DE L'ENTORSE

Chez les enfants comme chez les adultes, . entorse est une distension articulaire brusque, avec ou sans déchirure des ligaments et des parties molles qui entourent l'articulation ; elle s'observe le plus ordinairement dans l'articulation tibio-larsienne, mais aussi dans toutes les articulations, et, chez les enfants principalement, dans celles de l'avant-bras et du poignet. C'est dire d'avance que tous les désordres qui se produisent chez les enfants qu'on soulève par les bras sont des entorses, toutes les fois que ces tractions ne déterminent ni luxation, ni fracture.

Causes. — La souplesse des articulations chez les enfants nous paraît une cause qui les prédispose moins que les adultes aux entorses. Les causes ordinaires sont les chutes, les contusions, les tractions plus ou moins fortes qui exagèrent les mouvements au delà de l'état normal, et qui déterminent la distension et la déchirure des ligaments articulaires.

Altérations pathologiques. — Ce n'est que par des expériences sur le cadavre qu'on peut bien se rendre compte, comme l'a fait Bonnet, de Lyon, des lésions produites par l'entorse, car ce n'est que très-rarement qu'on peut observer à l'autopsie une entorse récente. Les quelques cas rares qu'on peut observer sur les sujets morts avec des entorses, et surtout les expériences cadavériques, font reconnaître dans les entorses très-faibles à peine de la distension des ligaments avec légère exsudation sanguine; d'autres fois, lorsque les distensions sont observées sur des articulations qui ont éprouvé des mouvements violents et forcés, le tissu cellulaire souscutané, intermusculaire et périarticulaire est déchiré dans une plus ou moins grande étendue, les petits vaisseaux sanguins sont déchirés, ce qui détermine des ecchymoses; les libres aponévroti-

ques, les fibres musculaires, les gaines tendineuses sont aussi quelquefois déchirées, et il y a de suite infiltration séreuse autour de l'articulation.

Symptômes physiologiques. — Ces symptômes sont infiniment variables suivant l'intensité ; ils peuvent être passagers et instantanés ou se prolonger plus ou moins longtemps.

Une distension articulaire peut causer une douleur prompte et passagère : c'est à peine si les ligaments ont été lésés, et l'individu qui a mis son pied à faux en le tournant brusquement dans un sens ou dans un autre est quelquefois à peine cinq ou six minutes ne pouvant appuyer le pied ; mais souvent elle peut occasionner des douleurs de plus longue durée, et alors on peut constater :

\° Autour de l'articulation malade, une douleur plus ou moins vive, qui gêne les mouvements et qui, lorsque l'entorse siégeau pied, empêche l'individu de marcher; cette douleur, occasionnée par la distension des filets nerveux, de la synoviale et des parties molles qui entourent l'articulation, peut durer plus ou moins longtemps, ou cesser presque immédiatement.

2° Le plus souvent, aussitôt l'accident ou quelquefois peu après, les parties molles se tuméfient, des ecchymoses apparaissent, la douleur augmente et les blessés éprouvent la nécessité de ne pas remuer leur membre.

3° Dans les cas les plus simples, l'inflammation est de courte durée, les épanchements sanguins ou autres se résorbent; il reste un peu de roideur qui disparaît en peu de jours; mais si le cas est plus intense, les déchirures plus élenducs , si la constitution de l'enfant est lymphatique, ou si l'on ne se hâte pas de laisser l'articulation immobile, il survient une inflammation aiguë, puis chronique, qui peut dégénérer en tumeur blanche.

Le diagnostic est assez facile : chez les enfants on ne peut que difficilement confondre une luxation avec une entorse, la déformation articulaire étant bien différente dans la luxation. Pour l'articulation du pied, en imprimant des mouvements de latéralité au pied de manière à pousser alternativement sur l'une et l'autre malléole, il est difficile de ne pas reconnaître la fracture du péroné. Cependant on peut rester dans le doute, si le gonflement est considérable, alors ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'on peut se prononcer. Quant à juger de l'étendue des désordres, on ne peut

pas toujours les apprécier de suite, et dans ce cas il faut mieux s'abstenir que de faire des recherches trop longues et trop douloureuses.

Le pronostic ne peut donc être porté dans tous les cas, surtout s'il y a vive douleur et gonflement considérable, car le degré de l'entorse peut être infiniment variable, et on ne peut affirmer que lu guérison sera prompte, surtout chez les lymphatiques.

Le traitement peut consister, pour les cas peu graves, ou bien dans l'application de ouate autour de l'articulation, fixée avec un bandage contentif, ou bien dans le massage appliqué tout de suite ou dans les premières heures qui suivent l'accident, mais à la condition qu'il y aura tuméfaction, infiltration des parties molles; ce n'est que dans ces cas que l'on pourra obtenir un bon résultat de ce moyen employé au début et même plus tard, avec la précaution de le faire suivre d'un bandage contentif et arrosé d'un liquide résolutif et calmant : eau, eau-de-vie camphrée et quelques gouttes d'extrait de Saturne.

C'est surtout au pied ou au genou, ou au poignet, qu'on pourra pratiquer le massage. On s'y prendra de la façon suivante :

Il est utile de se graisser les mains avec un corps gras, de Paxonge, par exemple; il faut pratiquer très-lentement des pressions douces et prolongées de bas en haut, afin de faire remonter les liquides épanchés autour de l'articulation -, il faut, comme Bonnet, de Lyon, le conseillait, imprimer avec précaution des mouvements; il faut faire des séances plus ou moins souvent, suivant l'intensité de l'entorse; on sait que quelquefois, après une ou deux séances, les malades peuvent marcher. Cela a été observé plusieurs fois par M. le docteur Lebatard, et cela nous est arrivé dans des cas d'entorse faible. Il faut pendant plusieurs jours continuer le massage, dès que l'entorse est un peu grave.

Un autre traitement employé depuis longtemps et mis encore en usage par les chirurgiens et par nous en particulier, surtout poulies cas graves, consiste : 1° dans une application de sangsues, lorsqu'il y a gonflement considérable et douleur extrême. On peut se contenter d'appliquer des compresses trempées dans de l'eau froide, et d'arroser le pansement soit avec de l'eau froide, soit avec un mélange d'eau végéto-minéralc; je me suis bien trouvé des irrigations continues sur la partie malade.

2° Au bout de quelques jours, on applique un bandage légère-

ment conlenlif, et on place la partie malade sur un oreiller disposé en plan incliné, de manière à ce que le pied soit plus élevé que le genou.

3° Enfin, lorsqu'il n'y a plus de gonflement, on applique un bandage inamovible qu'on laisse plus ou moins longtemps, quinze jours, un mois et plus. Lorsqu'on retire cet appareil, il ne reste plus dans l'articulation que de la roideur, qui disparaît graduellement par les mouvements qu'on doit faire subir à l'articulation.

Si l'entorse passe à l'arthrite chronique, le cas est grave, car alors on a affaire à une tumeur blanche.

Nous ne devons pas quitter ce sujet sans parler des entorses de l'avant-bras. Ces accidents, produits chez les enfants qu'on enlève brusquement par le bras, sont pour nous, abstraction faite des fractures et des luxations qui peuvent survenir de cette manière, le plus souvent de véritables entorses légères. Ces entorses ont lieu dans les diverses articulations de l'avant-bras, suivant le mouvement imprimé au membre.

Tous les enfants dans ces cas, et nous en avons vu un grand nombre, ont été soulevés brusquement par le bras, soit pour les faire danser, soit pour leur faire sauter un ruisseau, soit pour les retenir dans une chute.

Quelques-uns étaient tombés, mais presque tous avaient été pris par la main, les uns par le poignet, les autres par l'avant-bras ; dans tous les cas le membre avait été tourné plus ou moins brusquement, soit en supination, soit en pronation. Dans ces diverses circonstances, il est évident, par l'observation, le raisonnement et l'examen physiologique, que la distension ou le tiraillement peut se passer dans plusieurs articulations. Ainsi, lorsque l'enfant est enlevé brusquement par le poignet ou l'avant-bras, le mouvement de pronation ou de supination peut avoir lieu, soit dans l'articulation de l'extrémité supérieure du radius, soit dans le poignet; alors ou l'extrémité inférieure du radius, ou celle du cubitus peuvent être portées en avant ou en arrière, et la distension a lieu dans l'articulation cubito-radialc ou dans l'articulation radiocar pien ne.

Lorsque ces enfants sont amenés au chirurgien, nous devons dire, pour en avoir vu un assez grand nombre, que très-peu pré-

sentent des fractures du cubitus ou du radius, ou des luxations soit de l'extrémité supérieure du radius, soit de l'extrémité inférieure du cubitus, et que la plupart au contraire n'offrent aucun de ces accidents graves, mais cependant présentent des symptômes qui effrayent surtout les parents et même quelquefois les médecins, à cause des cris et des plaintes des enfants.

Quoi qu'il en soit, on observe chez ces enfants des signes qui sont presque toujours les mêmes : ainsi ils crient et se plaignent beaucoup dès qu'on remue le membre, soit qu'on l'étende, soit qu'on le fléchisse ou qu'on imprime quelques mouvements de rotation ou de supination ; on ne remarque aucune déformation appréciable. On entend quelquefois, pendant les mouvements qu'on exécute, un bruit, sans se rendre compte du point où il se produit, ce qui fait pensera quelque glissement de surface articulaire l'une sur l'autre. Tout à coup, une fois ces mouvements produits, l'enfant cesse de se plaindre et, sans qu'on puisse dire qu'on a fait quelque chose pour le guérir, on le voit remuer le membre comme avant l'accident. D'autres fois il n'en est pas ainsi, la douleur persiste; tantôt il existe de la sensibilité au niveau de l'articulation supérieure du radius, tantôt à l'articulation inférieure et enfin à l'articulation cubitale inférieure.

Pour nous, nous sommes loin, généralement, de pouvoir porter un diagnostic précis dans tous les cas. Nous croyons, lorsque nous ne constatons ni fracture , ni luxation de l'extrémité supérieure du radius, ni déplacement de l'extrémité carpienne du cubitus, qu'il y a eu entorse en général peu grave, c'est-à-dire glissement des surfaces articulaires, distension des ligaments; ou, au moins, tendance à une luxation qui ne s'est pas effectuée.

Enfin, nous ne croyons pas que ces accidents se produisent toujours à l'articulation du coude ou à l'articulation du poignet, mais au contraire sur plusieurs points des articulations de l'avant-bras. Nous croyons bien que quelquefois ce désordre peu grave se passe à l'articulation du poignet, comme notre honorable confrère M. Goyrand l'a observé; mais nous ne prétendons pas, comme lui, que ce soit toujours dans ce point. Nous croyons avoir entendu comme lui un bruit particulier vers cette articulation, mais nous l'avons souvent constaté à l'articulation supérieure du radius.

Dans tous les cas, le pronostic n'étant grave que s'il y avait plu-

sieurs récidives, nous nous contentons de mettre Pavant-bras dans la flexion à angle droit en plaçant la main en supination ou en pronalion, suivant que le malade préfère l'une ou l'autre position, et nous devons dire que, dans presque tous les cas, cette position est excellente pour les malades; ils ne se plaignent plus, et en trois ou quatre' jours, en général, ils sont guéris.

Si la douleur persistait au bout de ce temps, nous sommes d'avis île mettre un bandage inamovible huit à dix jours, en plaçant le membre dans la position indiquée.