Polypeptides des liquides de l’organisme

Auparavant nous indiquerons que nous avons également étudié les polypeptides dans les liquides de l’organisme : liquides d’ascite et liquides pleuraux. Le taux de ces substances y est sensiblement proportionnel à celui de l’albumine : plus faible dans les ascites mécaniques et dans les hydrothorax, il est plus élevé lorsque apparaît un élément inflammatoire, et en particulier dans les pleurésies (1).

Nous rappellerons aussi que M. Janhon a dosé par notre méthode les polypeptides' des liquides de sécrétion gastrique (ils s’élèvent très nettement en cas de cancer de l’estomac), tandis que MM. Fiessinger, Michaux et Herbain étudiaient ceux du liquide céphalo rachidien ; c’est une recherche que nous n’avions fait nous même qu’ébaucher, nous contentant de déceler dans certains cas les polypeptides rachidiens par les méthodes qualitatives.

5. Amino-acidémie, indice de désamination et coefficient de dysdésamination.

Nous avons complété l’étude du métabolisme azoté intermédiaire par celle d’un autre constituant de l’azote indosé du sang, Yazote des amino-acides (2).

Dosé par la méthode de Folin, après désalbumination par l’acide trichloracétique à 20 p. 100, l’azote des amino-acides du sérum, à jeun, a donné les résultats suivants :

Le chiffre normal est de 0,0o à 0,06 gr. p. 1000 ; il se retrouve dans les affections nerveuses, les cardiopathies bien compensées, les maladies aiguës bénignes, les maladies chroniques qui s’accompagnent d’un bon état général, exceptionnellement cependant, on peut trouver un taux un peu plus fort de 0,07 à 0,08. L’insuffisance rénale avec azotémie ne s’accompagne que rarement d'hyperaminoacidémie et la radiothérapie ne la provoque pas.

(1) Index h» 67, i23 et 136

(2) Index n» 98. Avec MM. Cristol et Trivas.

Le grand facteur de rhyperaminoacidémie est Vinsuffisance hépatique, les maladies de foie déterminant un chiffre d’azote aminé presque toujours supérieur à 0,07 gr. p. 1000. Toutefois,

celte élévation n’est jamais très considérable. Dans un seul cas

(crirhose maligne), elle atteignait Ogr. 101 p. 1000.

Par ailleurs, MM. N. Fiessinger, Olivier et Herbain ont proposé de remplacer notre indice de polypeptidémie parce qu’ils ont appelé « \indice de désamination » (et plus tard indice d’insuffisance de clivage). Cet indice est représenté par le rapport indice de polypeptidémie ,

azote total trichloracétique ' ^«^alement de 0.10, il s’abaisse dans les néphrites avec azotémie et s’élève au-dessus de 0,20 dans l’insuffisance hépatique.

Ces conclusions sont exactes dans la majorité des cas. Toutefois, il faut tenir compte du fadeur histolylique tissulaire, sur lequel nous avons insisté plus haut comme cause d’hyperpolypeptidémie ; ce facteur peut provoquer une augmentation de l’indice de désamination, en dehors de toute insuffisance hépatique, comme nous avons pu l’observer dans un certain nombre de cas (1).

Par adleurs, il faut faire remarquer que l’I. P. garde toute sa valeur en tant que chiffré absolu, et non relatif, et qu’il est plus intéressant dans certains cas, en particulier dans les néphrites comme on le verra - de connaître l’I. P. que l’indice de désamination.

Afin d’élablir pour le sang un coefficient plus précis d’insuffisance du foie Ans à Ans des protéines, nous avons proposé, suivant un raisonnement analogue à celui de Maillard, sous le nom

(1) Index n" Si et 8S. Avec M. Cristol.

de « coefficient de dysdésamination » (1) le rapport sanguin suivant ;

N. des polypeptides + N. des acides aminés N des polypeptides + N. des acides aminés + N. Urée

Dans cet indice, le n u mérateur représente l’azote uréifiable ; le dénominateur l’azote uréifiable et l’azote uréifié. En d’autres termes, le coefficient de dysdésamination exprime le rapport :

N., désaminable N. désaminé + N. désaminable

Nous avons indiqué les méthodes de dosage que nous avons employées, avec P. Gristol, pour apprécier l’azote polypeptidique et l’azote aminé. L’azote de l’urée était dosé par le xanthydrol ou l’uréase. On a vu aussi que l’amino-acidémie, qui est, à l’état normal, de 0 gr. 04 à Ogr. Oo p. 1000 de plasma ou de sérum, ne s’élève guère que dans l’insuffisance hépatique, où elle n’atteint, du reste, que rarement des chiffres de 0,09 et 0,10.

Normalement, le coefficient de dysdésamination est de 30 à 35 p. 100. 11 s’abaisse dans les néphrites avec azotémie, pouvant descendre à 15 p. 100. Il s’élève dans les maladies du foie, d’autant plus fortement que la fonction protéique de l’organe est plus compromise, et il suit alors à peu près — sans que le parallélisme soit absolu — les variations du rapport de Derrien dans les urines. Il peut atteindre 60 p. 100 dans les grosses insuffisances hépatiques.

La détermination des éléments du coefficient est encore intéressante à un autre point de vue. Chacun d’eux a, dans une certaine mesure tout au moins, sa signification propre. En outre, leur groupement permet d’établir, sans autre dosage, plusieurs rapports déjà connus : 1° le rapport de l’azote uréique à l’azote total non protéique ou coefficient azotémique; 2° l’azote résiduel; 3° l’indice de polypeptidémie ; 4“ l’indice de polypeptidémie relatif ou indice de désamination de N. Fiessinger, Olivier et Herbain (indice d’insuffisance de clivage).

(1) Index n»‘ 84 et 85. Avec M. Gristol

Considéré par rapport à ce dernier indice, le coefficient qui tient compte de l’acide aminé, c’est-à-dire de l’azote désaminable, et de l’urée, cest-à-dire de tout l’azote désaminé, est plus biologique et plus exact.

B. La POLYPEPTIDÉMIE

DANS LES RÉTENTIONS AZOTÉES ET DANS l’üRÉMIE.

On connaît le défaut de parallélisme qui existe entre le chiffre de l'azotémie et les accidents liés à l’intoxication urémique. Nous avons, avec Cristol, dégagé trois faits importants :

1° Le taux des pohjpeptides sanguins au cours de la rétention azotée nest pas proportionnel à celui de l’urée sanguine;

2 C est dans les retentions dzotees qu'on observe les augmentations les plus considérables de la polypeptidémie. L’I. P. peut y atteindre les chiffres énormes de 0,200-0,300 et davantage;

3“ Il existe un rapport indiscutable entre le taux des polypeptides sanguins et le tableau clinique observé. Le taux reste modéré lorsque la rétention azotée évolue sans accident, il s’élève avec l’aggravation des symptômes, enfin la grande hyperpolypeptidémie (1. P. supérieur à 0,180) est le fait de l’azotémie avec grands accidents urémiques.

L intérêt de l’étude de la polypeptidémie au cours des néphrites nous était apparu dès 1926 (1). Les conclusions qui précèdent se dégagent d’un mémoire écrit en 1928 et basé sur 23 observations (2), elles sont confirmées et complétées par un second travail, en collaboration avec Monnier, paru en 1931 (3).

1. La polypeptidémie dans l’urémie toxique. La grande hyperpolypeptidémie.

La polypeptidémie est toujours très élevée dans les crises d’urémie toxique, et les grandes hyperpolypeptidémies ne se rencontrent que dans la grande intoxication urémique. On

(1) Index n» 63. Avec M. Cristol. — Cf. Index n» 72.

(3) Index n° 113. Avec M. Cristol.

(3) Index n» 154 Avec M,\I. Cristol et P. Monnier. — Cf Index n° 154.

s’aperçoit que les variations de l’azote polypeptidique suivent de près les alternatives de la clinique. Elles évoluent ainsi par poussées brusques et rapides. En somme, dans les crises d’urémie, ri. P., parti d’un taux variable, s’élève rapidement à des chiffres qui sont rarement inférieurs à 0,180 et qui atteignent facilement 0,200-0,300 et davantage au moment de la mort. Parfois aussi ce taux peut diminuer, cette diminution marchant de pair avec l’amélioration cliniqne.

Comme la grande urémie, la grande hyperpolypeptidémie évolue donc par crises : la crise d'hyperpolypeptidémie.

La grande hyperpolypeptidémie ne se voit que chez de grands hyperazotémiques ; toutefois, si l’on n’observe pas d’hyperpolypeptidémie très forte, sans grosse azotémie concomitante, on observe des azotémies fortes sans grosse hyperpolypeptidémie. C’est que l’une et l’autre ne dépendent pas des mêmes causes ; la grande hyperpolypeptidémie dépend évidemment pour une large part de l’imperméabilité rénale. Mais elle est aussi fonction d’un trouble du métabolisme des protéines, ainsi qu’il résulte de tout ce que nous avons dit précédemment. Suivant les diverses conditions étiologiques, l’un de ces facteurs est plus particulièrement à incriminer.

2. La polypeptidémie dans les différentes variétés étiologiques et pathogéniques d’hyperazotémie.

Dans les néphrites chroniques, l’azote polypeptidique est élevé au prorata de l’azotémie. En cas d’urémie, le parallélisme persiste, ou à peu près. La crise d’hyperpolypeptidémie est aussi une crise d’hyperazotémie. Il en est de même dans les néphrites aiguës azotémiques et l’anurie. Dans toutes ces éventualités, la rétention d’origine rénale joue le rôle prédominant et parfois unique (néphrite sans accident) dans le mécanisme de production de l’hyperpolypeptidémie.

Par contre, dans certaines néphrites subaiguës sans grande azotémie, et peut-être en cas de rétinito albnminurique, la polypeptidémie est relativement plus élevée que ne le comporterait

Tazotémie. Mais c’est surtout dans les grandes insuffisances hépato-rénales où le trouble fonctionnel du foie ajoute ses effets aux troubles fonctionnels du rein, que, pour des raisons faciles à comprendre, on observe les polypeptidémies les plus considérables. Ici, le trouble métabolique prend le pas sur le facteur imperméabilité rénale.

Enfin, dans les azotémies post opératoires, les résultats sont variables, comme le mécanisme même de ces azotémies.

Il est bien entendu, qu’en cas d’accident urémique la polypeptidémie est toujours très considérable (I. P. égal ou supérieur à 0,200) les variations étant commandées par l’importance de l’azotémie, d’une part, du trouble'protéolytique et de l’insuffisance hépatique, d’autre part.

3. Valeur pronostique et séméiologique de l’hyperpolypeptidémie dans les rétentions azotées.

En définitive, la; polypeptidémie présente, on le voit, une certaine importance pour fixer le pronostic immédiat d’un cas d’hyperazotémie, à condition, bien entendu, de répéter les examens. Un groupe intéressant est représenté par les byperpolypeptidémies fortes, mais non extrêmes (I. P. entre 0,120 et 0,160) de la néphrite urémigène chronique. .Ces chiffres, lorsqu’ils persistent, ne se voient que chez des azotémiques à l’état général profondément touché, et cette persistance ne paraît pas compatible avec une survie de plus de deux ou trois mois. On voit alors la polypeptidémie augmenter peu à peu jusqu’à la crise terminale.

Les variations de la polypeptidémie sont, jusqu’à un certain point, également indépendantes de celles de la réserve alcaline du plasma (I), de la créatininémie, de l’indoxylémie. L’étude des polypeptides globaires n’a pas grand intérêt.

La polypeptidémie ne saurait tout expliquer dans la genèse des accidents de l’urémie toxique. Mais son association à peu près constante, pour ne pas dire constante, à certaines manifes-

(1) Index n” 124. Avec M. Cristol.

talions de l’urémie plaide en faveur du rôle direct qu’elle parait jouer pour .déterminer celle-ci.

Dans la séméiologie de l’urémie, nous pensons qu’on peut schématiser la pathogénie des symptômes de la manière suivante :

Avec Chabanier, nous dirons que la rétention de l’urée, lorsqu’elle est ancienne, c’est-à dire dans la néphrite chronique azotémique, se, traduit par la perte de forces, l’asthénie, l’amaigrissement, un teint pâle, blême, plus ou moins jaunâtre, de l’anémie. Nous ajouterons que la rétention de l’urée, plus ou moins chronique, peut à elle seule déterminer, avec l’anorexie, de la diarrhée et des vomissements, phénomènes réactionnels par lesquels l’organisme cherche à éliminer l’urée retenue dans le sang. Nous avons constaté leur existence alors que l’hyperpolypeptidémie n’était pas encore très élevée.

La rétention chlorurée sèche joue certainement un rôle dans l’apparition des grands accidents convulsifs, d’ailleurs rares, de l’urémie sans œdèmes.

Quant à l’hyperpolypeptidémie, elle contribue d’abord à exagérer les accidents de la rétention uréique (asthénie, anémie, phénomènes digestifs). Elle est ensuite plus particulièrement responsable des accidents nerveux graves qui vont de la somnolence à la torpeur progressive et au coma terminal, et aussi de l’agitation, du délire, des soubresauts tendineux si souvent observés chez nos malades. Le myosis paraît un symptôme très contingent. Enfin, elle provoque la mort.

G) Répartitiom des kon-êlectbolytes entre le plasma

ET les globules SANGUINS. IMPERMÉABILITÉ GLOBULAIRE ET INTOXICATION URÉMIQUE

L’étude de la répartition entre les globules et le plasma sanguin des non-électrolytes n’a fait l’objet que de travaux isolés jusqu’aux recherches commencées par P. Cristol, et que nous avons continuées avec lui et Monnier. Nous avons pu mettre en évidence les modifications de cette répartition, en cas de rétention sanguine de ces non-électrolytes. Nous avons vu aussi la répercussion possible de la.rétention d’un non-électrolyte sur

la répartition globulo-plasmatique des autres non électrolytes. Ces constatations intéressent au plus haut point le chapitre des modifications humorales au cours de l’urémie et de la pathogénic de l’intoxication urémique (1),

1. Les modifications générales de la répartition globulo-plasmatique, en fonction de la rétention plasmatique. - Une loi générale régit les répartitions des non-électrolytiques dans les globules et le plasma sanguins : c’est que, lorsque la concentration de ces substances s’élève dans le sang, cette élévation porte essentiellement sur le plasma. Les rétentions sanguines sont essentiellement plasmatiques,

Cette loi s’applique à l’azote total non protéique, à l’acide urique total, à la créatinine, aux acides aminés, à l’urée, à l’indoxyle, aux polypeptides (quoique moins nettement, sans doute, parce que les polypeptides se forment dans les globules, en môme temps que les divers tissus de l’organisme), et aussi au glucose et au cholestérol.

Voici, par exemple, les constatations relatives à 1 azote total pour lequel la loi s’applique avec une précision particulièrement rigoureuse (2) : l’azote total non protéique des globules (N. T. G.) s’abaisse d’autant plus, par rapporta celui du plasma (N. T. P.), que l'azotémie est plus élevée. Autrement dit le rapport N. T. G.

P est inversement proportionnel au chiffre de l’azotémie : a) pour des azotémies inférieures à 0,45 pour 1000, il est supérieur à 2, soit 2,50 à 2,25, en moyenne ; b) pour des azotémies entre 0,45 et 1 gr., il diminue progressivement de 2 à 1,50 ; c) il s’abaisse encore de 1,50 à 1, entre 1 gr. et 2,50 d’azotémie ; d) au-dessus de ce chiffre de l’azotémie, le taux de l’azote non protéique devient plus faible dans les globules que dans le plasma. Le rapport est inférieur à 1.

(1) Index n. 138. — Avec MM. Cristol et Monwer, Cf. 137 et 133. (?) Index n. 120. — Avec MM. CrisTol etMoNNiER.

â. Répercussion de la rétention d’un non-électrolyte sur la répartition globulo-plasmatique. — La teneur en eau du sang est proportionnelle aux volumes respectifs des globules et du plasma dans un litre de sang pris comme unité. Plus la quantité du sang est élevée, plus le volume du plasma s’élève par rapport à celui des globules et inversement.

Volume glob. ,

Les modifications des rapports \ - et celles de

Volume plasm.

l’hydrémie s’accompagnent de modifications des protéines du sang total. Les protéines du sang total diminuent, lorsque le volume plasmatique augmente, par suite de l’hydrémie.

Volume glob.

Il existe aussi des relations entre le rapport —-- - -

Volume plasm.

— désigné par r, — et le rapport des protéines globulaires aux protéines plasmatiques par litre de sang — désigné par R —, de telle sorte que R = Kr, K désignant une constante. Autre-

Prot. glob, ^

ment dit - par litre de sang = K. Les proteines

Prot. plasm.

globulaires sont directement proportionnelles aux protéines plasmatiques. A un taux de protéines plasmatiques élevé correspond un taux do protéines globulaires élevé ; connaissant un de ces éléments, on peut approximativement calculer l’autre.

D’autre part, on constate que la dilution du sang augménte

Volume glob. . * ■ •

avec razolémio, le rapport —;-;- s abaissant. Ainsi,

Volume plasm.

pour des azotémies variant entre 0,30 à S,45, nous voyons schématiquement l’hydrémie passer de 751 à Oâ'â p. 1000.

Ainsi les rapports globulo plasmatiques des non-électrolytes que nous avons étudiés sont liés entre eux. Une modification portant sur l’un d’entre eux se répercute sur tous les autres.

3. L'imperméabilité globulaire aux composés azotés non pro- . téiques dans l’intoxication urémique. — Toutes les constatations qui viennent d’être rapportées indiquent l’existence, en cas de rétention azotée, d’une véritable imperméabilité globulaire aux composés azotés non protéiques du sang. Et même l’exode de ces composés vers les globules est encore plus mar-

quü qu'il n’appàrait par la seule étude du rapport globulo plasmatique. parce que le volume globulaire est alors très abaissé par rapport au volume plasmatique. C’est ainsi, par exemple, que dans l’urémie, la polypeptidémie globulaire, considérée par litre de sang, est à peu près au môme taux que chez les sujets normaux, alors que la polypeptidémie plasmatique est considérablement augmentée.

Il y a donc intérêt, en cas de rétention, à pratiquer tous les dosages dans le plasma ou le sérum. De plus, la notion d’imperméabilité globulaire peut permettre, sans trop d’imprudence, de hasarder une explication physico-chimique de l’urémie.

En transposant l’expérience célèbre de Clowes, on peut admettre que tout épithélium sécréteur est fonction, au point de vue sélection et travail (par suite d’un changement dans l’architecture intra-cellulaire), de la composition physico-chimique du liquide qui fournira la sécrétion. Dans la rétention azotée, le plasma devient de plus en plus concentré en non-électrolytes non protéiques. Il est évident, dès lors, que la sécrétion rénale se fera d’autant moins bien que le sang aura une nouvelle composition, par suite d’une mauvaise sécrétion, et que les produits de déchet non éliminés retentiront d'autant plus sur la perméabilité cellulaire et sur les troubles du métabolisme qui en résulteront. Ainsi peut s’expliquer le cercle vicieux qui, de l’imperméabilité rénale, conduit à l’urémie.

Dans le même ordre d’idées, nous avons étudié avec Gristol et Monnier (1), les chlorémies en fonction du taux de l’urée, de la réserve alcaline, du rapport Cl plasmatique/Cl globulaire, delà teneur en Cl par litre d’eau et de l’eau du sang total. Les recherches montrent que, dans les hyperchlorémies, on note en général de l’hyperazotémie, un rapport Cl plasmatique/Cl globulaire bas, de l’acidose (bien que celle-ci ne soit pas proportionnelle à

(<) Inde.x n. 129. — Avec MM CRisiOLet Monniee.

rabaissement du rapport Cl plasmatique/Cl globulaire), un taux de Cl par litre d’eau égal au taux du chlore plasmatique (rétention sèche véritable) et une teneur du sang total en eau fortement augmentée (rôle du Cl dans le maintien de la pression osmotique en remplacement des protéines qui sont fortement abaissées).

D) Albumines du sérum