MR

Or, au lieu d’une solution aqueuse de mercurochrome on lui présenta un jour.

il remit à plus tard l'injection de mercurochrome. Mais l’injection «préparante » de novocaïne avait été partiquée, et le lendemain le malade était considérablement

, avait plus trace de phlébite. Donc a levée du spasme de l'artère avait suffi à guérir.

Nous avons recueilli depuis lors un assez grand nombre d'observations, 80 cas.

marche. Aucun des malades traités revus et suivis depuis, n’a présenté de troubles »

Toutes ces observations sont presque exactement superposables et nous devons

artériel. C’est le signe d'alarme précoce du début de la phlébite, et l’étude des pouls artériels au palper et au Pachon permet de dépister la maladie commençante, donc d'intervenir précocement, ce qui assure les plus grandes chances de guérison sans séquelles. Nous reprendrons plus loin cette question si importante dans le diagnostic des phlébites.

Voici trois observations typiques prises par nous dans le service : Première observation.

Me B..., 03 ans, est entrée dans le service pour subir l’ablation d’un important paquet hémorroïidaire extériorisé. Six jours après l'intervention, elle ressent soudai- nement une violente douleur en point de côté, avec angoisse et dyspnée très vives. Nous fratiquons aussitôt une injection intra-veineuse de un centigramme de morphine et de 1, milligramme d’atropine, et une injection sous cutanée de 2 centigrammes de morphine. Douleur et dyspnée disparaissent rapidement et deux heures après tout semble rentré dans l’ordre. Nous mesürons les indices oscillométriques des deux membres inférieurs ; ce qui révèle une sensible différence des pulsationsentre les deux fémorales ; 4,5 à droite, 2,5 à gauche. Le lendemain matin la malade accuse une douleur en crampe dans le mollet gauche. Un léger oedème sus malléolaire et prétibial se forme. Sans attendre, nous pratiquons une injection intra-artérielle de novocaïne l'artère est dfficile à ponctionner. L/injection produit une sédation

l'injection, nouvelle mesure des indices oscillométriques : 4, 5 à droite, AN . Le jour suivant l'injection est répétée, les indices mesurés : 4,5 à ‘droite, | à gauche. La troisième injection fait remonter l'indice oscillométrique de la jambe pe Ë ade à un niveau légèrement supérieur à celui de la jambe saine : 4,5 à droite, EX à gauche. Après quatre injections, la malade peut remuer sa jambe facilement. sur ÿa Rlle quitte le service au bout de douze jours sans avoir présenté de phénomènes pie, et sans nr dans le membre atteint. : |

NS Mme ns "he ans, mère de trois enfants, avec accouchements Role ayant | nécessité Ÿ application du forceps. de.

SA 39 ans, ses règles sont devenues très irrégulières et cet état de choses a duré AE = S ans après lesquels tout est rentré dans l’ordre, jusqu'en janvier 44, où des. ah . métrorragies importantes se sont produites. La malade, sur les conseils de son k: médecin s’est fait hospitaliser. Un curetage révéla l'existence de polypes DÉÉTITS NE Me en raison de l'augmentation constante des phénomènes hémorragiques, l'hysté- me . rectomie fut pratiqué le 28 janvier 1944. Le quatrième jour après l'intervention, C la malade ressentit une douleur constrictive à la cuisse gauche, qui s’accentua dans & la soirée et s’étendit au mollet, avec sensation de gonfiement, puis de pincement, ét une lourdeur très grande du membre. Le lendemain matin tous ces phénomènes, s’accentuèrent et la palpation du paquet vasculo-nerveux au triangle de ‘carpa. M É Rristint douloureuse. La mesure des indices oscillométriques confirma les sensations - du’ palper : 3,5 à droite, 1 à gauche. Nous pratiquâmes alors une injection intratérielle de novocaïne qui fut très difiicile et nécessita au préalable une infiltration péri-artérielle. La malade fut grandement soulagée après cette première injection, et les indices oscillométriques indiquèrent un relèvement: 3, 3 à droite et 2, 5 à 4 à gauche. Le lendemain seconde injection intra-artérielle beaucoup plus aisée. Le $ trajet vasculo-nerveux est encore sensible mais les crampes et douleurs ont disparu. l Les indices sont les suivants : 3,5 à droite et 3 à gauche. Il fallut encore deux autres ù ‘injections pour voir l'égalisation des indices, et la disparition totale des dote SE et de l’oedème. La malade quitta l'Hôtel-Dieu trois semaines après l'intervention, … complètement guérie de sa phlébite. Elle fut revue trois mois après, aucune séquelle S 1 ne subsistait. LS Troisième observation. j'a MM... 25 ans, le 9 février 1945, accouchement pénible et lors avec déchi-

EY

tte intervention, le ‘bas ventre est douloureux. surtout du côté gauche, et la tempéature atteint 3809. Le « pouls grimpant » est net : dé 90 les pulsations passent à 130. e lendemain, la douleur du bas ventre est violente et s'étend à l’aîne gauche. De légères pertes sanguines incitent le médecin traitant à à prescrire g glace et sulfamides, … + en trois jours la température est tombée. Mais la douleur à l'aîne gauche persiste, ’étend dans la jambe, avec crampes au mollet. Le pouls, malgré la chute de tempéture est toujours à 120. Devant ces signes, le médecin ordonne alors l’immobisation de la jambe, qui est placée dans une gouttière ouatée, le 22 février. Puis le février, nous sommes appelés auprès de cette malade, aussitôt nous pratiquons ne injection intra- artérielle de novocaine, tout en prescrivant Dagénan, et Propidon, ee la température est remontée jusqu'à 3829 et il semble que la phlébite soit en # pleine période d'état. Nous enlevons également la gouttière, et ordonnons à la malade - de remuer sa jambe autant que ses douleurs le lui permettent. Trois jours de suite, Fe les injections intra- artérielles sont répétées ce qui amène l'égalité des indices oscillo- LE riques et la sédation de la douleur. Seul l'oedème persiste bien que considéra- 2 ment réduit. Il sera la seule séquelle pendant assez longtemps, mais sera cependant | } disparu quatre mois après. Il est à remarquer que chez cette malade le traitement . été institué tardivement et les résultats sont malgré cela favorables quoique plus

Toutes les observations réunies dans le service de M. Langeron, par lui-même “par nous, sont exactement du même type en ce qui concerne symptômes et résults du traitement. Nous pouvons en tirer cette importante conclusion : la phlébite doit être traitée aussi précocement que possible si l'on veut mettre pour soi toutes

les chances de guérison sans séquelles. Mais dans les cas où le traitement est institué tardivement, il réussit quand même à améliorer l’état de la malade et à diminuer considérablement les séquelles. e |

D'autre part, devant la répétition mathématique de ces résultats favorables,

nous sommes amenés à penser que la formation du caillot est très tardive, et que même il n’est pas encore constitué alors que la température est élevée depuis plusieurs jours, que l’oedème, apparu de bonne heure, n’est donc pas dû à l’oblitération veineuse comme il était admis jusqu'alors. Ceci est confirmé par l'absence d’oedème lors de la ligature d’une veine tronculaire. Ainsi les risques d’embolie sont évités si le traitement est mis en œuvre assez tôt.

De l'étude des symptômes ressort une autre conclusion: on est frappé en eflet » par la ressemblance du début des phlébites avec celui des maladies angiospasmo-…

diques, dans lesquelles Leriche a si bien mis en évidence le rôle essentiel du spasme artériel.

Ainsi, il ressort nettement que dans la constitution des phlébites le spasme artériel précède toujours, et souvent de loin l’organisation de la maladie, c’est-à-dire la thrombose. Ce spasme est parfois si puissant qu’il a pu simuler dans bien des cas une artérite oblitérante, et nombreux sont les malades qui ont subi une artériectomie et chez qui aucun caillot artériel n’a pu être trouvé.

Ce spasme peut être étendu à un territoire assez vaste et s’observe parfois à distance de la lésion veineuse ; laquelle, d’après les travaux effectués à Cholet, nous paraît très nettement secondaire, postérieure au phénomène de spasme initial. .

Les recherches histologiques de Cornil, en 1937, confirment les faits observés

et les déductions que nous en tirons. Dans un remarquable travail, Cornil a étudié -

les irrigations respectives de l'artère et de la veine, qui sont telles que la pénétration des germes par les vaisseaux propres des parois -est beaucoup plus rapide et facile dans le sens artère-veine que dans le sens inverse. 2

En effet, les artères occasionnent très rapidement, par propagation dans les capillaires dont le réseau est très riche entre artère et veine contiguës, un processus de mésophlébite et d’endophlébite. Et ceci ne peut surprendre car dans les vasa-

“vasorum la circulation se fait comme dàans tous les autres vaisseaux, c'est-à-dire

dans le sens, artère-veine.

L'étroite connexion de ces petits vaisseaux facilite la pénétration des germes charriès par le sang, et logiquement la transmission dans le sens de la circulation, soit de l'artère à la veine, est beaucoup plus aisée que dans Îe sens inverse. Dès lors peut-on considérer toujours comme séquelles de phlébites les lésions d’artérites apparaissant plusieurs années après, est-il permis de rattacher deux phénomènes qui se présentent dans le temps à 8 ou 9 ans d'intervalle ?

En fait la propagation des germes de la veine à l’artère est très rare et en tout cas très lente, si elle existe, tandis qu’une simple adventicite artérielle peut provoquer très rapidement une phlébite. :

Reprenons maintenant les faits rencontrés dans la phlébite afin de tirer les con-

clusions qui s'imposent.

Dans l'apparition de la maladie, nous notons des symptômes douloureux, des signes de shasme artériel et de l’oedème, l'induration de l'artère spasmée. Douleur, oedème et sensation de cordon sont d’ailleurs, comme Leriche l’a montré, des phéromènes dus au spasme. Tout ceci ressemble à s’y méprendre au début classique d'une artérite. ,

Les recherches de Cornil montrent la grande facilité des extensions microbiennes artério - veineuses, et la difficulté ainsi que la grande lenteur des extensions phlébartéritiques.

Enfin le fait bien établi, comme nos observations le montrent, que de supprimele spasme artériel au début empêche la phlébite de se constituer, même sans entrer

prendre de lutte contre l'élément infectieux. Ces trois ordres de faits nous amèneront

à cette conclusion très nette : dans l’étiologie de la phlébite, le processus débute non pas par une atteinte directe de la veine mais par une artérite légère, laquelle est à l’origine du spasme de l'artère atteinte, et qui secondairement provoque une exten=

sion à la veine, d’où la phlébite. Et nous considérons cette artérite comme le Phénomène primitif essentiel. Ainsi, selon le système newropathique en cause, les maladies infectieuses provoquent des artérites plus ou moins légères, qui aboutissent soit à une maldie angiospasmodique, soit à une phlébite, en commençant par une péri-

4 phlébite, puis endophlébite, et enfin constitution du caillot.

L'existence du spasme de l'artère est nécessaire pour que, secondairement et toujours plusieurs jours après, le caillot phlébitique se constitue.

DISCUSSION On objectera que l'irritation des filets sympathiques de l’adventice de la veine

… déclenche le spasme réflexe de l’artère. Or, tout praticien a pu constater, au cours

d'interventions, que l’irritation ou le pincement d’une veine ou de son adventice

… ne provoque jamais de spasme artériel réflexe. Nous avons cherché systématiquement,

au cours des interventions à l’Hôtel-Dieu de Cholet à provoquer ce réflexe sans y

… parvenir, et voici quelques observations typiques.

Pyemière observation. d | Mme V... entre à l'Hôtel-Dieu pour y subir une cure radicale de varices.

Les indices oscillométriques sont mesurés: 2 a droite, 2 à gauche avant l'intervention.

Pas de modifications lors de l’anesthésie locale. Au moment de la dénudation - de la saphène, l'indice du côté opéré, le côté droit remonte à 2,5. A la section de la veine, pas de modifications. C’est seulement au bout de quelques minutes, alors que la ligature est faite depuis un moment, que l'indice devient inférieur au chiffre primitif : 1,5, puis I. Nous suivons de quart d'heure en quart d'heure les modifcations : l'indice remonte peu à peu et au bout de deux heures environ il a repris sa valeur initiale, comme si l'arrêt brusque de la circulation dans la saphène agissait, par mise em tension des capillaires et artérioles, par réflexe sympathique sur la fémorale. Le rétablissement rapide de la circulation collatérale, libérant cette tension ferait disparaître ainsi le phénomène de léger spasme apparu.

Deuxième observation.

Mme D... subit une appendicectomie. On'rencontre de nombreuses adhérences.

Les indices oscillométriques pris avant l'intervention sont de 4,5 à droite et 4 à … gauche. Ah cours de l'intervention ils remontent légèrement : 5 à droite et4,5 à gauche

et reviennent à leur valeur primitive après l'intervention. Ici les tiraillements et . les traumatismes des vaisseaux semblent n'avoir influé aucunement sur la circulation

- artérielle.

Troisième observation.

Mme B... Cure de hernie inguinale gauche. Indices oscillométriques avant l'intervention, 7 à droite, 7 à gauche. Après l’anesthésie, ils tombent. à 5 des 2 côtés: Pendant la dissection du sac, il se produit une chute à 3, puis les indices remontent rapidement à 5. La ligature d’une petite veine n'apporte aucune modification. Ensuite, l'intervention finie, les indices tombent progressivement pendant 1, heure

pour atteindre 2, et remontent ensuite à leur valeur primitive dans l'après-midi, Sans qu'on puisse invoquer alors un temps opératoire quelconque à l'appui de cette diminution passagère.

Quatrième observation.

Mme R... Un anus iliaque est pratiqué. Les indices avant l'intervention sont 3 à droite, 3,5 à gauche. L'anesthésie locale ne les modifie pas, le début de l'intervention non plus. C’est seulement au moment du tiraillement du péritoine que l’on note une diminution nette : 1,5 et 2. Puis ils remontent à 2,5 et 3 où ils se tiennent jusqu'à la fin de l'intervention. Ils ne reprendront leur valeur initiale que trois jours après.

Ici nous notons L'action réflexe des tiraillements du péritoine, seule action évidente. Or, dans bien d’autres cas, ces tiraillements ne produisaient aucune modification des indices. |

Ceci semble en contradiction avec les expériences de Leriche rapportées plus

» haut. Nous avons vu en effet que l'injection intra-adventicielle de la veine provoque

une périphlébite avec spasme dans le territoire artériel par réflexe sympathique.

N'y a-t-il pas, dans ces injections, une légère atteinte de l'advendice arté te | tant est facile la diffusion du liquide selérosant dans les tissus lâches périvasculaires, ou même la transmission directe par les capillaires Iymphatiques ? Il peut € donc à exister une légère artérite, qui serait responsable du spasme, puisque les excitati ñ directes des filets sympathiques périveineux seuls sont incapables de le provoq De plus, nous savons par ces mêmes expériences qu'une ligature ou une rése

de segment veineux ne provoque pas d’oedème, car la circulation collatérale s’étab rapidement. Et pourtant ligature ou résection provoquent bien une irritation d filets sympathiques de la veine.

__ L'oedème ne se produit que dans le cas des injections sclérosantes, donc, com: nous l'avons dit plus haut, avec possibilité d'atteinte de l'artère par le liquide irritant

| Autre objection : Leriche a montré l'existence d’un «réflexe artério-veineux » dans le fait suivant : l’ablation d’un caillot oblitérant une grosse veine fait dispe raître le spasme de l'artère. Ne peut- il y avoir dans ce phénomène une action de tension au niveau des capillaires et des artérioles, tension qui libérée, agirait par … voie sympathique réflexe sur l'artère spasmée dans le sens d’une reprise de la Es lation préalablement entravée ?

__ Enfin il est bien établi qu'un caillot ne peut se former qu’à la faveur d’une lésio

de l’endoveine. Si l’on en croit les classiques, cette lésion devrait être le fait primitif, ensuite apparaitrait la périphlébite. Ce qui est manifestement faux puisque

seul fait de lever le spasme artériel guérit la phlébite sans qu’un caïllot soit jamais