DU STRABISME

On donne le nom de strabismeh. la déviation permanente de l'œil. Ce genre de déviation s'observe, en général, dans le jeune âge. Il se voit sur un seul œil ou sur les deux yeux ; lorsqu'on l'observe sur un œil, il y a manque d'harmonie ou de convergence particulière entre les deux axes visuels ; si un seul œil est affecté et qu'on ferme l'œil sain, l'œil dévié se redresse et se dirige vers l'objet qu'on présente; quand la déviation existe sur les deux yeux, il y a divergence ou convergence.

Espèces. — Le strabisme peut être passager ou permanent ; ainsi, dans une convulsion, les yeux peuvent se dévier et ne pas rester déviés après la convulsion.

Sous le rapport de la direction, il y a quatre variétés principales : le strabisme interne ou convergent, l'externe ou divergent, en haut ou en bas, l'ascendant ou descendant. Le strabisme peut être fixe et rester tel qu'il est, ou bien passer d'un œil à l'autre; alors, au lieu d'être fixe, il est alternatif.

Il faut reconnaître dans ces déviations plus ou moins d'intensité. Ainsi, quelquefois il y a un premier degré, dans lequel les axes des yeux sont bien dirigés quand on regarde de loin, tandis qu'ils se portent en dedans quand on regarde de près; c'est ce qu'on appelle faux trait de la vue. Il y a un second degré, dans lequel l'œil est franchement dévié, la cornée est à moitié cachée sous la paupière. Il y a un troisième degré, dans lequel l'œil est tellement dévié, qu'on n'aperçoit plus que le blanc de la cornée.

Les causes de strabisme sont ou des altérations de la vision survenues de diverses manières, ou des obstacles mécaniques, comme une tumeur de l'orbite; enfin la paralysie ou la rétraction d'un muscle.

Une des premières causes qu'on observe, surtout dans la tendre enfance, c'est la mauvaise habitude de ne se servir que d'un œil; ainsi la position qu'on donne à un nouveau-né relativement à la lumière fait qu'il ne dirige qu'un de ses yeux vers le jour, et de là un strabisme. On cite plusieurs cas de ce genre dans les ouvrages spéciaux, et dans ces cas on a guéri les enfants en les changeant de position et en exerçant l'œil dévié. On a vu certaines professions dans lesquelles on ne se sert que d'un œil, par exemple, en regardant à la loupe, être cause de strabisme, même chez des individus déjà âgés. • • i

Certaines lésions de la rétine, l'opacité du cristallin existant d'un seul côté, sont aussi cause de strabisme. » , Les taches centrales, suites de kératite chez les enfants, sont encore cause de déviation de l'œil malade. * Enfin, il y a des strabismes passagers dans des cas de convulsions, et quelquefois il y en a qui sont permanents.

Il ne faut pas oublier que si les émotions morales, le chagrin, la colère, etc., ne sont pas des causes de strabisme, elles peuvent en augmenter momentanément l'intensité. Enfin, certaines lésions de la substance cérébrale, soit aiguës, soit chroniques, peuvent déterminer graduellement ou subitement un strabisme.

Signes. — En indiquant les variétés, nous avons fait connaître les symptômes principaux, et, en général, il est facile de les reconnaître : il y a toujours défaut d'harmonie entre les axes des yeux; mais il faut ajouter que l'œil non dévié est souvent le seul qui conserve la faculté de la vision, et pourtant on peut constater le contraire; cependant l'œil dévié est toujours le plus faible et peut même devenir, par suite, amaurotique. On observe le plus ordinairement que l'œil dévié se dirige normalement, si on ferme l'œil sain. Chez quelques enfants, nous avons vu que le strabisme n'était appréciable que lorsqu'ils regardaient des objets éloignés, et qu'i\ n'existait plus quand ils examinaient des objets rapprochés.

L'œil dévié ne présente, dans ses différentes membranes, aucune

altération, à moins que le strabisme ne succède à une amaurose, à

une cataracte, etc.

Souvent le strabisme est déterminé par une paralysie de la

sixième ou de la troisième paire ; dans la paralysie de la sixième,

il est dévié en dedans, et la pupille ne présente rien de particulier;

dans la troisième paire, l'œil est entraîné en dehors. On observe souvent de la dilatation de la pupille et, de plus, peu d'action dans la paupière supérieure.

Traitement. — Pour combattre le strabisme, il faut employer des moyens variés, suivant les causes ; ainsi les affections cérébrales, les paralysies doivent être combattues, si elles causent le strabisme. Lorsqu'il s'agit, comme cause du strabisme, soit des taies, soit des amauroses, soit des cataractes, ce sont ces affections qu'il faut traiter. Il en est de même des lésions de la rétine, qu'on doit constater par l'ophthalmoscope, et qu'on doit traiter suivant les cas.

On doit commencer à traiter le strabisme à l'aide de certains exercices, chercher à ramener les yeux déviés; ces moyens consistent dans l'exercice de la vue dirigée dans telle ou telle direction en dedans, en dehors ou en haut. On peut, avec beaucoup de patience, à l'aide de bandeaux, de lunettes, de louchettes, de la lecture latérale conseillée par Rognetla, arriver à quelques résultats. Ces différents moyens peuvent être employés utilement dans les strabismes d'un seul œil, même avec complication de myopie, de taches sur la cornée et faiblesse des muscles, enfin dans les cas de rétraction des muscles. Mais, comme tous les moyens que nous venons d'indiquer échouent le plus ordinairement, il est indiqué d'en venir à la section d'un ou de plusieurs muscles de l'œil. Stromeyer a conseillé la ténotomie oculaire ; puis, un an après, Dieffenbach a mis à exécution cette opération. Elle fut bientôt très-répandue par beaucoup de chirurgiens, peut-être trop, par Amussat, Baudens, Bouvier, Guérin, etc. Nous-même, en 1841, nous avons pratiqué cette opération environ soixante fois, principalement chez des adultes, chez de jeunes sujets de quatorze à quinze ans, et chez quelques-uns audessous de sept à huit ans, mais plus rarement.

La section doit se faire sur le muscle rétracté; ainsi, dans le strabisme divergent, on doit pratiquer la myotomie du membre droit externe; pour le strabisme convergent, le droit interne; le muscle élévateur pour le strabisme ascendant, et le droit inférieur pour la déviation en bas.

La section d'un muscle suffit, en général ; cependant il faut, dans certains cas, faire la section des muscles obliques; quoi qu'il en soit, nous devons indiquer le manuel opératoire. Nous avons, en général, pratiqué le procédé de Dieffenbach.

Position du malade. — Nous avons opéré sans aneslhésicr l'entant ; mais nous ne redoutons pas d'employer en inhalation un mélange à parties égales de chloroforme et d'éther.

Nous tenons l'enfant couché, la tête sur un oreiller élevé ; un aide maintient la tète appuyée sur l'oreiller, ou hien nous opérons l'enfant étant assis.

Les instruments nécessaires pour la strabotomie sont : un élévateur pour la paupière supérieure, un abaisseur pour l'inférieure, deux petits crochets aigus en forme de petite érigne, un crochet mousse, une paire de ciseaux courbes sur le plat et pointus.

Trois aides suffisent, à la rigueur; cependant, quand on opère un enfant, il est bon d'avoir un quatrième aide pour maintenir les membres. Si on ne chloroformise pas le malade, on peut le tenir assis, la tète appuyée sur le dos d'un fauteuil ou bien sur la poitrine d'un aide qui tient l'enfant sur ses genoux. Un premier aide est chargé de tenir la tête; il se place vers la tête du lit ou derrière le fauteuil. L'opérateur, ayant fait placer le lit devant une fenêtre, se met à gauche ou à droite du malade, suivant l'œil qu'il doit opérer.

Un second aide est chargé de maintenir la paupière supérieure soulevée avec l'élévateur qu'a placé l'opérateur lui-même.

Un troisième aide maintient la paupière inférieure abaissée.

Le chirurgien, ayant fait mettre un bandeau sur l'œil qu'il n'opère pas, doit faire la manœuvre de la manière suivante : Si le malade est assis, l'opérateur se place également assis devant lui -, si le patient doit être chloroformisé, il faut le tenir sur le lit, et alors le chirurgien recommande l'immobilité aux deux aides qui tiennent les paupières. Il est armé de deux petites érignes simples en crochets, dans une des mains, soit la gauche, s'il opère sur l'œil droit dans un strabisme convergent. Ayant dit au malade de regarder en dehors, il implante une petite érigne simple aiguë dans la conjonctive, à 1 centimètre delà caroncule lacrymale. Après l'avoir enfoncée convenablement jusqu'à la sclérotique, il peut ainsi attirer le globe de l'œil en dehors et le maintenir dans cette position ; de la main droite, il implante une seconde érigne à 5 ou 6 millimètres en dedans de la première, plus près de la caroncule ; il soulève la conjonctive en formant un pli transversal au globe de l'œil; il fait maintenir par l'aide qui lient la paupière inférieure cette dernière érigne et continue à tenir la première de la main gauche-, alors,

ayant la main droite libre, le chirurgien prend les ciseaux, coupe au milieu du pli toute l'épaisseur de la conjonctive perpendiculairement à la direction du muscle; il découvre la lame fibreuse sousconjonctivale, l'incise et met le muscle qu'elle recouvre à nu ; alors, faisant tenir à l'aide l'autre érigne, il prend de sa main gauche le crochet mousse, le passe sous le muscle, qu'il soulève; il débride la gaîne aponévrotique avec précaution, mais il évite de la diviser trop, sans cela l'œil ne serait plus assez retenu, et il y aurait, après l'opération, exophthalmie.

Lorsque le muscle est bien visible, on le coupe d'un seul coup à l'aide des ciseaux , ou bien on suit, comme nous le faisons, le procédé du docteur Philips, qui consiste à faire une excision de l'attache du muscle. ••' • >' a < • En agissant ainsi, le muscle, qui se rétracte, se greffe plus en arrière sur le globe; nous enlevons donc quelques millimètres du muscle à l'aide d'un second coup de ciseaux du côté de son attache sur la sclérotique. Si quelques fibres musculaires échappent, il faut y revenir; si, après cette section, l'œil se porte en haut ou en bas, il y a indication à porter le crochet mousse soit en haut, soit en bas, pour diviser les brides qui peuvent nuire au redressement ; il faut, dans ces cas, agir avec lenteur et ne pas trop débrider, et pourtant débrider assez.

Dans les cas de strabisme divergent, de même que dans l'ascendant ou le descendant, on fait également la section du muscle qui, par sa rétraction, cause la difformité.

Dans la myotomie oculaire, comme on a déjà deux aides, il faut que l'opérateur, avant de commencer, fixe à l'aide d'une anse de fil une petite éponge, maintenue par l'annulaire et l'auriculaire de sa main droite, ce qui ne l'empêche pas de tenir les ciseaux, et qui lui permet à lui-même d'absterger la plaie pendant le cours de l'opération.

En général, il coule peu de sang, et quelquefois il n'y a pas nécessité d'éponger.

L'opération terminée, on lave l'œil à l'eau fraîche ; on le fait fermer, et, pendant au moins vingt-quatre ou quarante-huit heures, on fait des lotions d'eau. On laisse sur l'œil une compresse de linge mouillé. Il est prudent de faire rester l'opéré pendant deux ou trois jours dans la chambre modérément éclairée. Il y a même beaucoup

d'opérés qui ne prennent pas ces précautions, et auxquels il n'arrive pas d'inflammation vive, même en continuant à sortir, c'est-àdire qu'en général il n'y a pas d'accident. En effet, sur plus de soixante-dix strabiques que nous avons opérés, un seul a été, par suite d'imprudence, pris d'une inflammation violente; les autres ont tous eu un bon résultat de l'opération. Ils ont eu, quelques-uns, l'œil parfaitement redressé ; quelques autres n'ont eu qu'une légère amélioration; trois ou quatre sont restés après l'opération comme auparavant.

Chez beaucoup de nos opérés, nous avons eu à faire la section d'un bourgeon charnu qui se développe sur la plaie ; quelquefois il nous est arrivé de le voir s'affaisser sans rien faire ou en le touchant avec du nitrate d'argent; plus souvent nous avons été obligé de faire l'excision, mais nous attendions huit ou dix jours après l'opération.

Après avoir fait environ soixante-dix opérations, nous sommes arrivé à reconnaître qu'il faut avoir assez souvent recours à la strabotomie, et que cette opération nous paraît indiquée presque dans tous les cas où, en fermant le bon œil, on'voit l'œil dévié se redresser, et, dans les cas de strabisme double, quand on voit l'un des yeux revenir à la rectitude normale en fermant l'autre.

On pourrait, à la rigueur, pratiquer l'opération à tous les âges ; mais nous croyons que la trop tendre jeunesse est une contre-indication, car on peut obtenir des changements avec le temps et les moyens indiqués plus haut. Nous devons dire qu'il nous paraît raisonnable d'attendre vers l'âge de douze à quinze ans pour cette opération.

En rétablissant la rectitude des yeux, on a quelquefois l'avantage de donner de la force à un œil qui ne servait pas et de permettre de se servir d'un œil qui était inutile. Les accidents étant rares, un chirurgien n'est pas téméraire en tentant l'opération, si ce n'est dans certains cas de strabisme par suite de blessure, où nous l'avons vu faire sans succès, et où nous-même nous avons échoué une fois; ou bien encore dans des cas de paralysie, par suite de lésions cérébrales aiguës ou chroniques.