TECHNIQUE ET THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE

ANTISEPSIE ET ASEPSIE

Quelques observations à propos du pansement de Lister appliqué aux plaies d’amputation et d’ablation de tumeurs. — Progrès

points principaux : 1° L’usage des antiseptiques à haute dose; 2° l’affrontement des surfaces traumatiques.

L’opération n’était pas faite sous la pulvérisation phéniquée, les instruments et les mains de l’opérateur étaient simplement propres ; au lieu de gaze antiseptique, je me servais tour à tour de charpie phéniquée, de ouate ordinaire phéniquée, puis de coton perméable phéniqué. Cette dernière substance, qui présente les qualités réunies du coton et de la charpie phéniquée, me paraissait être un excellent topique. On sait le succès qu’elle a obtenu depuis sous le nom d’ouate hydrophile. Voici ce que j’en disais à

« Cette ouate spéciale, qui se laisse mouiller et imbiber par les liquides de la plaie, n’a pas l’inconvénient du coton ordinaire, lequel forme un obstacle presque imperméable à l’issue des liquides. »

J’insistais également dans cet article sur la technique que Lister employait pour ses sutures et que j’avais également intégralement adoptée. Celte technique comportait l'emploi d’une suture profonde et d’une suture superficielle. La suture profonde était constituée par un gros fil d’argent venant s’enrouler à ses deux extrémités sur une plaque de plomb après l’avoir traversée (fig. 36). Les sutures superficielles étaient faites avec des points séparés de fil d’argent et des aiguilles fines.

J’insistais enfin sur ce fait que le drainage doit toujours s’exercer suivant l’action de la pesanteur : par conséquent, l’orifice d’écoulement du drain doit toujours être situé au-dessous de la partie la plus déclive de la plaie ; si celte circonstance n’est pas réalisable sans une contre-ouverture, il ne faut pas hésiter à la faire préventivement. Dès cette époque, je préconisais, suivant ce précepte, la contre-ouverture thoracique dans l’amputation du sein (fig. 37), technique qui est employée aujourd’hui par la majorité des chirurgiens.

De l’asepsie opératoire. — in Traité de Gynécologie clinique et opératoire (4 e édition, 4905).

On voit donc que, dès 1876, j’étais chirurgien antiseptique, listé . rien, à la suite de mon voyage en Angleterre; bientôt, tout en gardant le principe de la méthode, je m’adressai à d’autres substances antiseptiques, telles que le sublimé et l’iodoforme. Enfin, à l’exemple, de Granville Bantock, je substituai progressivement l’asepsie à l’antisepsie, suivant les règles édictées par mon maître et ami, Terrier, au Congrès de Limoges,

en 1890. La reconstruction de mon service, en 1898, me permit, suivant ces principes, de faire une installation chirurgicale strictement aseptique. J’en ai indiqué les principales lignes au début de mon Traité de Gynécologie.

J’y rappelle que la stérilisation parfaite, c’est-à-dire la destruction de tous les microbes et de leurs spores, n’est obtenue qu’à la température humide de 120", après trente minutes. J’y expose que cette stérilisation humide à 120' est préférable à l’ébullition, parce qu’elle assure la destruction de spores résistant à celle-ci, mais que l’ébullition simple, recommandable par sa simplicité, est aussi un bon procédé, déjà très précieux en pratique.

Cela m’amène à parler des autoclaves.

Après avoir rappelé les principes fondamentaux de l’appareil type de Chamberland, je décris le polyautoclave installé, sur mes indications, à la clinique de l’hôpital Broca au moment de la construction du service. Il comprenait un coffre en fer monté sur trois pieds et adossé au mur. Ce coffre contenait, en deux rangées superposées, huit récipients en tôle d’acier placés horizontalement et s’ouvrant sur la grande face verticale, récipients destinés à contenir séparément les instruments, le coton, les compresses de gaze, les blouses et les tabliers, en un mot tout le matériel nécessaire à une opération strictement aseptique.

Cet autoclave, timbré à 2 kilos et me permettant par conséquent d’obtenir une stérilisation à 134°, m’a donné complète satisfaction jusqu’en 1910. A cette époque, j’ai pensé qu’il y avait lieu de faire bénéficier mon service des perfectionnements les plus modernes et en particulier d’avoir un autoclave timbré à 3 kilos pour pouvoir au besoin monter jusqu’à 145"; un tel autoclave possède un dispositif qui assure la dessiccation par le vide après

paroi chauffante : j’estime en effet que, dans un\ervice hospitalier, il y a avantage à pouvoir stériliser les instruments à l’autoclave. Or, ceux-ci ont beaucoup moins de tendance à se rouiller s’ils sont suffisamment chauffés avant l’arrivée de la vapeur dans le récipient central.

Présentation de matériaux de pansements japonais. - Bull, el Mém. Soc. de Chir., 1897, p. 046.

J’ai présenté les matériaux du pansement japonais employé pendant la guerre entre la Chine et le Japon.

Il s’agit d’une poudre de cbarbon très légère et aseptique, qui est obtenue

facilement et rapidement (par la combustion de la paille de ris). Cette poudre, qui a été d’un grand secours aux Japonais, peut avoir son utilité en chirurgie d’armée.

MOYENS DE RÉUNION ET D’HÉMOSTASE Sur le choix des fils à suture. — Bull, et Wém. Soc. de Chir., 1891, p. 498.

J’ai pris la parole dans cette discussion pour défendre l’emploi du catgut comme moyen de suture. En effet, je crois qu’on peut obtenir facilement un catgut absolument stérile. Dès lors sa supériorité devient évidente.

Dans les ligatures d’artères par exemple, un catgut qui tient huit jours et se résorbe ensuite est certainement le meilleur fil. Pour les ligatures perdues, au cours d’une amputation, rien ne peut lui être préféré.

Dans les cas de suture d ’affrontement, pour les réunions profondes, il est encore supérieur. Il a l’avantage de ne pas donner d’infections secondaires à titre de corps étranger perdu au milieu des tissus.

Pour les pédicules, par contre, je me sers toujours de soie; il en est de même pour les sutures de soutènement destinées à subir un certain effort. Enfin j’emploie encore la soie dans les pemes.

Le fil d’argent ne doit pas être abandonné ; il est utile pour affronter les muqueuses dans une cavité oit l’asepsie est difficile, le vagin par exemple.

Le catgut que j’employais avec succès était soumis à certaines précautions préalables : 1° il doit être bien dégraissé à l’éther ; 2’ il faut ensuite le stériliser à l’étuve à 140" pendant une heure environ ; 5° on l’immerge d’abord dans l'huile d’essence de bois de genévrier, et puis définitivement dans de l’alcool rectifié additionné d’un dixième d’essence de bois de genévrier.

En résumé, je considérais le catgut bien préparé comme supérieur aux autres fils pour les ligatures d’artères et les sutures perdues d’affrontement profond, comme inférieur dans les sutures de soutènement et de fixation.

Sur la préparation du catgut. — Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1888, p. 69.

Le mode de préparation qui en 1888 — avant par conséquent l’invention des cafguls autoclavés — me paraissait donner les meilleurs résultats est la préparation à l’essence de bois de genévrier (olmm ligni juniperi ), qu’il

Je me suis toujours efforcé, dans mes différentes opérations, d’obtenir des cicatrices les moins visibles possible. Or, quelle que soit la nature du fil que l’on emploie (soie, catgut, crin de Florence, fil d’argent), l’empreinte du fil reste parfois marquée sous forme de stries rouges d’abord, plus tard blanches ou se chargeant de pigment,

Le nouveau procédé que j’ai décrit met à l’abri de cet inconvénient.

Cette suture peut être faite à poinU séparés, et alors il faut employer le catgut, ou être continue en surjet. C’est ce dernier mode (fig. 58 et 59) qui est appelé il rendre le plus de services.

Voici comment je procède : Je me sers de soie fine, d’une aiguille d’Hagedorn petite et courbe. Je fais fixer l’angle supérieur de la plaie; chacune des lèvres est tour à tour tendue et un peu renversée à l’aide de deux pinces à disséquer, dont l’une est tenue par le chirurgien et l’autre par son aide.

L’aiguille pénètre d’abord à 1 centimètre au-dessus de l’angle supérieur de la plaie, traverse toute la peau pour sortir fie sa — Suiure inira-dermi uc terminée t * ans P' u * e ’ entraînant avec elle le fil (truiet inira-cutanè "” mM jusqu’au niveau d’un nœud. I/aiguille pé¬

nètre ensuite dans l’épaisseur d’une des lèvres, où elle suit un trajet intra-dermique de 5 à 4 millimètres; elle ressort et est portée du côté opposé. La deuxième lèvre de la plaie est piquée juste au niveau du trou de sortie du fil sur l’autre lèvre et le trajet intradermique du fil est poursuivi, alternativement, à droite et à gauche, et ainsi de suite jusqu’à la partie inférieure de la plaie.

Lorsqu’on a achevé cette manœuvre,- la plaie est réduite à la ligne d’incision et le fil est caché complètement, sauf aux deux extrémités. Lorsque

la réunion est obtenue, on enlève le fil en tirant sur le bout inférieur après avoir sectionné le nœud du bout supérieur.

Du drainage capillaire et du tamponnement antiseptique du

péritoine à l'aide de la gaze iodoformée. — Ann. de Gyn., 1888,

vol. XXIX, p. 225-265, et Bull, et Mém. Soc. de Chir., p. 205.

Le drainage, comme le tamponnement, constitue une très grande exception après la laparotomie. L’écoulement sanguin ne suffit pas à le rendre nécessaire, sauf les cas où le péritoine largement déchiré ne peut absorber le sang épanché ; il faut qu’il y ait eu contamination de la séreuse par des liquides infectants, ou qu’il existe une surface septique susceplible de fournir des liquides dont la résorption serait nuisible. La gaze iodoformée, coupée en lanières, peut, dans la grande majorité des cas, suffire comme appareil de drainage. Les indications de ce drainage capillaire sont très limitées : je ne l’emploie qu’après l’hystérectomie vaginale. Au lieu d’introduire un ou deux tubes dans l’ouverture du péritoine, ou de la laisser béante, comme font beaucoup de chirurgiens, je préfère, après l’avoir un peu réduite par deux points de suture latéraux, y enfoncer à une profondeur d’un pouce environ une large lanière de gaze iodoformée doublée à son extrémité supérieure, et dont les deux chefs sont ensuite pelotonnés dans le vagin et rendus reconnaissables en y nouant un fil. Au bout d’un temps variable suivant l’abondance du suintement, on renouvelle les autres lanières de gaze iodoformée qui complètent le pansement intra-vaginal, laissant en place la lanière placée dans le cul-de-sac de Douglas qui fait l’office de drain. Ce n’est qu’au bout de 6 à 8 jours que cette dernière est enlevée.

Le tamponnement diffère du simple drainage : j’ai été le premier à le décrire et à l’appliquer en France, selon les indications de Mikulicz ; il s’effectue au moyen d’une bourse faite d’un morceau de gaze iodoformée portant à son centre un fil qui servira plus tard à la relirer; on place cette bourse au fond de la cavité qu’on désire tamponner et on y introduit 2 à 5 lanières de gaze iodoformée. On peut encore se borner à enfoncer directement dans la cavité les lanières de gaze, y adjoindre un gros drain qui met à l’abri de toute rétention de liquide épars au-dessous de lui, etc. La gaze iodoformée doit être débarrassée par le baltage de tout excès d’iodoforme pulvérulent, pour éviter l’intoxication. On enlève ces pièces au bout de 48 heures, ou plus tard, quand on suppose que cette barrière.protectrice n’est plus utile.

surjet de catgut. Cette réunion n’est possible, bien entendu, que si l’on a une surface cruentée, circonscrite par des bords très nets, et elle serait difficile, sinon impossible, après l’ablation des lanières par abrasion au rasoir, à moins de régulariser ensuite les petites plaies faites avec cet instrument. J’ai toujours obtenu la réunion primitive avec une cicatrice linéaire, ce qui me paraît offrir un réel avantage.

Procédé pour favoriser la dissection et l’ablation totale de

certains kystes à contenu liquide ou demi-liquide. — Bull, et

M&m. Soc. de Chir., 1878, p. 714.

Bans certains cas où l’ablation complète d’une poche kystique est nécessaire, j’ai recommandé le procédé suivant, qui m’a rendu grand service plusieurs fois :

1“ Ponction de la poche, évacuation du contenu liquide ou demi-liquide;

2° Injection de blanc de baleine fondu au bain-marie. Cette substance, qu’on est obligé de porter à 50° pour la fondre complètement, reste ensuite liquide jusqu’à 44°. A cette température, on peut en supporter le contact sans la moindre douleur ;

3° Application sur la région, pendant cinq à dix minutes, d’abord déglacé pilée, puis de glace pilée mélangée à du sel marin. Cette réfrigération amène à la fois la coagulation du blanc de baleine et l’anesthésie des téguments;

4“ On procède alors à la dissection du kyste, dont la poche exactement distendue fait corps avec le blanc de baleine. Le tout est tranformé en une masse parfaitement dure et résistante, dont l’énucléation et la dissection se font très facilement.

A l’époque où j’ai fait ma communication, je n’avais employé ce procédé que dans un cas d’hygroma prérotulien chronique, dont j’ai donné l’observation à la Société. Depuis lors je m’en suis servi fréquemment pour l'extirpation de kystes divers et de poches d’abcès froids.

Kystes hydatiques de la région sacro-lombaire. — In Villabd (H.)» Thèse de doctorat de Paris, 1890.

En particulier j’ai fait publier dans la thèse de Villard une observation très curieuse de grand kyste des muscles de la masse sacro-lombaire que

j’ai pu extirper complètement après avoir évacué la pèche et 1 avoir transformée en une tumeur solide par l’injection de blanc de baleine. Je crois cette observation unique et ce procédé précieux. La malade a complètement guéri.

Procédé de suture osseuse. — Bull, et Mém. Soc. (le Chir., 1883, p. 301.

Discussion à propos d’un cas de M. Pamard.