II. - MALADIES DD CŒUR
Des formes anomales et frustes des maladies du cœur.
La maladie cardiaque type se traduit par un bruit de souffle, que l’auscultation révèle à l’un des orifices du cœur, à la base ou à la pointe de l’organe. Il semble donc qu’il suffise d’appliquer l’oreille sur la poitrine du malade pour reconnaître l'existence d’une lésion du cœur; et, à en juger par la plupart des Traités classiques, rien ne parait plus facile qu un pareil diagnostic. Mais les réalités de la pratique ne répondent pas à ces données théoriques. Pendant longtemps, après les découvertes de Laënnec et de Bouillaud, on s’est contenté de rechercher et d étudier les diverses variétés de timbre, de rythme, les divers caractères physiques des souffles cardiaques. M. Sée s’est attaché à montrer combien plus complexe était la question et combien d’aspects trom-
peurs pouvait revêtir l’affection cardiaque pour mettre en défaut le médecin qui voudraitse borner à l’étude des signes physiques. Les lois formulées d’une manière générale sont si nettes et si précises qu’il semble impossible de commettre la moindre erreur ni la plus légère méprise. Or, les faits viennent chaque jour démentir la théorie et prouver en même temps l’impossibilité de soumettre les maladies du cœur à des règles fixes et immuables. En regard des formes typiques, officielles, en quelque sorte, des maladies du cœur, qui présentent le cortège complet des symptômes et des signes rationnels, il faut placer les cas innombrables où les signes d’auscultation restent obscurs ou font défaut, où les symptômes fonctionnels plus ou moins incomplets revêtent un aspect inattendu : ce sont les formes frustes ou anomales des maladies du cœur.
Tantôt les accidents éveillent l’idée d’une affection pulmonaire. Ce sont des accès d’étouffement, survenant d’abord la nuit et rappelant plus ou moins un accès d’asthme, pseudo-asthme cardiaque ; des crachements de sang se produisant à l’occasion d’une cause banale, à la suite d’une fatigue vocale, du passage d’une température élevée à un milieu froid; d’autres fois, c’est une bronchite tenace, persistante, accompagnée d’une gêne respiratoire hors de proportion avec les quelques râles secs ou muqueux constatés à I auscultation.
Tantôt le seul signe indiqué par le malade est un gonflement des pieds et des chevilles, un œdème des membres inférieurs, d’abord passager, puis tendant à s’établir à demeure. L’urine peut ne contenir aucune trace d’albumine; s’il y a en même temps albuminurie, le diagnostic se trouve encore compliqué par la possibilité d’une inflammation antérieure ou concomitante des reins.
Dans certaines circonstances, il n’existe ni gêne respiratoire ni œdème, ni crachements de sang, mais seulement des battements de cœur, des intermittences, des irrégularités du rythme cardiaque,, ou
bien des tendances syncopales ou des accès d’angine de poitrine. L’interprétation exacte de ces cas est d’autant plus délicate que les palpitations, les intermittences du cœur peuvent s’observer sans lésion sérieuse du cœur et sous l’influence de simples troubles dyspeptiques.
D’autre part, la prédominance de troubles digestifs ou hépatiques peut parfois faire méconnaître l’affection cardiaque, qui prend alors
le masque d’une maladie de l’estomac ou d’une maladie du foie; et l’on a vu des malades traités, pour une gastralgie; pour une dyspepsie douloureuse, pour une dilatation de l’estomac, mourir subitement sans qu’on ait soupçonné une maladie du cœur, et l’autopsie montrait ce-, pendant une lésion grave de l’orifice aortique ou mitral.
A ces différentes formes frustes, il faut joindre les cas où les troublés cérébraux dominent à ce point l’affection cardiaque, que la confusion avec l’aliénation mentale elle-même est possible. Parmi ces troubles, il n’en est aucun qui, plus que le vertige, soit propre à engendrer les méprises les plus regrettables. Il n’est pas rare de rencontrer des sujets qui se plaignent d’être pris, de temps à autre, d’une faiblesse, d’Un étourdissement, d’une légère absence à laquelle ils ne manquent pas de trouver une excuse plausible en apparence. On invoquera un excès de travail intellectuel, une émotion morale, des fatigues physiques. On parlera vaguement d’une congestion cérébrale, ou plus souvent on mettra le vertige sur le compte d’un trouble stomacal. Or, un examen attentif du cœur révélera souvent au clinicien prévenu l’existence d’une maladie, latente de cet organe. Des phénomènes cérébraux plus graves peuvent encore marquer la lésion cardiaque. Les différentes formes de la folie, l’excitation maniaque, le délire mélancolique, la tendance au suicide peuvent être les manifestations prédominantes des maladies frustes du cœur.
Cœur gras et obésité.
Sous le nom de cœur gras, on comprend ordinairement deux états morbides entre lesquels l’auteur établit une distinction nécessaire. L un est l’effet d’une cause générale, la surcharge graisseuse de tout le corps; il se voit chez les gens chargés d’embonpoint, et fait partie de ce qu’on appelle la polysarcie ou obésité. La graisse se trouve à l’état d’infiltration entre les fibrilles du muscle cardiaque ; le fonctionnement du cœur est gêné par cette interposition de la graisse entre les éléments actifs de l’organe, mais il n’est pas aboli par ces infiltrations.
L’autre est constitué par la transformation ou dégénérescence graisseuse du coeur; dans cette forme, bien autrement grave que la première, la graisse envahit les fibres musculaires mêmes et s’y dépose à
l’état de gouttelettes huileuses, qui peuvent s’accumuler au point de couvrir entièrement les noyaux et les stries des fibrilles. A un degré extrême, la substance musculaire se trouve transformée en graisse; il n’y a pas seulement modification de l’aspect physique des éléments du cœur, il y a métamorphose chimique de leur substance propre, et cette métamorphose, en changeant les conditions de nutrition intime nécessaires au fonctionnement de l’organe, finit par abolir ce fonctionnement.
Avant d’aboutir à cette conséquence ultime, différents symptômes peuvent faire soupçonner au médecin l’existence du cœur gras. Chez les individus obèses, le premier signe de l’invasion de la graisse entre les faisceaux musculaires du cœur, c’est l’essoufflement habituel. Cette gêne de la respiration se rattache à une triple cause : à la faiblesse musculaire générale qui fait du moindre effort une fatigue pour le polysarcique, à la diminution de la force contractile des muscles respiratoires, enfin à la perte de l'énergie du muscle cardiaque même. Dans une première période, tant que-l’infiltration graisseuse est modérée, les malades n’éprouvent et n’accusent guère que cette difficulté de respirer après les exercices musculaires ou après un repas copieux. Puis, le cœur étant surchargé et pénétré de graisse jusque dans ses éléments musculaires, la circulation cardiaque devient plus difficile. Les parois du cœur s’épaississent en même temps que ses cavités se dilatent. On note chez le malade des palpitations, de l’oppression par les efforts d’ascension, des vertiges. Arrivent enfin la déchéance et la fatigue du cœur; c’est à ce moment que surviennent les œdèmes des membres inférieurs, l’asthme cardiaque, la tendance aux syncopes, le ralentissement si remarquable parfois du pouls, que le nombre des pulsations tombe de 75 à 40, 35, 28 par minute.
L’histoire des dégénérescences graisseuses proprement dites du cœur se rattache à l’étude des intoxications (par le phosphore, l’alcool, etc.) et des maladies infectieuses graves. Mais, fait capital au point de vue du traitement, l’infiltration graisseuse ne reconnaît le plus souvent d’autres causes que celles de l’obésité. Or la polysarcie est fréquemment héréditaire; sinon, elle provient de l’excès d’alimentation, de l’abus proportionnel des aliments graisseux, féculents ou sucrés, ou bien d’une aération insuffisante, de l’absence, d’exercice
musculaire, etc. A quel moment l’embonpoint devient-il une maladie? La limite est difficile à préciser. Il est rare, en tout cas, que le cœur échappe à l’invasion de la graisse et que les interstices musculaires restent indemnes. Ce sera la forme bénigne du cœur gras, mais toujours capable de s’aggraver par l’extension même de l'infiltration graisseuse. Les rapports qui unissent l’élatdu cœur à la surcharge de graisse du tissu cellulaire sous-cutané dominent donc le pronostic de l’obésité, et M. Sée a montré qu’ils dominaient aussi toute intervention thérapeutique. Pour appliquer les règles physiologiques du traitement de l’embonpoint exagéré, il faut connaître, dans la mesure du possible, le degré de surcharge graisseuse du muscle cardiaque, de même que, pour préciser la thérapeutique des infiltrations graisseuses du cœur, il importe de ne pas ignorer les lois qui président à la physiologie de l’amaigrissement.
Traitement du cœur gras et de l’obésité. — M. Sée pose les règles suivantes pour le traitement de l’obésité : i° Régime modéré : il se composera principalement et au moins de 120^ de chair musculaire ou d’autres matières albuminoïdes, qui constitueront le fond du régime ; au delà de cette dose, les substances albuminoïdes et la viande se dédoublent en graisse. A cette ration azotée, on ajoutera, sous une forme quelconque, 8o* r de graisses. Les aliments avec prédominance de fécule, comme le pain, les pâtes, les légumes secs, seront à peu près exclus ; il en est de même des sucres. Aux aliments azotés et aux graisses on peut joindre les légumes verts, qui ne contiennent que des traces de substances assimilables. 2 0 Les boissons seront surtout caféiques et remplaceront la bière, les alcools et les eaux minérales; on peut prendre de l’eau, du thé, du café pour éteindre la soif; il est inutile et dangereux de rationner ces liquides, car leur présence en quantité suffisante est indispensable pour hâter la digestion et pour favoriser le mouvement d’assimilation et de nutrition des tissus corporels. 3" Les exercices physiques sont utiles et l’entraînement par la marche, les ascensions et même la gymnastique constitue un auxiliaire des plus puissants du régime. 4° Les bains chauds et les sudations, de même que l’hydrothérapie, peuvent présenter quelques avantages, en favorisant les échanges moléculaires de nos organes, quoique.
ces effets ne durent pas. 5° Les médicaments, sauf l’iode, n’ont que peu d’utilité. 6° Les eaux purgatives, chlorurées et sulfatées sodiques, ne doivent pas être négligées.
Le point intéressant et nouveau de ce régime est l’usage des boissons recommandé par M. Sée, contrairement à l’opinion de la plupart des médecins. Dans toutes les méthodes dé traitement de l’obésité, la diminution des boissons se trouve formellement prescrite. Depuis Pline jusqu’à Banting et Oertel, la première indication est la réduction de la proportion de liquides ingérés. Un pareil procédé constitue une pratique inhumaine, heureusement inapplicable d’ailleurs; les malades soumis à ce supplice de Tantale sont victimes d’une théorie antiphysiologiqué. M. Sée démontre qu’empiriquement d’abord les obèses se trouvent parfaitement de boire beaucoup plus que de coutume, particulièrement des boissons aromatiques chaudes, telles que le thé au repas du matin, des liquides légèrement alcoolisés et chauds au dîner. L’analyse physiologique donne la clef de pareils résultats. La digestion est facilitée et non entravée, comme on l’a dit, par l’usage des boissons abondantes; la graisse, si rebelle à l’estomac, est précipitée rapidement dans l’intestin, où elle trouve à s’émulsionner par les • sucs pancréatique et biliaire, en même temps que les albuminoïdes entraînés complètent leur transformation par le suc intestinal et lé ferment pancréatique. Ce n’est pas tout; si l’eau active et favorise la digestion, elle hâte aussi la dénutrition. Sous l’influence de l’eau, les oxydations sont augmentées et les produits de combustion se trouvent en excédent dans l’urine excrétée. Les boissons abondantes produisent en outre une sorte de lavage de tous les organes et amènent ainsi une élimination temporairement exagérée des déchets de la nutrition, aussi bien de l’urée que des différents sels organiques, chlorure de sodium, phosphates et sulfates. Ainsi, surproduction et excès de sécrétion des principes d’oxydation; en d’autres termes, dénutrition et élimination des déchets, telle est l’action physiologique des boissons abondantes, La température de ces boissons n’est pas indifférente; c’est aux boissons chaudes qu’il faut donner là préférence : leur rôle dans Je travail digestif est bien plus actif. Et parmi les boissons aromatiques, les infusions de thé et de café doivent être surtout employées, en raison de leurs propriétés digestives et dénutritjveS.
De ces données hygiéniques et médicamenteuses, que faut-il retenir pour les obèses atteints d’une surcharge ou d’une dégénérescence graisseuse du cœur? Si les difficultés sont minimes pour les prescriptions du régime, elles se multiplient pour ainsi dire pour le rationnement des boissons et plus encore pour les règles du traitement mécanique ou de l’entraînement.
Dans tout cœur gras, le muscle cardiaque est frappé de déchéance, son énergie est diminuée, ses contractions affaiblies. Or, on n’a pas hésité, dans l’idée de fortifier ce muscle dégénéré, à conseiller de le soumettre à un exercice forcé. Oertel prescrit aux obèses cardiaques non seulement de marcher longtemps sur un sol horizontal, mais même de tenter des ascensions; Schott leur conseille même de se livrer avec persévérance à tous les exercices gymnastiques des acrobates. D’après Bash, l’exercice est nécessaire aux cœurs graisseux lorsque la pression artérielle est basse; il est nuisible lorsque la pression est élevée. La prudence commande une grande réserve dans l’application de ces raisonnements théoriques. Le mieux est de s’abstenir et de ne conseiller que la marche régulière sur un sol horizontal, sans fatiguer le muscle cardiaque.
Quant aux boissons, malgré la condamnation formulée contre elles parEbstein, Oertel, M. Sée maintient à l’égard des obèses cardiaques les mêmes'règles posées à propos du traitement de l’obésité en général. Il insiste encore plus sur l’emploi des infusions caféiques, dont l’action sur le cœur affaibli est si utile, et sur l’usage du lait, qui se recommande par ses propriétés diurétiques..
Enfin les eaux minérales, chlorurées sodiques ou sulfatées sodiques et magnésiennes, Marienbad, Brides, Carlsbad, Châtel-Guyon, produisent des effets favorables, mais temporaires, en dégageant le système vasculaire de l’abdomen. Mais le vrai traitement médical consiste dans l’administration des indurés, qui ont la triple propriété de favoriser la dénutrition de tous les tissus, de faire fondre la graisse, partout où elle se trouve infiltrée, même dans le cœur, et enfin de soulager la gêne respiratoire, dé diminuer l’oppression, en soutenant la force du cœur. Si l’affaiblissement cardiaque s’accentue, la convallamarine, la caféine et surtout le sulfate de spartéine (récemment étudié par l’auteur) sont d’utiles auxiliaires.
atteint. Mais, par action réflexe, cette excitation douloureuse retentit sur les filets moteurs qui ont, on lésait, une action d’arrêt sur les battements du cœur; de là le ralentissement terminal du pouls, et, dans certains cas, si l’excitation est trop forte ou trop prolongée, la suspension complète des contractions cardiaques.
Les expériences deSée otBochefontaine, faites dans le laboratoire de la Clinique, montrent la réalité de ce mécanisme. En injectant chez un chien de la poudre de lycopode dans les artères nourricières du cœur, ou en mettant une ligature temporaire ou permanente sur ces vaisseaux, on peut constater très nettement toutes les conséquences de l’insuffisance ou de l’arrêt de la circulation sanguine dans les parois cardiaques. Au bout d’un temps qui varie entre une et deux minutes, les contractions des ventricules, un peu ralenties, cessent brusquement et sont remplacées par un mouvoment de trémulation désordonnée des faisceaux musculaires. Aussitôt les deux ventricules se gonflent, les oreillettes continuent à battre et le pouls artériel disparait. Si l’oblitération est complète, le cœur s’arrête définitivement. On voit se dessiner ainsi la fin de l'accès d’angine de poitrine avec une de ses conséquences les plus fréquentes, la mort plus ou moins brusque.
Chez l’homme, les conditions d’anémie du muscle cardiaque sont réalisées par le rétrécissement des artères nourricières du cœur altérées par une inflammation chronique, par des plaques d’athérome, par des indurations calcaires ou subitement oblitérées par une embolie. Telles sont, en effet, les lésions que l’on trouve le plus habituellement à l’autopsie des sujets qui succombent à un accès d’angine de poitrine.
Dans les cas qui sont indépendants d’une lésion quelconque des vaisseaux, l’angine de poitrine doit s’expliquer par un spasme des artères coronaires, par suite de l’excitation de leurs nerfs vaso-moteurs, spasmes qui amènent la diminution du calibre de ces vaisseaux et, comme effet nécessaire, l’anémie plus ou moins absolue des parois du cœur.
Hypertrophie du cœur résultant de la croissance.
On observe parfois, chez des jeunes gens âgés de douze à dix-huit ans, des accidents caractérisés par des palpitations plus ou moins violentes, de l’essoufflement, des maux de tête. Ces accidents sont attribués
le plus souvent à de l'anémie, à de la chlorose, au nervosisme, quelquefois aussi à une véritable maladie du cœur. On trouve, en effet, chez ces jeunes gens, le cœur augmenté de volume, hypertrophié; mais il ne s’agit pas là d’une lésion inflammatoire du cœur, semblable à celle qui se développe sous l’influence du rhumatisme, par exemple. M. Sée démontre que cette hypertrophie se rattache étroitement aux lois de la croissance du corps; c’est une simple déviation du type physiologique.
Chez les enfants, le cœur s’accroît très rapidement. Après avoir quadruplé de volume de la naissance à la septième année, de sept à quinze ans, par un phénomène singulier, l’organe reste presque stationnaire. Mais, de quinze à vingt ans, les dimensions du cœur prennent de nouveau un accroissement rapide. Si le poids du cœur était représenté par deux à quinze ans, il devient trois à vingt ans; cette augmentation est plus marquée dans le sexe masculin. A vingt ans, la croissance du
détermine donc une croissance du cœur qui est à peu près terminée à vingt ans. On peut presque dire que le cœur d’un jeune homme de vingt ans est hypertrophié normalement, puisqu’il a en ce moment atteint un volume qui lui permet de suffire à l’irrigation d’un organisme dont l’étendue et le poids s’accentuent encore.
■ Qu’il survienne alors une perturbation dans le développement du corps ou dans le développement du cœur, il pourra y avoir disproportion entre le volume de l’un et de l’autre, et l’augmentation du poids cardiaque, dépassant la limite physiologique, donnera lieu à des troubles morbides.
Tantôt, en effet, la croissance corporelle suivant son cours régulier, le muscle cardiaque prend l’avance en quelque sorte; il est apte dès l’adolescence à un travail mécanique qu’il devra ne fournir que plus tard, quand le développement de l’organisme adulte sera complet: le cœur ici devance le corps.
Tantôt, par un phénomène inverse, le corps s’accroît brusquement, à la suite d’une fièvre grave par exemple. On voit des adolescents grandir tout à coup dans des proportions gigantesques; la croissance est générale et porte à la fois sur les os comme sur les muscles. Le cœur, dans ce cas, est obligé de suivre; pour remplir la tâche nou-
velle qui lui est imposée, il est près de se développer dans des proportions anormales : de là encore son hypertrophie.
Il faut savoir distinguer cette hypertrophie véritable de ce que l’on appelle le cœur forcé, le cœur dilaté des enfants. Que l’on impose à un enfant de dix à quinze ans un travail musculaire excessif, qu’on le charge de fardeaux, qu'on lui impose des journées trop longues; qu’on le soumette, d’autre part, à un surmenage intellectuel quotidien, les conséquences seront les mêmes. Pendant que le corps grandit, l’enfant s'affaiblira, et c’est surtout sur le cœur que porteront les effets de cette hygiène’vicieuse, de cette nutrition imparfaite. Mais iti le cœur ne s’hypertrophiera pas : il n’a pas les éléments nécessaires à cette augmentation de poids; au contraire, sous l’influence de la dénu-’ trition générale, il s’épuisera, perdra son énergie contractile; c’est un cœur dilaté que l’on observera et non un cœur hypertrophié.
Il en est de même des altérations du muscle cardiaque, résultat des mauvaises attitudes, des déformations de la région dorsale, des malformations de la poitrine; le cœur se trouvant dévié, déplacé, est gêné dans son fonctionnement; il y a bien des hypertrophies de certaines parties des muscles, mais cette hypertrophie porte sur le cœur droit; elle ne doit pas être confondue avec l’hypertrophie de croissance qui est essentiellement une hypertrophie du ventricule gauche.
Trois signes physiques permettent de reconnaître cette hypertrophie de croissance et existent d’une manière plus ou moins constante : c’est d'abord T.augmenlation de la matité du cœur, qui ne manque jamais; c’est ensuite un souffle assez rude, qui n’est pas constant, et qu’on entend à la pointe du cœur, distinct par son timbre et par ses caractères des souffles de l’anémie ou des lésions valvulaires; ce sont enfin des intermittences, des irrégularités dans le rythme cardiaque, sans modifications d’ailleurs de la force du pouls qui reste parfois normal au doigt comme au sphygmographe.
M. Sée range en trois groupes les troubles fonctionnels que provoque le développement anormal du cœur. Tantôt ce sont des palpitations qui constituent à peu près le seul symptôme accusé par le jeune malade. Tantôt c’est une sensation d’oppression, de gêne respiratoire, qui persiste même au repos, mais qui se produit surtout à l’occasion d’exercices violents ou prolongés. Enfin, l’hypertrophie peut se
révéler par un symptôme qui parait au premier abord tout à fait étranger au cœur : ce sont des maux de tête continus, qui se renouvellent sûrement à chaque tentative de travail intellectuel, se dissipent souvent à l’air et pendant le repos de l’esprit, pour reparaître ensuite, souvent des nuits entières, avec ou sans interruption. C’est ce que Charcot et d’autres ont bien décrit sous le nom de céphalée des adolescents ou céphalée de croissance. Cette céphalée est bien en effet une conséquence de la croissance, mais une conséquence indirecte; elle résulte des troubles qui se produisent dans la circulation du cerveau, sous l’influence de la tension sanguine modifiée par le cœur hypertrophié.
Maintenant que cette hypertrophie, que l’on pourrait appeler physiologique, est démontrée, il s’agit de savoir si elle doit être considérée comme une cause d’exemption du service militaire. M. Sée pense que, après l’avoir distinguée des lésions organiques des ouvertures du.cœur, on peut admettre ces conscrits; une certaine activité musculaire peut même être utile, à la condition cependant que les exercices soient modérés et que le jeune homme continuera en même temps à suivre un traitement médical destiné à diminuer l’intensité des troubles fonctionnels; la digitale, la convallamarine, l’iodure de potassium et la spartéine sont les meilleurs agents de cette médication.
