CHAPITRE VI

Chirurgie de l’Estomac.

De l’oblitération cicatricielle des bouches de gastro-entéro-anastomose (34).

Nous avons étudié avec X. Delore et E. Pollosson un point très particulier des suites de gastro-entéro-anastomose. Il est des cas où après une GEA faite dans des conditions satisfaisantes on voit réapparaître des signes de sténose et la réintervention montre que la nouvelle bouche s’est rétrécie ou s’est oblitérée .sans qu on note a ce niveau une lésion néoplasique ou ulcéreuse évolutive, bans ces cas l’oblitération de la bouche est spontanée, due à 1 évolution d un processus cicatriciel oblitérant. . £ .

Nous avons rapporté 10 observations dans lesquelles les laits cliniques sont analogues : il s’agissait de malades ayant subi une GEA et qui après une amélioration passagère ont présente a nouveau des signes de sténose. Autrefois on admettait que la bouche anastomotique restait perméable tant que la perméabilité pylorique n était pas rétablie. On sait actuellement qu’il n’en est rien. Pour expliquer cette obturation secondaire nous avons été parmi les premiers a invoquer l’existence des lésions inflammatoires fréquemment constatées au cours des interventions et qui intéressent les trois couches de 1 estomac. Si les lésions péritonéales sont bien connues et classiques, les lésions des couches musculeuse et muqueuse étaient alors moins connues; elles ont été bien étudiées depuis. Nous avons soutenu que ces lésions inflammatoires, lésions musculeuses surtout, expliquent l’oblitération cicatricielle de la bouche. En somme les sténoses cicatricielles des bouches de gastro-entéro-anatomose sont des sténoses inflammatoires. ,

Toutes les fois que l’on verra apparaître des troubles de stenose dans les suites d’une GEA on peut penser que 1 on a a faire a un processus d’oblitération spontané et non pas à 1 extension de la maladie causale. Aussi a-t-on toujours le devoir de reintervenir. Cette indication est particulièrement intéressante chez es cancéreux pour lesquels on a peut-être trop de tendance à abandonner la partie en cas de réapparition des signes de sténose quelques semâmes apres une GEA, pensant à une généralisation néoplasique.

Les signes de sténose réapparaissent en moyenne trois mois après la première intervention. La date précoce d’apparition des troubles suffit à les différencier de ceux dus à l’évolution d’un ulcère gastrojéjunal. On a d’autant plus de chances d’avoir à faire à une oblitération cicatricielle que l’on avait constaté lors de la première intervention des signes d’inflammation gastrique. Quoique la suture ne soit pas exempte de cette complication, elle est plus fréquente après la GLA au bouton.

Le traitement chirurgical de l’oblitération cicatricielle consistera dans l’établissement d’une nouvelle GEA lorsque la première sera difficile à aborder en raison d’adhérences ou lorsqu’on la trouvera complètement oblitérée.

Par contre si elle est seulement en voie d’oblitération il sera très simple de l’élargir par un procédé technique que nous avons décrit. Au cours du deuxième temps de la gastrectomie en deux temps il sera toujours indispensable de vérifier l’état de la bouche et systématiquement nous procédons à son élargissement lorsqu’elle a été faite au bouton.

La gastro-entéro-anastomose au bouton de Jaboulay-Lumière. Technique, indications, ACCIDENTS ( A propos de 650 cas) (40).

L’établissement de la statistique de notre maître X. Delore, riche à cette époque de plus de 650 cas, nous a autorisé à insister du point de vue technique sur certains détails de la GEA au bouton.^ Cette opération, dont la technique est bien spéciale a une qualité principale, la rapidité qui en fait une opération d’urgence.

Nous avons insisté sur le choix et la préparation du bouton et sur les différents temps de sa mise en place. Ainsi exécutée la GEA demande en moyenne 2 minutes.

La GEA au bouton doit être employée dans des cas bien déterminés et non pas systématiquement. L’indication est absolue dans la sténose ancienne du pylore caractérisée par un état de dénutrition marqué, une déshydratation prononcée avec oligurie aboutissant à la cachexie; de tels malades sont parfois à l’extrême limite de l’opérabilité, presque des moribonds ; seule la GEA au bouton peut les sauver. L’alimentation doit être reprise immédiatement : elle donne de véritables résurrections et parfois un véritable délire, sorte d’ivresse alimentaire, accompagné d’un oedème des extrémités de pronostic très favorable et qu il faut différencier d un oedème cachectique.

L’occlusion aiguë du pylore est également une indication absolue lorsque chez un malade gastrique incomplètement rétentionniste survient brutalement un syndrome d’intolérance absolue vraisemblablement du fait d’un spasme surajouté. Toute alimentation même liquide est rejetée ; la gastro au bouton fait cesser cet état de mal gastrique. t ,

Les hémorragies gastriques par rétention seront également traitées avec avantage : la gastro agit alors comme la sonde à demeure dans

les hémorragies vésicales en mettant par vidange l’estomac au repos.

Enfin lorsqu’un acte opératoire diminue le calibre du canal pyloroduodénal il faut établir une gastro à l’aide du bouton, ce qui n’allonge pour ainsi dire pas la durée de l’opération.

A côté de ces indications absolues se placent des indications relatives moins évidentes que les précédentes et dans lesquelles le bouton paraît rendre des services appréciables. C’est ainsi que dans toute opération gastrique modifiant plus ou moins la forme et les dimensions de l’estomac, la pose rapide d’un bouton simplifie les suites opératoires, évite les phénomènes de spasme pylorique. De même dans les opérations en deux temps la gastro au bouton qui utilise moins de tissus permet une exérèse plus large. Une telle technique n’a donné sur plus de 650 cas qu’un accident mortel. On a reproché au bouton de lâcher plus facilement que les sutures ; c’est faux : la solidité de l’anastomose est telle que l’alimentation immédiate est possible. Les boutons qui lâchent sont ceux qui ont été mal placés et surtout qui n’ont pas été engrenés à fond. Dans un cas une perforation intestinale s’est produite, 18 jours après la gastro, au niveau de la dernière anse iléale. Il s’en est suivi une péritonite mortelle. Dans un seul cas également une sténose du grêle d’origine tuberculeuse, ayant été traitée par une anastomose latérale au bouton, récidiva au bout de deux années. Une réintervention montra qu’un noyau de pêche avait oblitéré la bouche, accident qui ne serait vraisemblablement pas arrivé dans le cas d’anastomose à la suture. Les sténoses cicatricielles qui, comme nous l’avons montré, sont le fait de lésions inflammatoires associées, sont plus fréquentes après la G. E. A. au bouton oui écrase les tuniques gastriques et intestinales qui se sphacèlent. La rétention du bouton ne peut être considérée comme un accident car elle est compatible avec un très bon fonctionnement de la bouche.

Donc la G. E. A. au bouton a l’avantage incontestable de la rapidité. Elle doit être considérée comme un procédé d’urgence qui ne doit pas remplacer la suture et ne doit pas lui céder le pas. Sur

1.196 G. E. A. faites par Delore de 1900 à 1924, 637 l’on été au bouton et 529 à la suture.

A PROPOS DU TRAITEMENT DES ULCÈRES PERFORÉS DE L’ESTOMAC EN PÉRITOINE LIBRE (35)

Au cours des débats qui ont eu lieu sur cette question en 1922 et 1923, nous avons donné la façon de faire de notre Maître Delore, partisan de l’intervention minima défendue par Hartmann et Lecène. La gastro-pylorectomie ne doit être faite que la main forcée (1 cas sur 19, suivi de guérison). Dans tous les autres cas nous avons de parti pris préféré l’enfouissement ou la suture.

En dehors des avantages de la laparotomie sous-costale droite, qui permet un abord plus facile de la région pyloro-duodénale, nous avons insisté sur la facilité de la gastro complémentaire au bouton que l’on peut ne pas faire systématiquement, mais dont l’emploi peut être très étendu lorsque sa technique est rapide. Loin de diffuser

l’infection, l’exécution de la gastro permet au contraire de vider l’étage sous-mésocolique. En outre, nous avons montré 1 utilité du drainage sus-pubien systématique, qui dans tous les cas permet d’évacuer simplement des collections parfois importantes du Douglas et met le péritoine dans de meilleures conditions de résistance.

Des complications pulmonaires au cours de la chirurgie gastrique <41>.

L’ignorance dans laquelle on se trouve de la pathogénie réelle des complications pulmonaires en rend malaisée la thérapeutique rationnelle. S’agit-il d’embolies septiques à point de départ dans la muqueuse gastrique infectée ? S’agit-il de reflexes inhibiteurs du fait des relations entre les branches gastriques et pulmonaires du vague ? Il faut admettre une part à ces deux facteurs dans la genese des accidents. . , . i

Parmi les précautions pré-opératoires une seule importe, e lavage d’estomac, qui agit mécaniquement en supprimant la rétention gastrique et en décongestionnant 1 organe. , .

Pour ce qui est des précautions opératoires* trois points mentent un certain intérêt: l’anesthésie ne semble pas influencer les accidents de façon bien nette et si la locale et la rachidienne sont souvent préférées elles ne s’en accompagnent pas moins de complications pulmonaires. Plus importante est l’extrême douceur des manipulations qui s’imposent dans la chirurgie gastrique : éviter les tractions sur les mésos, les explorations digitales brutales, rejeter systématiquement l’emploi de clans et de pinces à mors, rechercher les lésions à « main nue »> ; en somme éviter de creer de petites suffusions hémorragiques, de petits hématomes dans 1 épiploon, ces micro-traumatismes coïncident souvent avec les comp mations pulmonaires. Tous les détails qui abrègent la duree de 1 intervention sont à recommander et à ce titre le bouton anastomotique.

Parmi les précautions post-opératoires, le lavage d estomac pratiqué non seulement en cas de vomissements et d hémorragies, mais encore dès que le malade présente des régurgitations, un peu de fièvre ou le pouls rapide, contribue dans une certaine mesure a prévenir la localisation pulmonaire. Il faudra e pratiquer le malade étant couché et avec du sérum chaud sous faible pression.

De la recherche des petits ulcères de l’estomac (32).

Actuellement on est amené à intervenir pour des lésions stomacales précoces. Les moyens d’investigation et diagnostic permettent souvent de dépister la lésion assez tôt et 1 éducation medicale est faite si bien que les médecins envoient les malades au chirurgien dès les premiers troubles, et les malades acceptent 1 intervention.

Dans ces conditions, la découverte opératoire de la lésion est souvent difficile, même pour un chirurgien habitue a la chirurgie

^inspection lente et minutieuse doit ^ être faite : les moindres adhérences épiploïques, les dépolis de la sereuse doivent attirer

l’attention, mais c’est surtout la palpation entre deux doigts qui permet de s’assurer de la lésion. Cette palpation doit etre faite avec une main dégantée, car l’induration est souvent discrète.

11 est vraisemblable qu’on a dû faire autrefois^ des laparotomies blanches, dans ces cas de lésions ulcéreuses au début.

Du CHOIX de l’intervention dans l’estomac biloculaire (33).

La conduite à tenir dans le choix du procédé opératoire a été discutée. Si pour tous les auteurs les anastomoses sont des procédés de nécessité, on est obligé souvent d’y avoir recours et elles peuvent donner d’excellents résultats. Toutes les fois quelles sont possibles les résections sont les procédés de choix: elles ont 1 avantage de supprimer la lésion. Delore défendait à cette époque la résection médio-gastrique comme plus logique que la gastro-pylorectomie qui enlève inutilement une poche inférieure saine. Si l’on voulait enlever une poche, ce serait à la supérieure qu il faudrait s adresser, car elle est épaissie, pathologique et présente les modifications anatomiques que l’on a coutume de rencontrer au-dessus des sténoses. La gastro-pylorectomie ne doit donc être utilisée que si il y a une sténose pylorique associée, c’est-à-dire quand la poche inferieure est pathologique.

Cette opinion, soutenue à cette epoque par Delore, avait le mente de chercher à préciser les idées, mais elle n’a plus guère cours a l’heure actuelle où l’on préfère généralement la gastro-pylorectomie à la résection médio-gastrique.

Syndrome pseudo-appendiculaire par perforation gangréneuse du cæcum au cours