DU PEMPHIGUS

Le pemphigus est une maladie de peau; elle est caractérisée par une ou plusieurs bulles arrondies d'un centimètre de diamètre; plus ou moins distendues par un liquide d'abord transparent, mais peu à peu devenant trouble. On l'observe chez les enfants comme chez les adultes, on le rencontre assez souvent chez les nouveaunés; il existe à l'état aigu et à l'état chronique.

Causes. — Le pemphigus peut se développer chez des enfants ayant une nourriture insuffisante, tenus dans la malpropreté; mais le plus souvent on le voit chez les enfants sous l'influence de la syphilis héréditaire : c'est l'opinion de M. P. Dubois et de quelques autres ; elle est partagée par M. Ricord et M. Gasenave.

Symptômes. — Chez les enfants, cette affection siège souvent à la paume des mains, à la plante des pieds ; elle se présente sous forme de bulles ou élevures plus ou moins nombreuses; elles sont entourées d'une auréole violacée de diamètre très-différent ; elles contiennent un liquide séro-purulent; il y a douleur et sensibilité au toucher; l'épiderme se soulève et l'on trouve le derme ulcéré, quelquefois couvert d'un dépôt plastique membraneux ; elles donnent de la suppuration; les bords sont parfois arrondis et relevés.

Si le pemphigus est simple, les bulles sont distendues par un liquide séreux clair ou opalin, elles sont suivies de desquamation, l'épiderme se dessèche en lamelles minces, la douleur cesse, et en quelques jours la maladie se termine. On n'observe pas d'ulcérations; il faut ajouter qu'il n'y a aucun autre phénomène sur la peau; mais dans le pemphigus syphilitique, les bulles sont remplies d'un pus jaunâtre bien formé, les ulcérations succèdent aux bulles; on remarque sur l'enfant d'autres signes syphilitiques : taches, roséole spécifique, état général de maigreur et dépérisse-

ment, figure altérée, pâle, amaigrie, aspect de la vieillesse, dépérissement notable.

Pronostic très-peu grave, si le pemphigus est simple; au contraire, fâcheux s'il est syphilitique, car il peut se faire que ce phénomène localisé à la peau soit quelquefois compliqué de lésions syphilitiques des organes internes.

Cette maladie, lorsqu'elle est simple, peut être de quelques jours ou bien de plusieurs mois, quelquefois il y a des prodromes comme dans certaines maladies aiguës, rougeole, scarlatine, etc. Il arrive enfin qu'elle peut passer à l'état chronique et se terminer d'une manière fâcheuse, tandis que quelquefois il n'y a pas de gravité.

Mais dans le pemphigus syphilitique, cette maladie, qui souvent est congénitale, s'observe chez des enfants nés de parents syphilitiques. On connaît d'ailleurs plusieurs exemples de femmes syphilitiques étant enceintes ayant des pemphigus, on en a mis à un traitement antisyphililique après une première couche, et plus tard elles ont mis au monde de nouveaux enfants n'ayant pas de pemphigus : cela prouve bien la nature syphilitique dont la mère était affectée à la première couche et guérie à la seconde.

Traitement. — Si le pemphigus n'est pas de nature syphilitique, on se trouva bien d'un traitement local très -simple. Ainsi, pour le pemphigus simple, il suffit souvent de se contenter de soins de propreté, de bains de son, d'applications de poudre de fécule d'amidon ou de riz sur les bulles; il faut bien nourrir et placer en bon air ceux chez lesquels cette maladie s'est développée par la privation de soins; dans ces cas les bulles sont une maladie locale. Mais si, au contraire, l'affection est de nature syphilitique, si les bulles ne sont qu'un symptôme local d'une maladie générale, c'est une affection médicale très-grave, dont le traitement véritable est dans l'emploi des antisyphilitiques généraux ; aussi il faut, si c'est la mère qui allaite l'enfant, la mettre au traitement antisyphilitique, la liqueur de VanSwieten ou le deutochlorure de mercure; si c'est une nourrice qui consent à donner son lait à l'enfant, il faut qu'elle soit prévenue des chances qui la menacent et qu'elle soit mise au traitement. Enfin, dans le cas où on ne donnerait pas le sein à l'enfant, on doit le mettre lui-même au traitement par l'usage de la liqueur de Van Swicten, cinq, six ou huit gouttes par jour, dans une petite cuillerée de lait, et de plus, des bains addi-

donnés do cette liqueur : trois ou quatre grammes pour un bain d'enfant nouveau-né; on pourrait aussi donner pour nourriture le lait iodé, soit d'une vache, soit d'une chèvre traitée comme le fait notre confrère Labourdette, surtout si on suppose des lésions syphilitiques d'organes intérieurs.

DE LA THORACENTÈSE

Nous n'avons pas eu de cas traumatiques réclamant, chez les enfants, la thoracentèse, c'est-à-dire celle opération qui consiste à ouvrir la poitrine pour donner issue à un liquide épanché dans la cavité pleurale. Nous avons, presque toujours, vu les épancheraents consécutifs à des contusions de la poitrine ou à des fractures de côtes se résorher facilement.

Cependant, chez les jeunes sujets comme chez les adultes, les épanchements consécutifs à des pleurésies peuvent nécessiter la ponction de la poitrine, dans des cas aigus, comme dans des cas chroniques.

En général, cette opération est indiquée, chez les enfants, quand les moyens médicaux n'ont pu suffire pour ohtenir la résolution de l'épanchement, ou même lorsque, dès le début, il y a menace d'asphyxie.

Alors deux cas se présentent : ou le liquide est circonscrit dans un point, ce qui est rare, ou bien l'espace compris entre la plèvre costale el la plèvre pulmonaire est complètement rempli. Si l'épanchement est circonscrit, c'est l'endroit où l'on reconnaît la matité et l'absence de respiration qui sera choisi pour l'opération; mais, quand l'épanchement est général dans toute la cavité droite ou gauche, il faut alors choisir le point d'élection.

Manuel opératoire. Pour cette opération, qui n'est pas trop douloureuse, nous ne mettons pas en question l'emploi du chloroforme, nous nous contentons de faire bien tenir l'enfant. Nous sommes loin de rejeter les trocarls connus, ceux à robinet, de M. Guérin ou de M. Barth; ils ont des avantages incontestables, mais, en général, nous nous servons, soit d'un trocart ordinaire, soit d'un petit trocart courbe, ayant la forme d'une canule à tra-

chéotomie, seulement ayant un diamètre de quatre millimètres, et une longueur de quatre centimètres; il permet de pénétrer assez pour arriver au liquide, sans crainte d'aller toucher le poumon. Il doit être garni d'un petit sac de baudruche, solidement fixé en arrière du pavillon de la canule, et pouvant retomber sur l'orifice externe. Il faut aussi, à l'exemple de M. Bartb, qui en a donné le conseil, avoir des tubes de caoutchouc vulcanisé, pouvant entrer dans la canule. Enfin, on doit avoir à sa disposition une seringue pouvant bien s'ajuster, soit à la canule, soit au tube de caoutchouc, si l'on juge convenable de faire des injections.

L'enfant étant couché sur le dos, bien maintenu dans cette position , le chirurgien prend le trocart de la main droite, présentant la convexité par en haut, et la concavité en bas ; il tire avec le doigt de la main gauche la peau, afin d'empêcher que la plaie cutanée soit parallèle à l'ouverture profonde, et plonge d'un seul coup au-dessus du bord supérieur de la troisième côte à gauche, et au-dessus de la cinquième à droite, en comptant les côtes de bas en haut. L'opérateur, tenant à pleine main la poignée du trocart, la baudruche, préalablement mouillée, enveloppant le manche de l'instrument, choisira, comme point d'élection, l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de l'espace intercostal, en ayant la précaution de se rapprocher du bord supérieur de la côte inférieure, pour éloigner la pointe du trocart du bord inférieur de la côte qui est audessus et où rampe l'artère. A l'aide de notre petit trocart courbe, on contourne facilement la côte inférieure, et on dirige la pointe en bas; de cette manière, si l'on avait peu d'espace entre la cage osseuse et le poumon, on ne craindrait pas de blesser cet organe.

Une fois la ponction faite, le chirurgien doit se conduire de différentes manières, suivant les cas : si l'épanchement est séreux, une simple ponction suffit pour donner issue au liquide, sans permettre à l'air d'entrer dans la canule, grâce à la baudruche. La cavité qui contient le liquide ne contenant plus rien, on retire la canule et on ferme la petite plaie, qui se réunit par première intention.

Dans les cas chroniques, quand l'épanchement n'est plus séreux, mais purulent, il faut, après une première ponction, en faire d'autres successives, à plus ou moins de jours d'intervalle, et il nous paraît utile, comme l'indique M. Bartb, de laver la sur-

face baignée de pus, pour obtenir plus facilement des adhérences ; de plus, si le pus est fétide, il peut y avoir indication d'injecter des liquides modificateurs, da la teinture d'iode étendue d'eau, du chlore, et souvent une seule injection ne suffit pas, et il en faut plusieurs. Dans ces cas, une ouverture permanente est nécessaire; aussi laisse-t-on en place la canule qui a servi à faire la ponction, et c'est pour cela que notre petite canule courbe porte de petites ailes comme celles à trachéotomie, et peut, à l'aide de rubans, être fixée autour du tronc, comme la canule à trachéotomie est fixée autour du cou.

Nous préférons remplacer le plus tôt possible la canule métallique par un tube en caoutchouc vulcanisé, qui, vu sa souplesse, ne donne pas la crainte d'irriter la plèvre, et n'élargit pas la plaie comme la canule métallique. Le tube de caoutchouc s'assujettit dans toutes les positions, dans la cavité thoracique, et autour de la poitrine; on peut le passer très-facilement dans la canule, car, avant de s'en servir, on a pris la précaution de se munir de tubes d'un diamètre tel qu'ils puissent passer dans la canule du trocart. On pousse le tube seul, ou muni d'un mandrin de baleine, dans la canule qu'on peut retirer à mesure qu'on enfonce le tube de plus en plus. Il faut fixer, à l'extrémité externe du tube, un sac de baudruche lié par son ouverture, afin que le liquide qui sort par le tube s'écoule dans le cul-de-sac que forme la baudruche; elle peut, d'ailleurs, être enveloppée d'une poche de toile qu'on peut suspendre au cou du malade.

Quand on veut faire une injection, le chirurgien pince le tube à quelques centimètres de son extrémité externe; un aide enlève la poche de baudruche, puis il introduit le bec de la seringue dans le bout du tube, et pousse légèrement l'injection. Lorsque la quantité de liquide introduit paraît suffisante, on pince de nouveau le tube, puis, pour faire sortir l'injection, on a la précaution de mettre l'extrémité du tube dans un vase d'eau, afin que l'air ne puisse pénétrer. Enfin, quand on a fini, on retire l'extrémité du tube de l'eau, en le comprimant de nouveau, et on le fixe dans la poche de baudruche. Lorsque le foyer de pus est diminué, on peut supprimer le réservoir de baudruche, et se contenter d'un petit fosset pour boucher le tube. Celui-ci doit être fixé solidement sur les parois de la poitrine, à l'aide de plusieurs bandelettes de

taffetas d'Angleterre ou de papier gommé ; puis la poitrine est enveloppée d'un bandage de corps léger, ou d'une bande pour fixer le tube autour de la poitrine, afin d'éviter qu'il ne sorte de la cavité thoracique, ou qu'il n'y entre trop.

Lorsque le tube est dans la poitrine, il faut que la portion intérieure ne soit pas trop longue : elle irriterait et pourrait empêcher le rapprochement graduel des surfaces et retarder ainsi laguerison; qu'elle ne soit pas trop courte, car elle ne pourrait pas plonger assez pour donner issue au liquide. Afin de connaître la longueur qui est dans la poitrine, il faut mesurer le tube avant de l'introduire et ne pas oublier sa longueur, conseil donné par M. Barlh ; on se rendra ainsi compte de la portion qui est en dehors, et de celle qui est en dedans. Dans les premiers temps, six à huit centimètres peuvent être laissés dans la poitrine, mais, à mesure que la cavité morbide diminue d'étendue, ce que Ton reconnaît à la moindre quantité de pus qui s'écoule à chaque pansement, et à la quantité de liquide qu'on peut injecter sans effort, on doit diminuer la longueur du tube en en retirant de la poitrine plus ou moins chaque jour.

Lorsque les choses vont bien, le liquide devient de plus en plus clair et diminue de quantité; enfin, il vient un moment où il ne sort plus que quelques gouttes de pus. On peut enlever le tube.

C'est en agissant ainsi que nous avons eu des succès, qui ne s'observent en général que lorsque le tissu pulmonaire est sain ou peu malade; s'il existe une affection tuberculeuse, la guérison est une exception ou au moins très-rare.

DE L'ECTROPION

L'ectropion, ou renversement des paupières en dehors, peut se rencontrer sur les deux paupières chez beaucoup d'enfants; nous lui reconnaissons plusieurs Gauses, dont les unes siègent dans la conjonctive, conjonctivite aiguë ou chronique, d'autres dans la peau, quelques-unes dans le système nerveux, paralysie, spasme dans le muscle orhiculaire. Chez les enfants, nous avons constaté plusieurs fois des ectropions par suite de tumeurs de l'orbite et d'autres par nécrose du bord orbi taire dans un point plus ou moins circonscrit. L'exophtalmie peut aussi occasionner l'ectropion.

Enfin, très-souvent la cause est une brûlure qui se cicalrise avec rétraction de la paupière.

Quelle que soit la cause de cette maladie, elle présente des caractères généraux auxquels on ne peut la méconnaître.

Symptômes. — Ils sont plus ou moins marqués, suivant les degrés de cette affection.

D'abord on remarque un écartement léger de la paupière inférieure. Le plus ordinairement, le bord de la paupière est porté en avant ; il y a des larmes qui s'échappent sur la joue, la paupière ne pouvant les retenir : ce n'est souvent que le liébut d'une blé—, pharite.

Mais plus tard la paupière s'abaisse davantage, les larmes coulent sur la joue, la conjonctive, déjà renversée et d'abord saine, ne tarde pas à s'enflammer, s'épaissir, se tuméfier; la sécrétion des larmes diminue ; la cornée se vascularise, participe à l'inflammation et peu à peu quelquefois s'ulcère : c'est l'exposition à l'air et la diminution des larmes qui causent cette inflammation de la cornée. Enfin, la face muqueuse de la paupière, de plus en plus renversée, se couvre de granulations. Lorsque cette maladie dépend d'une

brûlure, la paupière est collée sur la joue par la rétraction de la cicatrice.

Le diagnostic de cette maladie est facile, d'après les symptômes indiqués ; mais on ne doit se prononcer sur le pronostic, qui est variable, qu'après avoir bien reconnu la cause comme nous l'avons dit. Quelquefois c'est le début d'une blépharite et même d'une conjonctivite plus ou moins intense ; c'est souvent même un phénomène de l'ophthalmie purulente; le pronostic est assez grave dans ce dernier cas, tandis que s'il ne s'agit que d'une conjonctivite légère, l'ectropion cédera avec la maladie qui en est la cause.

Traitement. — Il devra varier suivant la cause qui détermine l'ectropion : dans les cas de simple blépharite ou ophthalmie il faut les combattre, de même pour les cas de paralysie, de même aussi pour les tumeurs de l'orbite, qu'il faut combattre ou enlever si cela est possible.

Restent deux cas d'ectropion qui réclament un traitement direct et chirurgical.

Ectropion aigu avec boursouflement de la conjonctive palpé brale. — Cette affection, comme cela se rencontre souvent dans l'enfance, est une épi phénomène des ophthalmies intenses ou mieux des blépharites très-aiguës. Dans ces cas il faut, si la maladie ne cède pas au traitement conseillé dans les blépharites, faire des scarifications répétées sur le bourrelet muqueux, soit avec la lancette, soit avec les ciseaux en essayant dé relever la paupière et de réduire ainsi le bourrelet muqueux et le renversement. Il faut soutenir ensuite la paupière soulevée avec une bande.

Ectropion chronique. — Dans certains cas la muqueuse, qui est constamment boursouflée, est un bourrelet, véritable corps étranger qui repousse la paupière et la maintient renversée. Il s'hypertrophie outre mesure et ne peut plus être réduit qu'à l'aide d'opérations chirurgicales. Après avoir mis en usage différents moyens, nitrate d'argent, sulfate de zinc, calomel, qui sont souvent employés sans succès, il faut mettre en usage:

Les cautérisations avec le nitrate d'argent directement porté sur le bourrelet muqueux ; on peut garantir le globe de l'œil en plaçant en dedans du bourrelet un petit cylindre de ouate ; on doit aussi, après chaque cautérisation, faire tomber dans le sillon conjonctival de l'eau très-légèrement additionnée d'acide chlorhydrique. On fait

bien ensuite, au bout d'une heure, d'enlever le petit rouleau de ouate et de passer de l'huile sur la partie blanchie par le nitrate. On laisse après la paupière se relever, on fait des lotions d'eau fraîche répétées sur l'œil. Au bout d'un ou deux jours après l'élimination de l'eschare, la cicatrisation du tissu sous-muqueux commence et le raccourcissement de la muqueuse redresse peu à peu la paupière ; on peut en faire quelquefois une seconde, mais il faut bien se rendre compte avant de ce qu'on aura gagné, car il faut redouter de déterminer trop tôt une nouvelle cicatrisation qui redresserait trop.

Si, à l'aide de ces cautérisations, qu'on peut répéter plusieurs fois, on n'obtient pas le résultat désiré, il faut, et c'est ce que nous avons fait chez plusieurs enfants, employer l'excision.

L'excision du bourrelet muqueux. — Lorsque le bourrelet reste volumineux, couvert de granulations, la cautérisation échoue et l'excision de ce repli muqueux peut être faite avec avantage.

Dans ces cas on peut agir de plusieurs manières, mais, chez les enfants, nous nous sommes borné à enlever la portion exubérante de la conjonctive, après les avoir chloroformés.

On saisit le bourrelet avec un ténaculum ou bien avec une pince à griffes, et, à l'aide de ciseaux courbes, nous avons enlevé une partie du bourrelet. Il survient plus ou moins de sang, nous fermons l'œil dans son état normal et nous appliquons des compresses imbibées d'eau fraîche maintenues avec une bande légèrement appliquée pour maintenir l'œil fermé.

Il est un genre d'ectropion occasionné par une carie du bord de l'orbite, que nous avons rencontré souvent chez les jeunes scrofuleux à la suite des abcès symptomatiques d'une carie partielle du bord orbi taire, il arrive que la partie inférieure de la paupière est entraînée dans le point malade, s'y fixe par une adhérence et entraîne ainsi la paupière souvent en la renversant. Dans ces cas, nous avons pratiqué une opération décrite dans l'ouvrage de M. Desmarres et que cet oculiste regarde comme étant le procédé d'Ammon : il consiste à décoller le point adhérent par une incision semi-circulaire, suivant la courbe de l'orbite, et à disséquer la peau de manière à ce qu'elle soit mobile sur l'os ; il faut faire remonter la lèvre inférieure de la plaie vers la supérieure, la maintenir par des bande-

lcttes qui servent ensuite à retenir la peau et à l'empêcher de glisser vers le point où elle était adhérente.

Il est enfin des cas où l'on doit pratiquer la blépharoplastie. Lorsque, par suite de brûlure, il y a adhérence de la paupière avec ou sans ectropion, mais que la paupière inférieure ou supérieure ne pouvant plus se fermer, le globe oculaire est à découvert, on conçoit que cette infirmité est repoussante et expose l'œil à une foule de causes d'inflammation. C'est alors qu'il faut pratiquer une opération connue depuis longtemps, pratiquée d'abord par Graefe et plus tard par beaucoup de chirurgiens étrangers et par des français.

A l'exemple de Velpeau, de Blandin, de M. Desmarres, nous avons eu occasion de pratiquer cette opération chez quelques enfants. Nous devons dire que, si nous avons eu deux ou trois succès, il nous est arrivé aussi de la pratiquer sans résultat avantageux. Nous avons opéré soit sur la paupière inférieure, soit sur la supérieure, et nous avons agi par trois procédés, suivant que l'un ou l'autre nous paraissait plus applicable suivant le cas, soit par extension du lambeau, soit par inclinaison, soit par torsion.

Ainsi il nous est arrivé de faire, dans deux cas de brûlure avec cicatrices vicieuses de la paupière supérieure, l'autoplastie, en prenant un lambeau sur la tempe, en tordant le pédicule et en le ramenant sur la paupière supérieure, après avoir fait une dissection qui avait enlevé la cicatrice étroite qui retenait la paupière soulevée et renversée en haut jusqu'au sourcil. Nous avons tordu le pédicule de notre lambeau qui était près de l'angle externe de l'oeil, nous avons fait plusieurs points de suture pour fixer ce lambeau sur la paupière, qui était encore pourvu de tissu cellulaire sous-cutané et d'une partie de l'orbiculaire des paupières, nous avons vu notre lambeau reprendre et nous avons pu couper le pédicule tordu au bout de huit jours et les points de suture les jours suivants. La première opération que nous avons pratiquée sur une fille de neuf à dix ans n'a pas réussi ; nous n'avons pas eu d'érysipèle, ce que l'on redoute surtout, mais ie lambeau s'est sphacélé et l'opérée est restée comme auparavant. Une seconde, pratiquée de la même manière par torsion, nous a réussi, et. l'œil, qui était toujours enflammé avant l'opération, à cause de l'impossibilité de le couvrir, n'a pas tardé à revenir à son état normal.

Nous n'avons pratiqué ensuite qu'avec insuccès des cas d'ec-

tropion après brûlures, insuccès d'opération, mais pas d'accidents graves consécutifs.

Après nos diverses opérations, nous avons toujours employé l'eau froide pendant au moins sept à huit jours de suite, et nous avons entravé quelques érysipèles au début par l'usage du collodion élastique.