ABSENCE DE VAGIN

Sur l’absence complète du vagin et la création d’un vagin artificiel. (Discussion.) — Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1895, p. 644.

Atrésie totale du vagin. (Discussion.) — Congrès franç. de Chirurg., 1908,

Absence congénitale du vagin et probablement de l’utérus et des annexes. Création d’un vagin artificiel par débridement, autoplastie et dilatation méthodique consécutive. — Bull, el Mém. Soc. de Chir., 1909, p. 208, t. XXXV.

Absence congénitale du vagin; création autoplastique d’une cavité vaginale par dédoublement du périnée et des petites lèvres, libération et abaissement de l'urèthre. — Bull, et Mém. Soc. de Chir., 24 mai 1911, p. 751.

De la création d’une cavité vaginale par la méthode autoplastique dans les cas d'absence congénitale. — Revue de Gynéc. et de

Chir. abdom., t. XVII, n° 2, août 1911, p. 97 à 118 avec 13 fig.

Le chirurgien est amené à remédier par une intervention à l’absence congénitale du vagin dans deux cas bien différents : a) lorsque derrière cette imperforation existe un utérus qui, à l’époque de la puberté, se laisse distendre par la rétention menstruelle. (Ce sont alors des cas comparables à celui que j’ai étudié dans le paragraphe précédent) ; b) lorsque l’atrésie a frappé l’appareil génital tout entier et que l’utérus manque ou bien encore se trouve rudimentaire et sans fonctions possibles.

Dans ce dernier cas, il ne suffit pas d’inciser une membrane plus ou moins épaisse, il faut créer un vagin de toutes pièces. C’est ce que j’ai eu l’occasion de faire deux fois, en utilisant deux procédés différents, un d’autoplastie cutanée, l’autre d’autoplastie muqueuse.

J’ai employé mon procédé personnel d’autoplastie cutanée chez une femme de 27 ans, ayant une absence complète de vagin, et qui insistait pour que je lui fisse une opération lui permettant de se marier et d’accomplir ses devoirs conjugaux.

Voici comment je procédai : Le 24 juillet 1908, je fis une incision transversale, longue de trois doigts environ, passant à 1 centimètre au-dessous de la fourchette (A, A’, fig. 91). Le doigt étant introduit dans le rectum et une sonde dans l’urèthre, on décolle profondément, tant avec le doigt qu’avec des ciseaux, de façon à créer un espace entre le rectum et l’urèthre. Une incision verticale est élevée du milieu de l’incision transversale et divise d’abord le petit pont de peau étendu entre la fourchette et l’incision, puis, au-dessus de lui, la muqueuse et les tissus fibreux qui sont immédiatement sous-jacents à l’urèthre. On obtient ainsi beaucoup de jour; on procède avec une grande précaution et on décolle jusqu’à ce que la plaie soit assez profonde pour loger à peu près deux doigts à une profondeur de 8 cenli-

Dans un second temps, on procède à la confection de lambeaux autoplastiques destinés à recouvrir, sinon la totalité de la surface cruentée, au moins à dépasser les bords de l’orifice du vagin artificiel.

Deux incisions antéro-postérieures symétriques sont menées de part et d’autre de la vulve, aboutissant aux extrémités de l’incision primitive (lignes AB et A’B’). Celle-ci est ensuite prolongée jusqu’au niveau des ischions (C etC’), et, dans l’aire de chacun des lambeaux triangulaires ainsi dessinés (BAC et B’A’C’), la peau est mobilisée.

nilivement cette profondeur grâce à la suture ainsi possible des deux lambeaux antérieur et postérieur dans le fond du vagin.

' Il s’agissait d’une jeune malade âgée de vingt-deux ans, de petite taille ; elle ne mesurait que 1 m. 40. Elle était grasse et gardaitun aspect général infantile qui pourrait faire penser au type décrit par Froehlich comme type adiposo-génilal. (Je m’empresse d’ajouter cependant que la radiographie de la selle lurcique, faite par M. Infroit, ne révéla aucun élargissement de la selle lurcique.)

A l’examen, on notait une petitesse relative des mains par rapport aux bras, et surtout une brièveté très nette des cinquièmes doigts par rapport aux quatrièmes. Cette brièveté tenait, ainsi que la radiographie permit de le constater, à un arrêt de développement des deuxièmes phalanges.

Aux pieds, à droite et à gauche, il existait un retrait du quatrième orteil ; il semblait que le quatrième métatarsien fût très diminué dans toutes ses dimensions (la radiographie justifia complètement celte manière devoir).

Les seins étaient très développés et semblables à ceux d’une femme qui aurait nourri.

L’absence du vagin était absolue.

L’examen des anneaux inguinaux ne révélait aucune trace de hernie ni aucune disposition anormale, fait important au point de vue de la notion d’un pseudo-hermaphrodisme toujours possible dans ces malformations vaginales.

Chez elle, je pratiquai mon procédé d’autoplastie muqueuse. En voici la technique : Les petites lèvres, très développées, sont écartées en dehors et une incision en H (fig. 92), est menée de la manière suivante :

Premier temps : tracé des incisions. — Les deux branches verticales de l’H, situées à environ 4 centimètres l’une de l’autre, passent à la racine des petites lèvres et commencent un peu au-dessus du méat pour finir un peu en avant de l’anus.

Elles sont réunies l’une à l’autre par la branche transversale de l’H qui passe un peu au-devant de l’union de la muqueuse hyménale et de la peau.

Deuxième temps : dissection des lambeaux. — Les lambeaux ainsi délimités sont disséqués, décollés et relevés, puis, une sonde étant introduite dans la vessie et un doigt dans le rectum, le périnée est largement dédoublé jusqu’à ce qu’on arrive au cul-de-sac de Douglas, qui est fortuitement ouvert et refermé aussitôt au catgut.

Troisième temps : tapissement de la cavité. — La cavité infundibuliforme ainsi obtenue est tapissée de la manière suivante :

Le lambeau à base rectale est rabattu au niveau de la face postérieure et fixé dans la profondeur.

Le lambeau à base uréthrale est ensuite mobilisé ;■ il se laisse facilement étaler, mais reste bridé en haut au niveau de son point d’attache. (Cette tension disparaîtra complètement tout à l’heure, grâce à la libération de l’urèthre.) On fixe son extrémité postérieure dans la profondeur du nouveau vagin. Il reste donc encore doux grandes surfaces latérales cruentées qui vont être recouvertes grâce au dédoublement des petites lèvres.

Pour cela, à la partie supérieure de la surface cruentée du côté droit (de la malade), on mène une incision transversale qui libère la petite lèvre près de son angle supérieur. Elle permet de la dédoubler (fig. 93), d’en faire ainsi un lambeau qui, subissant une rotation de 180 degrés au niveau de son pédicule, peut être rabattu, l’extrémité antérieure en arrière ; ce lambeau soigneusement étalé tapisse ainsi la partie latérale droite du vagin.

Du côté gauche, la même manœuvre n’est pas exécutée. Le lambeau a, en effet, été taillé un peu différemment. Le pédicule, au lieu d’être placé au niveau de la partie externe de la petite lèvre, est situé tout à fait à sa partie supérieure, et il est presque sus-méatique. Dans ces conditions, l’affrontement du lambeau ne se faisant pas complètement, je me décide à détacher complètement la peau de la petite lèvre et à me servir de cette greffe mobile pour tapisser la partie latérale gauche du néo-vagin. Mais c’est là une variante propre à un cas particulier, et, en général, il y aura intérêt à traiter, de chaque côté, les lambeaux de la même manière, comme je l’ai, du reste, fait représenter sur les dessins qui illustrent cet article.

Quatrième temps : libération de l'urèthre. — Arrivé à ce temps de l’opération, pour éviter la tension du lambeau qui recouvre la paroi antérieure du vagin, et afin de donner à celui-ci plus de profondeur, je procède sans hésiter à une large libération et mobilisation de l’urètltre. Une incision transversale est faite au-dessus du méat, réunissant les deux branches verticales primitives de l’H, tracée au début de l’opération, à 3 cm. 1/2 au-dessus de la première incision transversale (fig. 94)

L’urèthre est disséqué aux ciseaux et le méat se trouve très abaissé vers le vagin, ce qui donne un accroissement de profondeur fort net à ce conduit et permet également d’éviter tout le tiraillement des sutures. Le méat urinaire ainsi reporté profondément à la partie antérieure du vagin a la disposition légèrement hypospadiaque qu’on observe si souvent chez les nouveau-nés et sur laquelle a insisté Budin.

Pour maintenir ce refoulement du méat dans la profondeur, la plaie

transversale résultant île l’incision supraméatique est étalée en losange allongé verticalement et fermée par une suture longitudinale (fig. 95) : le vestibule est ainsi considérablement agrandi de haut en bas.

Le résultat a été excellent. J’ai revu la jeune opérée tout récemment, soit quinte mois après l’opération. Il n’y a aucune tendance à la rétraction. En écartant les deux lèvres de l’orifice vaginal, on voit une paroi postérieure cutanée très résistante, formant une large fourchette, véritable talus qui conduit obliquement vers le fond de la cavité vaginale. Ce procédé muqueux me semble le procédé de choix, et doit être préféré au procédé cutané quand il est réalisable. La mobilisation de l’urèthre, qui en est le temps fondamental, assure la profondeur et la béance durable de la cavité vaginale.