IL — RECHERCHES RELATIVES AU SYSTÈME VEINEUX

Â. Recherches sur quelques veines portes accessoires.

Sur la part que prend l’une de ces veines à la dérivation du sang de la veine porte dans la cirrhose du foie;

Sur le rôle que joue le courant dérivé dans la production des varicei> et des tumeurs variqueuses de l'abdomen.

(Mémoires de la Société de biologie, 1859, p. 3.)

Ce travail, accompagné de quatre planches in- fol., a été présenté à l’Académie de médecine où il a été l’objet d’un savant rapport de M. Ch. Robin (1) et à l’Académie des sciences qui a bien voulu l’honorer d’une récompense (2).

La veine porte, chez l’homme et les mammifères, se présente sous l’aspect d’un canal simple à sa partie moyenne et ramifié à ses extrémités par lesquelles elle communique avec le système veineux général. A côté de

(1> Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIV, p. 943.

(2) Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. LIX, p. 953.

cette veine principale on observe dans le foie, des veines portes accessoires jusqu’ici méconnues, offrant le même mode de configuration, simples aussi à leur partie moyenne, ramifiées également à leurs deux extrémités, dont l’une communique avec la veine porte hépatique et l’autre avec les veinés caves. Ces veines portes accessoires sont assez nombreuses ; elles forment cinq principaux groupes. - -

Le premier groupe occupe l’épaisseur de l’épiploon gastro-hépatique. Les veinules qui le composent s’étendent de la petite' courbure de l’estomac vers le sillon transverse du foie.

Le second, formé de douze h quinze veinules, est situé sur le pourtour de la vésicule biliaire. Elles se ramifient par une de leurs extrémités dans les parois de cette vésicule et par l’autre dans les lobules correspondants du foie. '

Le troisième comprend une série de veinules qui naissent de l’artère hépatique, de la veine porte hépatique et des conduits biliaires, et qui vont se ramifier dans les lobules sous-jacents à la capsule de Glisson.

Le quatrième se compose de veinules qui se portent du foie vers le diaphragme en cheminant dans le ligament suspenseur.

Le cinquième enfin est représenté par des veinules étendues du sillon longitudinal du foie vers la partie sus-ombilicale de la ligne blanche. Parmi ces dernières il en est une qui peut acquérir dans certains cas morbides un volume énorme, comparable à celui de la veine fémorale et même à celui du tronc de la veine porte ; c’est ce qui a lieu assez souvent lorsque le foie est affecté de cirrhose. Le sang apporté par le système veineux abdominal ne pouvant plus que difficilement traverser la glande, reflue alors de celle-ci dans l’une des veinules qui se portent vers l’ombilic, puis pénètre dans les radicules des veines sous-cutanées abdominales ou des veines épigastriques, et arrive dans la partie terminale de la veine saphène interne, ou dans la veine iliaque externe. Ne pouvant plus se rendre dans la veine cave ascendante, il décrit un long détour pour aller se jeter dans l’un de ses affluents. Cette veine porte accessoire considérablement dilatée a été prise par Haller et tous ses successeurs pour la veine ombilicale qui aurait persisté.

■ De l’ensemble des faits et considérations contenus dans mon travail, je conclus : " • ' ■

1“ Qu’il n’existe aucune observation authentique de persistance de la veine ombilicale, et que tous les faits regardés comme attestant cette persistance, doivént être considérés comme autant d’exemples de dilatation

avec hypertrophie de l’une des veinules comprises dans le ligament suspenseur du foie;

2" Que cette veinule en se dilatant et s’hypertrophiant entraîne la dilatation et l’hypertrophie des veines avec lesquelles elle s’anastomose et devient ainsi le point de départ d’une grande voie dérivative qui s’étend du sillon longitudinal du foie vers la veine principale du membre inférieur;

3" Que cette voie dérivative peut suivre, tantôt les veines sous-aponévrotiques et tantôt les veines sous-cutanées de l’abdomen ; que dans le premier cas il ne se développe sur son trajet ni varices ni tumeurs variqueuses; que dans le second, au contraire, on voit presque toujours une ou plusieurs de ces tumeurs se produire ;

4° Que le courant veineux dirigé du foie vers la veine crurale accuse sa présence par un frémissement perceptible à la main et par un bruit de souffle continu perceptible au stéthoscope;

5° Enfin que l’existence de ce courant peut être considérée, dans la très grande majorité des cas, comme un symptôme de la cirrhose du foie; et que ce symptôme,, bien qu’il dénote toujours une cirrhose ancienne et grave, doit être accueilli cependant comme un signe favorable, puisqu’il écarte la crainte d’une hydropisie abdominale.

B. Reclaerelies sair les courants veisteux collatéraux.

(Traité d’anatomie, t. II, p. 705.)

On sait que dans les membres et même sur les parois du tronc il existe indépendamment du courant artériel principal des courants secondaires collatéraux par lesquels la circulation se rétablit lorsque le sang ne trouve plus un libre passage dans les grandes voies qui lui étaient ouvertes. On savait aussi qu’à côté des veines principales se trouvent également des veines d’un moindre calibre, se continuant entre elles et pouvant les suppléer. Mais on n’avait pas reconnu toute l’importance de ces courants veineux collatéraux, et les chirurgiens redoutaient la ligature des grosses veines, considérant cette opération comme devant s’opposer au retour du sang, puis entraîner la gangrène du membre, et presque fatalement déterminer la mort du malade. Ces craintes étaient exagérées; j’entrepris une série d’expériences pour le démontrer.

Première expérience. — Sur un homme adulte, j’ai lié la veine sous-

clavière, puis injecté les veines du membre supérieur par l’une des branches qui rampent sur le dos de la main. Le liquide coagulable est arrivé sans peine jusqu’à l’oreillette droite.

Deuxième expérience. — Chez un autre sujet j’ai appliqué deux ligatures sur la sous-clavière, à 3 centimètres de distance. L’injection est parvenue facilement aussi jusqu’au cœur.

Troisième expérience. — Le tronc veineux brachio-céphalique gauche est lié à sa partie moyenne, et l’injection faite comme précédemment. Le liquide se répand de proche en proche dans toutes les grosses veines, puis pénètre dans la veine cave supérieure et l’oreillette droite.

Quatrième expérience. — La veine jugulaire étant liée à sa partie moyenne, le liquide est introduit par le sinus longitudinal supérieur : injection de toutes les veines du cou, des troncs veineux brachio-céphaliques et de la veine cave supérieure.

Cinquième expérience. — Je pose deux ligatures sur le tronc de la veine cave inférieure. Le liquide, injecté par l’une des veines iliaques externes, arrive avec la plus extrême facilité jusqu’au cœur. Sur d’autres sujets, j’en pose trois, quatre et jusqu’à cinq ; même résultat. Les vaisseaux collatéraux, qui ramènent alors le sang veineux dans les cavités droites du cœur, sont représentés par les veines intrarachidiennes.

Ces expériences nous montrent que, à côté des gros troncs veineux de la base du cou et de la racine des membres, il existe une voie collatérale, voie si large qu’un liquide grossier, comme le suif, la traverse sans effort, voie toujours ouverte, toujours suffisante, fonctionnant instantanément. De ces faits découlent des applications importantes soit au point de vue physiologique, soit au point de vue chirurgical. L’une des grosses veines de la base du cou étant ouverte, le chirurgien peut la lier sans craindre d’interrompre le cours du sang. Sans doute, la ligature restera toujours une opération grave; mais elle emprunte sa gravité à la phlébite, qui pourra en être le résultat, et non à l’oblitération du tronc veineux. Une femme qui vient d’accoucher est-elle menacée de périr par suite d’une hémorrhagie foudroyante, le chirurgien pourra comprimer sans crainte aussi l’aorte et la veine cave inférieure simultanément, car alors le sang artériel cessera d’arriver à l’utérus, et le sang veineux qui en part continuera d’être ramené au cœur, par l’intermédiaire des veines intra et extrarachidiennes.

C. RechcrcSaés sur PoMItération de la veine cave inférieaire.

(En commun avec M. Dumont-Pallier.)

(Mémoires de la Société de biologie, p. 135, 1861.)

Ces recherches ont eu pour point de départ une observation relative à l’oblitération de la veine cave inférieure. L’oblitération comprenait toute cette partie de la veine cave qui est sous-jacente aux veines rénales, les deux veines iliaques primitives, et les veines iliaques externes dans leur moitié supérieure. Après avoir étudié et décrit les nombreuses voies collatérales qu’avait suivies le sang pour revenir au cœur, nous avons rapproché de notre observation onze faits analogues; puis, comparant entre eux ces onze faits, nous avons reconnu qu’il existe, pour ce tronc veineux, trois principales variétés d’oblitération : . -

La première intéressant son tiers inférieur;

La seconde comprenant ses deux tiers inférieurs;

La troisième portant sur son tiers supérieur.

Or, à chacune correspond une circulation collatérale qui lui est propre. Dans le premier cas auquel se rapporte notre observation, et sur lequel nous avons pu recueillir des données très précises, le système veineux général ayant été préalablement et très bien inspecté, la circulation collatérale diffère selon le sexe. Chez l’homme, le cours du sang se rétablit par les veines pariétales de l’abdomen, qui le transmettent aux veines mammaires internes et intercostales, lesquelles le versent dans les affluents de la veine cave supérieure. Chez la femme, le sang est ramené dans la moitié supérieure de la veine cave ascendante par les veines utéro-ovariennes, urétériques et rénales, c’est-à-dire par des veines viscérales.

Lorsque l’altération s’étend aux deux tiers inférieurs de la veine cave, le sang des membres abdominaux du bassin, des viscères intrapelviens et des reins revient au cœur : 1" par les veines intra et extrarachidiennes qui le versent dans la veine cave descendante; 2“ par la veine mésentérique inférieure qui communique dans les régions iliaque et lombaire avec le système veineux général et qui le transporte dans le foie, duquel il passe dans la veine cave ascendante.

Lorsque l’oblitération occupe le tiers supérieur du tronc veineux, elle intéresse aussi les veines sus-hépatiques, en d’autres termes elle porte à la fois sur le système veineux général et sur le système veineux abdomi-

nal. Le sang de toute la portion sous-diaphragmatique du premier remonte alors très facilement jusqu’au cœur par les veines rachidiennes. Celui de la veine porte ne pouvant plus se jeter dans la partie terminale de la veine cave ascendante reflue par les veines portes accessoires , d’une part vers les veines de la paroi abdominale antérieure, qui le transmettent aux veines mammaires internes, d’autre part vers les veines diaphragmatiques supérieures qui le conduisent dans l’oreillette droite.