DE CANCER DU CORPS

L’idée directrice, inspirée par mon maître, le Professeur Tixier, est, qu’à côté des polypes muqueux idiopathiques, la majorité des polypes muqueux du col sont associés à des lésions variables de J[ appareil utéro-annexiel, si bien que leur constatation en clinique possède une réelle valeur séméiologique.

J’ai rapporté dans ma thèse 34 observations personnelles et fait J’étude anatomique et histologique des polypes muqueux de l’utérus.

Au point de vue anatomique, les polypes muqueux s’insèrent en deux points de prédilection : l’isthme utérin et le fond utérin au voisinage de l’ostium utérinum.

Des causes mécaniques commandent vraisemblablement cette localisation. Il en est de même du volume, de la coloration et de la consistance des polypes, variables suivant les cas, variables d’un jour à l’autre et qui paraissent dépendre de modifications circulatoires.

L’examen histologique montre que le plus souvent le revêtement du polype n’est pas la muqueuse du col, mais celle du corps et que bon nombre de polypes intra-cervivaux étaient des polypes du corps s’étant engagés dans le canal cervical.

Les lésions d’inflammation chronique sont constantes et s’étendent à toute la muqueuse d’implantation.

Indications diagnostiques. — La symptomatologie propre aux polypes est frustre : les pertes blanches sont constantes et les hémorragies consistent en suintements intermittents. La seule constatation de métrorragies abondantes avec caillots doit faire soupçonner une lésion associée. C’est pourquoi la constatation d’un polype muqueux doit, a priori, être tenue comme un symptôme avertisseur et l’examen systématique de la malade doit être fait. Ainsi, chez les jeunes femmes, pourra-t-on découvrir des lésions infectieuses utéroannexielles (métrites, salpingites). Chez les femmes d’âge moyen, en plus des lésions précédentes, pourra-t-on constater un fibromyome à son début. Chez les femmes âgées enfin, on devra rechercher tout particulièrement les signes du néoplasme intracervical, ou du néoplasme du corps. Le polype muqueux, symptomatique d’un cancer du corps latent est très important à connaître ; M. Tixier insiste beaucoup sur cette notion. Depuis ma thèse, j’ai publié plusieurs faits analogues.

En cas d’examen négatif, la surveillance régulière et périodique de la malade s’impose; ainsi pourront être découvertes, à leur début, les lésions dont le polype muqueux était symptomatique.

Fi&. 18. — Polype muqueux du col utérin symptomatique d’un fibrome sous-séreux pédiculé du fond.

Fig. 20. — Polype muqueux du col symptomatique d’un cancer du corps.

Indications thérapeutiques. — En règle générale, la thérapeutique dirigée contre le polype lui-même n’est que palliative et insuffisante, on ne devra pas s’en tenir à elle seule et s’attaquer à la lésion causale.

Si la lésion causale est découverte, la thérapeutique rationnelle chirurgicale, variable suivant les lésions, sera à instituer.

Dans les cas où l’examen objectif, bien fait et répété, ne permet de découvrir aucun signe de lésions, la constatation du polype devient une indication formelle de l’exploration intra-utérine : c’est cette manoeuvre qui fera constater soit d’autres polypes muqueux intra-utérins, soit un fibrome sous-muqueux, soit des lésions métritiques ou néoplasiques. La lésion ainsi découverte, l’action thérapeutique pourra être efficace, puisqu’elle s’adressera à la cause de l’affection.

3° Travaux sur les Lésions mécaniques des annexes .

Le volvulus des annexes saines (45, 98, 107). Amputation spontanée des trompes

de Fallope (58). Deux cas d’absence unilatérale des annexes (105).

Ayant eu l’occasion d’observer cinq cas de volvulus des annexes saines, j’ai pu faire l’étude de cette lésion. Dans trois cas il s’agissait de torsion de la trompe seule; dans les deux autres de torsion de l’annexe entière. En dehors des présomptions cliniques qui permettent de supposer que l’annexe était antérieurement saine (âge anamnestiques, état du pavillon et de ses franges, état de l’annexe opposée), il est indispensable de pratiquer l’examen histologique. Dans ces cinq cas cette confirmation a été donnée. Toutefois j’ai insisté sur ce fait qu’il n’est pas toujours aisé, même pour un histologiste averti, d’interpréter la coupe : la torsion amène d’abord des lésions d’ordre mécanique : dilatations vasculaires, raptus hémorragique, puis les tissus réagissent autour du sang épanché comme autour d’un corps étranger et alors on peut constater des amas de polynucléaires et même des cellules géantes.

L’acuité de la symptomatologie n’est pas en rapport avec le degré de la torsion, mais bien plutôt avec l’importance de l’hémorragie intra-tubaire. La pathogénie du volvulus est obscure : l’état anatomique congénital de l’annexe (flexuosités, méso long, trompe flottante), les adhérences apicales peuvent jouer le rôle de causes favorisantes, mais le primum movens me semble siéger dans un trouble du péristaltisme tubaire et je me propose de rechercher à l’occasion l’état de l’appareil nerveux sympathique de la trompe.

J’ai observé avec Comte un cas dans lequel les deux trompes étaient amputées au niveau de leur insertion utérine. Elles se termi-

Fallope. Fig. 22. — Volvulus de la moitié périphérique Fig. 23. — Volvulus de la trompe

liaient par deux moignons courts, puis sur 1 cm. environ le méso salpinx était vide et le segment distal des trempes reprenait, séparé de l’utérus par ce segment, son trajet normal.

Enfin dans deux cas j’ai constaté l’absence unilatérale d’une annexe. Dans ces deux cas la trompe se terminait pas un court moignon borgne comme dans l’observation précédente et l’annexe absente n’était marquée que par quelques taches nacrées sur le péritoine et par de petites formations kystiques. J’ai montré qu’il n’était pas possible d’accorder à cette lésion une origine congénitale et je pense que le volvulus, l’amputation, l’absence d’une annexe ne sont que trois degrés d’une même lésion : la torsion. Dans le volvulus la lésion est vue à son début : si la torsion est suffisante pour sphacéler localement la trompe, l’amputation peut en résulter; le segment ainsi détaché peut vivre ou se sphacéler et se résorber et ainsi s’expliqueraient ces cas d’absence unilatérale d’une annexe.

4" Travaax sur les Malformations de l’Appareil génital.

Etude clinique et. thérapeutique des utérus doubles (42). Utérus didelphe-hemi-

HYSTÉRECTOMIE. GUÉRISON (51). TROIS CAS D’UTÉRUS DOUBLES (96). UTÉRUS BICORNE,

PRÉSENTATION RÉCIDIVANTE ET IRRÉDUCTIBLE DE l’ÊPAULE ; CÉSARIENNE (113).

A l’occasion de 10 observations personnelles et de 58 observations recueillies dans la littérature, j’ai fait avec Guilleminet une étude sur les utérus doubles dans le but principal de montrer que le traitement conservateur est possible dans la majorité des cas et donne d’excellents résultats. En dehors des cas où des lésions pathologiques associées, une impossibilité anatomique ou le manque de valeur physiologique de l’appareil génital imposent un traitement radical, on doit être conservateur. Tous les types de malformation utérine permettent le traitement conservateur.

En groupant 21 cas d’interventions conservatrices et 5 cas. d abstention, nous avons étudié les résultats éloignes sur 26 cas. Les cinq malades traitées par l’abstention eurent toutes cinq des grossesses ultérieures menées à termes. Sur les 21 operees, 19 guérirent et 1 1 eurent des grossesses avec enfant vivant. Il y a la de quoi encourager la chirurgie conservatrice.

Ultérieurement j’ai pratiqué une hémi-hystérectomie gauche pour un utérus didelphe; le col gauche était malformé et la malade souffrait. Après l’intervention la malade devint enceinte et accoucha a terme. Elle eut ensuite deux autres grossesses.

Enfin j’ai présenté à la Société de Chirurgie de Lyon trois autres cas. J’ai insisté sur l'importance des malformations urinaires associées et sur le danger que courait l’uretère au cours de l’hystérec-

Fig. 24. — Utérus pseudo-didelphe avec hématométiie. Hématocolpos et hématosalpinx unilatéraux par imperforation vaginale.

Fig 25. — Iiémi-hysté'.-e.tomie pour utérus didelphe.

tomie. J’ai montré aussi qu’il fallait pratiquer toujours une hystérectomie totale, la conservation d’un col imperforé pouvant aboutir à. la formation d'un mucocèle.

5° Travaux sur le Sympathique génital.

Six observations d’opérations sur le sympathique pelvien chez la femme (73). Contribution a l’étude de l’action du sympathique sur le régime circulatoire de l'utérus (74). A PROPOS de la valeur des opérations sur le sympathique pel- . VIEN (101). Résultats éloignés de diverses interventions sur le sympathique pelvien chez la femme et sur le nerf pré-sacré en particulier (111 ).

Ayant pratiqué avec mon maître R. Leriche la première sympathectomie périartérielle hypogastrique, j’ai été engagé à étudier l’action des opérations sympathiques en gynécologie. J’ai publié en 1926 mes 10 premières observations. Récemment j’ai recherché avec Haour les résultats éloignés chez 22 opérées.

J’ai pratiqué la sympathectomie périartérielle hypogastrique, la section du nerf pré-sacré, la section des rameaux communicants sacrés, la dénudation de l’artère ovarienne. Seules les deux premières techniques méritent d’être conservées.

L’appréciation des résultats obtenus est délicate, car il est rare que l’opération sympathique ait été pratiquée à l’état isolé (4 cas sur 22). Je me suis efforcé de faire l’étude critique de ce résultat et je crois que l’appendicectomie et la ligamentopexie faites à titre complémentaire, quand il n’existe ni appendicite ni rétroversion, ne peuvent expliquer l’excellence des résultats obtenus, notamment en ce qui concerne la disparition de la dysménorrhée. J’ai publié plusieurs observations dans lesquelles la dysménorrhée avait été mise sur le compte d’une lésion objective (fibrome, kyste, rétroversion). La suppression de la lésion n’influença pas la douleur, qui fut radicalement supprimée par une opération sympathique faite ultérieurement.

J’ai cherché à établir avec Haour les indications actuelles de ces opérations sur le sympathique pelvien.

Vaginisme; névrotomie unilatérale du nerf honteux interne; guérison (21). La névrotomie du nerf honteux interne. Indications, technique; résultats (95).

Nous avons obtenu avec Wertheimer un excellent résultat par la névrotomie du nerf honteux interne dans un cas de vaginisme rebelle et avons repris cette opération qui est injustement abandonnée. Les résultats en sont dans l’ensemble excellents. Nous la croyons indiquée non seulement dans les cas de spasmes douloureux ou de contractures affectant la musculature périnéale (vaginisme, rétention chronique avec périnéalgie), mais encore dans les cystalgies sans contracture, dans les prurits rebelles de la région vulvo-périnéale et dans le kraurosis vulvæ. Le nerf semble avoir une triple action, motrice, sensitive et trophique.

Nous avons décrit la technique de la névrotomie dans le Journal de Chirurgie.

I, le nerf anal. — 2, le nerf périnéal. — 3, le rameau périnéal du nerf cutané postérieur de la cuisse. — 4, le rameau superficiel du périné.

Fig. 2 6. —Anatomie du nerf honteux interne.

Du côté droit le feuillet inférieur de l’aponévrose moyenne est intact ; du côté gauche les muscles ischio-clitoridien et constricteuridu vagin ont été enlevés et le feuillet inférieur de l’aponévrose moyenne a été incisé de façon à découvrir les vaisseaux et le nerf honteux interne.

6° Chirurgie de la Grossesse .