DE QUELQUES CICATRICES VICIEUSES

Sans parler des vices de conformation, imperforations congénitales des orifices naturels, des narines, des lèvres, de l'anus, etc., adhérences des doigts et des orteils, nous voyons chez les enfanls beaucoup de cicatrices vicieuses, caractérisées par l'existence d'un tissu fibreux, appelé par Delpech tissu inodulaire.

Elles peuvent êlre saillantes, adhérentes, enfoncées ou oblitérantes.

Les causes sont, en général, les plaies, les ulcérations scrofuleuses et les brûlures, si fréquentes chez les enfants.

Chez les enfants, comme chez les adultes, les plaies peuvent être suivies de cicatrices plus ou moins vicieuses, et cela dépend souvent de la nature des plaies, quelquefois de la manière dont elles sont soignées dès le principe et des circonstances qui peuvent compliquer le traitement.

Les cicatrices vicieuses peuvent se rencontrer surtout dans les plaies avec perte de substance, dans lesquelles la nature tend toujours à rapprocher les bords ; ainsi, dans une plaie ou une portion de peau où des parties molles sous-jacentes sont enlevées, la cicatrice, abandonnée à elle-même, sera resserrée plus ou moins et bridera la partie sur laquelle elle existe, de manière à gêner plus ou moins les mouvements, soit dans l'extension, soit dans la flexion ; ainsi, au niveau des articulations ginglymoïdales du genou, du coude, des phalanges, on peut observer ces genres de plaies. Nous avons vu des enfants ayant une plaie à la partie antérieure du genou ne pouvoir, surtout s'il y a eu perte de substance, exercer les mouvements de ûexion sans déchirer constamment la cicatrice, et, lorsque la plaie est au côté opposé, ne pouvoir exécuter l'extension.

Le moyen de prévenir ces cicatrices vicieuses, que l'on peut re-

douter d'avance, consiste dans le mode de traitement de ces plaies : c'est en Icnant en général les membres dans des extensions continues ou bien dans la flexion qu'on évite des rétractions vicieuses, ou des mouvements difficiles ou presque impossibles. Lorsque ces cicatrices, suites de plaies, sont solides, on peut espérer qu'elles s'étendront avec le temps et qu'il n'y aura pas nécessité de pratiquer des opérations pour rétablir les mouvements dans l'étal normal. Dans ces cas, des mouvements d'extension ou de flexion faits graduellement peuvent combattre avec lenteur ces cicatrices vicieuses. Enfin, au bout d'un temps assez long, on pourra, dans quelques circonstances, être forcé de faire, pour un membre fléchi et qu'on ne peut étendre, des opérations comme dans les cas de brides, de brûlures, au niveau des articulations ginglymoïdales.

On rencontre assez souvent de petites plaies de la face guéries avec une cicatrice vicieuse, qui consiste seulement dans une teinte noire, dans toute l'étendue ou dans une partie de l'étendue de la cicatrice, comme dans les blessures parla poudre à canon. Il faut ne pas oublier que la teinte de ces cicatrices vient souvent do co qu'on a pansé les plaies avec du taffetas d'Angleterre de couleur noire, et que le moyen préventif consiste à n'employer, pour réunir les plaies do la face, que du taffetas d'Angleterre non coloré.

Cicatrices vicieuses suite d'ulcérations scrofuleuses ou d'abcès. — C'est souvent chez les enfants qu'on rencontre ce genre de cicatrices ; chez eux, des ulcères scrofuleux plus ou moins étendus truisent une plus ou moins grande partie de la peau, à la face, au cou, et déterminent des pertes de substance; dans ce cas, ces ulcérations sont comme des brûlures, cl. lorsqu'elles se cicatrisent, si on n'en surveille pas attentivement la marche, on observe des rétractions qui renversent les paupières, qui inclinent les lèvres sur le menton, quelquefois le menton sur le cou, le cou sur la poitrine, etc., etc. Pour prévenir ces cicatrices vicieuses, on doit tout faire pour obtenir des cicatrices larges, en combattant la rélractililé du tissu cicatriciel, en étendant dans les pansements les parties malades et en s'opposant aux efforts de la nature, qui cherche toujours à combler parla cicatrice la perte de substance. Enfin, quand on n'a pas pu éviter ces rétractions, elles rentrent dans les conditions de brides, de brûlures, et exigent souvent des opérations analogues à colles qu'on met en usage dans ces cas.

On observe encore, chez les enfants, des cicatrices qui succèdent aux abcès ouverts spontanément j elles sont sous forme de bourrelois plus ou moins longs, plus ou moins saillants et qui proéminent au-dessus du niveau de la peau. Elles se rencontrent surtout au cou.

Ces cicatrices saillantes peuvent être traitées par plusieurs moyens : la compression, à l'aide de plaques de plomb, de morceaux d'agaric, nous a réussi; l'excision, à l'aide des ciseaux et du bistouri, nous a rendu service; enfin, nous avons employé avec succès les caustiques; le caustique de Vienne surtout nous a été utile, en l'appliquant avec soin sur ces cicatrices saillantes et en bourrelets dépassant le niveau de la surface de la peau.

Quels que soient les moyens employés pour ces cas, on détermine des plaies qu'il faut surveiller avec grand soin, afin de combattre la récidive. Il faut comprimer la nouvelle plaie, pour qu'elle ne se fasse pas d'une manière saillante; il faut la saupoudrer d'alun, de calomcl, etc.; il faut souvent toucher les bourgeons charnus avec le nitrate d'argent. Il faut tout faire pour éviter une récidive, et l'une des conditions de succès est surtout, comme le conseillait Dupuylren, de ne pas se presser d'agir, d'autant plus que ces cicatrices s'affaissent quelquefois avec le temps.

Cicatrices vicieuses suite de brûlures. — Ce sont les brûlures qui déterminent le plus souvent ce tissu inodulaire qui est rétractile et qu'ont étudié Delpcch et Dupuytren. Les cicatrices de brûlures peuvent s'observer dans toutes les régions. C'est par des pansements très-bien faits, par telle ou telle position, à l'aide de bandages, d'appareils convenablement disposés, en s'opposanl à la rétraction des plaies, qu'on peut s'opposer à ces brides si fréquentes qu'on observe principalement chez les enfants; mais, malgré les soins les plus grands, on rencontre une foule de brûlures qui se terminent avec des rétractions diverses. Aussi on voit souvent des renversements des paupières, des oblitérations du conduit auditif, des narines, des adhérences ou des renversements des lèvres, des inclinaisons du cou dans différents sens, des rapprochements du bras au tronc, des flexions de l'avant-bras sur le bras, des renversements de la main, des adhérences des doigts, des adhérences qui tiennent l'abdomen rapproché de la poitrine, les cuisses fléchies sur le ventre, la verge adhérente au pubis, au scrotum; les grandes lèvres

plus ou moins rapprochées, et aux membres inférieurs les mêmes cicatrices vicieuses qu'aux supérieurs.

Toutes ces cicatrices sont saillantes, adhérentes, enfoncées ou oblitérantes. Comme toutes ces cicatrices occasionnent des difficultés dans les mouvements, des positions vicieuses, et empêchent, chez les enfants, le développement des parties ou les mouvements, il est indiqué d'agir, pour prévenir l'atrophie des membres chez les enfants, et surtout pour rétablir les fonctions, remédier à des oblitérations, etc. Toutefois, nous le répétons, Dupuytren conseillait de ne pas opérer trop tôt et d'attendre que les cicatrices fussent solides.

Il faut souvent en arriver à des opérations qu'on ne peut éviter, comme nous avons eu occasion de le faire chez les enfants :

1° Aux incisions transversales et à l'extension graduée ou aux dilatations longtemps prolongées, même après cicatrisation parfaite;

2° A l'enlèvement de la cicatrice; 3° Aux lambeaux avec glissement; 4° A l'autoplastie.

Toutes les fois que des cicatrices tiennent des doigts fléchis, la main fléchie ou tendue sur l'avant-bras, l'avant-bras fléchi sur le bras, la face interne du bras appliquée au corps, la tête fléchie en avant ou en arrière sur la poitrine, il y aura avantage à faire sur ces cicatrices saillantes, en suivant la méthode de Dupuytren, des incisions sur les brides, soit transversalement, soit obliquement, soit en V, puis à étendre les cicatrices coupées afin d'écarter les incisions, mais en incisant très-lentement, plus ou moins profondément, en respectant les tendons, les nerfs et les gros vaisseaux. Puis, comme pansement, il faut employer des appareils, des bandages, afin de tenir la plaie écartée pendant toute la durée de la nouvelle cicatrisation, ce qui demande beaucoup de temps, beaucoup de soins, et qui réclame souvent l'incision des nouvelles brides qui peuvent se former.

La méthode de Delpech, qui consiste à enleverle tissu cicatriciel jusqu'au tissu sain, est quelquefois et souvent même préférable, lorsqu'on peut très-bien circonscrire toute la cicatrice vicieuse et rapprocher les lèvres de la peau saine dans le sens opposé à la bride formée par la cicatrice vicieuse. Nous l'avons souvent mise en usage quand cela nous a été possible, mais nous y avons renoncé toutes

les fois que nous ne pouvions pas couvrir à peu près complètement la perte de substance qu'il faut combler en employant ce procédé. Lorsqu'on peut rapprocher, on doit le faire, soit à l'aide de points de suture séparés, de serres-fines ou de bandelettes agglutinatives. Quel que soit le procédé mis en usage, celui de Dupuylrcn ou celui de Delpech, nous nous sommes toujours trouvé très-bien de tenir les plaies couvertes de linge fenêtré et de charpie, et enfin de les soumettre constamment à l'irrigation continue, en ne cessant l'usage de l'eau froide que lentement et non brusquement.

Lorsque, dans certaines cicatrices vicieuses, nous pouvons faire un lambeau avec la cicatrice, et qu'en faisant glisser ce lambeau nous obtenons l'extension convenable, ce moyen nous a quelquefois réussi, en y joignant quelques incisions transversales sur les parties que nous ne pouvions pas soulever avec les lambeaux.

Dans les cicatrices vicieuses qui oblitèrent un orifice naturel, nous avons toujours employé les incisions multiples; ou bien, à l'aide de la peau voisine, nous avons pratiqué quelquefois un ourlet avec la peau réunie à la muqueuse, pour la commissure des lèvres, par exemple. Quant aux incisions, nous les avons pratiquées aux orifices rétrécis du conduit auditif, des narines, du méat urinaire, de la vulve, de l'anus, en ayant toujours la précaution d'employer des mèches, des sondes, des canules, dont nous avons très- longtemps prolongé l'emploi. Quant à l'auloplastie, pour le traitement des cicatrices vicieuses, c'est surtout pour celles de la face cl surtout pour les cas de rétraction des paupières qu'elle doit être réservée.

Nous avons eu occasion, dans quelques cas, de remédier à des cicatrices enfoncées et adhérentes sur un os dans des ostéites partielles du frontal et de l'os de la pommette, en un mot, d'os souscutanés ; alors nous avons agi à l'aide d'un ténotome que nous avons conduit sous la peau, jusqu'à l'adhérence, que nous avons sectionnée transversalement. En tirant sur la peau, nous avons détruit le parallélisme de l'adhérence à l'os; de cette manière, la peau se cicatrise plus loin et ne présente plus ce qui existait auparavant, c'està-dire l'enfoncement.

Il est une cicatrice vicieuse qu'on observe encore assez souvent chez les enfants, je veux parler du resserrement cicatriciel des mâchoires, suite ordinairement des brûlures, des gangrènes de la bouche, etc., etc.

Nous devons dire qu' anciennement tous les procédés consistant dans l'incision des brides qui font adhérer les joues à la mâchoire inférieure, joints à l'introduction de corps étrangers de diverses espèces introduits dans la bouche pour éviter la récidive, ont échoué dans nos mains, comme chez nos maîtres.

Quant aux excisions des cicatrices dans la bouebe proposées par Delpech, les incisions pratiquées par Serres, de Montpellier, coins de bois entre .les mâchoires conseillés par Gensoul après l'excision des brides, à nous comme à bien des chirurgiens, tous ces procédés nous ont donné des résultats très-incomplets. Je dois dire que le procédé d'Essmarck, qui a posé en principe la résection de la partie antérieure de la mâchoire, que je n'ai pas pratiquée, me paraît au moins fort peu avantageux, si j'en juge, non pas par les résultats de quelques chirurgiens étrangers qui prétendent avoir été heureux, mais par des essais faits par quelques-uns de mes collègues de la Société do chirurgie, qui n'ont eu que des insuccès ou des demi-succès qui ne sont pas de nature à engager à pratiquer ces opérations. Cependant, appelé auprès d'un malade qui aurait les mâchoires tellement serrées qu'il ne pourrait prendre que des liquides, s'il dépérissait en ne se nourrissant que d'aliments liquides ou féculents et désirait une opération pour pouvoir introduire entre les mâchoires des substances solides, de la viande, etc., je me déciderais pour la résection d'une partie de la portion médiane du maxillaire inférieur, procédé de d'Essmarck; toutefois, je crois sage d'essayer, avant cette résection, l'incision des brides, l'usage des coins entre les mâchoires longtemps prolongé et l'introduction réitérée, après l'excision des brides, de plaques entre la face interne de la joue et de la mâchoire portées le plus possible.