globulaire à i,50 et même au-dessus. On peut alors trouver des globules rouges dont le diamètre dépasse 15 ^.

La détermination du pouvoir colorant du sang donne, par suite, une mesure plus exacte du degré d’anémie que le dénombrement des

TRAVADX SOIENTIPIOUES

hématies. Mais les deux opérations ont chacune leur importance particulière au point de Tue du diagnostic et du pronostic et doivent être faites simultanément.

Ainsi, supposons deux cas d’anémie dans leysquels la richesse globulaire soit la même et égale à 1 million. Si, dans l’un d’eux, le nombre des globules ronges est également d’un million, la valeur globulaire étant 1, et dans l’autre le nombre des hématies de 2 millions, la valeur globulaire n’étant que de 0,50; le premier cas sera beaucoup plus grave que le second et comportera par suite un tout autre pronostic.

C’est là un fait qui montre bien l’importance de la rénovation du sang par production d’hématoblastes et de globules nains.

L’aboiyiance des hématoblastes dans les anémies chroniques et la transformation facile de ces éléments en globules nains est, en effet, une preuve de la tendance du sang à se réparer, et, dans tous les cas graves, l’apparition de nombreux hématoblastes pourra être considérée comme le prélude d’une amélioration sérieuse.

Aussi, au lieu de me préoccuper du rapport des globules blancs aux globules rouges, ai-je l’habitude de relever avec soin le rapport des hématoblastes aux globules rouges, ces deux formes anatomiques ne représentant que les phases évolutives d’un seul et même élément.

2. Formation de masses cristallines. — Une des conséquences de l’élaboration imparfaite du sang dans l’anémie consiste en une modification de l’hémoglobine qui se traduit par la facilité avec laquelle cette substance donne naissance à certaines productions cristallines dans les préparations de sang faites par dessiccation. Ces formations cristallines se rencontrent uniquement dans l’anémie chronique, alors que le pouvoir colorant des éléments est amoindri; mais il n’est pas nécessaire que l’anémie soit très profonde ; on les observe souvent dans des cas de moyenne intensité.

3. Contractilité des globules rouges et pseudo-parasites (N”’ 214, 223, 288). — Dans les anémies intenses du troisième degré, et plus

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souvent encore du quatrième, certaines hématies altérées sont douées de contractilité.

Les unes se déforment sur place è la façon de globules blancs faiblement contractiles, mais ne sont pas rampantes.

Elles sont analogues sous ce rapport aux globules rouges nucléés de l’embryon et aux érythrocytes de la moelle des os où j’ai observé également des phénomènes de contractilité.

Un deuxième type de globules rouges contractiles est représenté par des éléments de taille variable, de la surface desquels se détachent un ou deux prolongements mobiles. D’autres éléments mobiles sont constitués simplement par des globules nains très légers, qui restent en suspension dans le plasma et oscillent sur place, animés d’un ^

mouvement brownien. „

quemmentde petits éléments qui se déplacent dans la prépara-

Je leur ai donné

pseudo-parasites. Ce sont des globules nains ou des fragments tentaculaires du deuxième type, ayant pris l’aspect de bâtonnets noueux (fig. 20).

Us sont animés à la fois d’un mouvement d’oscillation autour

de leur grand axe et d’un mouvement d’inflexion latérale. La combinaison de ces deux mouvements leur permet de se déplacer : ils traversent les mers plasmatiques, se faufilent entre les piles de globules rouges et parviennent parfois à les contourner pour reparaître plus loin. Au bout de quelques heures, ils deviennent fixes et rigides.

4. Altérations des globules blancs (N"' 214, 281, 286, 288). — Dans les anémies légères et moyennes, les globules blancs ne présentent

pas d’altérations notables. 11 n’en est pas de même dans les anémies intenses et extremes.

Les modifications les plus habituelles consistent dans une augmentation relative des mononucléaires, dans l’hypertrophie de quelquesunes deces formes, dans diverses dégénérescences des polynucléaires, avec altérations plus ou moins sensibles des noyaux de ces éléments.

La plus fréquente de ces modifications est constituée par une surcharge plus ou moins accentuée de granulations dites neutrophyles. Elle correspond à l’altération que j’avais désignée autrefois dans une première publication, sous le nom de surcharge hémoglobique.

En employant le réactif dénommé par Ehrlich « triacide », j'ai vu que l’aspect hémoglobinique était la conséquence d’une augmentation dans le nombre et parfois aussi dans le volume des granulations protoplasmiques mises en évidence par l’emploi de ce colorant.

5. Altérations des hématoblasies (N.“ 214, 288). — Ces altérations sont numériques ou qualitatives ; elles ont déjà été signalées à propos de la régénération du sang.

6. Pénétration dam le sang de globules rouges nucléés (N"’ tbG, 171, 214, 281, 288). — Dans les anémies intenses et extrêmes, quelle qu’en soit l’origine, il n’est pas rare de rencontrer dans le sang quelques rares globules rouges à noyau, ayant les caractères des érythrocytes de la moelle des os.

Ces éléments sont généralement d’un diamètre égal ou peu supérieur à celui des hématies, mais, parfois, ils sont énormes et véritablement géants. , .

J’ai déjà eu l’occasion de me prononcer sur leur signification.

La possibilité de faire la numération des éléments du sang m’a permis de reprendre l’étude des variations numériques des globules blancs dans un grand nombre de maladies. La diminution dans le nombre de ces éléments s’observe dans un nombre limité de circons-

tances. Je l’ai notée dans les pyrexies de longue durée, non compliquées de lésions inflammatoires, notamment dans \& fièvre typhoïde où le nombre de ces éléments peut tomber à 2000. Le même fait peut se rencontrer dans les anémies extrêmes.

L’augmentation dans lé nombre des globules blancs ou leueocylote est une lésion extrêmement commune. Elle est la conséquence de processus très divers, les uns aigus, passagers, les autres durables, permanents.

L’état inflammatoire tient le premier rang parmi les aigus; parmi les cbroniques, il faut citer surtout la leucémie.

On peut trouver exceptionnellement à l’état normal 10000 globules blancs ; mais on ne relève un pareil cbiffre chez des individus sains que d’une manière passagère. La constatation plusieurs fois renouvelée du nombre de 10000 peut donc être considérée comme un fait anormal.

Dans la leucocytose aiguë inflammatoire, le nombre des leucocytes peut s’élever jusqu’à 36000 environ; il est, le plus souvent, de 15000 à 20000.

Dans les phlegmasies chroniques, il peut atteindre des chiffres analogues et cela dans des formes viscérales, non suppuratives, par exemple dans les cirrhoses et dans les néphrites.

— Le tait le plus nouveau parmi ceux que m’a révélé cette étude a trait à la leucocytose cancéreuse.

Dans la plupart des cas, les néoplasies dites malignes (cancers, sarcomes, lympho-sarcomes) s’accompagnent d’une leucocytose qui, par la précocité de son apparition, constitue un signe pouvant faciliter le diagnostic.

Cette leucocytose est d’une intensité variable. Généralement elle n’atteint pas un grand développement. Dans certains cas, cependant, elle prend des proportions considérables. C’est ainsi que dans un cas de cancer du corps thyroïde, le nombre des globules blancs s’est élevé à 70000, chiffre qui jusqu’alors n’avait été rencontré que dans la leucocythémie.

Mes observations paraissent établir que la leucocytose est sur-

tout prononcée dans les cas où l’évolution du néoplasme est rapide.

C’est donc un signe d’un mauvais pronostic.

s. Modifications du processus de coagulation dans les maladies (N~ 154,166, I6I, 187, 194, 207, 214, 264, 288, 292.)

A l’époque où l’on pratiquait fréquemment des saignées, les médecins avaient l’occasion d’examiner le caillot et le sérum. Ils avaient ainsi reconnu certaines modifications intéressantes ; ils avaient signalé, entre autres, la cotœnne inflammatoire.

A l’aide de procédés très simples, ne nécessitant qu’une perte insignifiante de sang, j’ai pu reprendre complètement l’élude des modifications importantes que présente le processus de coagulation dans les maladies, ainsi que la description des altérations du sérum.

Le but est atteint à l’aide de l’examen du sang pur dans la cellule à rigole et de ta manière dont le sang se comporte lorsqu’on en recueille une petite quantité dans une éprouvette où on le laisse se coaguler.

L’étude d’une préparation convenablement faite de sang pur permet de reconnaître les plus légères modifications du processus de coagulation, surtout lorsqu’il existe une augmentation plus ou moins notable de la fibrine.

Elle m’a permis de faire connaître les diverses variétés du processvs phlcgmasique.

— L’examen du caillot et du sérum m’a révélé toute une série de faits nouveaux qui constituent des signes importants de maladies, surtout lorsqu’on les rapproche des autres caractères hématologiques, reconnus a l’aide des autres méthodes d’examen clinique.

Parmi les modifications ainsi mises en évidence, je signalerai le retard considérable de la coagulation du sang dans l’hémophilie vraie, indépendant de toute modification appréciable dans la constitution anatomique du sang; Vabsence de rétraction du caillot et, par suite, de formation de sérum dans divers états pathologiques et la coïncidence de ce fait avec une grande diminution des hématoblastes dans te purpura hémorragique et dans l’anémie pernicieuse progressive ; \o.redmolution

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du caillot sanguin, notamment dans l’hémoglobinurie paroxystique, etc.

Ces études sont complétées par celle du sérum qui peut être soumis à l’examen spectroscopique et à divers réactifs. A cette occasion, j’ai introduit, en clinique, l’usage d’un petit spectroscope à main, dont l’emploi est des plus commodes pour l’examen rapide des urines et du

Ce procédé m’a rendu de grands services dans mes recherches sur les ictères et sur Turobilinurie.

Je crois pouvoir dire que, grâce à mes efforts, l’examen clinique du sang est venu prendre rang parmi les méthodes courantes les plus utiles.

Diqà à elle seule l’étude du sang pur dans la cellule à rigole donne en peu de temps des renseignements importants.

Lorsqu’elle est complétée par les autres méthodes que j’ai mentionnées, l’étude clinique du sang peut intervenir avec profit dans un nombre considérable de cas, soit pour assurer ou préciser le diagnostic, soit pour permettre de formuler un pronostic, d’instituer un traitement et d’én suivre les effets.

Les principales maladies dans lesquelles l’examen du sang offre le plus d’importance au point de vue du diagnostic sont : la fièvre typhoïde ; le rhumatisme articulaire aigu, surtout dans ses formes anormales; la pneumonie, et, â ce propos, je signalerai l’existence d’une variété grave que j’ai étudiée avec mon interne, M. Gilbert (187), affection qui se distingue de la pneumonie ordinaire par l’absence de réticulum fibrineux, visible au microscope ; la pleurésie et ses diverses variétés ; les phlegmasies et les suppurations qui sont parfois méconnues ; les diverses infections générales sans lésions phlegmasiques ; les états de collapsus cérébral ; les anémies, le cancer, la leucocythémie, l’adénie, les purpuras, le scorbut, l’hémophilie, les ictères, l’hémoglobi-