OPÉRATIONS CONSERVATRICES DE L'OVAIRE

Résection partielle de l'ovaire et salpingorraphie. — Uedec. moderne, 1891, t. Il, p. 735-37.

Discussion sur la castration incomplète. — Bull, et Mém. de la Soc. de Ghir., 1891, p. 559-560.

Des opérations conservatrices de l’ovaire. — Communication faite à l’Académie de Médecine, le 21 février 1893. Bull, de l’Acad. de Méd., 3« série, t. XXIX, p. 253 et Ann. de Gynécol. et d'Obst., mars 1893, p. 166-175.

de l’organe? Je procède de même et j’enlève un coin à l’extrémité, ou une tranche médiane.

Il peut arriver que l’on trouve le parenchyme ovarien tellement farci de kystes, que l’on soit conduit à faire une opération beaucoup moins parcimonieuse qu’on ne le supposait en la commençant. Dans un cas , après avoir enlevé les annexes gauches profondément altérées, avec oblitération de la trompe, je me trouvai en présence d’un ovaire droit très malade, mais accompagné d’une trompe saine; je résolus donc d’en conserver un fragment. Je commençai par réséquer un segment contenant un gros kyste folliculaire hématique et plusieurs petits kystes séreux pisiformes; après que j’eus évidé aux ciseaux courbes toute la partie malade, il ne restait plus de l’ovaire qu’une sorte de coque mince et saignante que j’asséchai au thermo-cautère et dont je fis la suture ainsi que je le décrirai bientôt.

Je signale ici une manœuvre qui dispensera parfois de pousser trop loin la résection. Après avoir enlevé le fragment d’ovaire, j’examine soigneusement la surface de la plaie et si je découvre de petits kystes sur la tranche, je les crève et les cautérise au thermo-cautère, combinant ainsi l’ignipuncture profonde à la résection.

Après la dissection du segment réséqué, il se fait toujours un suintement sanguin assez abondant. Les derniers temps de l’opération ont pour but, è la fois, de l’arrêter et de fermer la plaie. Je commence par cautériser la surface de celle-ci avec le plat du couteau du thermo-cautère, porté au rouge sombre, de manière à la griller légèrement et à tarir une partie du suintement. Je fais ensuite un surjet au catgut suffisamment fin et résistant, qui commence à une extrémité et finit à l’autre, pour revenir parfois à la première par un trajet récurrent. Si la plaie est profonde, on peut être tenté de faire deux étages et j’y ai parfois réussi. Mais il faut se souvenir que le tissu ovarien, très friable dans sa couche profonde, s’y prête très mal. Un seul surjet ayant pour soutien la couche corticale, plus dense, et prenant assez largement les levres de la plaie, suffit presque toujours à faire l’hémostase (fig. 73). S’il persiste un suintement.sanguin apres cette suture, je l’arrête avec un ou deux points de suture profonde a la soie fine (plus résistante que le catgut), placés profondément et serrant une assez grande épaisseur de tissu.

Quant à Yignipunclure de l’ovaire, dont j’ai été partisan autrefois, elle m’a donné de si nombreux mécomptes que j’y ai presque complètement renoncé aujourd’hui. Si la lésion kystique est circonscrite, il vaut mieux l’enlever par résection; et si elle a envahi tout l'organe, l’ignipuneture est impuissante a lui porter remède.

des troubles douloureux divers qui rendaient la vie active impossible. Un petit nombre n’ont pas été soulagées, mais peuvent espérer encore un bon résultat tardif. Enfin, chez quelques-unes, l’opération conservatrice étant demeurée tout à fait sans bénéfice et ayant laissé subsister un étal douloureux incompatible avec le travail, elles ont réclamé une intervention radicale. Je m’étendrai avec détails sur ces cas malheureux et particulièrement instructifs.

Opérations itératives. — Les femmes chez lesquelles j’ai été ainsi obligé de faire itérativement une opération radicale pour remédier à la persistance

de 8. P

. 5 d’entre elles ont subi ainsi la laparotomie.

Chez 3 de ces opérées, l’extirpation a porté sur les deux ovairés ignipuncturés précédemment : 1 a dtt être réopérée cinq semaines seulement après la tentative de conservation qui avait ma nifestement échoué et en présence de la continuation de la péri-métro-salpingite constatée par ma précédente laparotomie. Cette malade qui avait, avant mon intervention, subi une première laparotomie et une hystéropexie abdominale, delà part d’un autre chirurgien, avait présenté, après l’opération de mon collègue, des signes d’infection secondaire sé traduisant par des douleurs et par la suppuration d’un trajet aboutissant aux fils qui fixaient l’utérus. Ici l’opération conservatrice n’avait été faite qu’incidémment, au cours d une laparotomie entreprise pour enlever les fils infectés, qui entretenaient une fistule intarissable.

Une autre malade, qui était devenue enceinte après 1 igmpunclure. avait ensuite contracté la blennorrhagie puis fait une fausse couche qui avait

Une autre était devenue enceinte trois mois après l’ablation des annexes droites et l’ignipunclurede l’ovaire gauche; sa grossesse avait été méconnue, par suite de l’irrégularité antérieure des règles et des douleurs très vives avaient reparu. Une laparotomie itérative fut faite au milieu du troisième mois et permit d’enlever l’ovaire dégénéré. La grossesse continua et cette femme est venue accoucher à terme à la Clinique Baudelocque.

3 malades, chez lesquelles on avait constaté l'insuccès du traitement conservateur et des lésions marquées du côté de l’utérus (rétroversion, abaissement, métrite), ont été opérées par Y hystérectomie vaginale. Toutes avaient subi l’ablation des annexes d’un côté, et Tignipuncture de l’ovaire de l’autre côté. Dans toutes ces opérations itératives, l’examen des pièces a montré des lésions complexes. Dans 3 cas, j’ai noté de fortes adhérences à l’épiploon, coïncidant avec la dégénérescence kvstique de l’ovaire ignipuncturé ou

réséqué. Ces kystes étaient 5

malade s’aggrava rapidement et elle mourut presque subitement le lende-

grêle, adhérente au pédicule gauche, où existaient les signes d’une forte inflammation localisée. Cette perforation avait évidemment été produite par le doigt agissant à travers la plaie de la colpotomie. 11 n’y avait aucune lésion à droite au niveau de l’ignipuncture.

J’ai trouvé 15 un enseignement précieux sur les dangers de la colpotomie, et je préférerai toujours à cette voie-là l’incision abdominale qui donne incomparablement plus de jour. Ce fait malheureux doit être porté au passif de la colpotomie antérieure et non de l’opération conservatrice. En effet, on remarquera : 1° que les accidents se sont produits tardivement et que la laparotomie elle-même ne peut être incriminée ; 2° que l’inflammation était développée non au niveau des annexes droites conservées, mais au niveau des annexes gauches extirpées, sans doute par suite de l’infection secondaire des fils; 3° enfin que l’accident qui a déterminé la mort paraît imputable en grande partie à une technique opératoire que j’ai abandonné

Après avoir relaté longuement les cas où la méthode conservatrice a échoué, je dois terminer en énumérant ceux où elle a donné de bons résultats.

Je donne dans mon mémoire des tableaux très détaillés, qui me dispensent d’une longue analyse des observations.

Des 62 malades dont les observations se trouvent résumées dans mes tableaux, 4 étaient opérées depuis trop peu de temps pour que l’on put juger de la persistance de l’amélioration déjà obtenue: 10 n’ont pu être revues, malgré les recherches dont elles ont été l’objet.

Les 48 restantes ont été l’objet d’un interrogatoire scrupuleux à diverses périodes. On doit se souvenir que plusieurs malades opérées depuis cinq ans n’ont été revues qu’un an après l’opération et n’ont pu être retrouvées depuis. Tout fait supposer à la vérité que c’est parce que leur guérison s’est maintenue, mais je me suis gardé de considérer celte hypothèse comme démontrée.

Ces femmes ont été revues à diverses époques : 15 après six mois et moins d’un an, 16 après deux ans, 5 après trois ans, 1 après quatre ans, 1 après

Sur ces 48 opérées revues tardivement, 33 étaient guéries entièrement ou très améliorées, 7 seulement déclaraient leur étal stationnaire et n’avaient retiré aucun bénéfice de l’opération.

En somme, la très grande majorité des opérées qu’on a pu suivre ont été

guéries en conservant leur menstruation et leur fécondité. Un très petit nombre relativement (8 sur 62) a dû subir itérativement (avec succès) une opération radicale, après avoir vainement tenté la chance de la conservation. — En chirurgie articulaire n’est-il pas une aussi forte proportion d’amputations secondaires après échec de la résection?

La grossesse a été notée chez un nombre relativement considérable d’opérées.

Sur les 48 malades dont on a pu suivre l’observation, 42 sont devenues enceintes et l’une deux fois, soit exactement 1/4. Sur la totalité des opérées revues ou non (réduites à 38 en défalquant les 4 trop récentes) on trouve encore que la proportion des femmes fécondées dépasse 4/3. Elles se divisent ainsi : après conservation unilatérale, 8 grossesses, savoir : 5 accouchements normaux, 2 grossesses actuellement presque à terme et 4 fausse couche à 2 mois 1/2.

Après l’opération conservatrice bilatérale il y a eu 4 grossesses, dont 3 accouchements normaux et une fausse couche à 2 mois 1/2.

Ces chiffres ont leur éloquence et tout commentaire ne pourrait que les affaiblir.

SALPINGITE ET PÉRIMÉTRO-SALPINGITE

Pyosalpinglte double avec ovarite suppurée gauche. Salpingo-

lions de 15 laparotomies pratiquées par moi en 1890-1891 pour pyosalpinx. La plupart de ces observations sont accompagnées de remarques destinées à faire ressortir certains points intéressants, soit au point de vue clinique, soit au point de vue opératoire.

Je fais généralement subir aux malades un traitement antiseptique préopératoire d’une certaine durée et je n’hésite pas à les endormir pour compléter l'examen quand cela est nécessaire.

Les 15 salpingotomies pour pyosalpinx ont toutes guéri et, sauf 2, la plaie abdominale a toujours été réunie par première intention. Ce résultat a été obtenu, même lorsqu’on a dû faire le drainage. J’ai insisté sur la nécessité du drainage capillaire de la cavité pelvienne pour la plupart des affections suppurées des annexes quand il y a eu souillure du péritoine. Ce drainage n’est autre que celui de Mikulicz plus ou moins modifié suivant les cas. En effet on n’a pas toujours besoin d’avoir recours au tamponnement complet ; une simple lanière de gaze iodoformée placée profondément dans le cul-de-sac de Douglas et sortant par la partie inférieure de la plaie suffit le plus souvent.

J’ai fait mettre en relief par mon élève la fréquence de l’infection puerpéro-gonorrhéique dans ces affections.

Dans les cas de friabilité excessive de certaines trompes qui sont coupées par la soie, j’assure l’hémostase par un surjet au catgut.

Enfin, j’ai insisté sur les dangers de toute manoeuvre opératoire sur l'utérus (curettage, etc.) lorsqu’on a constaté des salpingites kystiques. On s’expose ainsi à provoquer la rupture d’un pyosalpinx.

Note sur quatre nouveaux cas de torsion de la trompe kystique. Pyosalpinx unilatéral. Pyosalpinx bilatéral. Grossesse tubaire. — Hernie de Gyn. et de Chir. abdom., n» 2, mars 1900, p.'195-206.

Les observations de torsion du pédicule dans les salpingites sont relativement peu nombreuses.

Malgré une pratique assez étendue, je n’avais jamais rencontré de faits de cet ordre jusqu’en 1899, et les trois malades qui se sont présentées à moi depuis forment une série exceptionnelle.

Dans le premier cas, je signale surtout la nécrobiose de l’ovaire presque entièrement détaché et 1 ancienneté de la torsion. Dans le second cas, la bilatéralité de la torsion, se produisant à quinze jours de distance, est tout

à fait remarquable. Enfin, dans le troisième cas, il s’agit d’une lésion nouvelle, la torsion d’une trompe gravide.

L'histoire clinique de la première malade est intéressante en ce que nous y trouvons d’une manière très nette l’incident aigu qui correspond à la torsion. Chez cette femme, souffrant d’une inflammation annexielle déjà ancienne, il est survenu au mois de janvier 1899 un incident nouveau caractérisé par des douleurs ainsi qu’une réaction péritonéale assez vive.

A ce moment, le diagnostic s’est égaré : un médecin, frappé par la prédominance à droite des douleurs, pensa d’abord à une appendicite et faillit même intervenir.

A l’entrée à l’hôpital, ce diagnostic fut réformé : mais on faillit commettre une autre erreur; celte douleur brusque survenant au voisinage d’une période menstruelle, ces phénomènes de réaction péritonéale rapidement apaisés, l’existence enfin derrière l’utérus d’une tumeur indépendante de cet organe, firent discuter l’hypothèse d’hématocèle rétro-utérine, quoique le siège latéral de la tumeur s’éloignât du lieu classique de cette affection. A l’intervention, je rencontrai un pyosalpinx dont le pédicule mince est tordu (deux tours de spire très serrés). L’ovaire couleur feuille morte, spongieux, comme macéré et mortifié, est presque entièrement détaché du pédicule. J’insiste sur ce fait anatomo-pathologique curieux, c’est que les lésions provenant de la torsion étaient encore plus marquées sur l’ovaire que sur la trompe.

Chez ma seconde malade j’ai pratiqué Yablation à quelques jours d'intervalle d!un pyosalpim droit et d’un pyosalpinx gauche tordus successi-

Au moment de la première intervention le ventre n’était pas ballonné, mais une sensibilité exquise existait au niveau de l’hypochondre droit, en un point limité qui correspondait exactement au cæcum (point de Mac Burney). A ce niveau, on constatait la présence d’une tumeur du volume d’une mandarine, dure et mobile, dont la nature ne put être déterminée. D’après sa mobilité, on aurait pu croire à un rein flottant ; mais elle était beaucoup trop petite et trop douloureuse pour qu’on s’arrêtât à cette hypothèse. Avaiton affaire à un appendice enflammé avec noyaux adhérents d’épiploïle? Ce diagnostic fut admis sous toutes réserves. Je fis une incision un peu courbe, dont le milieu correspondait au point de Mac Burney, siège de la tumeur. Au moment où on incise le péritoine, il s’échappe quelques cuillerées de liquide ascitique, citron. On écarte les lèvres de la plaie et on aperçoit une tumeur du volume d’une orange, entièrement noire, ayant l’aspect d’un kyste ovarique tordu. On l’explore et on constate qu’il s’agit de la trompe

L’examen des pièces montre des lésions analogues à celles qu’on avait constatées quelques jours plus tôt à droite ; les traces de mortification commençante de la poche (marbrures grisâtres) étaient manifestes et moins marquées. L’ovaire scléro-kystique était compris dans la torsion.

J’insiste sur ce fait, jusqu’ici unique, de torsion bilatérale se produisant à quelques jours de distance. La malade portait évidemment des pyosalpinx tolérés et ignorés (stériles) depuis longtemps. Les adhérences épiploïques et salpingiennes droites, résultat de l’opération ancienne (1894), avaient sans doute maintenu l’utérus et les annexes très élevés. C’est peut-être ce qui a permis à la coudure d’abord, puis à la torsion, de s’effectuer plus facilement.

Dans mon troisième cas, j’ai iùtYextirpation d’une grossesse tubaire droite de trois A quatre mois, avec torsion du pédicule et sphacèle commençant de

A l’ouverture du ventre, je tombai sur une tumeur noirâtre ayant tout à fait l’aspect d’un kyste de l’ovaire tordu, recouverte par l’épiploon qui lui adhère ainsi que le mésocôlon et superposée à l’utérus qu’elle rejette fortement en avant et dont la face postérieure lui adhère.

Je décollai de nombreuses adhérences et je dégageai ainsi une tumeur oblongue, dont le pédicule était à droite, quoique le corps de la tumeur fût reporté franchement du côté gauche, après une torsion peu serrée d’un tour de spire en sens inverse des aiguilles d’une montre. Je fis la ligature et la section de ce pédicule qui était épais, élastique, nullement altéré après qu’on l’eut détordu.

La tumeur formée par la trompe dilatée ressemble à une aubergine. Elle pèse 530 grammes.

Elle présente la forme de la trompe énormément dilatée. A sa base, existe un ovaire scléro-kystique.

Le fond du sac tubaire est marbré de nombreuses taches noires, ocçhymotiques ; quelques-unes ont une véritable teinte feuille morte, indiquant un sphacèle commençant. A ce niveau la consistance de la poche est flasque, dépressiblc.

J’incisai la poche et trouvai un fœtus de trois à quatre mois, mort, mais très frais et non macéré. Les vaisseaux à l’intérieur de la poche étaient thrombosés et au-dessous du fœtus existe un placenta qui paraît apoplec-

Il s’agissait d’une malade qui avait été massée pour des accidents douloureux attribués, dans un service hospitalier de Paris, à une ancienne hématocèle. Quelque temps après, cette malade entra dans mon service en présentant des douleurs vives, des pertes de sang et les symptômes classiques de lésions annexielles. Je fus conduit à lui pratiquer une laparotomie et je pus vérifier pendant mon opération qu’il s’agissait d’un double pyosalpinx avec abcès de périsalpingite récente. A l’examen des pièces, on constata les altérations habituelles du pyosalpinx; mais il y avait en outre du sang épanché

L’interprétation des lésions ne me parut pas douteuse ; c’est le massage qui avait provoqué les hémorrhagies intratubaires et, chose plus grave, la périsalpingite suppurée.

— Bull. etMém. Soc. de Chir., 1886, p. 294-304, 305-312.

Rapport sur une observation de M. Houzel : Phlegmon du ligament large gauche. Laparotomie sous-péritonéale. Guérison. — Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1886, p. 856-859, 860.

Le point caractéristique de cette opération est, après l’incision des plans musculaires et aponévrotiques de l’abdomen, de décoller plus ou moins largement le péritoine pour aller 5 la recherche d’une collection située profondément dans le petit bassin. C’est cette manœuvre qui imprime un cachet spécial à la technique de l’intervention opératoire et la rapproche assez d’une laparotomie proprement dite pour que j’aie cru pouvoir employer ce mot en y joignant l’épithète restrictive de sous-péritonéale.

J’ajoute qu’on pourra souvent, comme cela m’est arrivé avec succès, transformer séance tenante l’opération en une laparotomie véritable par la simple incision de la membrane péritonéale décollée, si on le juge nécessaire pour les besoins dè l’opération.

J’ai pratiqué celte opération avec succès dans les cas suivants : abcès pelviens avec fistule vaginale; adéno-lymphile péri-utérine; périmétrite plastique et suppurée, avec fistule rectale; énorme hématocèle rétro-

Malgré son titre, l’opération pratiquée par M. Houzel n’est pas une laparotomie sous-péritonéale, mais simplement l’incision d’un phlegmon profond devenu superficiel.

De la périmétro-salpingite. — Progrès medical, 1891, n ,: ' 29, 50, 55, 55.

L’inflammation péri-utérine, qui a reçu les noms variés de péritonite, paramétrile, pelvi-péritonite, phlegmon du ligament large, adéno-phlegmon juxta-pubien, cellulite pelvienne, est un des chapitres les plus controversés de la gynécologie. C’est aussi un de ceux dans lesquels j’ai le plus essayé de jeter quelque clarté.

Nous commençons à arriver à une vue plus nette et plus simple à la fois de ces inflammations, grâcè aux notions récemment acquises sur l’inflammation des trompes par l’étude plus éclairée des faits cliniques aidés puissamment des particularités observées pendant les opérations. On le sait aujourd’hui, si le point de départ est fréquemment dans l’utérus (Bernutz et Goupil), c’est le plus souvent d’une salpingite que rayonne l’inflammation qui envahit les environs de l’utérus : ligament large, cul-de-sac de Douglas, tissu cellulaire pelvien. Il est donc logique de faire entrer la trompe dans la dénomination de la maladie et de réunir toutes ces lésions sous le nom générique de périr-métro-salpingite.

Le processus inflammatoire se fait toutefois avec des caractères cliniques très différents par leur marche et leur intensité, suivant les conditions étiologiques; de là une série de types cliniques distincts quoiqu’une même pathogénie réunisse toutes ces espèces en un même genre. Je décris donc successivement les types suivants : 1° péri-métro-salpingite séreuse ; 2“ abcès pelvien ; 5" phlegmon du ligament large; 4“ cellulite pelvienne diffuse.

A propos du traitement, je passe en revue les différentes méthodes qui ont été employées : ponction, incision par le vagin, laparotomie transpéritonéale et sous-péritonéale, voie périnéale et voie pelvienne. D’une façon générale,

A. Pyosalpinx et abcès pelviens comprenant :

1° Poches libres;

2° Poches adhérentes mais énucléables (fistuleuses ou non) ;

5° Poches très adhérentes non énucléables, avec ou sans fistules (véritables abcès pelviens).

B. Lésions non purulentes des annexes.

Je montrai combien, dans cette dernière catégorie, la laparotomie était précieuse en permettant de rectifier des erreurs inévitables de diagnostic et de substituer une opération partielle à une castration totale.

Enfin je fis justice de l'argument que j’ai appelé cosmétique, tiré de l’absence de la cicatrice, et je montrai comment, avec une certaine technique, on peut éviter toute difformité.

Bien que j’aie été amené plus tard à faire une certaine part à l’hystérectomie dans les cas de lésions des annexes adhérentes à l’utérus, l’argumentation précédente n’en subsiste pas moins dans ses points essentiels. Au moment où je parlais, au milieu d’une lutte très vive et en présence d’affirmations excessives, je devais nécessairement donner à mes propres affirmations un caractère net et quelque peu absolu.

Je crois avoir rendu un véritable service à la gynécologie française en l’empêchant de se laisser entraîner dans une voie dont on a pu depuis mesurer tous les excès.

Traitement des suppurations pelviennes. — Congrès français de Chir.,

Les gynécologistes sont divisés en deux camps, en France, relativement au traitement des lésions inflammatoires des annexes en général, car les lésions suppurées n’ont, on peut le dire, servi que de prétexte à un débat beaucoup plus étendu. Les uns, à la suite de M. Péan, posent comme règle l’hystérectomie toutes les fois que la lésion leur paraît bilatérale. Les autres considèrent cette opération comme exceptionnelle. Telle est ma manière de voir. Je suis arrivé à faire une part à l’hystérectomie que j’avais d’abord combattue sans réserve, afin de m’opposer h un engouement que je croyais excessif et dangereux.

Les résultats que j’ai obtenus montrent à la fois l’excellence de la laparotomie comme traitement des lésions des annexes, et le succès de ma technique. Voici les chiffres portant sur la totalité des laparotomies pour lésions des annexes qui ont été faites dans mon service de Lourcine-Pascal, pen-

(fibromes, grossesses, etc.), il en existe oii le varicocèle est pour ainsi dire primitif, et alors il semble être sous la dépendance d’un état général.

3° L’examen histologique de plusieurs pièces a permis de conclure que du côté de l’ovaire la maladie présentait deux phases : une première qu’on peut dire mécanique ou de congestion passive et où l’ovaire est hypertrophié, œdémateux, pseudo-kystique; une deuxième qui aboutit à l’atrophie et à la transformation scléro-kystique.

4" Parmi les symptômes marquants, on trouve des troubles métritiques, relevant des congestions passives, bien plus que d’une métrite vraie. (J’ài donné à ces cas le nom de pseudo-métrite.) Ces congestions se manifestent par des métrorrhagies rebelles le plus souvent au curettage et guérissent après la disparition de la cause (ablation de tumeur, castration).

5° Les douleurs très vives, les désordres nerveux graves, les hémorrhagies rebelles et abondantes font de la castration le seul traitement rationnel, les ovaires étant alors profondément altérés.