DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS

Lorsqu'on'a fait un service de chirurgie dans un hôpital d'enfants, on est frappé de ne rencontrer jamais, ou presque jamais, de polypes muqueuxdans les fosses nasales pis présentent, d'ailleurs, les mêmes symptômes et réclament le même traitement que chez les adultes.

Chez les enfants, on voit quelquefois des polypes fibreux. Ce n'est en général que chez des enfants de dix ou douze ans que s'observe celte maladie; les plus petits en sont exempts ordinairement.

Ces polypes, d'une consistance plus ou moins notable, fermes, quelquefois saignants, présentent différents prolongements et sont rarement pédicules; ils prennent en général naissance à la base du crâne vers l'apophyse basilaire en dedans des apophyses ptérygoïdes.

Causes. — Elles sont obscures, comme pour toutes celles des productions anormales.

Symptômes. — Ces polypes existent à l'état latent au début, qui dure plus ou moins longtemps; ils se développent lentement. Mais peu à peu ils acquièrent quelquefois des dimensions considérables, ils envahissent les fosses nasales en se développant d'arrière en avant. Us produisent de l'irritation sur la muqueuse nasale, l'odorat, la voix ; ils peuvent agir sur la sécrétion des larmes, l'audition, la respiration, la déglutition et même la mastication. On en voit qui se développent en haut et qui soulèvent le plancher de l'orbite de manière à chasser l'œil en avant. Quelquefois, lorsque cela s'observe des deux côtés, les yeux sont saillants comme ceux des batraciens. On a vu ces polypes soulever la paroi supérieure de l'orbite, comprimer le cerveau et déterminer des symptômes cérébraux. Lorsqu'ils acquièrent du développement en arrière, ils abaissent le voile

du palais, peuvent descendre dans le pharynx, comprimer la trompe d'Eustaehe; s'ils prennent de l'extension en dehors, ils pénètrent dans le sinus maxillaire, abaissent la voûte palatine. Alors il y a amincissement des os, destruction même des parties osseuses, les cavités se dilatent et les polypes les font céder devant leur développement. Dans les cas où les tumeurs marchent vers le larynx, il y a des accès de toux et de suffocation.

Le diagnostic, difficile d'abord au début du mal, ne laisse plus de doute à mesure qu.e le développement se fait, et la maladie n'est pas difficile à reconnaître, surtout quand, indépendamment des symptômes indiqués, ces polypes arrivent à l'orifice des fosses nasales ou dans l'arrière bouche; alors la vue et le toucher peuvent les faire reconnaître facilement.

La maladie reconnue peut, dans certains cas, déterminer des accidents graves; il y a indication d'en débarrasser les enfants comme les adultes. Nous avons mis en usage chez eux l'arrachement^ la ligature et l'excision, quelquefois sans opération préalable, d'autres fois en faisant précéder l'excision d'opérations antérieures, et quelquefois la cautérisation comme complément opératoire.

h' arrachement nous a toujours paru indiqué dans les cas trèsrares de certains polypes fibreux apparaissant dans les fosses nasales, nés de la base du crâne et n'offrant pas de prolongements qui les retiennent trop fortement. Nous avons pu les enlever, et toutes les fois qu'ils se présentent ainsi, nous croyons qu'on doil se contenter de l'arrachement à l'aide de différentes pinces droites ou courbes. Si ces polypes sont pédiculés et qu'on puisse arriver à circonscrire le pédicule, il nous paraît indiqué d'en faire la ligature à l'aide des différents serre-nœuds, et principalement du serre-nœud à chapelet. Enfin, toutes les fois qu'on pourra, par l'orifice des fosses nasales ou par la bouche, diriger des ciseaux à pointes mousses sur le pédicule du polype, il nous paraît qu'il faudra préférer l'excision à la ligature, qui a l'inconvénient de ne pouvoir débarrasser le malade que lentement, en lui laissant plus ou moins de temps un polype étranglé qui devient fétide et qui peut occasionner des accidents.

Mais il faut souvent, pour enlever par l'instrument tranchant et pour détruire par la cautérisation le point d'insertion des polypes,

arriver à plusieurs opérations préalables pour faciliter l'exécution. On doit quelquefois se contenter de débrider plus ou moins la narine, on peut même diviser le nez, écarter les os propres du nez, et toutes les fois qu'on pourra, en agissant ainsi, ce qui peut se faire plus facilement chez les enfants que chez les adultes, on devra mettre en usage ces moyens. D'autres fois, on pourra faire la section du voile du palais seulement, et, à l'aide de cette incision, on pourra, comme le conseille M. Guérin, en introduisant un doigt et même doux dans la bouche, porter l'instrument sur le point d'insertion du polype. Alors, avec une rugine droite, introduite par les fosses nasales jusque sur l'insertion du polype et guidée par le doigt introduit par la bouche, on pourra ruginer la partie osseuse sur laquelle s'insère le polype. En admettant que ce procédé puisse être mis en usage chez un adulte, nous doutons qu'il soit applicable chez un enfant.

Nous devons terminer en parlant de ces opérations graves, de ces délabrements de la face qu'on a conseillé de faire et que nous avons pratiqués pour extraire ces polypes naso-pharyngiens.

Comme tous les chirurgiens ont pu s'en convaincre, l'insertion principale de ces polypes se fait à la base du crâne ; les autres points d'insertion ne sont réellement que secondaires et nullement solides et résistants comme celui où la tumeur prend naissance.

Examinons rapidement les opérations préalables qu'on doit faire pour mettre la base de la tumeur à découvert, de manière à pouvoir l'attaquer.

On peut et on doit, dans certains cas, se borner à inciser plus ou moins largement le voile du palais ; à l'aide de cette incision, on pourra quelquefois introduire des pinces courbes, saisir le polype et en faire l'arrachement en tordant le pédicule et en l'aidant du doigt porté profondément par la narine pour repousser le polype de l'intérieur de la fosse nasale. Mais, dans d'autres cas, il faudra :

1° Inciser le voile du palais et faire la résection de la partie osseuse delà voûte palatine, comme l'a conseillé M. Nélaton, ce qui peut se faire en perforant d'abord à l'aide d'un poinçon la voûte palatine à droite et à gauche et en coupant la partie osseuse intermédiaire à l'aide de la pince de Liston. On enlève ainsi la partie moyenne de la voûte osseuse et une partie de la cloison ; de cette manière on peut voir la base du crànc et sentir l'insertion du polype

sans faire le délabrement de la face. Pour cette opération, il faut avoir la précaution d'avoir des cautères chauds, soit pour arrêter les écoulements de sang, soit pour cautériser le point d'insertion du polype après l'avoir excisé.

2° Pratiquer la résection du maxillaire inférieur. Lorsque le polype est volumineux, qu'il présente plusieurs embranchements dans le pharynx, dans les fosses nasales, dans le sinus maxillaire, on a conseillé (Flaubert fils, Dupuytren, Robert, Maisonneuve,Lisfranc) d'enlever, comme opération préalable, l'os maxillaire supérieur; on a même régularisé cette opération, et elle est décrite dans tous les ouvrages de médecine opératoire. Nous avons eu occasion de la pratiquer sur un enfant de douze ans et nous avons eu un résultat favorable du moment, mais il y a eu récidive rapide après plusieurs cautérisations, soit au fer rouge, soit avec le caustique Filhos ; au bout de deux ans, il fut opéré de nouveau par un de nos confrères.

Quoi qu'il en soit de cette opération, qui réclame la gouge, le maillet, les cisailles et la scie à chaîne, c'est une opération pénible, laborieuse, qui ébranle beaucoup la tête du malade. Quel que soit le procédé employé, soit celui de Gensoul, soit celui de M. Yelpeau, ou d'autres modifiés consécutivement, il faut, après cette opération préliminaire, toujours agir sur le point d'insertion du polype, soit avec le fer rougi à blanc, soit avec le caustique Filhos, même après avoir excisé et ruginé le point où le polype a pris racine.

L'opération de M. Nélaton, qui consiste simplement dans la résection de la voûte palatine, permet de découvrir assez bien le point d'insertion; elle devra souvent être préférée comme étant moins effrayante.

Enfin, si on veut arriver à des résultats définitifs dans ces opérations, il faut ne pas se lasser de cautériser longtemps le point d'insertion, sans cela la récidive est immanquable.