CHAPITRE X

Chirurgie Gynécologique.

1" Travaux sur les Endométriomes .

Les adénomyomes df. l’utérus et des ovaires (59). Adénomyomes génitaux multiples (65). Les théories pathogéniques de l’adénomyomatose (76). Les indications opératoires dans les adénomyomes des cornes utérines (81). Endométriomes de l’espace recto-vaginal (69, 89). Production expérimentale des adénom tomes par auto-transplantation de muqueuse utérine sur l’ovaire chez la lapine (84, 85, 87). Les endométriomes des cicatrices de laparatomie (86, 92). Les endométriomes du ligament rond (94). Les endométriomes de l’ovaire (104, 110). Endométriome de la région crurale (108). Endométriome de l’intestin grêle (114).

La question des endométriomes est, à l’heure actuelle, du double point de vue clinique et biologique, une des plus intéressantes de la pathologie.

Ces tumeurs sont formées, on le sait, essentiellement de trois éléments : de tubes épithéliaux unistratifiés, à cellules cylindriques, souvent ciliéeSj d’un tissu appelé cytogène et simulant tout à fait le chorion de la muqueuse utérine et enfin d’anneaux de cellules musculaires lisses. Les éléments glandulaires et musculaires paraissaient autrefois être les plus importants, d’où le nom d’adénomyomes donné à ces tumeurs. Actuellement, le terme d’endométriomes est plus généralement adopté et l’on attache une importance primordiale au tissu cytogène qui semble donner à la tumeur ses caractères physiologiques spéciaux, sa « fonctionnalité ». En effet, il ne faut pas appeler endométriome toute formation épithéliale comme on en rencontre fréquemment à la suite de métaplasie, dans les inflammations chroniques ; la présence de tissu cytogène est indispensable pour que l’on puisse employer le terme d’endométriome. Quant à la couche musculaire, elle est tout à fait accessoire ; c. est une réaction du tissu connectif qui peut être très importante ou qui peut faire totalement défaut.

Les endométriomes se localisent surtout au pelvis, mais également en dehors de lui. Parmi les endométriomes pelviens, les loca-

lisations sur l’utérus, sur les cornes sont les plus fréquentes ; les localisations sur les ligaments ronds, sur l’espace recto-vagmal et sur les ovaires présentent une individualité clinique réelle.

Moins fréquents les endométriomes extra-pelviens ^ peuvent se voir sur le côlon sigmoïde, sur l’intestin grêle, dans les régions inguinale et crurale ou dans les cicatrices de laparatomie. Nous avons eu l’occasion d’cbserver toutes ces variétés de localisation. Fréquentes d’ailleurs sont les localisations multiples (65).

Quelle que soit la localisation de l’endométriome il présente une analogie fonctionnelle avec la muqueuse utérine qui légitime très bien son nom. Il réagit aux différentes manifestations de 1 activité sexuelle: au moment des règles, il se fait une véritable menstruation dans la tumeur qui se manifeste par de la dysménorrhée douloureuse et de l’augmentation de volume de la tumeur et anatomiquement, par une rétention de sang noir dans les cavités kystiques de la tumeur, véritable « hématomètre en miniature ». Au moment de la grossesse, une réaction déciduale se fait dans le tissu cytogène! Un œuf peut se développer dans l’endométriome. La ménopausé et la castration amènent la régression de la tumeur.

Mais le caractère le plus frappant de ces tumeurs composées d’éléments histologiquement bénins, même normaux, est leur tendance à l’envahissement des tissus périphériques et des organes avoisinants. Elles acquièrent par là un caractère de malignité. C est une pénétration par dissociation et non par invasion. 11 y a plus : peur certains auteurs, l’endométriome peut essaimer par la voie lymphatique ou veineuse et atteindre les ganglions. Cette dermere hypothèse, qui n’est pas admise en général, est très troublante, il semblait déjà révolutionnaire de concevoir le caractère envahissant d’une tumeur bénigne; il l’est bien davantage si I on accorde a cette tumeur bénigne la possibilité de donner des métastasés ou de se généraliser à distance, ce qui, jusqu à plus informe, est le seul véritable caractère de la malignité. Et pourtant 1 endometriome n est nas cliniquement une tumeur maligne, il ne 1 est pas histologiquement si bien que du point de vue biologique ces tumeurs doivent occuper une place à part du fait de ces particularités.

Adénonyomes des ccrnes utérines (81)..

/' n cours d’une laparotomie, la constatation d un adénomyome de U corne utérine est le plus souvent une surprise. Bien souvent il ne s’acdt d’ailleurs que d’une lésion anatomique minime tonnant une petite bosselure à l’origine de la trompe ou perceptible a la palpation sous forme d’un petit noyau indure Ces lésions recherchées systématiquement ne sont pas rares. Leur constatation ne nécessite pas une action chirurgicale directe. Toutefois, quelle conduite doit-on tenir si l’on décide de traiter 1 adenomyome en cas de dysménorrhée ou de stérilité? . ,, -, o

S’il existe d’importantes lésions uterme ou annexielle associées, l’adénomyome n’est qu’un épiphénomène et 1 indication operato re doit se baser uniquement sur la lésion principale. Par contre, lor-

que 1 ’adénomyome de la corne utérine constitue la seule affection, deux cas peuvent se présenter:

L’adénomyome est-il uni-latéral et l’autre annexe saine, on peut envisager une salpingectomie uni-laterale avec amputation cunéiforme de la corne utérine. Par contre, si l’adénomyome est bi-latéral ou si l’annexe opposée est malade, le problème de la conservation peut être malaisé. L’énucléation est impossible du fait du caractère diffus de la masse ; seule la résection de la corne avec réimplantation tubo-utérine est à retenir. C’est une opération parfaitement justifiée, qui rétablit la perméabilité du conduit tubaire et peut permettre la grossesse.

Endmétriomes de l’espace recto-vaginal (69, 89).

Ayant retrouvé avec Comte 15 cas de cette localisation observée par mon maître Auguste Pollosson ou par ses élèves, nous avons recherché les observations antérieurement publiées et en avons résumé 101. , ^

L’endométriome recto-vaginal présente un grand interet clinique : il mérite d’être connu; son aspect est si caractéristique qu’il est impossible de le confondre avec une autre lésion une foL qu on a eu l’occasion de l’observer. Au premier stade évolutif, l’affection se présente sous forme d’une petite masse indurée, située à la partie toute supérieure de la paroi vaginale postérieure, tout près de son insertion sur le col. La tumeur affleurant la muqueuse vaginale y forme de petits kystes bleuâtres, à base indurée, tout à fait caractéristiques. Du côté du fond du Douglas, le péritoine se rétracte sous forme d’un (( cul de poule » a aspect plisse cicatriciel. C est la la forme vaginale ou de début. é ... . „

A un second stade, on n’a plus à faire à une induration, mais a une véritable petite tumeur nodulaire, assez bien limitée quoique non encapsulée, située à la face postérieure de l’isthme, juste audessus de l’insertion vaginale (forme nodulaire).

Dans un troisième stade, la tumeur a augmenté de volume, a infiltré les tissus voisins et se loge entre le col, le rectum et le vagin, sous le cul de sac de Douglas. Ses limites sont imprécises : la masse forme un bloc diffus, fixé au rectum, au col et au vagin ; elle est sous-péritonéale, mais déforme le Douglas. C est dans ces cas que la muqueuse vaginale peut être cloutee par de petits polypes adénomateux, pouvant être à l’origine de petits suintements hémorragiques, mais n’amenant jamais d’ulcération. Quant à la paroi rectale, elle est épaissie, envahie, mais, quelle que soit 1 importance de son atteinte, sa muqueuse, fait capital, rest toujours indemne et lisse, sans ulcération.

A un stade très avancé de l’évolution, la tumeur peut prendre des dimensions considérables et envahir une partie du petit bassin. Les organes pelviens sont comprimés, refoulés: la tumeur peut.taire saillie dans la lumière rectale qu’elle rétrécit. Dans cette forme pelvienne, d’ailleurs rare, il est quelquefo.s difficile ce cavoir quel a été le point de départ de la lésion.

Fig. 7 . —Endométriome sur une cicatrice de laparotomie.

(Remarquer sur la tranclie de section la tache noire due.à l’hémorragie menstruelle).

Fig. 8,. — Aspect macroscopiere d’un endométriome de la portion extra-péritonéale du ligament rend.

Cette lésion si caractéristique n’est souvent pas la seule localisation de l’endométriome et il est indispensable, au cours de la laparotomie, de rechercher systématiquement les localisations ovariennes (kystes goudron) et les localisations intestinales (dernière anse grêle, côlon sigmoïde) qui sont souvent associées à elle.

Parmi les symptômes, la dysménorrhée est le plus constant, il manque rarement, du fait de l’hémorragie périodique qui se fait dans la tumeur. Les troubles rectaux sont moins constants, mais très caractéristiques, car ils n’existent que pendant la période menstruelle. Les pertes rouges ou les suintements hémorragiques sont beaucoup moins caractéristiques. L’examen physique permet le diagnostic quand on pense à la lésion : la tumeur siège exactement dans l’espace recto-vaginal, la muqueuse rectale est envahie, mais glisse sur les plans profonds et l’examen au spéculum du cul de sac postérieur montre l’existence de kystes bleuâtres.

Le diagnostic de cette localisation est à faire surtout avec le cancer du rectum, diagnostic d’importance, puisqu’il comporte non seulement une thérapeutique différente, mais aussi un pronostic éminemment plus favorable.

Le caractère bénin de l’endométriome permet de ne pas enlever la tumeur comme on enlèverait un cancer. C’est pourquoi, dans les cas tout à fait au début, l’ablation d’un endométriome par voie vaginale ou abdominale, avec conservation utéro-annexielle, est une opération légitime, mais rarement réalisable. C’est l’hystérectomie totale qui est pratiquée le plus fréquemment ; on peut soit laisser adhérente au rectum une portion de la tumeur, soit réséquer une pastille de la paroi rectale dans la zone adhérente. Nous insistons sur le fait qu’au cours de la laparotomie, il ne faut pas négliger l’état des ovaires sur lesquels on doit agir dans les cas de kyste goudron. Les 15 cas personnels que nous avons publiés ont été suivis de guérison.

Endométriomes des cicatrices de laparatomie (86, 92).

Cette localisation est également très intéressante à connaître en pratique. A l’occasion d’un cas personnel, nous avons retrouvé 26 cas antérieurement publiés. Ces tumeurs sont le plus souvent de petit volume, douloureuses au moment des règles; elles augmentent à cette époque et peuvent se fistuler et devenir le siège d’un petit suintement sanglant.

Ces tumeurs succèdent le plus souvent (20 fois sur 24) a des operations ayant ou pouvant avoir intéressé la cavité utérine (hystéropexie, césarienne, perforation utérine, myomectomie). La date d’apparition de la tumeur étant le plus souvent tardive, il n’est guère possible de la confondre avec des accidents inflammatoires et le plus fréquemment, c’est à des greffes néoplasiques que 1 on croira avoir à faire. On conçoit l’intérêt pratique d une pareille distinction. L’exérèse complète du noyau endométrial amène la guérison simple et rapide.

Fig. 9. — Endométriome du ligament rond. Aspect simulant une inclusion wolffienne (Il s’agit d’une * - ' glande sudoripare comme le prouve la présence de cellules myo-épithéliales).

Fig. 10. — Endométriomes des deux ovaiter.

Endométriomes du ligament rond (94).

A l’occasion de deux observations personnelles, j’ai repris avec Comte l’étude complète de ces tumeurs à la lumière des idées actuelles.

L’endométriome peut siéger sur la portion intra-péritonéale ou sur la portion inguinale du ligament rond.

L’étude histologique complète de ces deux cas m’a montré qu’il devait exister beaucoup de pseudo-inclusions wolfïiennes fréquemment rencontrées autrefois dans ce type de tumeur. L’intérêt de cette localisation n’est pas dans son allure clinique; mais c’est à propos d’elle que les discussions pathogéniques sont ardues.

Fig. xi. — Endométriome de la région crurale.

Endométriomes des ovaires (104, 110).

En ce qui concerne cette localisation, 2 observations personnelles m’ont permis de faire l’étude complète de 1 affection.

Anatomiquement, la lésion caractéristique est le kyste à contenu noir, poisseux, que l’on appelle kyste goudron ou kyste chocolat; parfois il s’agit là d’une découverte histologique ; parfois les kystes goudron sont diffus en plus ou moins grand nombre (endométriose) ; parfois enfin il s agit d un gros kyste hematique à contenu noirâtre.

La symptomatologie est variable, le plus souvent elle revêt la forme dysménorrhéique, parfois la forme métrorragique. Une forme à symptomatologie intestinale est très intéressante à connaître, car elle peut faire longtemps errer le diagnostic.

Endométriomes de la région crurale (108). Endométriomes de l’intestin grêle (114).

Ces localisations rares présentent un double intérêt clinique et pathogénique. Nous avons eu l’occasion d’observer un cas de chacune de ces localisations.

La pathogénie des endométriomes (76).

a soulevé de multiples discussions.

J’ai fait avec Comte un travail de mise au point exposant les différentes théories émises. Parmi elles, la théorie des greffes de Sampson, qui était encore peu connue en France à cette époque, a particulièrement retenu notre attention. C’est dans le but de la confirmer que je me suis livré à des recherches expérimentales dont voici le résumé :

Production expérimentale des adénomyomes par auto-transplantation de muqueuse

utérine sur l’ovaire chez la lapine (84, 85, 87).

Ayant prélevé chez la lapine, au niveau d’une corne utérine, un fragment de muqueuse du volume d’une tête d’épingle en verre, je r ai greffé sur l’ovaire après section ou tunnelisation au trocart, j'ai prélevé la greffe au bout de 7, 14, 33 et 40 jours. Dans les 4 expériences, la greffe a été suivie de succès. J’ai obtenu ainsi non seulement la formation de cavités kystiques à revêtement épithélial, mais une pullulation par colonies dans le tissu ovarien et aussi une néoformation de fibres musculaires, tissus disposés en anneaux autour des kystes. .

Ces expériences ne sont qu’une étape, mais elles montrent la facilité avec laquelle on peut greffer la muqueuse utérine et sont en faveur de la vraisemblance de 1 hypothèse de Sampson.

Fig. 15. — Paroi d’un kyste épithélial expérimental. T.e revêtement est continu. Au-dessous de lui se voient des tubes épithéliaux entourés de tissu cytogène et une bande de tissu musculaire lisse qui commet ce à se différencier.

Fig. 16. - A un fort grossissement, on voit que la paroi du kyste épithélial forme des

culs-de-sac qui s’in vaginent dans la profondeur (pseudo-glandes), .

2° Travaux sur les Polypes muqueux de VUtérus.

Valeur séméiologique des polypes muqueux de l’utérus (20, 33). Les polypes muqueux de l’utérus (29). Polypes muqueux du col de l’utérus symptomatiques