DU PHLEGMON

Chez les enfants comme chez les adultes, le phlegmon, qui consiste dans l'inflammation du tissu cellulaire, se rencontre chez les nouveau-nés aussi bien que chez les enfants plus âgés.

On reconnaît des phlegmons plus ou moins circonscrits, plus ou moins étendus, superficiels ou profonds.

Causes. — Souvent les causes sont traumatiques et quelquefois spontanées chez les enfants, principalement à la suite de certaines maladies : rougeole, scarlatine, variole, etc., etc.; on voit des phlegmons pour ainsi dire critiques.

Les causes traumatiques sont nombreuses : les contusions, les plaies, les écorchures, la présence de corps étrangers, échardes, aiguilles, plomb de chasse, etc., peuvent donner naissance à des phlegmons, ce sont même les causes les plus fréquentes; les différentes opérations sont aussi très-souvent suivies d'érysipèles qui se compliquent de phlegmons graves plus ou moins étendus, superficiels ou profonds. Les affections des os du périoste sont des causes de phlegmons.

Symptômes locaux. — La partie malade offre de la tuméfaction avec rougeur ne disparaissant pas par la pression ; il y a plus ou moins de dureté, de résistance ; douleur aiguë avec élancement ou pulsation, chaleur; il y a tumeur non circonscrite et s'étendant plus ou moins profondément sous les aponévroses dans les gaines tendineuses. Les mouvements sont douloureux, la maladie peut marcher très-rapidement ou très-lentement, soit vers la résolution, soit vers la suppuration ou la gangrène. Quelquefois, si la résolution arrive, elle peut venir en quelques jours; on voit la chaleur, la douleur, la tuméfaction diminuer rapidement et la maladie guérir; si la suppuration se déclare, elle peut se développer en

deux ou trois jours; si le phlegmon est superficiel, on voit la peau se soulever, s'amincir, et un point mou, fluctuant, qui prouve que le foyer va s'ouvrir en détruisant la peau; mais si le phlegmon est profond, le pus, au lieu de chercher à se faire jour à travers la peau, fuse plus ou moins profondément, décolle les muscles, file le long des gaines tendineuses, décolle le périoste et arrive même sur les os qu'il dénude, puis des ouvertures spontanées se font tardivement à la peau, et le pus se fait jour au dehors par des points fistuleux.

Si l'inflammation se termine par gangrène, on voit la peau se sphacéler, les aponévroses , les muscles , les tendons être mis à découvert et baignés de pus. La gangrène peut agir sur des parties profondes dans le petit bassin, au pourtour du rectum, etc., par exemple, ou sur des conduits excréteurs voisins de la collection purulente.

Symptômes généraux. — Lorsque le phlegmon est peu profond, les symptômes généraux sont quelquefois presque nuls, il y a cependant toujours une douleur plus ou moins vive; mais si l'inflammation est profonde, il peut exister d'abord un frisson précurseur, avant même qu'on observe les phénomènes locaux. Chez les enfants, nous avons observé du frisson, de la fièvre, du délire, des convulsions, même des vomissements; chez eux, nous avons vu le phlegmon le plus circonscrit déterminer des mouvements convulsifs qui se présentent avant l'apparition de l'inflammation et qui cessent dès qu'elle est bien marquée, comme cela a lieu dans certaines maladies de la peau.

En général, au commencement des accidents locaux, la fièvre est très-intense; elle diminue souvent, sans disparaître, au moment où la suppuration se développe, pour persister après plus ou moins de temps. Lorsque le pus s'est fait jour, il arrive que, dans le phlegmon circonscrit, la fièvre cesse complètement. Mais, dans le cas où le phlegmon occupe une vaste étendue, lorsqu'il est diffus, que la suppuration est abondante et qu'elle a lieu dans une partie très-pourvuo de tissu cellulaire, alors la fièvre persiste, augmente, le malade peut se débiliter, tomber dans le marasme et succomber quelquefois avec des symptômes de résorption purulente.

A Yautopsie, on trouve souvent des désordres très-considérables : des muscles, des tendons, des vaisseaux, des nerfs comme disse-

qués et privés de leur tissu cellulaire ; des os à nu baignés de pus, et très-souvent, chez les enfants scrofuleux , des os nécroses qui sont le point de départ du phlegmon.

Diagnostic facile pour le phlegmon superficiel sous-cutané, mais difficile pour les phlegmons profonds, de la cuisse par exemple, des parties voisines du bassin. C'est à la vue, d'une part, et au toucher, de l'autre, que l'on doit s'adresser pour établir son diagnostic; c'est dans ces cas qu'il faut, à l'aide des doigts, reconnaître l'engorgement des parties molles et distinguer le pus par l'appréciation de la fluctuation, qu'on reconnaît par les doigts apposés sur un côté de la tumeur et en pressant avec les doigts de l'autre main sur le côté opposé; c'est ainsi qu'on sent le flot par le mouvement qu'on imprime au pus, ce qui n'a pas lieu dans le cas d'engorgement qui n'est pas arrivé à l'état purulent.

Pronostic. — Il est variable en raison du siège et de l'étendue du phlegmon; circonscrit, il peut être favorable; diffus et occupant une grande étendue, il peut être très-grave, surtout dans les cas de phlegmon profond.

Traitement. — En général, à l'intérieur, les boissons adoucissantes, la diète ou au moins l'alimentation légère par du lait, du bouillon, des potages légers, des fruits cuits. A l'extérieur, comme traitement local au début, si la cause est la présence d'un corps étranger, il faut en pratiquer l'extraction, si elle est possible. S'il n'en est pas ainsi, il faut, chez les enfants comme chez les adultes, commencer par les émollients en bains ou en cataplasmes, être modéré sur les évacuations sanguines. Si cependant la maladie s'observe chez un enfant fort et vigoureux, avec fièvre intense, nous pensons que dans les cas de phlegmons très-élendus et trèsintenscs survenus par une cause traumatique sur tout un membre, par exemple, on pourra obtenir la résolution plutôt par une saignée générale que par une application de sangsues. En effet, il y a avantage à faire une saignée générale : par ce moyen, on peut tirer la quantité de sang que l'enfant peut perdre, tandis que par des sangsues on ne peut être certain de la quantité de sang qu'il perdra. Ce moyen, que nous regardons comme très-utile dans le phlegmon de cause locale, nous paraît nuisible s'il y a une cause générale, qui souvent n'est pas appréciable. Aussi, dans la plus grande partie des cas, plutôt que de débiliter l'enfant par les évacuations sau-

guines, préférons-nous : d'abord, après un léger purgatif, la position convenable du membre, qu'on doit élever et placer sur un plan incliné, avec les applications de cataplasmes; souvent, à l'exemple de LJretonneau, la compressjonjùertfaite" sm;, tout le membre nous a réussi; dans cessas, les vésicatoircs ne nous ont pas donné de ijony-esultats, nous préférons de beaucoup d'abord mettre en usage le traitement de Serres, d'Uzès, c'est-à-dire faire de larges onctions répétées trois fois dans les vingt-quatre heures avec l'onguent. napolitain pur ou uni à" l'extrait de belladone, s'il y a de vives douleurs.

Le collodion élastique de M. Robert Latour ne nous a pas.réussi comme dans les cas d'érysipèle; cependant il est utile dans plusieurs phlegmons, et nous ne le rejetons pas dans tous les cas.

Ces moyens, employés dès le début et les uns après les autres, nous ont rendu des services positifs pour obtenir la résolution; mais si, en vingt-quatre ou en trente-six heures, il n'y a pas un commencement de diminution, nous nous hâtons, comme chez les adultes, de faire de bonne heure des incisions plus ou moins nombreuses, plus ou moins profondes, suivant les cas, et même avant la constatation de la fluctuation. Ce moyen est aussi utile pour les phlegmons étendus qu'il l'est pour le panaris, qui n'est vraiment que le phlegmon du doigt et qui réclame de prompts débridements.

C'est à l'aide même d'une seule incision qu'on évite des accidents très-graves, c'est surtout à l'aide de deux, trois et plus, qu'on prolonge souvent sous les aponévroses, qu'on évite des fusées purulentes et des gangrènes. A l'exemple de notre collègue M. Chassaignac, nous nous sommes quelquefois très-bien trouvé, dans de vastes abcès, d'établir le drainage avec des tubes en caoutchouc criblés de trous qui nous servaient à faire des injections émollientes ou détersives, suivant les cas. Les injections sans drainage sont utiles.

A la suite de ces suppurations profondes, le plus ordinairement, comme dans certains cas de résorption, il faut à l'intérieur donner l'alcoolature d'aconit, le quinquina; on doit tonifier les malades et faire avec soin des pansements simples et souvent toniques et modificateurs. Il nous est arrivé très-rarement d'avoir des pblegmons assez graves pour en venir à des amputations, qui ne sont indiquées, dans ces cas, que lorsque l'état général le permet et que les autres moyens ne sont pas applicables.

DE LA KÉRATITE

La kératite, ou inflammation de la cornée, se rencontre souvent chez les enfants scrofuleux. Cette maladie, observée anciennement, mais surtout étudiée par War drop, Travers et plus lard par M. Velpeau et tous les oculistes, peut se diviser en plusieurs variétés : kératite superficielle, interstitielle et profonde. — La première atteint la lame la plus extérieure; la seconde, le tissu de la cornée; et la troisième, la membrane qui tapisse la face concave, membrane de Descemet.

Causes. — Ce sont toutes celles énumérées à l'ophthalmie ou la conjonctivite oculo-palpébrale ; il faut ajouter que chez les enfants le vice scrofuleux est souvent la cause spéciale.

Symptômes. — La kératite superficielle, qui s'observe à la face externe de la cornée transparente, est le plus souvent l'extension de la conjonctive; la couche externe perd de son brillant, elle devient terne et même comme dépolie dans une plus ou moins grande étendue, la conjonctive, dans ces cas, est d'un rouge violacé; les vaisseaux s'étendent sur la cornée, ou isolés et formant des filets trèsfins, ou bien disposés en plaque semi-lunaire ou triangulaire; quelquefois une petite pustule au sommet du triangle qui se dirige de la circonférence^au centre. Souvent la conjonctive forme un bourrelet autour de la cornée, non pas aussi saillant que le chémosis. Si la kératite chemine et n'est pas arrêtée dans sa marche, la membrane externe peut se soulever et former une espèce de phlyclène >' alors se développe la kératite interstitielle.

Dans ce cas, la vue, qui n'était d'abord qu'obscurcie, ne se fait plus qu'à travers un brouillard très-épais; la couleur de la cornée est notablement changée, elle est trouble; il y a dans les interstices de la cornée soit de la lymphe, soit du pus, et si les produits morbides s'élen-

dent dans toute la cornée, la vue est perdue. Tant qu'il n'y a pas de solution de continuité' à la membrane antérieure, le malade supporte la lumière, mais la plus petite ulcération de la cornée détermine delà photophobie. On voit quelquefois le pus formé dans les lames s'échapper au dehors ou bien se résorber très-lentement.

L'inflammation de la cornée, lorsqu'elle gagne la membrane interne, constitue la kératite profonde: on lui donne aussi le nom de kératite 'ponctuée. Il arrive très-souvent alors qu'il y a dans la chambre extérieure des nuages placés au devant de l'iris : c'est de la lymphe plastique mêlée à l'humeur aqueuse.

Les trois variétés de kératite ne s'observent pas toujours séparément ; celle qui siège à la membrane antérieure est la plus facile à distinguer ; le plus souvent ces variétés se succèdent sur le même œil.

Quand la kératite est à l'état aigu, elle peut se résoudre, elle peut se terminer par des taches formées de lymphe plastique, elle peut donner lieu à du pus, des ulcères, et elle peut aussi se ramollir.

Ces différentes kératites peuvent se terminer par l'état chronique, envahir la cornée en totalité ou partiellement; dans ces cas, la membrane, qui dans l'état normal est transparente, commence par pâlir, elle perd de sa transparence : c'est d'abord un léger brouillard, puis de petits points, puis des taches quelquefois très-petites; dans ces cas il n'y a ni pholophobie ni larmoiement ; la cornée a perdu de son poli, peu à peu elle prend un aspect laiteux opalin, et si la kératite chronique débute par la circonférence, on remarque à sa circonférence une vascularisation particulière et quelquefois des vaisseaux qui partent de la circonférence et se rendent au centre. Cet état chronique est très-souvent cause de la perte de la vue; cependant, chez les enfants, le temps, aidé des moyens antiscrofuleux, fait quelquefois que la transparence peut revenir.

Traitement. — Le traitement doit être local et général ; chez les enfants, c'est ordinairement le traitement antiscrofuleux.

Dans quelques circonstances rares, s'il existait beaucoup de douleur et une inflammation très-vive, on pourrait avoir recours aux applications de sangsues à la tempe ou derrière l'oreille, mais il faut être sobre de ce moyen ; il sera utile d'insister sur les purgatifs variés.

Le traitement local dirigé sur la cornée doit se composer principalement de préparations au nitrate d'argent.

S'il y a ulcération superficielle, que la cornée soit dépolie, les collyres à l'azotate d'argent sont très-utiles, mais on ne 'doit en faire usage qu'avec prudence.

Comme la kératite est toujours accompagnée d'iritis, les préparations d'atropine sont indispensables en collyre ou en pommade. L'onguent napolitain nous paraît souvent indiqué, soit sur les tempes, soit sur la face cutanée des paupières. Une couche légère de teinture d'iode, étendue à l'aide d'un pinceau sur la face externe des paupières tous les deux jours seulement, nous a rendu service.

Lorsque la kératite est caractérisée par un état vasculaire, qu'on voit dos vaisseaux sanguins s'étendre de la circonférence au centre, la cautérisation autour de la circonférence delà cornée est utile. Les ulcérations circonscrites se trouvent bien d'une cautérisation légère avec le crayon de nitrate d'argent (méthode Sanson). Lorsque la kératite est profonde, occupe les trois couches de la cornée, les moyens topiques sont presque insignifiants, même la scarification du bourrelet conjonctival, qui se pratique quelquefois pourtant avec utilité. Les vésicatoires sur les paupières, conseillés par M. Velpcau, me paraissent souvent appliqués sans succès, si ce n'est dans certaines kératites avec chémosis.

Lorsque les trois membranes sont opaques, les moyens topiques sont donc inutiles, il faut alors en venir tardivement à l'abrasion de la cornée, et encore celte opération, très-délicate et très-grave, ne peut offrir d'espérance de succès que si la membrane interne est intacte, ce qui est difficile à distinguer. Nous ne l'avons jamais pratiquée, les indications pour celte opération nous paraissent encore trop peu positives pour la conseiller.

Toutes les diverses taches qui s'observent à la suite des kératites sont difficiles à distinguer dans leurs nuances pour se décider avec certitude aux opérations variées proposées pour les détruire. Une tache superficielle, dépendant d'un épanchement plastique sous la lame externe de la cornée, pourrait être touchée avec le nitrate d'argent. Dans ce cas, on substitue une inflammation aiguë à une inflammation chronique et Ton peut quelquefois avoir un résultat heureux.