DES IMPERFORATIONS CONGÉNITALES DE L'ANUS ET DES INTESTINS

On rencontre des nouveau-nés qui apportent en venant au monde un vice de conformation qui consiste dans Timperforation de Tanus ; elle existe quelquefois seule et souvent se rencontre avec Pimperforation des intestins. Nous voulons ici, sans exposer ce sujet important dans tous ses détails^ dire seulement ce que nous avons vu, ce que nous avons fait et ce que notre expérience nous engage à faire au moins quant à présent.

1» Imperforation anale; atrésie complète, — Les enfants qui arrivent au monde avec ce vice de conformation auquel on a donné le nom d'anus imperforé ou d^ atrésie anale sont dans des conditions telles^ qu*ils ne peuvent se débarrasser du méconium; ils sont comme les individus atteints de hernie étranglée; ils ont le ventre distendu par des gaz^ ils vomissent d'abord ce qu'ils boivent, puis le méconium remonte dans Testomac, ils le rendent par la bouche et peuvent succomber en deux, trois, quatre- jours^ si on ne vient leur porter secours. Ce genre d'imperforation présente plusieurs espèces; quelquefois nous n'avons trouvé aucun vestige d'anus, d'autres fois nous avons vu Tanus bien conformé extérieurement et au milieu des plis rayonnes un diaphragme touchant à l'intestin terminé en cul-de-sac, en sorte que l'ampoule rectale est formée au niveau du sphincter de l'anus. D'autres fois nous avons trouvé un anus bien conformé dans lequel on pouvait entrer l'extrémité du petit doigt, mais offrant un cul-de-sac dans lequel on était arrêté sans pouvoir pénétrer plus loin qu'à 1 ou â centimètres^ là se borne l'ampoule rectale séparée par une cloison du cul-de-sac que nous avons indiqué.

Dans ces cas d'imperforation anale simple, il suffit^ après avoir

Tidë la vessie^ de faire une ponction en se dirigeant du côte du sacrum pour éyiter de piquer le vagin ou la vessie, et on arrive quelquefois facilement dans l'intestin. Pour pratiquer avec sûreté cette opération, il est bon de ne pas opérer aussitôt après la naissance, afin d'attendre que le méconium descende et dilate la partie inférieure de l'intestin. Nous avons imaginé à cet effet un ])etit trocart courbe cannelé; la ponction faite- dans la direction normale du rectum, on retire le poinçon. Si on ne voit rien sortir par la canule^ on doit se borner à cette ponction exploratrice, mais si le méconium se présente, comme cela a lieu dans les cas simples, il s'agit de la remplacer par un tube en gomme élastique; la canule ne présente pas de pavillon^ mais à sa place se trouve un pas de vis intérieur, qui permet d'adapter une tige métallique qui l'allonge et sert à la tenir facilement sans la laisser échapper; on peut alors conduire sur la cannelure du tube un bistouri et faire un débridement à droite et à gauche; il est facile d'engager un tube de gomme sur la tige et de pousser ce tube dans Tintestin. Si on veut abaisser l'intestin avec un crochet mousse, soit avec des pinces à griffe, soit avec le dilatateur imaginé par M. Bonnafont pour le prépuce, on pourra disséquer le pourtour de l'extrémité intestinale et fixer les bords saignants de rintestinau niveau de Tanus, à Taide de quelques points de suture. Dans le cas où on n'aurait pas abaissé l'extrémité inférieure de rîntestin et où on ne l'aurait pas fixé au pourtour de l'ouverture anale^ il serait très-important de tenir dans l'anus soit une canule de gomme élastique, soit une mèche de charpie pour entretenir l'ouverture dilatée, car elle tend toujours à se resserrer dans la plupart des cas : j*ai vu des enfants chez lesquels ce genre d'anus fonctionnait bien sans tendre à se rétrécir^ à condition de prolonger plusieurs mois Tusage d'un corps dilatant^ mèche ou canule. Si, au bout de quelques jours, on ne veut pas tenir à demeure une canule dans le rectum, il faut au moins la passer tous les jours et la laisser un quart d'heure ou une demi-heure, et cela pendant plusieurs mois. A la suite de cette opération, le sphincter de l'anus reprend parfois peu à peu sa force et les enfants retiennent leurs matières ; d'autres sont obligés de porter constamment un tampon pour les retenir. Cette infirmité^ qui persiste souvent, est pourtant moins désagréable que celle qui résulte d'anus aititiciels établis dans d'au-» très régions.

f^ De^ itàp&forùtùm incomplètes; atréstes fistuleuèeè dcMà Un poîhï ànortnùL — Lotsque l'anus n'existe poiûl darfs là ré^on nàfinalé^ il |)ëut ^e faire que le rectum vienne s'ouvrir (taris d*âtttrei botnts qu'oh reconnaît eti observant Terifant. Les autéûts ont cite Deaucbtip d'anomalies de ce genre. Pour notre part, nous en àvdUI VU Uii àssei grand nombre. Ainsi, nous avoils observé pliisiëurè ék% HâUs ll3S()ùels le rectnm s'ouvrait au périnée, au sctotum ôù & la vttlvë par un pertui^ trfes-étroil, dans l'urètre; là vessie où Te vàglnj el dans ce dernier cas, Tenfànt Jjeut vivte; toutefois, il ftut tâchéb de rétablir Tanus du périnée:

3® Des imperforations avec perte dé iuàstance du hcturA. — On à Vu le l'ëctum inanquët dans Une pluà oU nlôins grande étendue; on trouvé alors iqUe Textrémilé irtfériieill'e de cet intestin est remplacée par lih ligament fibreux qui remonte plus ou moins haut et descetid jusqu'au poiht oîi devrait se trouver l'anuë; Tampoùle rectale èstqUelt|uefois datls Ife bàssiil vers la partie voisine de l'extrémité inférieure du liacrum, d'autres fois remonte jusqu'à la base du sacrUtn et se troùVe mênië dans là fosse iliaque gaUche ; il arrive eilBn qu'il ri'^ a pas de rectUrti et qtte Tinteélili esl ierriaitlë par l'S du eàlon. On à VU le grt» ihtësllti matlquer. îï'bUS feivdhs l-ékicontré m ck& dahs lequel un UoUvéâU-né ne pouvait éf ftcui^t*, il atait un anus biéh bftfafol'mé, on pouvait y ))éuétrer; le gros intestin existait donc, mais si étlroit, qu'il admettait à pélUé dans toute sôh étendue, depuis raUus jusqu'au coècunl, une ijortdë gr'dsiâe cdmhie une plutUe d'oie; il ptésenlait, à l'endroit où Ife côlon s6 joiht au cœcUm, Un diàphtàgthe qui Menait lieà ihâtièrfes dails celle jidrtiôh intestinale, lé te^te du bahal était à l'état tibrihal, la valvule iléo-ccËcale et tout le ^Jetit intestin rt^bffîaient aucun changement. Enfin, parmi d'àUtrfes cas curieux, nous avons v'd un fdeliis ayant Uri tube intestinal eitrêthetnent éltbit dans toute son étendue, depuis TanUs jusqu'ati jéjUHUih ; il élttil tëduil âU VôlUtiie d'Uiie p\nûie de borbeaU présentant; à dë8 dUtances ttès-MAl^prbchées (db 4 à 5 cbtittmèti'bà eii-^ virbtt)- des diàphi-agnifeà qui tëtettaïettt le thébohiuril. Ce sujet VO^ ittlsàait cdntihuellbttlbnt et VébUt enviton ti*ois jbUrs. DaUâ bëd derdibH câS) Itt chirurgie est tout à fait Imt^uissaUte, biais lbHt}lib lé l^bs intéâtiti s'àitêtb dau§ la Ibisâb iliaque gaublie; ce qd'on pbttt estiéter eh gl!hëi^l> lohictuMn a I^il HbB tentativ&g pbur établir dh anus à la région périnéale, le chirurgien, pour tâcher dé Mté Vi^

lè malade, à deux genres d'opérations & tenter^ surtout si les parents réclament Taction directe du chirurgien; mais il faut bien leur dire à Tavance que les opérations sont faites sans certitude et sont le plus souvent suivies d'inflammations qui emportent les malades; que si elles réussissent par exception^ les pauvres enfants peuvent rester avec une infirmité qui fait souvent le tourment de leur vie.

C'est alors qu'il serait bien important d'aniver au diagnostic des diverses variétés de vîcés de cotiformation de i'inlestin ; malheureusement il est bien difficile de reconnaître d'emblée la variété à laqiielle on a affaire. Dans presque tous les cas, la percussion abdominale donne un son sonore^ et si on trouve quelques poins où il y a matlté^ ce qui annonce la présence de matières dans Tintestin^ ce phénomène n'aide que très-peu au diagnostic. On pourra reconnaître cependant que Teiti^émité inférieure du rectum arrive vers l'anus imparfait; si on sent la fluctuation au périnée, soit avant d^aVoir fait une incision^ soit après Tincision faite, on reconnaîtra facileiheht la comnàunicatioii avec la vessie et avec le vagin ; mais dans les autres cas, le diagnostic est impossible.

Aussi, il faudra tenter avec prudence d'établir l'anus au poinl norMàl, par le procédé indiqué plus haut, ou mieux en pratiquant d'abord l'incision transversale avec lenteur, en se portant vers le coccyx pour éviter la vessie, le vagin, etc. On se trouvera bien, pour se guider dans cette dissection, de faire préalablement la ponction avec notre Irocart, d'introduire par l'ouverture faite à l'intestin lin crdchet mousse^ de mettre une sonde métallique courbé dans la vessie^ chez les petits garçons, dans le vagin chez les petites filles, afin de les éloigner du bistouri et de disséquer avec soin autour delà portion de l'intestin qiii peut se présenter; on doit l'ouvrir et le fixer, comme nous l'avons dit, à la plàie. Quoi qu'il en soit, si on n'arrive pas au rectum, il faut eil venir à Tune des deux opérations qui ont pour but d'aller à la recherche du côlon, de Tameher au dehors de l'abdonietl et d'établir Un* arius contre- nature, soit dans Tune des fossés ili8tr|ués, soit S H région lombaire; la piemière est connue soiis le ndrH d'opération de Litire, l'autre sous le nom tl'ophatifm de Catliseii, Cette dernière a ^tS remise en vigueur par Âihussat.

L'opération de Littré consiste â faire une incison Je quinze à vingt centltnèlres au-dessus de ràtiheau inguinal gauche ou droit.

Cependant, on peut dire que si, quelquefois, on a trouvé le côlon à droite, on Fa trouvé plus souvent à gauche. Une fois Tincision de la peau de l'aponévrose et des muscles de Tabdomen pratiquée, on arrive sur le péritoine, qu'on doit inciser sur la sonde cannelée ; ordinairement en cet endroit se présente l'S du côlon, qu'on divise longitudinalement dans Tétendue de 3 à 4 centimètres, puis on fixe, à Taide de points de suture, les bords de la plaie de Fintestin aux bords saignants de la plaie faite à la peau. Le méconium s'échappe, le ventre, qui était tendu, s'affaisse, et le malade est soulagé ; une sonde est fixée dans la plaie, et, si des accidents inflammatoires ne se présentent pas, les malades peuvent guérir. On en a cité des exemples; quant à nous, nous en avons opéré plus de douze sans succès, nos malades sont morts de péritonite, après deux, trois ou quatre jours, avec ou sans épanchements de matières fécales.

L'opération de Callisen, perfectionnée par Amussat, se pratique à la région lombaire gauche, sans diviser le péritoine. On doit inciser transversalement les parties molles, au milieu de Tespace qui sépare la dernière fausse côte delà crête iliaque du côté gauche, de sorte que la partie moyenne est en dehors de la masse du sacrolombaire et du long dorsal ; dans cette direction, on trouve le côlon descendant qu'on incise en arrière, où il n'est pas couvert du péritoine, et on fixe les bords de la plaie de l'intestin à l'incision de la peau par quatre points de suture, comme nous venons de l'indiquer plus haut. Il faut ne pas ignorer que chez le nouveau-né le rein^ qui doit guider dans cette opération, dépasse de beaucoup le bord externe du carré lombaire et descend jusque dans la fosse iliaque; alors se présentent la face postérieure et le bord externe du rein, recouvert par le côlon, qui le longe ou passe devant lui ; chez l'adulte, ce n'est que l'extrémité inférieure de Torgane qu'on ren« contre entouré de son enveloppe graisseuse.

Ce que nous venons de dire suffît pour faire reconnaître que l'exécution du procédé de Callisen est plus diffîcile que celui de Littre, mais ce dernier expose davantage à la péritonite, puisqu'on incise deux fois la membrane séreuse, et que dans le procédé de Callisen on évite de l'inciser. On a cependant cité plusieurs cas de succès par la méthode de Littre ; Robert, dans un rapport à l'Académie, a donné un relevé avec des résultats heureux. Notre confrère, M.. Rochard, de La Rochelle, nous a fait voir les pièces 4*uu

sujet opéré par lui par la méthode de Litti^. Ce sujet avait vécu cinq ans et était mort d'angine diphtéritique. Les bouts de Fin* testin divisé^ qui était TS du côlon , étaient parfaitement adhérents au pourtour de la division abdominale.

M. Croyrand, d'Aix, qui préconise le procédé de Littre, a aussi indiqué des succès; Âmussat a donné, d'une autre part, des succès par le procédé de Callisen.

Si on consulte le petit nombre des malades qui ont guéri à la suite de Tune ou l'autre de ces deux opérations, ils sont tous presque au regret d'avoir survécu, car rien n'est pénible comme la dégoûtante infirmité dont ils sont atteints. Il faut dire pourtant que quelques* uns ont guéri et que^ dans les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, on cite des opérés qui ont vécu quatorze ans, vingt-deux ans^ quarante ans et même quarante-trois ans (article de M. Giraldès : Mal for-mation de tanus, Nouveau Dictionnaire),

Après ces deux procédés opératoires^ au moment même où on vient d'opérer^ ou quelque temps après, si le malade allait bien, nous serions disposé à tenter de rétablir Tanus dans le point normal^ en faisant ce qu'a proposé M. Demarquay : un conducteur d'argent du volume d'une sonde de femme pourrait être conduit dans le bout inférieur de l'intestin jusqu'au point correspondant à l'anus; à l'aide de ce conducteur, on pousserait une aiguille armée d'un fil à travers la cloison du cul-de-sac de l'intestin^ qu'on transpercerait au point normal de l'anus; ce fil entraînerait une petite boule de métal qui viendrait presser au point correspondante l'anus. Cette boule, par la pression, pourrait déterminer des adhérences de l'intestin ; au bout de quelque temps elle servirait de guide pour faire une incision qui, de cette manière^ pénétrerait dans le rectum. Cette ouverture pourrait alors consécutivement être dilatée, et on fermerait ensuite Tanus iliaque après s'être bien assuré du passage des matières par l'anus périnéal.

bÉUX CAS DE LUXATION f RÀUMATliQÛfe DU FÉMUR

Il est permis à beaucoup de praticiens d'igiiorer si la liiiaiion tràùmatique du ^émur se prodiiit chez ies ehtahts; cette lésion est assez rare à cet âge pour que ceiix qui ont êii occasion de roDsërvër pùîssénl se dire favorisés. Ce n'est pas cependant que personne n'en ait parlé; là plupart aès livres classiques sont, il est \rai, muets sur ce sujets mais Uippocràte s'en est occupé avec beaucoup plus de soin qu'aucun de ses successeurs. Il distingue chez les enfants trois sortes de luxations du fémur : celtes qui sont congëhilales, celles qui sont prodiiilès par accident; celles qui résultent d'une maladie ; et il donné, à propos de ces dernières^ une descriptioii somiiiaire à laquelle on reconiîait aisément la coxalgie. (Trad. de Liliré, t. ÎV, p. 243.)

uippocràte parait avoir observé chez les enfants les quatre variétés de siège qu'il décrit pour les luxations du fémur, et comme de son temps les moyens de réduction étaient encore peu connus, il compare pour ces quatre variétés les suites de la luxation non réduite chez les enfants et chez les adultes, et reconnaît que, en général^ elles sont plus graves chez les premiers aue chez les seconds. On troiive daiis son ouvrage là cause de cette dîtTérence du pronostic : c'est que l'os dé la cuisse rie suit pas Ifcs progrès de ta croissance, et reste plus court que celui du côté sain (p. ^35) ; hon-séulement le fémur luxé n'arrive pas à sa longueur^ mais le membre inférieur est lésé dans sa totalité, s'atrophiant et se décharnant bien plus que dans les autres luxations^ à cause du défaut absolu d'exercice (p. 253}. C'est à ce sujet que le divin vieillard fait cette réflexion admirable : « Pour le dire sommairement, toutes les parties du corps qui sont faites pour qu'on s'en serve, employées convenablement et exercées au travail auquel chacune a été habituée.

sont sàitiés, dëv6loiii)ëe8 et tardives à -vieillir; inexercées et ténues dans le repos^ elles sont maladives, mal développées et vieilles airànt le temps. » Après avoir ainsi posé le fondement rationnel de la gymnastit]ue, il ne pouvait manquer de l'utiliser ; aussi ptoclaraet-il à plusieurs reprises les bons effets qu'en retirent etî pàrticUlielr lès enfants atteints de luxations non réduites de la cuisse.

Apres Hippocrate^ nul auteur ne paraît avoir traité le sujet qui boiis obcutie : ôtl trouve à peine çà et là quelques faits épars, et pour avoir dé rtdùveâùx détails, il faut se transporter de l'ouvrage le plus ancien i Touvrage le plus moderne, de celui qui a fondé la science à celui qui Ta le mieux résumée.

6rftce au progrès de la pratique, M. Malgaigne n'a guère pu étudier les suites de la luxation non réduite; Hippocrate, d'ailleurs, ne lui laissait sous ce rapport rien à découvrir, mais l'érudition du savant [)î:ofbsseiir devait Itii avoir fait connaître quelques cas, et remploi qu'il a su faire 'de la statistique devait lui avoir révélé la fréquence relative de la lésion chez les adultes et chez les enfants.

La lecture du Traité des luxations confirme ces prévisions. On y trouvé mentionné un fait de réduction de luxation traumatiqUe du f^tnùtpar Lisfranc, chet une petite fille de dix-huit tnoiis; on y tMtiiré cité le petit malade de Saint-André, chez lequel une simple cfantè prodtlisit une luxation ischiatique : il avait douze ans; l'histoire d'un autre enfant de douke àtts observé par Palettâ, y est rap- |ièlëe aussi pour une luxation du fémur avec rotation du Hfiembre en dehors, mais le siège de la tête luxée n'a pas été recherché; il y 6M dit enfin qU'Un garçon de quatorze ans a été atteint de luxation sus-cotyloîdiénne incomplète, et qu'un autre, de seize ans, a présenté une luxation sous-cotyloïdienne.

Néanmoins, il résulte des travaux statistiques de M. Malgaigne Hue là luxation trauiilatique du fémur est exlrêmeihent rare chez les étifànts, puisque sur un relevé de cinquante et un cas fait par ce professeur, oïl ne trouve qu'un seul sujet qui ait moins de quinze ans.

Dans notre pratiqué, nous h'avions observé qu'un seul exemple de celte lésion, lorsque, par une de ces coïncidences dont la pathologie n^est pas avare, deux enfants qui en étaient atteints sont entrés dans notre service, à une semaine d'intervalle. A cause de leur càMbtfere exceptionnel, au point de vue de l'âge des sujets, ces deux

— Méfaits méritent d'être ra])portés; il peut être intéressant aussi de les comparer entre eux et de les rapprocher des descriptions qui ont été données de la même affection chez Tadulte :

Obs. 7. D*** (Alphonse), âgé de treize ans, est entré le 14 novemhre 1860 à l'hôpital des Enfants, salle Saint Côme, n^.20, pour une lésion traumatique de la cuisse gauche. Il raconte que la nuit, au sortir du théâtre, s'étant couché sur un hanc, il a été ramassé par la police et conduit en prison. Il y était assis, lorsqu'il s'aperçut que les lits, qui dans ce local sont superposés comme les planches d'une bibliothèque, allaient lui tomber dessus : il mit aussitôt le genou gauche en terre et courba le dos pour se préserver la tête; c'est sur le dos qu'il reçut le choc ; comme le fémur gauche soutenait le poids du corps, la luxation fut apparemment produite par un mouvement forcé de flexion du tronc sur la cuisse.

Examiné le i5 à la visite du matin, D*"* est dans le décubitus dorsal, la cuisse gauche est légèrement fléchie sur le bassin, et la jambe demi-fléchie sur la cuisse; le membre entier est dans l'adduction et la rotation en dedans ; la cuisse et la jambe reposent sur leur face interne, le pied sur le bord correspondant. La hanche est volumineuse, et la main sent tout de suite la saillie superficielle formée par la tête du fémur; on constate au contraire avec difficulté la dépression du pli deTaine. La longueur du membre parait un peu diminuée. Tout mouvement spontané est impossible. Le mouvement de flexion est provoqué sans peine, mais on ne peut produire l'abduction et la rotation en dehors.

Le sujet ayant été soumis au chloroforme, le procédé de Després produit rapidement la réduction avec le bruit caractéristique.

Les jours suivants, l'enfant remue la jambe dans son lit.

Le 22, sept jours après la réduction, il se lève et fait en s'appuyant le tour de son lit, mais il ne peut aller plus loin. Couché, il éprouve encore quelques douleurs quand il imprime à son membre les mouvements d'abduction et de rotation en dehors.

Le 25. Il fait quelques pas sans appui.

Le 26. Il marche rapidement, mais en boitant un peu.

Le 3 décembre. Il marche très bien, et n'éprouve qu'un peu de gène en se baissant pour nouer ses souliers.

Le 7. Il sort de l'hôpital.

Obs. IL Dans la soirée du 22 novembre, on apporte à Tbôpital

des Enfants, salle Saînt-Côme, n" 9, le jeune B*** (Victor-Marie), âgé de douze ans, fort et bien constitué.

On raconte qu'une heure auparavant, cet enfant, employé dans une manufacture de tabac, était entraîné par le bout de son cachenei vers une roue d'engrenage qui tournait horizontalement, lorsqu'un ouvrier, pour le retenir. Ta pris par la jambe et Ta tiré dans une direction opposée ; il y a réussi, mais en produisant une luxation du fémur droit; le mouvement qu'il a imprimé au membre parait être un mouvement d'abduction et de rotation en dedans.

Le lendemain, Tenfant est couché sur le dos; le membre inférieur droit, légèrement fléchi et porté dans Tabduction, repose dans toute son étendue sur son côté interne; il existe un peu de cambrure du bassin, comme dans les coxalgies. La fesse est saillante, et à sa partie externe on sent très-bien la tête du fémur roulant sous les doigts, quand on imprime au membre quelques mouvements.

Le grand trochanter parait avoir conservé sa hauteur normale ; un intervalle de iO centimètres le sépare de l'épine iliaque antérieure et supérieure, tandis que du côté sain l'intervalle correspondant est de 12 centimètres. De l'épine iliaque à l'extrémité de la malléole externe, il y a 72 centimètres du côté malade et 7o du côté sain.

La mensuration, répétée plusieurs fois^ a donné d'ailleurs de trèslégères variantes. La violence des douleurs empêche de constater quels sont les mouvements provoqués qui persistent.

De plus, l'enfant, ayant failli être étranglé par son cache-nez, présente encore le lendemain de l'accident une forte injection de la face et des ecchymoses conjonctivales.

On administre le chloroforme et on tente la réduction ; l'exten* sion est faite par deux aides, qui tirent sur un nœud coulant fait avec une serviette et placé au-dessus des malléoles, la contre-extension an moyen d'une alèze qui passe sous le côté droit du périnée et va se fixer à un barreau du lit; une autre alèze, dirigée transversalement, maintient le bassin.

Dès les premières tractions, la réduction est obtenue.

Le lendemain, l'enfant exécute dans son lit tous les mouvements de la cuisse, excepté ceux d'adduction et de flexion, à cause de la douleur qu'ils provoquent; il peut cependant s'asseoir.

Le 28. Tous les mouvements de la cuisse lui sont possibles dans son lit.

Le 3 décembre. On le fait lever un instant, il marche sans boiter.

Le 5. Il se lève et marche sans difQculté.

Le 9. Il sort tout à fait guéri.

Comparés entre eux, ces deux faits nous présentent une conformité frappante. La lésion se produit chez deux sujets du même âge, tous deux forts et bien constitués^ tous deux arrivés à cette période de Fenfance qui touche à Tadolescence.

Le mécanisme diffère^ il est vrai ; chez Tun, la cause est une flexion forcée du tronc sur la cuisse; chez l'autre, probablement un mouvement violent d'adduction et de rotation en dedans; mais les signes sont identiques : même position du membre, même dé-» formation de la fesse, même saillie de la tête fémorale, même im« possibilité des mouvements d'abduction et de rotation en dehors. La réduction est également prompte et facile, bien qu'obtenue par des procédés différents; enfin les suites sont heureuses, et la guërison si rapide^ qu'en moins de quinze jours les deux petits malades peuvent se promener sans difficulté dans la salle. Vu surtout l'identité des signes^ ces deux luxations appartiennent évidemment à la même variété.

Mais quelle est cette variété ? Le problème est facile^ si on se contente de ce qui est classique aujourd'hui; c'est cette luxation que M. Malgaigpe et Vidal appellent iliaque, et que M. Nélaton nomme iliO'ischiatique; c'est encore mieux celle qu'Hippocrate appelajt luxation en dehors^ et qu'il décrivait ainsi : a Dans la luxation de la cuisse en dehors, le membre inférieur paraît plus courte étendu à côté de Tautre. On trouve en dedans la cuisse plus creuse et moins charnue dans le pli; en dehors la fesse plus bombée^ parce que la t^t^ du fémur ii'est échappée en dehors. £n outre^ la fesse parait plus élevée, les chairs de cette partie étant poussées par la tête de l'o|. L'extrémité tibiale du fémur est déviée en dedans^ ainsi que la jambe et le pied* )) (Loc» cit., p. 339.)

Or^ dans la variété iliaque^ A. Gooper avait distingué deux sousvariétés, rili^que propremsut dite et Ift sciatiquû, distîpctes l^une de IVutre par les lignes qu'elles présentaient et par une différence trè$-tr^nphée dans la réduction^ facile pour la premièie^ souvent très-difficile pour la seconde. Cette distinction n'a pas été reconnue pai* la majorité des chirurgiens modernes; néanmoins, dans un travail tout récent, M. le docteur Ghapplain (de Marseille) a pris

avec talent la défense de la luxation sciatique d'A. Cooper^ et si Ton compare nos (jeux pbservatiqns au cas qu'il a pub|ié^ on est porté à admettre deux soi^s-vari^tés, Tune super()ciqlle m iljaque, l'autre profonde o^i sciatique*

En effet^ chez nos d^ux s|ijet3, le pied du côté rpalade repose sur son bord interne^ il a si^ivi le mouvepuent de rotation du membre ; chez cejui de t^, Chapplain^ le pied repose sur le talon, il n'a pas suivi la cuisse dans son mouvement de rotatjoq. Ici, |e g^and trochanter ne parait pa^ sensjt)lemept ^bais^é; lu^ il est vjsi})lcrpent descendu; ici, un peu pli^s rapproché dp l'épii^e i|iaqv(e at^^éfi^ure ^t supérieure; là^ il es\ plus éloigné. La tête fqniprale, dont la position est tout à fait supçirficielle et dqnt Ips (npuvçfnenU çoqt parfaitement sentis chez pos (iem ma|ades,e§t beaucoup plus profonde et ne p^ut être nettement distinguée par le chirurgien de l^arseille.

Mai? voici ^pe diSj^feucp beaucoup plus jmppxtapte : |e procédé ordinaire de traction et de coi^tre-estension, le procéda de |4. Des-

r} ont donqé un résultat imqiéfliat phe:^ qos de^^ sujets; Chapplaiif les a erppjoyés sans succès^ bien qu'il ait Qssayé le premier d'après tqutps le§ fègles tracées par A. Copppr^ çt qq^il ait tenf^ à deux rpprjses le second; c'est par un prqcéilé fonda $ur r^tu^e (lu cadayfp qi;'il e§t arrivé à la réduction. Ayant constaté qu^jl avai^ à v(ijpcre deux obstacles, 4^une part la position de la têt^ eu arrière du f'ebord postérieur de la cavité cotyloïdc^ d'autre part la résistance ^eii {Pi^^cleç pyranpidal et pf)turateur jntprqe^ il triompha du Itfprpiq* ^n P^^^Wt 1^ ffPffl^^''^ ^^"s l'adductipn fprcée, et du second en forçant, au moyen de la jappjbç ft^^l^ie et employée cp(un|^ levier, le mouvement de rotation du coj^ de manière à le rapprocher de la surface osseuse de la fosse iliaque externe^ ce qui fit abaisser la tête fémorale au-dessous des deux tendons. Ce n'est pas d'ailleurs la première fois qu'on voit la réduction des luxations de la tête fémorale dans cette région entravée par des obstacles musculaires^ témoin le fait présenté à la Société anatomique par M. Parmentier, et dans lequel la tête fémorale, située vis-à-vis l'échancrure sciatique^ était prise par une boutonnière que formaient le pyramidal et Pobturatem* interne.

M. Malgaigne attribue^ il est vrai^ à des luxations incomplètes, les signes que M. Chapplain rapporte à la luxation sciatique^ et en particulier la position du pied et la profondeur de la tête fémorale.

Mais^ sans tenir compte de ce qu'il y a d'un peu paternel dans Taffection de M. Malgaigne pour les luxations incomplètes, et sans lui opposer Tautorité d'Hippocrate, qui les niait formellement pour les surfaces sphériques comme celles des têtes humérale et fémorale, M. Malgaigne n'a-t-il pas écrit que les luxations incomplètes du fémur offrent naturellement moins de difficultés que les autres pour la réduction ? Or^ ce n'est certes pas ce qui a eu lieu dans le cas observé par M. Chapplain.

Nous concluons qu'il y a de l'importance à distinguer dans les luxations iliaques deux variétés ; seulement, au lieu de fonder cette distinction sur les rapports avec les os^ qui peuvent présenter fort peu de différences dans les deux cas et qui n'entraînent par euxmêmes que des conséquences minimes, il serait peut-être plus naturel d'établir au point de vue des signes, du pronostic et du traitement, une variété de luxations superficielles et une variété de luxations profondes : dans la première, la tête fémorale, toujours superficielle, toujours sentie avec facilité sous les doigts et n'étant en rapport avec aucun muscle qui puisse la retenir est toujours facilement réduite, ainsi que Ta fait remarquer Hippocrate pour sa luxation en dehors, qui y correspond parfaitement (hc, cit, , p. 305) \ dans la seconde, la tête du fémur, placée profondément et difficilement sentie avec les doigts, est en rapport avec les parties tendis neuses et musculaires qui, en la retenant par une bride ou l'emprisonnant dans une boutonnière^ peuvent entraver la réduction.

Nos deux oas observés dans le service seraient donc des exemples de luxation iliaque superficielle.